Mehr Lebensqualität dank fester Zähne

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1 IMTEC ist seit 2008 Teil der 3M ESPE AG Mini-Implantate für die Prothesenstabilisierung Mehr Lebensqualität dank fester Zähne Viele Patienten sehen eine Prothese, die beim Sprechen und Kauen sicher sitzt und die beinahe wie eigene Zähne empfunden wird, als einen wichtigen Gewinn an. Sie entscheiden sich daher für eine Prothesenstabilisierung. Die Befestigung mittels Mini-Implantaten hat sich in den vergangenen Jahren etabliert und überzeugt durch eine Reihe von Vorzügen: Sie gestaltet sich unkompliziert, effizient und kostengünstig. Anhand eines Patientenfalls wird im Folgenden die Versorgung eines zahnlosen Ober- und Unterkiefers mit MDI-Implantaten von IMTEC, a 3M Company, (im Folgenden kurz: IMTEC) Schritt für Schritt erläutert. Zoltán Keilinger Im Beratungsgespräch stellen wir Zahnärzte zunehmend fest, dass für die Mehrzahl der zahnlosen Patienten mittleren Alters sowie für die sogenannten jungen Alten ein psychologischer Gesichtspunkt bei der prothetischen Versorgung eine entscheidende Rolle spielt: Die meisten dieser Menschen haben nicht die Mittel für eine konventionelle implantatbasierte Rehabilitation (erst recht nicht für eine High-end-Variante Dr. med. dent. Zoltán Keilinger mit vollkeramischen Suprastrukturen). Sie wünschen sich aber einen fest verankerten Zahnersatz, der annähernd das Gefühl natürlicher Zähne vermittelt und damit ein selbstbewusstes Auftreten unterstützt. Mit einer rein schleimhautgetragenen Prothese sind viele heute nicht mehr zufrieden. In dieser Situation bietet sich eine Prothesenstabilisierung an. Zahnarzt und Patient müssen sich dabei auf ein geeignetes Behandlungskonzept einigen. In Frage kommen konventionelle Implantate aber auch Mini-Implantate haben sich in der Vergangenheit bei der Versorgung zahnloser Kiefer bewährt. Mit einer in Studien nachgewiesenen Erfolgsrate von rund 95 Prozent werden sie als so sicher wie konventionelle Systeme bewertet 1,2,4. Und es handelt sich um eine effiziente Methode: Die Kau- und Sprechfähigkeit sowie der vom Patienten empfundene Komfort werden dadurch stark verbessert 3. Das Prothesentrauma wird minimiert und der Kieferknochen vor weiteren Resorptionen geschützt. Dabei gestaltet sich die Therapie mit Mini-Implantaten, etwa mit dem MDI-System von IMTEC, wenig aufwändig, da der chirurgische Eingriff in der Regel minimalinvasiv durchgeführt wird. Das bedeutet unter anderem, dass Mini-Implantate transgingival inseriert werden können. Zudem kann durch ihren Einsatz im atrophierten Kiefer in vielen Fällen eine Augmentation vermieden werden, da sie mit einem geringeren Knochenangebot als konventionelle Implantate auskommen. Die Patienten profitieren von der schnellen, schmerzarmen Vorgehensweise und den vergleichsweise geringen Kosten der Behandlung. /// PATIENTENFALL Die 54-jährige Patientin stellte sich im Sommer 2008 mit dem Wunsch nach festeren Zähnen in unserer Praxis vor, da sie mit dem Sitz ihrer Totalprothese unzufrieden war. Der Kiefer der Patientin zeigte Charakteristika, die für eine jahrelange Zahnlosigkeit typisch sind: Das Knochenangebot im Oberkiefer zum Sinus Maxillaris hin war gering, der Unterkiefer insbesondere im Seitenzahnbereich stark atrophiert und der Kieferkamm in der interforaminalen Region sehr schmal. Aufgrund dieser Situation wurde der Patientin eine Prothesenstabilisierung mittels Abb. 1: Das OPG zeigt an allen anvisierten Punkten eine gute bzw. ausreichende Knochenhöhe. Für die Vermessung des Kieferknochens wurden Metallkugeln in die Duplikatprothese eingelassen.

