2.Art der Hochschulzugangsberechtigung (HZB) (Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an)

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1 Eingangsstempel: An die Heinrich-Heine-Universität Düsseldrf Studierenden- und Prüfungsverwaltung Düsseldrf Antrag auf Einschreibung zum Prmtinsstudium zum Smmersemester 2015 Gewünschtes Studienfach an der HHU Fachsemester (Hörerstatus 1 Studienfrm 5) 1. Persönliche Angaben Familienname Geburtsname (falls abweichend vm Familiennamen) Vrnamen (vllständig wie im Pass angegeben) Geschlecht (bitte ankreuzen) Weiblich Männlich Geburtsdatum Geburtsrt / Land Staatsangehörigkeit(en) Adresse in Deutschland Straße / Hausnummer Adresszusatz (z.b. App., whnhaft bei, c/) Pstleitzahl Whnrt Telefn - Festnetz (Länderwahl/Vrwahl/Nummer ) Telefn - Mbilnummer (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig)

2 2.Art der Hchschulzugangsberechtigung (HZB) (Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an) GY Gymnasium GS Gesamtschule AG Abendgymnasium WG Wirtschafts-, Szialwiss.- u. Technisches Gymnasium Oberschule, Berufsschule KS Kllegschule FH Abschluss eines Fachhchschulstudienganges BQ beruflich Qualifizierte BP Begabtenprüfung SO Snstige Berechtigung im Bundesgebiet OB Oberstufenklleg der Universität Bielefeld AU Außerhalb des Bundesgebietes erwrbene Hchschulzugangsberechtigung SK Studienklleg Jahr des Erwerbs der Hchschulzugangsberechtigung (z.b. 2011) Ort des Erwerbs der Hchschulzugangsberechtigung (bitte ankreuzen) Deutschland Ausland KFZ-Kennzeichen der Stadt/des Kreises (z.b. D = Düsseldrf) KFZ-Kennzeichen des Landes (z.b. I = Italien) 3. Angaben zur Krankenversicherung (Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an) Eine Bescheinigung über den bestehenden Krankenversicherungsschutz müssen Studierende bis zur Vllendung des 30. Lebensjahres bei der Einschreibung in jedem Fall einreichen. Infrmatinen erhalten Sie vn Ihrer Krankenkasse. Gesetzlich Versicherte (z.b. bei der AOK, Barmer, IKK, BKK) reichen bitte eine vn ihrer Krankenkasse ausgestellte Versicherungsbescheinigung für Studierende ein. Privat Versicherte (z.b. bei der Allianz, Arag, Axa, Signal Iduna) reichen bitte eine Befreiungsbescheinigung einer gesetzlichen Krankenkasse (z.b. AOK, Barmer, IKK, BKK) ein. Bei Beamtinnen und Beamten reicht eine Kpie der Ernennungsurkunde. Ich bin gesetzlich versichert Betriebsnummer meiner Krankenkasse Meine Mitgliedsnummer Diese Angaben entnehmen Sie Ihrer Versicherungsbescheinigung nicht Ihrer Versichertenkarte der erfragen diese bei Ihrer Krankenkasse. Ich bin privat versichert In diesem Fall sind keine Angaben nötig.

