Evidenz = Versorgung? Das Beispiel der Kariesexkavation

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1 Department for Operative and Preventive Dentistry 65. ÖGD Kongress, Rostock Evidenz = Versorgung? Das Beispiel der Kariesexkavation Falk Schwendicke

2 Agenda Karies neues Verständnis, neue Optionen Die Evidenz Die Hürden Die Implementierung?

3 Karies neues Verständnis, neue Optionen

Karies entfernen? komplette Entfernung Exkavationskriterien 50-200 KBE verbleibende Bakterien Problem? Sinn?

4 Karies entfernen? komplette Entfernung Exkavationskriterien KBE verbleibende Bakterien Problem? Sinn? Lager et al: Cultivatable bacteria in dentine after caries excavation using rose-bur or carisolv. Caries Research 2003;37: Shovelton : Studies of dentine and pulp in deep caries. Int Dent J 1970;20: Oong et al: : The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions. The Journal of the American Dental Association 2008;139:

5 Karies belassen - Problem? Griffin, et al.: The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008;87:

6 Kariesversiegelung

7 Vollständige Exkavation Nicht möglich Nicht zwingend sinnvoll Risikoreich?

Behandlungssequenz Pulpen-Exposition Direkte Überkappung Wurzelkanalbehandlung Krone Revision Wurzelspitzenresektion Extraktion Qvist,V.

8 Behandlungssequenz Pulpen-Exposition Direkte Überkappung Wurzelkanalbehandlung Krone Revision Wurzelspitzenresektion Extraktion Qvist,V.: Longevity of restorations: the 'death spiral'. In: Fejerskov, O. & Kidd, E.A,M., (eds.): Dental Caries: The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, Oxford, S (2008).

9 DIE EVIDENZ

Vorgehen Zweizeitiges Vorgehen Einzeitiges Vorgehen Einzeitiges Vorgehen

10 Therapieoptionen Vollständige Entfernung kariösen Dentins Unvollständige Entfernung kariösen Dentins Keine Entfernung kariösen Dentins Einzeitiges Vorgehen Zweizeitiges Vorgehen Einzeitiges Vorgehen Einzeitiges Vorgehen Vollständige Exkavation Schrittweise Exkavation Selektive Exkavation Kariesversiegelung

11 Klinische Evidenz 10 Studien 1257 Patienten 1628 Zähne Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S: Incomplete caries removal: A systematic review and metaanalysis. Journal of Dental Research 2013a;92:

12 Pulpenexposition Absolute Risikoreduktion 157/1000 Evidenzniveau: moderat (GRADE) Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S: Incomplete caries removal: A systematic review and metaanalysis. Journal of Dental Research 2013a;92:

13 Kariesversiegelung Griffin, et al: The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008

14 Hall-Technik Kariesversiegelung mittels Stahlkronen Praxen, 124 Kinder, Split-mouth 3 Jahre Dauer Ergebnisse Präferenz: 77% Kinder, 83% Eltern, 81% 20 Zahnärzte Dauer: 12 Minuten (Amalgam: 11 Minuten) Okklusion: mm Erfolg Komplett+Füllung Hall-Krone Innes N, Evans D, Stirrups D (2007). The Hall Technique; a randomized controlled clinical trial of a novel method of managing carious primary molars in general dental practice: acceptability of the technique and outcomes at 23 months. BMC Oral Health 7(1):18.

15 DIE HÜRDEN

16 Evidenztranslation Evidenzlücken In-vitro-Innovation Produkt oder Verfahren Praxisanwendung Pitts, N. B. (2009) Implementation. Improving caries detection, assessment, diagnosis and monitoring. Monogr Oral Sci 21:

Gefahren, Restaurationsversagen (Garantie) auf keinen Fall eventuell wahrscheinlich Schwendicke F,

17 Evidenz versus Realität 821 Zahnärzte Exkavationskriterien Exkavation wenn, dann zweizeitig Gründe: Unvollständige Exkavation? Erfolgsraten? Gefahren, Restaurationsversagen (Garantie) auf keinen Fall eventuell wahrscheinlich Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Dörfer CE, Paris S: Attitudes and behaviour regarding deep dentin caries removal a survey among german dentists. Caries Research 2013c;47:

18 DIE IMPLEMENTIERUNG?

19 Evidenzbasierte Medizin Funktioniert Meta- Wirksamkeit es? Sollten Anwendbarkeit Wirksamkeit wir es tun? Wie Implementierun machen wir Wirkung es? g Dobrow et al Soc Sci Med 63(7):

20 Relevant für wen? Experten Patienten Zahler Zahnärzte Kostenwirksamkeit

Kosteneffektivitäts-Analyse Land und System

Beirats des IQWiG zur Methodik für die Bewertung

21 Kosteneffektivitäts-Analyse Land und System Horizont Perspektive Kosten Vergleich selektiv schrittweise - vollständig KZBV (2013). Gebührenverzeichnisse. In: KZBV editor. Berlin. IQWIG (2009). Würdigung der Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats des IQWiG zur Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung in der Version 1.1.

22 Kariesentfernung Keine Exposition Pulpenexposition Direkte Überkappung WKB Kompositfüllung Kompositfüllung Krone Krone Wurzelkanalbehandlung Revision Wurzelspitzenresektion Extraktion Ersetzen mittels Implantat Lücke

23 Kosten-Nutzen-Analyse 265 Euro statt 398 Euro 53,5 Jahre statt 49,5 Jahre Zahnerhalt 41 statt 31 Jahre Vitalitätserhalt Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lückel H, Paris S, Dörfer C: Cost-effectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavation. Journal of Dental Research 2013d;92:

24 Abwägung Selektiv exkavieren Vollständig exkavieren + geringerer Substanzverlust + deutlich weniger Pulpa-Expositionen ( Spirale ) + guter adhäsiver Verbund - Substanzverlust -- Pulpa- Expositionen, Spirale ++ sehr guter adhäsiver Verbund Moderate Evidenz? Evidenz

25 Translation: Perspektiven Wirksamkeit Sicherheit Langzeitergebnisse Kosten Schmerzen, subjektives Empfinden Anwendbarkeit, Zuverlässigkeit > Vergleichbare Studiendesigns > definierte Zielparameter

26 Schlussfolgerungen Wachsende Evidenz für weniger invasive Kariestherapie. Diskrepanz zwischen Evidenz und klinischer Realität (Evidenz Versorgung). Implementierung erfordert integrierte Demonstration der Vorteile eines Verfahrens. Klinische Studien sollten vergleichbare Designs anstreben und definierte, relevante Zielparameter untersuchen.

27 Vielen Dank! SCHW 1766/2-1

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