2 Abb. 2: Vertikale Modellanalyse. Auf eine ausreichende vertikale Höhe ist zwingend zu achten. Abb. 3: Zahnarzt und Zahntechniker bestimmen gemeinsam die Position der Mini-Implantate am Modell. Abb. 4: Die Röntgenschablonen können zu Bohrschablonen umgearbeitet werden. Hier: die fertigen Schablonen mit Alternativpositionen und Vermerk der Knochenhöhe an der jeweiligen Position. Mini-Implantaten angeraten. Die Anfertigung einer neuen Totalprothese erschien sinnvoll, da die Kunststoffzähne der alten Prothesen bereits abradiert waren und die Patientin sich eine hellere Zahnfarbe wünschte. Zunächst vermaßen wir den Kiefer der Patientin und planten die Positionen für sechs Mini-Implantate im Oberkiefer und fünf Implantate im Unterkiefer aus Gründen der besseren Belastbarkeit und Kraftverteilung inserieren wir, wenn möglich, stets fünf statt der vom Hersteller mindestens empfohlenen vier Implantate. Für die Messaufnahme wurde die Totalprothese dupliziert und mit Metallkugeln versehen. Diese Vorgehensweise wählen wir, da wir in unserer Praxis festgestellt haben, dass OPG-Aufnahmen deutlich präziser ausfallen, wenn der Patient mit Schablonen zubeißt, die die gewohnte Form seiner Prothesen haben. Solche Duplikate können aus einem einfachen, kostengünstigen Kunststoff hergestellt werden und bei Bedarf mit sehr geringem Aufwand zu stabilen Bohrschablonen umgearbeitet werden. Die Auswertung des OPG ergab in den anvisierten Positionen eine ausreichende Höhe des Alveolarknochens. Regio 13 bis 23 zeichnete sich durch gute Knochenverhältnisse aus, während regio 14 und 24 mit 10 bis 13 Millimetern ein geringeres vertikales Knochenangebot aufwiesen. In regio 34 bis 44 lagen mit 16 bis 17 Millimetern Kieferhöhe ausgezeichnete Bedingungen vor (Abb. 1). Nach der Vermessung der Kiefer erfolgte die Untersuchung der vertikalen Höhe mittels Modellanalyse im Artikulator (Abb. 2). Dies ist wichtig für die spätere Integration der Metallgehäuse in die Prothese. Die Metallgehäuse nehmen die Kugelköpfe der MDIs auf, so dass die Versorgung sicher in Position gehalten wird. Damit auch in Fällen mit einem schmalen Alveolarkamm, in denen die Kieferkämme nicht mehr zentral übereinander stehen, der Einbau in die Prothese problemlos erfolgen kann, sollte die vertikale Relation der Kiefer in die Implantatplanung stets mit einbezogen werden. Die Bestimmung der konkreten Position der Implantate erfolgte am Modell (Abb. 3). Dabei arbeiten Zahnarzt und Techniker zusammen, um implantologische und prothetische Gesichtspunkte gleichermaßen zu berücksichtigen. Gerade bei niedriger vertikaler Höhe, bei der eine Bisshebung eingeplant werden muss, oder einer sehr schmalen Prothese, bei der das Verstecken der Metallgehäuse nicht einfach ist, sollte der Zahntechniker einbezogen werden. Nach der Positionsbestimmung kann das Prothesenduplikat in eine Bohrschablone umgearbeitet werden. Dies geschieht, indem die Zähne im OP-Bereich abgetragen, die Prothesen an den Markierungen durchbohrt und die Ränder v-förmig eröffnet werden (Abb. 4). Die v-förmigen Öffnungen der Oberkieferprothese ermöglichen es, die

3 Abb. 5: Das postoperative OPG zeigt sechs Mini-Implantate im Oberkiefer (2,4 mm Durchmesser) und fünf im Unterkiefer (2,1 mm Durchmesser). In regio 44 musste eine Positionsänderung erfolgen; die Vorbohrung ist auf dem OPG deutlich zu sehen. Abb. 8: Die erste Kontrolle der endgültigen Versorgung erfolgte nach zwölf Wochen. Auf der Prothesenunterseite sind die eingebauten Metallgehäuse mit den schwarzen Gummiringen zu sehen. wurde zunächst die Kortikalis mit einer 1,1-Millimeter- Pilotfräse perforiert und der Knochen auf nur ein Drittel der Implantatgewindelänge aufgebohrt. Die Implantate wurden danach selbstschneidend inseriert: Im Oberkiefer sechs Mini-Implantate mit einem Durchmesser von 2,4 Millimetern und einer Länge von 15 (2 Stück) bzw. 