3 4. Ich habe bereits in Deutschland studiert Ich habe mich in Deutschland an flgender Hchschule erstmalig eingeschrieben Kfz-Kennzeichnen des Hchschulrtes (z.b. D = Düsseldrf) Art der Hchschule (Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an.) U Universität FH Fachhchschule GH/UG Gesamthchschule/Fernuniversität TU Technische Hchschule HK Kunsthchschule/ - akademie HM Musikhchschule KH Kirchliche Hchschule PH Pädaggische Hchschule VF Verwaltungs-Fachhchschule Semester der Ersteinschreibung (Bitte ausfüllen. - z.b. Wintersemester 2012/13) Hchschulsemester (Bitte geben Sie hier die Zahl der an deutschen Hchschulen insgesamt verbrachten Semester an.) Urlaubssemester (Bitte geben Sie hier die Zahl aller Urlaubssemester an.) Klinische Semester (Nur bei Medizin - hier ist die Zahl der nach der Ablegung des 1. Abschnittes der ärztlichen Prüfung studierten klinischen Semester anzugeben.) Studienklleg - Semester (Bitte geben Sie hier die Semesterzahl an, die Sie als ausländische/r Studienbewerber/in an einem deutschen Studienklleg verbracht haben.) 5. Angaben zum bisherigen Studium außerhalb Deutschlands Staat des Studiums (Bitte ausfüllen - KFZ-Kennzeichen des Landes z.b. VR China = VRC, I = Italien) Dauer des Studiums in Mnaten (1 Semester = 6 Mnate) 6. Ich habe bereits ein abgeschlssenes Hchschulstudium. (Bitte unbedingt ankreuzen; bei mehreren Studienabschlüssen geben Sie bitte das letzte Studium an.) Ja Nein Prüfungsdatum Art der Prüfung (z. B. Bachelr, Diplm) Fach / Fächer (z.b. Chemie, Englisch, Medizin)

4 7. NRW Bank Darlehen Haben Sie bereits ein Studienbeitragsdarlehen bei der NRW.Bank abgeschlssen? (Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an.) Ja Nein Falls Ja, geben Sie bitte die Darlehensantragsnummer an (Hinweis: vgl. Darlehensvertrag, ganz ben auf Seite 1-10 stellige Nr.) Szialbeitrag (Um Ihre Einschreibung zu gewährleisten, zahlen Sie bitte zuerst den Szialbeitrag ein.) Bitte überweisen Sie den Szialbeitrag in Höhe vn 251,81 Eur für das Smmersemester 2015 an Bei Zahlungen aus dem In- und Ausland Empfänger Universitätskasse Bank HELABA IBAN DE BIC WELADEDD Verwendungszweck Ihr Name und Vrname Erklärung: Ich habe bisher keine im jetzt beantragten Studiengang an einer Hchschule nach der Prüfungsrdnung erfrderliche Prüfung endgültig nicht bestanden der einen nach der Prüfungsrdnung erfrderlichen Leistungsnachweis endgültig nicht erbracht; dies gilt entsprechend für verwandte der vergleichbare Studiengänge, sweit dies in Prüfungsrdnungen bestimmt ist. Ich bin nicht als rdentliche/r Studierende/r an einer anderen deutschen Hchschule eingeschrieben. Ich stimme der Generierung einer Benutzer-ID, einer adresse und eines Initialpasswrtes zur Nutzung vn elektrnischen Diensten der Heinrich-Heine-Universität Düsseldrf zu. Die Benutzungsrdnung des Zentrums für Infrmatins- und Medientechnlgie (ZIM/Hchschulrechenzentrum) in der gültigen Fassung habe ich zur Kenntnis genmmen und akzeptiert. Ich habe zur Kenntnis genmmen, dass zur Anmeldung vn Prüfungen die elektrnischen Dienste der Universität eingesetzt werden können und stimme diesem Verfahren zu. Grundlage hierfür ist die Nutzung der nach der Einschreibung vergebenen adresse. Ich übe mein Wahlrecht zu den Hchschulgremien in dem an erster Stelle genannten Fach aus, es sei denn ich teile der Abteilung Studierenden- und Prüfungsverwaltung eine andere Wahlentscheidung mit. Ich versichere, dass meine Angaben vllständig und wahrheitsgemäß sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zur Nichtimmatrikulatin bzw. Exmatrikulatin führen. Ort, Datum Unterschrift

5 Merkblatt zur Einschreibung Bitte füllen Sie den Antrag auf Einschreibung vllständig aus und fügen Sie flgende Unterlagen bei: Juristische Fakultät a) Bestätigung des Dktrvaters b) beglaubigte Kpie Ihres Studienabschlusses. c) Bei ausländischen Zeugnissen ist eine Bescheinigung der Prmtinskmmissin der Fakultät über die Gleichwertigkeit des ausländischen Studienabschlusses erfrderlich. Hierzu wenden Sie sich bitte für den Bereich der Juristischen Fakultät an Frau Mann Tel.: , Gebäude 24.91, Ebene U1, Raum 68 Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät Bei der Prmtin nach der neuen Prmtinsrdnung vn 2013: a) Bestätigung des Dekans über die erflgreiche Anmeldung des Prmtinsvrhabens. b) Amtlich beglaubigte Kpie der Hchschulzugangsberechtigung. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an das Dekanat der Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät: Gebäude 24.31, Ebene 00, Raum 12, Tel.: Philsphische Fakultät a) b) Gemäß der Prmtinsrdnung fügen Sie bitte den Nachweis über die Annahme als Dktrand bzw Dktrandin der Philsphischen Fakultät bei. Bitte wenden Sie sich an Frau Niehaus Tel.: , Gebäude Ebene 01, Raum 21. niehaus(at)phil-fak.uni-duesseldrf.de Amtlich beglaubigte Kpie der Hchschulzugangsberechtigung Mathematisch-Naturwissenschaftliche Fakultät a) Zulassung (Schriftliche Bestätigung der Annahme) zur Prmtin, ausgestellt durch das Dekanat der Math.-Nat. Fakultät: Prmtinsangelegenheiten - Frau Simns, Gebäude Raum 36. Tel.: Nähere Infrmatinen und eine Checkliste erhalten Sie hier: b) Amtlich beglaubigte Kpie der Hchschulzugangsberechtigung. Medizinische Fakultät a) b) Bescheinigung der Medical Research Schl. Hierzu wenden Sie sich bitte an: Dr. Ursula Kessen, Telefn 0211/ , Mrenstraße 5, Gebäude , Raum 01, Düsseldrf. Amtlich beglaubigte Kpie der Hchschulzugangsberechtigung. Zusätzlich benötigen wir: Lebenslauf Kntauszug als Nachweis des überwiesenen Szialbeitrages Versicherungs- der Befreiungsbescheinigung lt. Meldeverrdnung einer gesetzlichen deutschen Krankenkasse (nur bis zur Vllendung des 30. Lebensjahres erfrderlich) Exmatrikulatinsnachweis Ihrer letzten Hchschule Ein an Sie adressiertes und freigemachtes DIN A4-Kuvert, mit dem Sie dann Ihre Studienunterlagen für das bestehend aus Studienbuch und Infrmatinsmaterial erhalten. Die Immatrikulatinsbescheinigungen und der Studierendenausweis mit dem Semesterticket werden Ihnen gesndert per Pst zugestellt. Schicken Sie bitte den ausgefüllten Antrag mit den erfrderlichen Anlagen bis spätestens zum Ende des Semesters an: Heinrich-Heine-Universität Studierenden- und Prüfungsverwaltung Düsseldrf

6 Lebenslauf Schullaufbahn vn - bis ggf. erreichter Abschluss Ableistung szialer Dienste vn - bis Stichwrte Berufsausbildung / -tätigkeit / snstige Tätigkeiten vr der nach dem Erwerb der Hchschulzugangsberechtigung Art der Tätigkeit vn - bis ggf. erreichter Abschluss Bisheriges Studium - Bitte geben Sie hier jede Immatrikulatin genau an. Art und Ort der Hchschule vn - bis (z.b. WS98 - SS 2001 Studienfächer (ggf. erreichter Abschluss) Das bisherige Studium wurde (Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an.) mit Abschlussprüfung beendet hne Abschlussprüfung aufgegeben bzw. unterbrchen endgültig nicht bestanden Ort, Datum Unterschrift