Bewertung von neuen medizinischen Leistungen in der Krankenversicherung

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1 Health Insurance Days, Interlaken 14./15. April 2016 Bewertung von neuen medizinischen Leistungen in der Krankenversicherung Urs Brügger Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie / WIG an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften / ZHAW

2 TEIL 1: PROBLEME Urs Brügger 2

3 Der buridanische Esel Urs Brügger 3

4 Das grundlegende Entscheidungsproblem Urs Brügger 4

5 Botschaft des Bundesrates zum KVG (1991) Quelle: Botschaft über die Revision der Krankenversicherung (6. Nov. 1991) Urs Brügger 5

6 WZW-Kriterien Does it work? Is it worth it? Im Allgemeinen Wirksamkeit Wirtschaftlichkeit Im Einzelfall Zweckmässigkeit Urs Brügger 6

7 «Operationalisierung der WZW-Kriterien» Urs Brügger 7

8 Geltungsbereich der WZW-Kriterien in der Schweiz Auf Ebene System geht es um Vergütungsentscheidungen von EDI und BAG. Dabei gibt es drei HTA-Prozesse mit drei Kommissionen: _ EAK: _ ELGK: _ EAMGK: Arzneimittel Medizinische Leistungen Analysen / Mittel und Gegenstände Auf Ebene Einzelfall gibt es wiederum zwei Typen von Entscheidungen _ Entscheid für eine konkrete Leistung für einen konkreten Patienten; _ Entscheide im Rahmen von Gerichtsfällen, bei denen WZW-Kriterien beurteilt werden. Urs Brügger 8

9 Drei Typen von Entscheidungsproblemen bei Medikamenten 1. Problem Typ «Myozyme» Bei Medikamenten für sehr seltene Krankheiten kann die Kostenwirksamkeit das Haupt-Problem sein. 2. Problem Typ «Sovaldi» Bei Medikamenten mit besonders grossem Nutzen und vielen betroffenen Patienten kann der Budget Impact das Haupt-Problem sein. 3. Problem Typ «Personalized Medicine» Bei Medikamenten, bei denen Phase III Studien fehlen und nur wenige Daten vorhanden sind, kann die unklare Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit bei Einführungdas Haupt-Problem sein. Urs Brügger 9

10 TEIL 2: LÖSUNGSMÖGLICHKEITEN Urs Brügger 10

11 Neue Prozesse sind gefragt Research Regulatory approval HTA Coverage decision Health care delivery Adapted fromcooksey 2006 Urs Brügger 11

12 CED in der Schweiz KLV Anhang 1: Entscheidungen von 1996 bis 2013 Brügger et al BMJ Open Urs Brügger 12

13 CED funktioniert, wenn 1. Ein klares Mandat für CED besteht 2. Klarer Link zwischen Vergütung und Research 3. Wohl überlegte Empfehlung für CED 4. Professionelles Research 5. Feedback der Studienresultate zum Entscheidungsprozess 6. Dialog zwischen Stakeholdern und Vereinbarung Urs Brügger 13

14 Passende Forschungsdesigns RCTs werden ergänzt durch Registerdaten Observational studies «Fit for purpose» Versorgungsforschung HTA Urs Brügger 14

15 Wirtschaftlichkeit hat verschiedene Aspekte (1) 1. Stimmt der Preis? 2. Kann ich es mir leisten? 3. Ist es mir das wert? Urs Brügger 15

16 Wirtschaftlichkeit hat verschiedene Aspekte (2) 1. Stimmt der Preis? à APV / TQV 2. Kann ich es mir leisten? à Budget Impact 3. Ist es mir das wert? à Cost-Effectiveness Urs Brügger 16

17 Multi Criteria Decision-Making Schwere der Krankheit Sicherheit Nebenwirkungen Präferenzen der Patienten Wirksamkeit Anzahl betroffene Patienten Orphan disease Innovationsleistung Entwicklungskosten Budget Impact Cost-Effectiveness (CHF/QALY) TQV APV Urs Brügger 17

18 Fazit Es braucht neue Prozesse und Methoden - Parallele statt sequenzielle Prozesse -Coverage with Evidence Development (CED) -RCTs und Observational Studies und Register («fit for purpose») -Mehr Stakeholder-Involvement -Mehr Dialog -MCDM Ziel bleibt: Innovationen rasch auf den Markt und zum Patienten bringen UND Spreu vom Weizen trennen Urs Brügger 18