13 Millimetern (4 Stück) inseriert; im Unterkiefer fünf Implantate mit einem Durchmesser von 2,1 Millimetern und einer Länge von 15 Millimetern. Die transgingivale Implantation erfolgte atraumatisch und komplikationslos, bis auf eine Positionsänderung in regio 44 (Abb. 5). Das Implantat sollte weiter distal inseriert werden, doch aufgrund einer härteren Knochenstruktur glitt der Vorbohrer in einen ungünstigen Winkel. Es konnte ohne weiteres eine neue Position an einer Stelle etwas weiter mesial gefunden werden. Abb. 6: Anfertigung des neuen Zahnersatzes mit Abflussöffnungen für den Kunststoff. Implantatpositionen auf der Gingiva mit einem speziellen OP-Stift zu markieren, an den vorgesehenen Stellen die Gingiva zu stanzen und den Implantationswinkel nach vestibulär zu verändern, wenn nötig. Die Änderung des Winkels sollte 10 Grad allerdings nicht überschreiten. Bei der Implantation wurde das allgemeine Prozedere wie vom Hersteller empfohlen befolgt. Unter Lokalanästhesie Abb. 9: Die Situation im Oberkiefer, 6 Monate nach der OP: An der reizlosen Gingiva sind die runden Impressionen der Metallgehäuse um die Implantate deutlich zu erkennen. Das zeigt, dass die Patientin mit dem Zahnersatz kräftig kaut. Die Implantatköpfe sind gut gepflegt. Abb. 7: Die Metallgehäuse werden in Okklusion in die neue Prothese eingebaut. Abb. 10: Die Situation im Unterkiefer, 6 Monate nach der OP: ebenfalls eine reizlose Gingiva und saubere Implantatköpfe. Auf dieser Aufnahme ist zudem die reduzierte Alveolarkammbreite deutlich zu erkennen die ideale Indikation für Mini-Implantate.

4 Abb. 11: Ausschnitt aus OPG, 10 Monate nach der OP. ANWENDERBERICHT Abb. 13: Die Ergebnisse bestätigen sich bei der Nachuntersuchung 18 Monate post OP. Abb. 12: Vergleich: 6 Monate post OP und 12 Monate post OP, Ober- und Unterkiefer. Der gute Zustand der Gingiva ist auch nach einem Jahr stabil geblieben. Nach der Implantation wurden die vorhandenen Prothesen im Bereich der Implantatköpfe freigeschliffen (neue Prothesen werden vom Techniker gleich so geliefert), und mit der weichbleibenden Silikonmasse Secure Soft unterfüttert. Die weiche Unterfütterung federt die Belastung der Mini-Implantate beim Kauen noch besser ab, als dies durch das Prinzip des Soft-Loadings (Dämpfung durch Gummiringe) allein der Fall wäre, so dass sie sicher einheilen konnten. Allerdings ist zu beachten, dass die weiche Unterfütterung keine nennenswerte Retention und eine nur schwache laterale Stabilisierung mit sich bringt. Als Einheilphase sind vor allem für den Oberkiefer in der Regel drei bis sechs Monate vorgesehen; im vorliegenden Patientenfall war sie bereits nach acht Wochen abgeschlossen. Das Vorgehen im Ober- und Unterkiefer erfolgte (trotz sehr guter Primärstabilität im Unterkiefer, welche dort auch eine Sofortbelastung zugelassen hätte) simultan und identisch. Anschließend wurden die neuen Prothesen angefertigt und eingesetzt. Dabei wurden, wie stets in unserer Praxis, die Metallgehäuse direkt intraoral eingebaut. Bei diesem Vorgehen ist es empfehlenswert, lingual und palatinal Abflussöffnungen für den überschüssigen Kunststoff freizuschleifen, damit dieser nicht unter die Prothesensättel fließt und es zu einer ungewollten Bisserhöhung kommt (Abb. 6). Die Metallgehäuse müssen stets in Okklusion eingebaut werden, da es andernfalls zu Abweichungen in der Bisslage kommen kann (Abb. 7). Dieser Arbeitsschritt kann vor der Hochglanzpolitur des Zahnersatzes durchgeführt werden, da der überschüssige Kunststoff noch entfernt werden muss. Da keine Druckstellen auftraten, erfolgte die erste Nachuntersuchung nach 12 Wochen. Dabei zeigte sich, dass die Patientin mit Pflege und Hygiene der Versorgung gut zurechtkommt (Abb. 8). Im weiteren Verlauf nach sechs, zwölf bzw. achtzehn Monaten zeigte sich eine reizlose Gingiva. Die Mini-Implantate sind vollständig osseointegriert, und die Knochenhöhe ist konstant geblieben (Abb. 9-13). /// DISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNGEN In diesem Patientenfall wurden Mini-Implantate aufgrund des schmalen, atrophischen Kieferkamms der Patientin zur Prothesenstabilisierung gewählt. Wie so oft in diesen Fällen ist der Knochen nicht nur in der vertikalen Höhe geschrumpft (im Seitenzahnbereich), sondern insbesondere schmaler geworden (im Frontzahnbereich). Ein Knochenaufbau als Behandlungsalternative wäre in diesem Fall chirurgisch sehr aufwändig gewesen, weil zur lateralen Kieferkammverbreiterung ein Beckenkammtransplantat nötig gewesen wäre, was zudem eine zusätzliche Wunde an der Entnahmestelle bedeutet hätte. Zudem hätte das zweizeitige Verfahren eine Behandlungszeit von ungefähr einem Jahr und wesentlich höhere Kosten mit sich gebracht. Die Frage alte oder neue Versorgung? stellt sich in jedem Fall der Prothesenstabilisierung. Für die Entschei-

5 dung berücksichtigen wir selbstverständlich den Patientenwunsch. Wie rund 90 Prozent unseres Klientels wählte auch diese Patientin eine neue Totalprothese. Denn neben der Funktionalität nahm auch für sie die Ästhetik einen hohen Stellenwert ein. Für ein sichtbar schöneres Ergebnis erscheint den meisten Patienten der zusätzliche finanzielle Aufwand keineswegs zu hoch. Auch für den Zahnarzt ist eine Neuanfertigung von Vorteil: Die alte Prothese muss nicht aufwändig umgearbeitet werden, was eine Zeitersparnis bedeutet. Zudem ist nicht jeder Zahnersatz für eine Weiterverwendung geeignet. So müssen dafür drei Kriterien erfüllt sein: Die Versorgung sollte keine Metallbasis besitzen, da dies die Integration der Metallgehäuse erheblich erschwert. Die vertikale Höhe der Prothese muss ausreichen, um die Metallgehäuse einzubauen, und die Prothesenokklusion sollte hinsichtlich der Verzahnung und Artikulation noch überzeugen. Genügt der vorhandene Zahnersatz allen Ansprüchen, empfiehlt es sich, den Zahntechniker bereits vor der OP mit dem Ausschleifen der Basis und der Abflussöffnungen zu beauftragen. /// FAZIT Die Prothesenstabilisierung mittels MDI Mini-Implantaten erwies sich im obigen Fall als ideale Lösung. Die Patientin ist mit dem Ergebnis zufrieden. Sie benötigt keine Haftcreme mehr und kann wieder problemlos kauen. Zudem sagte sie uns, dass sie sich im sozialen Kontakt nun sicherer fühle, was für sie als Selbstständige gerade im Kundengespräch sehr wichtig ist, und dass sie nun wieder ein höheres Selbstwertgefühl habe. Die Patientin hat uns bereits mehrfach weiterempfohlen. Für uns stellt diese unaufwändige und doch sichere Methode der Prothesenstabilisierung eine sinnvolle Ergänzung des Behandlungsspektrums dar, und wir verwenden sie in vielen Fällen. Konventionelle implantologische Vorgehensweisen haben selbstverständlich ihre Berechtigung. Sie können durch den Einsatz von Mini-Implantaten nicht generell ersetzt werden, sondern es gilt, ihren Einsatz bei jedem einzelnen Patientenfall individuell abzuwägen. Literatur: 1 Bulard RA, Vance JB. Multi-clinic evaluation using mini-dental implants for long-term denture stabilization: a preliminary biometric evaluation. Compend Contin Educ Dent. Dec 2005;26(12): Demir T. Mikroimplantate zur Stabilisierung von Totalprothesen bei Risikopatienten. Masterarbeit vorgelegt am Universitätsklinikum Münster, Griffitts TM, Collins CP, Collins PC. Mini dental implants: an adjunct for retention, stability, and comfort for the edentulous patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Nov 2005;100(5) e Shatkin TE, Shatkin S, Oppenheimer BD, Oppenheimer AJ. Mini dental implants for long-term fixed and removable prosthetics: a retrospective analysis of 2514 implants placed over a five-year period. Compend Contin Educ Dent. Feb 2007;28(2):92-99;quiz KONTAKT Dr. med. dent. Zoltán Keilinger Bocksgasse Schwäbisch Gmünd Tel.: