SCHMERZTHERAPIE. Neuer EBM Schmerztherapie fällt nicht vom Himmel. Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. DGS.

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1 SCHMERZTHERAPIE Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. DGS 20. Jahrgang 2004 Ehemals StK Inhalt Editorial Eins ist sicher Kongresse Schmerzkongress Interviews Coxibe wo stehen wir jetzt? Kräfte bündeln im Zeitalter begrenzter Ressourcen Integrierte Versorgung Schmerztherapie in Rheinland-Pfalz Schmerz im Internet Dronabinol-online Invasive Schmerztherapie Epiduroskopie EBM 2000 plus Zeitgemäße Schmerztherapie im EBM 2000 plus? Fehlanzeige! Letzte Chance für die Basis bundesweite Aktion zum EBM Pflegestandards Schmerz triggert postoperative Verwirrtheitszustände DRG Nichts Neues im Krankenhaus? Algesiologische Standards Osteoporose Die Deutsche Schmerzliga Europäische Patientennetzwerke Geriatrie Opioide in Altenheimen DGS-Veranstaltungen Termine Internationale Presse Kasuistik Schmerzen bei Osteoporose Neuer EBM Schmerztherapie fällt nicht vom Himmel ISSN

2 Editorial Eins ist sicher... Liebe Kolleginnen und Kollegen, die Zeiten, in denen mit diesem Slogan für die Sicherheit der Renten geworben wurde, sind längst vorbei und seitdem hat eine Verunsicherungskampagne nach der anderen die Republik erschüttert. Sicher geglaubte Medikamente wie die Coxibe geraten ins Zwielicht, der EBM 2000 plus, der mit Sicherheit zum in Kraft treten sollte, tritt frühestens am in Kraft (siehe Beiträge S. 13 und 17). Sicher geglaubte schmerztherapeutische Inhalte darin haben sich in nichts aufgelöst oder sind weiterhin in der Diskussion. Orientierung Dieses Heft Schmerztherapie möchte Ihnen in diesen verwirrenden Zeiten Orientierung geben, Fakten präsentieren und Entscheidungen für Sie transparent und nachvollziehbar machen. Wie sicher sind Coxibe Dieser Frage geht ein ausführliches Interview nach (Seite 5 ff), in dem detailliert auf die einzelnen Fakten, Vermutungen und Gerüchte zur Sicherheit von Cox-2- Hemmern und NSAR eingegangen wird. In vielen Gesprächen in der letzten Zeit habe ich erfahren, dass aus gezielter Verunsicherung heraus Patienten wieder auf NSAR umgestellt wurden, wobei Propheten wie Professor Schönhöfer oder Dr. Gläske, die selbst noch nie einen Patienten behandelt haben, diese Verunsicherung mit abstrusen Behauptungen genährt haben. So konnte man auf der Homepage des BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte) lesen, dass die alten NSAR wie Ibuprofen und Voltaren sicherer wären als Coxibe, obwohl die Datenlage eindeutig andere Fakten aufweist: Keines der angeblich so gefährlichen Coxibe, auch nicht Rofecoxib, hat seine Zulassung verloren. In einer Nutzen-Risiko-Abwägung zeigt sich, dass trotz der gegenüber anderen Coxiben erhöhten thromboembolischen Risiken von Rofecoxib diese Substanz quo ad vitam um den Faktor sicherer ist als jedes alte NSAR inklusive Ibuprofen und Diclofenac. Eine Differenzierung zwischen substanzspezifischen und gruppenspezifischen Effekten hat in der allgemeinen Verunsicherung leider nicht stattgefunden, obwohl die unter Rofecoxib aufgefallenen gehäuften thromboembolischen Komplikationen eindeutig substanzspezifische Effekte sind, die den anderen am Markt befindlichen Coxiben nach der vorliegenden umfangreichen Datenlage nicht anhaften. Innovationen billiger als Generika Nur am Rande erwähnt sei, dass die Kombination Gerhard Müller- Schwefe, Göppingen von Omeprazol und alten NSAR, beides im billigsten generischen Bereich, nicht nur eine Scheinsicherheit vorgaukelt, da durch Einnahme von NSAR Blutungen im ganzen Gastrointestinaltrakt auftreten können, Omeprazol aber nur im oberen Bereich wirksam ist, sondern auch mit dieser Kombination höhere Tagestherapiekosten entstehen als mit einem innovativen Coxib. Schmerzpatienten unerwünscht Sicher ist auch, dass Schmerzpatienten und ihre Versorgung in diesem Gesundheitssystem unerwünscht sind. Trotz vollmundiger Lippenbekenntnisse nachzulesen in der Sonderausgabe Schmerztherapie 2004 sieht die Umsetzung schmerztherapeutischen Anspruchs in Leistungsverzeichnisse (EBM) völlig desolat aus. 20 Jahre intensive Aufklärungsarbeit auf allen Funktionärsebenen, von Standesvertretern bis zur Gesundheitspolitik, wie auch zeitaufwendige und intensive und konkrete Vorschläge und Gespräche in den letzten drei Jahren konnten nicht bewirken, dass sinnvolle Schmerztherapie sich im neuen EBM widerspiegelt, der frühestens zum in Kraft treten soll. Selbst die von vielen Krankenkassen bisher nicht einmal Flächen deckend umgesetzte Schmerztherapievereinbarung ist bisher kein fester Bestandteil der Gebührenordnung, sondern unterliegt immer noch täglich wechselnden Streichungsvorschlägen von Krankenkassen und wird sich allenfalls in einer Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 SGB V wiederfinden. Als richtig erkannte Betreuungsleistungen lassen sich offensichtlich in der Hausarztmedizin besser durchsetzen als für Schmerzpatienten. Wie anders kann erklärt werden, dass eine hausärztliche Betreuungsgebühr für Schwerkranke (EBM-Nr ) mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte vorausgesetzt mit 835 Punkten bewertet ist, ohne jede strukturelle, personelle oder apparative Auflage, die Betreuungsgebühr für chronisch Schmerzkranke (durchschnittlich 4,5 5 Arztkontakte pro Quartal) mit hohem apparativem, personellem und strukturellem Aufwand in der Diskussion aber nicht einmal das Doppelte wert sein soll (EBM- Nr ) mit 1485 Punkten. Jahrelang haben wir von den eigenen Kollegen in KVen und Kammern gehört: Klärt erst einmal die Standards, dann sehen wir weiter auch zu Zeiten, als Standards längst 2

3 Editorial definiert und mit hohen Qualitätsstandards eingeführt waren. Jetzt grenzt ein Leistungsverzeichnis, das sich erneut ausschließlich an Facharztgruppen orientiert, Schmerzpatienten und die sie versorgenden Ärzte erneut aus und reduziert Schmerztherapie auf wenige Anästhesieleistungen. Ohne Facharzt wird s nicht gehen... In dieser Logik wird nur ein Facharzt für Algesiologie und Palliativmedizin einen Versorgungsauftrag begründen und in Leistungsverzeichnissen widerspiegeln lassen. Aus dieser Einsicht heraus habe ich mit dem Präsidenten der DGSS, Professor Michael Zenz, vereinbart, die Definition und Einführung des Fachgebietes Algesiologie und Palliativmedizin vorrangig als gemeinsames Anliegen unserer beiden Gesellschaften voranzutreiben. GMG fördert gigantische Fehlsteuerungen Chancen haben sich durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) durchaus aufgetan, wie zum Beispiel der von unserer Gesellschaft abgeschlossene bundesweite Vertrag über Schmerzkonferenzen oder andere Integrationsverträge. Genau dieses Instrument wird allerdings auch in unglaublichem Ausmaß missbraucht, um Geldströme zu lenken. Beispielhaft hierfür stehen Integrationsverträge zu Hüft- und Knieoperationen, die als Integrationsverträge verkauft eine angeblich höhere Qualität bieten sollen bei bisher bereits höchster Qualität, gleichzeitig aber Strukturen wie Reha-Einrichtungen, die bisher außerhalb der Gesamtvergütung bezahlt wurden, und auch Krankenhäuser aus dem ambulanten Topf finanzieren. Den wenigsten ist bekannt, dass nach Ausschöpfung von 1% der stationären und ambulanten Kosten weitere Kosten ausschließlich aus dem ambulanten Bereich finanziert werden und der ambulanten Gesamtvergütung verloren gehen. Höhere Effizienz bei Abfrage des individuellen Behandlungszieles Dabei wäre höhere Effizienz in Reha-Einrichtungen durchaus möglich, wie eine im Oktober vorgestellte Reha-Studie von Dr. Michael Überall und Dr. Gerhard Müller-Schwefe zeigen. Alleine durch die Gabe von durchschnittlich täglich 30 mg Oxycodon bei Rückenschmerzpatienten mit einer Schmerzintensität über VAS 50 ließen sich nach diesen Daten jährlich Pflegetage in Reha-Einrichtungen einsparen bei wesentlich besserem Ergebnis. Dies erfordert allerdings das Erfassen aktueller Schmerzintensitäten wie auch des individuellen Behandlungsziels von Patienten, um die Wirksamkeit durchgeführter Therapien abschätzen zu können. Eins ist sicher, liebe Kolleginnen und Kollegen: Wir werden uns weiterhin dafür einsetzen, dass Qualitätsstandards in der allgemeinen Schmerztherapie wie auch in der spezialisierten Schmerztherapie, wie Sie sie durchführen, auch honoriert werden. Hierfür bitte ich Sie um Ihre intensive Mitarbeit als Mitglieder unserer Gesellschaft, in Gesprächen mit Patienten, Standesvertretern wie auch mit Politikern. Ich wünsche Ihnen, dass Sie in diesem Heft Schmerztherapie viele Fakten und Argumente finden und neben den gesundheitspolitischen Informationen in den zahlreichen medizinischen Themen brauchbare Hilfestellungen für Ihre tägliche Arbeit erfahren und grüße Sie herzlich, Ihr Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe Präsident Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. Schmerzkongress 2004 in Leipzig Von Kopfschmerzen bis zum Rückenschmerz, postoperativen Konzepten und Palliativmedizin spannte sich der Themenkatalog des Deutschen Schmerzkongresses 2004 am Leipziger Messezentrum vom Highlights der Jahrestagung der DGSS und der DMKG, mit der eine Qualitätsoffensive in der Schmerztherapie sowohl in der Praxis als auch in der Forschung eröffnet werden sollte, werden kurz referiert. Messe Leipzig Rückenschmerzen verursachen hierzulande astronomische Kosten und trotz eines umfassenden Kur- und Rehabilitationswesens schneidet hier Deutschland im internationalen Vergleich sehr schlecht ab. Das German Spa System wird weltweit bereits belächelt, warnte Prof. Jan Hildebrandt, Göttingen. Rückenbeschwerden verursachen auch nach der neuesten EMNID-Umfrage 2004 in der Reha-Behandlung mit 39% den größten Kostenfaktor. Trotz der Fülle der therapeutischen Ansätze, konservativ ebenso wie minimal-invasiv und offen operativ, hat sich das Dilemma bislang kaum befriedigend lösen lassen. Hier ist ein Umdenken weg vom biomedizinisch hin zu einem bio-psycho-sozialen Ansatz längst überfällig. Ein weiterer Grund für das schlechte Abschneiden der Reha-Maßnahmen ist nach einer neuen Studie von Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen, und Michael Überall, Nürnberg, dass viele der Rückenschmerzkranken in der Rehabilitation eine insuffiziente Pharmakotherapie erhalten und daher schmerzbedingt an der Rehabilitation nur begrenzt teilnehmen können. Die Effektivität kann durch eine suffiziente Schmerztherapie, z.b. mit Oxycodon, in der Rehabilitation signifikant gesteigert werden. Allein der konsequente Einsatz retardierter Opioide bei starken Rückenschmerzen birgt hier laut Überall ein Einsparpotenzial von 3

4 Kongresse einer Milliarde Euro, wenn die Ergebnisse dieser Studie hochgerechnet werden. EU-Leitlinie für Rückenschmerzpatienten Ein weiterer Lichtblick ist die in Leipzig erstmals vorgestellte EU-Leitlinie, an der 13 europäische Länder mitgewirkt haben, mit der Handlungsdirektiven für akute und chronische Rückenschmerzen sowie Beckenschmerzen und für die Prävention entwickelt wurden. Beim akuten Rückenschmerz sind diagnostisch die spezifischen Schmerzen klinisch zu identifizieren, medizinische und psychosoziale Risikofaktoren auszuschließen und eine befristete Therapie mit Analgetika und /oder Muskelrelaxanzien zusammen mit der Empfehlung, trotz der Schmerzen aktiv zu bleiben, indiziert. Beim chronischen Rückenschmerz rücken diagnostisch die psychosozialen Faktoren noch mehr in den Vordergrund, Bild gebende Verfahren sind nur bei Operationsindikationen und beim Verdacht ernsthafter Erkrankungen indiziert. Therapeutisch sind Bewegungstherapie, kognitive Verhaltenstherapie und multidisziplinäre Programme angezeigt. Mäßig wirksam sind demnach auch Schmerzmedikamente, Antidepressiva, Rückenschulen. Nicht empfohlen werden Injektionen, Bettruhe, Orthesen, alle physikalischen Verfahren wie Wärme und Kälteanwendungen, Bäder, Akupunktur und TENS. Neue Erkenntnisse zur Migräne Über aktuelle Entwicklungen in der Kopfschmerztherapie informierte Prof. Dr. med. Nikolaikirche Leipzig Leipzig T-S Völkerschlachtdenkmal Leipzig Leipzig T-S Walter Paulus, Göttingen. Ein erhöhtes Schlaganfallrisiko besitzen junge Frauen mit Migräne nur dann, wenn sie an einer Migräne mit Aura leiden und zusätzliche Risikofaktoren aufweisen wie z. B. Hypertonie haben, Rauchen oder die Pille nehmen. Im Verlauf einer Migräneattacke kommt es zur Allodynie der Schmerz leitenden Fasern des Trigeminusnervs und anderer zentraler Nervenzellen. Ist diese Allodynie bereits nachweisbar, wirken akute Migränebehandlungen deutlich schlechter. Das Repertoire der Migräneprophylaktika hat sich mit dem Antiepileptikum Topiramat erweitert, informierte Paulus. Für Migränekranke, bei denen Triptane versagen, eröffnet der CGRP-(Calcitonin-Gene Related Peptide)-Antagonist BIBN 4096 nach einer ersten internationalen Studie neue Chancen, ergänzte Prof. Dr. Ingo Husstedt, Münster. Weitere Hoffnungsträger im Bereich der Migräneprophylaktika sind laut dem Münsteraner Experten Valproinsäurederivate der zweiten Generation wie SPD-421. Ebenso noch erprobt wird Droperidol als Migränemittel. Allerdings scheint die Nebenwirkungsrate dieses Dopaminrezeptorantagonisten mit 30% hoch. Auch in Erprobung als akutes Migränemittel befindet sich KT-962, ein Thromboxan-A 2 /Prostaglandin-H 2 -Rezeptor-Antagonist, der oral appliziert werden kann. Fast-Track-Konzept Eine lückenlose postoperative Schmerztherapie, schonende Schnitttechniken, der Einsatz eines postoperativen Periduralkatheters machten es an der Berliner Charité möglich, dass nach Darmoperationen die 153 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren bereits einen Tag später wieder mobil waren und normale Kost erhielten, berichtete Prof. Dr. med. Walter Schwenk, Berlin. Das Risiko allgemeiner Komplikationen sank durch die rasche Mobilisierung und Entlassung nach drei bis fünf Tagen auf unter 10%. Würde sich dieses Fast-Track-Konzept bundesweit durchsetzen, könnten sich dadurch nach Ansicht des Berliner Expertens etwa Pflegetage einsparen lassen. Diabetische Neuropathie ein Stiefkind 72% der Diabetiker leiden auch an einer Neuropathie, und trotz dieser hohen Inzidenz, die eine aktuelle Befragung an elf diabetischen Schwerpunktpraxen ergab, bleiben viele unbehandelt. Mehr als ein Drittel bekam keine Medikamente gegen die brennenden Schmerzen vor allem an den Füßen und Sohlen, informierte Prof. Christoph Maier, Bochum. Erschreckend war die Unterversorgung der Diabetiker mit starken Schmerzen. Nur 9% erhielten demnach ein hochwirksames Opioid. Eine solche Unterversorgung sollte heute eigentlich nicht mehr auftreten. StK 4

5 Interview Coxibe wo stehen wir jetzt? Der weltweite Rückruf von Rofecoxib wegen thromboembolischer Ereignisse hat Patienten und Ärzte gleichermaßen verunsichert. Im folgenden Interview versuchen Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS), und Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) und Leiter des Instituts für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP) das kardiovaskuläre Risikoprofil der selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren zu (er-)klären 1.? 1998 und 1999 wurden die beiden selektiven Cox-2-Hemmer Celecoxib und Rofecoxib eingeführt und als Meilenstein rational wirkender Medikamente gefeiert. War diese Euphorie übertrieben? Michael Überall: Nein, diese Euphorie war ganz sicher nicht übertrieben, denn die Rationale, die hinter der Entwicklung der selektiven Cox-2-Inhibitoren stand und die der Antrieb war für die immensen Forschungsleistungen, die ihr zugrunde lagen, hat unverändert Bestand. Seit Tausenden von Jahren nutzen Menschen die Schmerz lindernden und entzündungshemmenden Wirkungen natürlich vorkommender pflanzlicher Wirkstoffe aus der Gruppe der Salizylate. Durch die synthetische Herstellung des wirksamen Bestandteils der Silberweidenrindenextrakte (Salizylsäure) und ihre durch Azetylierung herbeigeführte geschmackliche Verbesserung (Azetylsalizylsäure) wurden in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts die Voraussetzungen für ihre weltweite Verbreitung geschaffen. In der Folgezeit wurden zahlreiche Fortentwicklungen auf den Markt gebracht, deren zunächst vorwiegend auf degenerative Gelenkerkrankungen beschränkter Einsatz bei vielen Patienten zu einer deutlichen Linderung ihrer Beschwerden geführt hat. Mit breiterem und länger anhaltendem Einsatz dieser sog. nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) auch bei anderen akuten und chronischen Schmerzerkrankungen zeigten sich auch zunehmend Nebenwirkungen dieser Therapie, die vorwiegend den oberen Magen-Darm-Trakt betrafen. Dabei reichte das Spektrum der NSAR-induzierten Nebenwirkungen von diskreten funktionellen Störungen (wie z. B. saurem Aufstoßen und Sodbrennen) 1 Bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes in Leipzig. Michael A. Überall, Nürnberg. bis hin zu schwer wiegenden und mitunter auch letalen Komplikationen (wie z. B. Ulzerationen, Blutungen und Perforationen). Erst durch die Arbeiten des britischen Wissenschaftlers John Vane, der nachweisen konnte, dass die Gruppe der NSAR ihre Wirkungen über die Hemmung der Prostaglandinsynthese entfalten, kam ein wenig Licht in das Dunkel. Ausgehend von diesen Beobachtungen öffnete die Entdeckung zweier Isoformen der Cycloxygenase (Cox-1 und Cox-2) Ende der 80er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts und die Entwicklung der Theorie, dass eine Isoform (Cox-1) physiologischen Funktionen dient und die andere (Cox-2) nur pathologische Wirkungen entfaltet, die Perspektive für die Entwicklung selektiver Cox-2-Inhibitoren. Triebfeder für diese Entwicklung war die Hypothese, dass durch die Entwicklung von Medikamenten, die selektiv die Cox-2-Isoform hemmen, Wirkstoffe geschaffen werden könnten, die alle positiven Wirkungen der NSAR aufweisen, ohne ihre (mit der Hemmung von Cox-1 assoziierten) Nebenwirkungen zu teilen. Gerhard Müller-Schwefe: Und in der Tat hat sich die Erwartung erfüllt, die mit der Entwicklung der selektiven Cox-2-Inhibitoren primär verknüpft war, denn in der praktischen Anwendung haben alle verfügbaren Coxibe eine Plazebo vergleichbare Rate an therapiebedingten Schleimhautkomplikationen im Bereich des oberen Magen-Darm-Traktes gezeigt, ein Erfolg, der unter Verwendung der klassischen unselektiven NSARs nur durch die Zusatzbehandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wie Omeprazol oder Esomeprazol erreicht werden kann. Diese Kombinationsbehandlung ist jedoch aus medizinischer Sicht keine echte Alternative, da die Notwendigkeit, ein Medikament zu geben, um die Nebenwirkungen eines anderen Medikamentes in Grenzen zu halten bzw. zu unterbinden, nur scheinbar rationalen Überlegungen folgt. Viel sinnvoller ist es, primär die Nebenwirkung z. B. durch die Verordnung eines selektiv wirkenden Medikamentes zu verhindern, als ihr Auftreten durch die Zugabe eines zweiten Medikamentes zu unterdrücken. Leider war es aus ökonomischen Überlegungen heraus bis Ende 2003 sogar sinnvoll, diese irrationale Kombinationsbehandlung aus NSAR und PPI zu verordnen, da die Tagestherapiekosten von NSAR und PPI niedriger lagen als die Tagestherapiekosten bei Verordnung von Coxiben. Dies hat sich mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz seit Anfang 2004 geändert, welches zu einer deutlichen Verteuerung der patentfreien rezeptpflichtigen Generika geführt hat, sodass endlich nicht nur aufgrund medizinisch wissenschaftlicher und rationaler Überlegungen die Behandlung mit Coxiben sinnvoller war, sondern nun auch aus ökonomischen Gründen. Michael Überall: Leider hat man jedoch in der allgemeinen Euphorie bzgl. dieser deutlich besseren gastrointestinalen Wirksamkeit übersehen, dass 1.) nicht alle NSAR-Nebenwirkungen durch die Cox-1-Hemmung erklärt werden können (sondern zum Teil wie z. B. im Falle der Nierenfunktion durchaus auch durch Cox-2 bedingt werden) und 2.) auch das Isoenzym Cox-2 in bestimmten Körperregionen (wie z. B. dem zentralen Nervensystem, den Fortpflanzungsorganen und der Niere) physiologische Funktionen ausübt. Nun zeigte eine kontrollierte Langzeitstudie, dass zumindest Rofecoxib? thromboembolische Ereignisse verursacht. Ist dies wirklich überraschend oder gab es schon früher Hinweise? 5

6 Interview Hintergrund: Die Fakten Mit sofortiger Wirkung hat die Firma Merck am 30. September 2004 ihren selektiven Cyclooxygenase-2-(Cox-2)-Inhibitor Rofecoxib weltweit vom Markt genommen. Betroffen von dieser Rücknahme waren alle Darreichungsformen und Dosierungen. Hintergrund dieser Entscheidung waren die Ergebnisse der Beratung eines firmenunabhängigen Expertengremiums (eines sog. DSMB Data Safety Management Boards ), welchem am 20. September 2004 die Zwischenergebnisse einer auf drei Jahre angelegten plazebokontrollierten Langzeitstudie mit Rofecoxib vorgelegt wurden. In dieser Studie, die zum Ziel hatte, die vorbeugende Wirkung einer Langzeitbehandlung mit einmal täglich 25 mg Rofecoxib bzgl. der Entwicklung adenomatöser Dickdarmpolypen zu evaluieren, sollen sich in der aktiv behandelten Patientengruppe doppelt so viele thromboembolische Ereignisse (d. h. Schlaganfälle, Myokardinfarkte etc.) ereignet haben wie in der mit Plazebo behandelten Patientengruppe. Bislang liegen zu dieser Aussage wie auch zu den mitunter zitierten Todesfällen widersprüchliche Zahlenwerte vor, die keine unabhängige Beurteilung erlauben. Dennoch muss die Konsequenz der Firma Merck vermuten lassen, dass die Datenlage so eindeutig ist, dass im Interesse der Patienten eine sofortige Rücknahme erforderlich war. Ersten Aussagen der amerikanischen und der europäischen Zulassungsbehörde (FDA und EMEA) zur Folge gingen diesem Schritt Beratungsgespräche voraus (am in den USA und am in Europa), als deren Ergebnis beide Behörden den Schritt begrüßten und beide Behörden zusicherten, die Firma Merck dabei zu unterstützen. Im Rahmen groß angelegter Informationskampagnen betonten FDA und EMEA zugleich, dass diese Daten Anlass seien, alle ähnlich wirkenden und gegenwärtig bereits zugelassenen bzw. im Zulassungsprozess befindlichen Wirkstoffe einer eingehenden Evaluation zu unterziehen. Unabhängig von den Ergebnissen dieser Untersuchungen betonten beide Behörden jedoch auch, dass ihrem gegenwärtigen Kenntnisstand entsprechend bei rationalem Einsatz die Vorteile der selektiven Cycloxoygenase-2-Inhibitoren unverändert mögliche Nachteile überwiegen und dass die Marktrücknahme von Rofecoxib eine freiwillige Aktion der Firma Merck war und keine Forderung der Zulassungsbehörden. Michael Überall: Nun, ein wirklich überraschender Befund sind diese Ergebnisse nicht. Bereits in der VIGOR-Studie die mit dem Ziel durchgeführt wurde, die bessere gastrointestinale Verträglichkeit von 50 mg Rofecoxib im Vergleich zu 1000 mg Naproxen nachzuweisen zeigten sich unter Rofecoxib statistisch signifikant häufiger thromboembolische Komplikationen als in der mit Naproxen behandelten Vergleichsgruppe. Trotz der offensichtlichen Häufigkeitsunterschiede wurden diese Diskrepanzen sehr vehement und unterstützt durch das persönliche Engagement namhafter nationaler wie internationaler Meinungsbildner durch theoretische kardioprotektive Effekte von Naproxen erklärt, sodass erfolgreich ein rationaler Umgang mit diesen Daten verhindert wurde. In der Folgezeit ist nicht nur eine Vielzahl an prospektiven kontrollierten Studien publiziert worden, sondern auch eine ganze Reihe zahlenmäßig extrem umfangreicher Populationsuntersuchungen, die alle zu ein und demselben Gerhard Müller- Schwefe, Göppingen Ergebnis kamen, dass Rofecoxib zumindest in einer Dosis von 25 oder mehr Milligramm pro Tag signifikant häufiger kardio-/zerebrovaskuläre und renale Nebenwirkungen verursacht als niedrig dosiertes Rofecoxib bzw. (unabhängig von deren Dosierung) alle anderen selektiven und unselektiven Cox-Inhibitoren. Gerhard Müller-Schwefe: In der Zusammenschau aller uns heute bekannten Studienergebnisse und Berichte müssen wir konstatieren, dass wir eigentlich schon immer hätten wissen können, dass Rofecoxib zumindest ab einer Tagesdosis von über 25 mg signifikant häufiger kardiale, zerebrale und renale Nebenwirkungen verursacht hat als alle anderen entzündungshemmend wirkenden Analgetika. Die Ergebnisse der von Ihnen zitierten plazebokontrollierten APPROVE-Studie beweisen nun eindeutig, dass diese Komplikationen nicht durch eine überhöhte Dosis bedingt sind bzw. nur bei Risikopatienten auftreten, sondern auch bei üblichen Dosierungen bis 25 mg pro Tag und bei Patienten ohne nennenswerte Risikofaktoren. Vonseiten des Herstellers wird immer? wieder betont, dass die beobachteten kritischen Komplikationen erst nach einer Behandlungsdauer von 18 Monaten beobachtet wurden. Ist dies korrekt? Michael Überall: Entsprechend den uns vorliegenden Informationen hat das unabhängige Beratergremium zur Therapiesicherheit bei der Durchsicht der Studiendaten zu APPROVE keine Hinweise darauf gefunden, dass eine kürzere Behandlung (in diesem Fall definiert als kürzer als 18 Monate) in nennenswertem Umfang zu kardiovaskulären Komplikationen geführt hat. Zieht man jedoch alle derzeit verfügbaren Publikationen zu Rofecoxib hinzu, so müssen wir konstatieren, dass sich ein etwas anderes Bild ergibt. Die gute Nachricht vorweg: Ist eine Behandlung mit Rofecoxib beendet worden, ohne dass es zu einer kardiovaskulären oder renalen Komplikation gekommen ist, so scheint das erhöhte Risiko ganz unabhängig von der Dauer der Behandlung und der zur Anwendung gebrachten Dosis mit Beendigung der Therapie vorüber zu sein. Die schlechte Nachricht ist jedoch, dass es eindeutige Studiendaten gibt, die ganz klar zeigen, dass die gefürchteten thromboembolischen Ereignisse nicht erst nach 18 Monaten Behandlungsdauer beginnen, sondern das Ereignisrisiko quasi mit Einnahme der ersten Dosis ansteigt.? Handelt es sich um einem Klasseneffekt oder unterscheiden sich die derzeit verfügbaren Coxibe bzgl. ihres kardiovaskulären Risikoprofils signifikant voneinander? Gerhard Müller-Schwefe: Diese Frage berührt eines der zentralen Probleme, mit denen wir uns gegenwärtig angesichts der kardiovaskulären Probleme von Rofecoxib beschäftigen. Handelt es sich um einen Klasseneffekt oder nicht? Die Beantwortung dieser klinisch so eminent wichtigen Frage ist angesichts der vorliegenden medizinisch-wissenschaftlichen Evidenz eindeutig: Aufgrund umfangreicher prospektiv durchgeführter und plazebokontrollierter Studien wie auch unter Berücksichtigung der Ergebnisse aus groß angelegten Langzeitbeobachtungen verursacht das Ende 1998 als erster selektiver Cyclooxygenase-2- Inhibitor eingeführte Celecoxib unabhängig von der verabreichten Tagesdosis (dokumentiert wurden Dosierungen bis zu 800 mg/tag) und der dokumentierten Behandlungsdauer nicht mehr und nicht weniger thromboemboli- 6

7 Interview sche Ereignisse als Plazebo oder unselektive NSAR. Zusätzliche Sicherheit geben die Zwischenberichte der unabhängigen Expertengremien, die zurzeit mehrere internationale Langzeitstudien mit Celecoxib in den Indikationen Alzheimer-Demenz und familiäre adenomatöse Polyposis bei über 6000 Patienten kontrollieren und die unverändert keine Hinweise auf ein therapiebedingt erhöhtes Risikoprofil unter Celecoxib gefunden haben. Noch nicht so umfangreich, jedoch ebenfalls ohne Hinweise auf ein gegenüber Plazebo oder NSARs erhöhtes Risiko, zeigt sich die Datenbasis für Valdecoxib, welches in Deutschland für die Behandlung von Schmerzen im Rahmen einer Osteoarthrose, einer rheumatoiden Arthritis oder einer primären Dysmenorrhö zugelassen ist. Entsprechend den derzeit verfügbaren Daten ergeben sich für Tagesdosierungen zwischen 10 und 80 mg Valdecoxib im Hinblick auf thromboembolische Ereignisse keine Unterschiede zu Plazebo oder NSAR. Michael Überall: Diese klinisch sehr eindrücklichen Unterschiede werfen natürlich die Frage auf, ob es sich bei den unter Rofecoxib beobachteten Komplikationen wirklich um einen Klasseneffekt handelt oder nicht. So einfach es wäre, die beobachteten Nebenwirkungen von Rofecoxib mit dem Stempel Klasseneffekt zu versehen, so wenig lassen sich die in den publizierten klinischen Studien beobachteten Unterschiede mit dieser Pauschalverurteilung erklären. Wichtig für unsere praktische Arbeit ist jedoch, dass es bereits eine prospektiv durchgeführte sog. Endpunktstudie zum Thema kardiovaskuläre Sicherheit von Coxiben gibt. So konnte in der TARGET-Studie, einer groß angelegten randomisierten aktiv-kontrollierten doppelblinden Studie zur kardiovaskulären Sicherheit von Lumiracoxib einem noch in der klinischen Entwicklung befindlichen Coxib an über Patienten im Vergleich zu klassischen nicht steroidalen Antirheumatika kein erhöhtes Risiko thromboembolischer Ereignisse für das Coxib nachgewiesen werden. Wie könnten diese Unterschiede im? Nebenwirkungsprofil erklärt werden? Michael Überall: Grundsätzlich gibt es aus meiner Sicht hierfür mehrere alternative Erklärungsansätze: Eine Erklärung wäre natürlich, dass die beobachteten thromboembolischen Ereignisse in der Tat ein Klasseneffekt sind, der durch die selektive Cox-2-Hemmung verursacht wird. Doch bestimmte Coxibe wie z. B. Celecoxib sind in der Lage durch molekülspezifische Bildarchiv Müller-Schwefe Reaktion auf den Rückruf in allen Medien Cox-2-unabhängige Eigenschaften, diese Nebenwirkungen teilweise oder ganz zu kompensieren. Für diese Erklärung spricht, dass durch eine Hemmung der Cyclooxygenase-2 systemisch die Bildung von vasodilatativ wirkendem Prostazyklin (PGI2) gehemmt wird, welches in den terminalen Gefäßstrecken als Gegenspieler des vasokonstriktiv wirkenden Thromboxan (TXA) für die bedarfsadaptierte Anpassung des Gefäßtonus verantwortlich ist. Theoretisch resultiert aus einer einseitigen Cox-1-Hemmung (z. B. durch Azetylsalizylsäure) eine Reduktion der Thromboxanwirkung mit der Folge eines Überwiegens vasodilatativer Faktoren, wohingegen aus einer einseitigen Hemmung der Cyclooxygenase-2 im Umkehrschluss ein relatives Überwiegen vasokonstriktiver Faktoren entstehen könnte. Schlüssig wird diese Erklärung jedoch nur, wenn die solchermaßen postulierten Gruppeneffekte der selektiven Cox-2-Hemmung durch molekülspezifische Ausgleichswirkungen (zumindest teilweise) kompensiert werden. Hierfür sprechen eine ganze Reihe an aktuellsten und zum Teil noch unveröffentlichten Untersuchungsergebnissen, die zumindest für Celecoxib ganz klar nachweisen konnten, dass es eine Vielzahl Cox-2-unabhängiger (sog. pleiotroper) Wirkungen entfaltet, die zum Teil durchaus erklären könnten, warum Celecoxib weniger thromboembolische Ereignisse verursacht als Rofecoxib und weder im Vergleich zu Plazebo noch im Vergleich zu unselektiven NSAR zu einer Risikoerhöhung führt (als Beispiele für die Pleiotropie von Celecoxib seien an dieser Stelle nur die Wirkungen auf die Carboanhydrase, die endotheliale Dysfunktion, den G1- Block im Zellteilungszyklus und die Apoptoseinduktion in neoplastisch entarteten Zellreihen genannt). Eine alternative Erklärung wäre die, dass auch Rofecoxib neben den eben erwähnten Cox-2-spezifischen Effekten zusätzliche Wirkungen ausübt, ganz so wie Celecoxib, nur eben nicht nebenwirkungsabschwächend, sondern nebenwirkungsverstärkend. Auch hierfür gibt es mittlerweile gute Belege, so leitet sich die Molekülstruktur von Rofecoxib von einem Furangerüst ab. Furane die auch in der Natur vorkommen (z. B. in Narthecium ossifragum) sind in unsubstituierter Form starke Nephrotoxine. Zwar kann durch den Grad der Substituierung (z. B. wie bei Rofecoxib durch den Einbau komplexer aromatischer Seitengruppen geschehen) die nephrotoxische Wirkung weitestgehend reduziert werden, doch lassen 7

8 Interview Wie muss ich mich jetzt verhalten,? wenn ich eine Behandlung mit einem entzündungshemmend wirkenden Analgetikum für sinnvoll und notwendig halte? Was raten Sie Ihren Kollegen? Gerhard Müller-Schwefe: Hierzu muss man ganz klar sagen, dass angesichts der eklatant hohen Sterblichkeit von Patienten infolge einer kritischen Magen-Darm-Blutung unter NSAR jede rationale Behandlung mit einem selektiven Cox-2-Inhibitor (auch die mit Rofecoxib) insgesamt ein deutlich besseres Nebenwirkungsprofil aufweist als die klassische Behandlung mit einem unselektiven Entzündungshemmer wie Diclofenac oder Ibuprofen. Die aus meiner Sicht schlechteste aller Entscheidungen wäre nun die, alle Patienten von Coxiben zurück auf NSARs umzustellen bzw. alle Neueinstellungen nur noch mit klassischen Entzündungshemmern durchzuführen. Auch wenn sich durch die Zugabe eines PPI die Nebenwirkungen der NSAR-Klassiker auf den oberen Magen-Darm-Trakt weitestgehend kompensieren lassen, so dürfen doch die Cox- 1-vermittelten (Neben-)Wirkungen auf die unteren Kolonabschnitte und die Cox-1-induzierte Thrombozytenaggregationshemmung nicht außer Acht gelassen werden. Gerade für kardiovaskulär vorbelastete Risikopatienten mit einer degenerativen Gelenkerkrankung bieten die selektiven Cox-2-Inhibitoren jedoch Vorteile. Weder die klassischen NSAR noch die Coxibe können die kardioprotektive Wirkung einer Low-Dose-ASS-Prophylaxe ersetzen, sodass diese Patienten immer eine Kombinationsbehandlung benötigen. Wir wissen aber, dass auch die Behandlung mit niedrig dosierter Azetylsalizylsäure zur Entwicklung gastrointestinaler Schleimhautläsionen führt. Ein Effekt, der durch die Kombination mit einem NSAR exponentiell ansteigt. Zwar steigt auch im Rahmen einer Coxibbehandlung in Kombination mit Low-Dose-ASS das Risiko für derartige Schleimhautläsionen, doch fällt der Anstieg zum einen deutlich geringer aus als in Kombination mit den NSAR und er beginnt auf einem viel niedrigeren Niveau. Ein weiteres Problem ist die wechselseitige kompetitive Hemmung der Wirkstoffe am Rezeptor. Die Azetylsalizylsäure entfaltet ihre Wirkung durch eine Azetylierung bestimmter Enzymgruppen, die zu einer irreversiblen Cox- 1-Hemmung in den Thrombozyten führt. Wird ASS jedoch in Kombination mit einem unselektiven NSAR verabreicht, so kommt es zu einer kompetitiven Konkurrenz beider Wirkstoffe um die Bindung an Cox-1. Mittlerweile liegen recht eindrückliche Untersuchungen vor, die ganz klar zeigen, dass durch diese Wechselwirkung die erwünschten Effekte der Low-Dose-ASS- Prophylaxe vollständig eliminiert werden können, sodass der kardioprotektive Effekt entfällt. Diese Wechselwirkung bzw. diese Konkurrenz um die Wirkung an Cox-1 entfällt bei der Kombination von Low-Dose-ASS mit einem selektiven Cox-2-Inhibitor. Verunsicherte Patienten haben alle Medikamente abgesetzt und leiden nun wieder unter massiven Arthritiden wie diese Patientin mit PcP die mittlerweile doch recht umfangreichen Daten zum kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungsprofil von Rofecoxib vermuten, dass trotz der chemischen Veränderungen kein völlig inertes Molekül entstanden ist. Welche dieser Erklärungen nun eher zutrifft oder nicht, lässt sich derzeit nicht mit absoluter Sicherheit sagen. Sicherlich sind die zahlreichen Daten zu den pleiotropen Effekten von Celecoxib beeindruckend und vom theoretisch wissenschaftlichen Standpunkt aus kann Celecoxib sicherlich als das sicherste aller derzeit entzündungshemmend wirksamen Analgetika angesehen werden und Rofecoxib als das wohl kritischste. Welche Position die anderen zugelassenen bzw. zur Zulassung anstehenden Coxibe einnehmen werden, bleibt abzuwarten. Aufgrund der vorliegenden Evidenz scheinen jedoch weder Valdecoxib noch Lumiracoxib das Risikoprofil von Rofecoxib zu teilen, wohingegen die Daten zu Etoricoxib noch zu widersprüchlich sind, als dass ich eine Meinung hierzu äußern möchte. Gerhard Müller-Schwefe: Sei es wie es mag, der klinische Alltag hat hier alle theoretischen Erklärungsmodelle längst eingeholt. Zu häufig haben wir erleben können, dass Patienten unter Rofecoxib zwar analgetisch gut und zum Teil auch sehr gut behandelt werden konnten, wir jedoch die Behandlung wegen ausgeprägten Ödembildungen und Blutdruckanstiegen vorzeitig beenden mussten. Angesichts der aktuellen Befunde zum kardiovaskulären Risikoprofil erscheinen nun jedoch auch die eigenen Beobachtungen über plötzliche und unerwartet aufgetretene thromboembolische Ereignisse bei den eigenen Patienten leider in einem völlig neuen Licht. Bildarchiv Müller-Schwefe Michael Überall: Aktuell zeigen Untersuchungen zu den Mechanismen, die der Entstehung thromboembolischer Ereignisse zugrunde liegen, recht eindrücklich, dass in der Pathogenese des kritischen Ereignisses sowohl Cox-2- abhängige Mechanismen eine entscheidende Rolle spielen (die vermuten lassen, dass eine rationale Cox-2-Hemmung sogar Ereignis vermeidende Funktionen ausüben könnte). Hinzu kommen Daten zu Cox-2-unabhängigen Wirkungen von Celecoxib, die vermuten lassen, dass zumindest dieses Coxib über pleiotrope d. h. Cox-2-unabhängige Effekte endotheliale Dysfunktionen in kritischen Endstromgebieten positiv beeinflussen kann. Diese Ergebnisse dürfen natürlich nicht Anlass sein, nun unkritisch alle Patienten mit einem Coxib zu behandeln, sie öffnen jedoch Perspektiven, warum eine Kombination von Coxib und Low- Dose-ASS nicht nur sinnvoll, sondern in Zukunft vielleicht sogar für den einen oder anderen Patienten nützlich sein könn(t)en.? Was haben Sie aus den aktuellen Ereignissen gelernt? Michael Überall: Ich habe aus den Geschehnissen der letzten Zeit gelernt, dass es insbesondere in Deutschland sehr schwierig ist, rational zu argumentieren. Die zahlreichen Berichte, denen wir in den verschiedensten Medien begegnen, zeigen ganz klar, dass sich wieder einmal zu viele Personen, zu früh und ohne ausreichende Hintergrundinformationen 8

9 Interview zu Wort gemeldet haben, die besser geschwiegen hätten. Wir sollten endlich lernen, mit dem Kopf statt mit dem Bauch zu argumentieren. Selektive Cox-2-Inhibitoren stellen verglichen mit den klassischen NSAR einen wesentlichen therapeutischen Fortschritt dar. Sie zeichnen sich durch eine zumindest vergleichbare Wirkung und ein insbesondere bzgl. des Magen- Darm-Traktes deutlich besseres Nebenwirkungsprofil aus. Unverändert sind jedoch auch die Coxibe Medikamente, deren Einsatz indiziert und rational begründet sein muss. Wie jedes Therapeutikum erfordern sie vom Anwender Sachkenntnis und eine kontinuierliche Therapiebegleitung und gerade hier scheint mir das Problem zu liegen, mit dem wir uns (nicht nur) in Deutschland gerade herumschlagen. Lassen Sie mich Ihnen zum Abschluss an einem Beispiel erläutern, was ich damit meine: Vergleichen wir die NSARs mit den Autos in den Fünfziger- und Sechziger-Jahren des 20. Jahrhunderts. Sie alle hatten einen Motor, die meisten hatten vier Räder, vier bis fünf Sitzplätze, zwei bis vier Türen und sie alle erfüllten ein und denselben Zweck, sie dienten der Beförderung von Personen und/oder Waren von einem Ort zum anderen. Coxibe entsprechen in diesem Beispiel den Autos der Siebziger-Jahre. Sie hatten alles das, was ihre Vorgänger auch hatten und sie dienten auch dem gleichen Zweck, nämlich der Personen bzw. Warenbeförderung. Doch sie hatten noch etwas mehr, durch die Einführung des Sicherheitsgurtes waren diese Fahrzeuge durch eine höhere Sicherheit für die Insassen charakterisiert. Ein klassisches Me-too-Produkt also. Wenn wir die aktuelle Situation der Coxibe nun auf dieses Autobeispiel übertragen, so wäre es so, als ob sie sich als Verbraucher gerade darüber beschweren, dass der Sicherheitsgurt nicht verhindern kann, dass sie ums Leben kommen, wenn Sie Ihren Wagen absichtlich frontal bei Höchstgeschwindigkeit gegen einen Brückenpfeiler steuern. Und weil er das nicht kann, verzichten Sie dankend auf den Gurt und fahren wieder ohne, weil es ja keinen Unterschied ausmacht. So überspitzt dieses Beispiel auf den ersten Blick klingen mag, so exakt trifft es auf die gegenwärtige Diskussion um die Coxibe zu. Wenn der Einsatz eines Medikamentes nicht rational oder sogar gegen die Empfehlungen erfolgt, dann kann das Sicherheitsprofil dieses Präparates noch so gut sein, es wird nicht nur Wirkungen, sondern auch Nebenwirkungen zeigen. Bei rationalem und zielgerichtetem Einsatz beinhalten die neuen selektiven Entzündungshemmer jedoch so viele Vorteile, dass ein Verzicht auf diese Therapiealternative unser aller Therapiespektrum deutlich und aus meiner Sicht schmerzlich einschränken würde. Gerhard Müller-Schwefe: Was soll man dazu sagen? Seit Jahren versuchen wir aus der Zwickmühle der rein symptomorientierten Schmerzbehandlung herauszukommen. Seit Jahren versuchen wir mechanismenorientierte Therapien zu etablieren und alternative Medikamentenwirkungen rational zu kombinieren, um ihre Effizienz zu erhöhen und ihre Verträglichkeit zu optimieren. Die Coxibe sind natürlich nicht der Stein der Weisen. Nicht alle Patienten profitieren von ihnen, nicht alle Schmerzen lassen sich durch Coxibe effektiv lindern, nicht alle Nebenwirkungen vermeiden. Aber alles in allem sind Coxibe eine wesentliche Bereicherung unseres therapeutischen Armamentariums und nicht nur ich, sondern auch meine Patienten würden das Fehlen dieser Therapieoption mehr als bedauern. Die klassischen NSAR können aufgrund ihrer komplexen Wirkungen auf beide Cox-Isoenzyme den selektiv wirksamen Coxiben diesbezüglich weder das Wasser reichen noch sie ersetzen. Bereits vor drei Jahren haben wir, aufgrund unserer klinisch-praktischen Erfahrungen mit Rofecoxib begonnen, Gespräche mit den zuständigen Unternehmen zu führen und seitdem immer wieder die Durchführung prospektiver Langzeitstudien zur kardiovaskulären, zerebrovaskulären und renalen Sicherheit der neuen und alten Entzündungshemmer gefordert. Hätte man damals unsere tagtäglichen Erfahrungen ernst genommen und derartige Projekte realisiert, könnten wir heute auf der Grundlage prospektiv gewonnener Langzeitdaten rational diskutieren statt emotional zu polemisieren. Vielen Dank für dieses Interview Kräfte bündeln im Zeitalter begrenzter Ressourcen Die diesjährige Jahrestagung der DGSS in Leipzig stand unter dem Motto Qualität in Forschung und Praxis und wurde von über 2500 Teilnehmern besucht. Über die Highlights des Kongresses sowie die Probleme der Schmerztherapie in Klinik und Praxis informiert der Kongresspräsident der DGSS, Priv.-Doz. Dr. med. Bernd Wiedemann, Leipzig.? Warum wurde dieses Motto gewählt? Ist Qualitätssicherung speziell in der Schmerztherapie schwierig oder besonders nötig? Bernd Wiedemann: Es steht außer Frage, dass sich jeder Schmerztherapeut an qualitativen Kriterien messen lassen muss. Die entsprechenden Kriterien sind in den Festlegungen zum Erlangen der Zusatzqualifikation Spezi- elle Schmerztherapie fixiert. Jeder qualifizierte Schmerztherapeut weiß, dass beispielsweise eine Behandlung chronischer Rückenschmerzen nur mit einem multimodalen Konzept erfolgreich sein kann. Im Gegensatz dazu bieten jetzt einige niedergelassene Radiologen eine so genannte computergestützte Schmerztherapie als monokausales Therapieverfahren an. Sicher Leipzig T-S Reges Treiben im Leipziger Hauptbahnhof ist dabei den Kollegen nicht bekannt, dass mit speziellen Blockadetechniken häufig nur eine kurzfristige Schmerzlinderung zu erzielen ist, meist aber dadurch der Prozess der Chronifizierung weiter verstärkt wird. Dieses Beispiel und viele andere zeigen, dass heute zunehmend Kollegen verschiedener Fachrichtungen eine schlechte Schmerztherapie betreiben, da ihnen die entsprechenden Qualifikationen 9

10 Interview dafür fehlen. Wir, die Mitglieder unserer beiden Gesellschaften, der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) und der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), sollten deshalb unsere schmerztherapeutische Arbeit prinzipiell den heute gültigen Qualitätskriterien unterziehen. Gleiches gilt aber auch für unsere Kollegen, die an Forschungsprojekten arbeiten. Deshalb das Logo dieses Kongresses Qualität in Forschung und Praxis Voraussetzung für eine effektive Schmerztherapie.? Was waren aus Ihrer Sicht die Highlights und Besonderheiten beim diesjährigen Kongress? Bernd Wiedemann: Wir hatten auf diesem Kongress sieben durchgehende Veranstaltungen mit einer übergeordneten Thematik, 33 Praktikerseminare und über 160 Poster, in denen alle wichtigen Punkte der Schmerztherapie abgebildet wurden. Aus meiner Sicht waren folgende Themen von besonderem Interesse: der Komplex Neuropathischer Schmerz mit der Entwicklung eines so genannten mechanismenbasierenden Therapiekonzeptes, in dem auch das neue Medikament Pregabalin integriert ist sowie die ganz aktuelle Diskussion zur kardiovaskulären (Un-)Sicherheit bei den Cox-2-Hemmern durch das jetzt vom Markt genommene Rofecoxib. Außerdem gab es neue Informationen zu solchen Themen wie z. B. Schmerz und Genetik, Plazeboeffekt in der Schmerztherapie und Kopfschmerz und Sexualität. Leipzig T-S Bernd Wiedemann, Leipzig Handelsbörse in Leipzig? Ein Hauptthema war der Rückenschmerz. Was gibt es hier für neue Erkenntnisse und beeinflusst dies die Therapie? Bernd Wiedemann: Die Vorstellung der EU-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik und Therapie des chronischen Rückenschmerzes, die Ende 2004 publiziert wird und in die sich 13 europäische Länder eingebracht haben, dürfte als ein evidenzbasiertes Konzept für alle in der Schmerztherapie tätigen Ärzte Weg weisend sein. Inhaltlich geht es dabei u. a. darum, dass Rückenschulen nur mit einem so genannten bio-psycho-sozialen und nicht mit einem reinen bio-mechanischen Konzept einen präventiven Effekt haben. MRT oder CT sind keine Routinediagnostikverfahren, sie sind vor allem bei ernsten Erkrankungen oder zur Abklärung einer OP indiziert. Im Vordergrund der therapeutischen Maßnahmen stehen Verhaltenstherapie und verhaltenstherapeutische Psychotherapie, eingebettet in ein multidisziplinäres Therapiekonzept. Die Untersuchungen über die Effektivität der evidenzbasierten Leitlinie zur hausärztlichen Versorgung von Rückenschmerzpatienten, die die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin 2003 herausgegeben hat, dürften besonders bezüglich der daraus gezogenen Schlussfolgerungen interessieren.? Wie beurteilen Sie den Stand der Palliativmedizin in Deutschland? Bernd Wiedemann: Hier ist insgesamt gesehen in den letzten Jahren ein deutlicher Fortschritt erzielt worden. So wurde die Zahl der jährlich stationär betreuten Palliativpatienten von ca (1998) auf mehr als (2002) gesteigert. Im Frühjahr 2004 standen 211 stationäre Einrichtungen (97 Palliativstationen, 114 Hospize) mit insgesamt 1836 Betten zur Verfügung. Allerdings weist die inhomogene Verteilung in den einzelnen Bundesländern, z.b. zwei Palliativbetten auf eine Million Einwohner in Thüringen, im Gegensatz zu 24 Palliativbetten auf eine Million Einwohner in Hamburg, noch deutliche Defizite in einzelnen Regionen auf. Erfreulicherweise wurde 2003 von der Bundesärztekammer die Einführung der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin beschlossen. Probleme dürfte es in der Finanzierung der stationären Palliativmedizin insofern geben, da dieser Bereich im DRG-Algorithmus bisher nicht berücksichtigt wurde. Besonders unerfreulich ist die Tatsache, dass Palliativmedizin nicht in der neuen Approbationsordnung für Medizinstudenten zu finden ist.? Sehen Sie auch die Notwendigkeit, künftig politisch geschlossener mit den anderen Schmerzgesellschaften wie der DGS enger zu kooperieren? Bernd Wiedemann: Unbedingt. Wie bereits die gemeinsamen Aktionen zur Einführung der Zusatzqualifikation Spezielle Schmerztherapie zeigten, sollten wir im Zeitalter begrenzter Ressourcen unsere Kräfte gemeinsam bündeln. Als beispielhaft und vorbildlich möchte ich diesbezüglich die Zusammenarbeit der Ärzte in den beiden Schmerztherapiekommissionen der Sächsischen Landesärztekammer und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen nennen, in denen Mitglieder der DGS und der DGSS vertreten sind. Hier haben wir von Anfang an gemeinsam an einem Strang gezogen und die Kriterien für die schmerztherapeutische Qualifikation, Prüfungen und regelmäßige Überprüfungen im Konsens erarbeitet. Ich bin davon überzeugt, dass die vielen Gemeinsamkeiten unserer beiden Gesellschaften in anderen Bundesländern und nicht zuletzt auch in den Präsidien in Zukunft besser und effektiver als bisher zum Tragen kommen werden. Vielen Dank für das Gespräch! 10

11 Schmerz im Internet Internetinitiative: Dronabinol-online Ab Anfang November können unter der Internetadresse Ärzte nicht nur ihre Fallberichte mit Dronabinol bei der Behandlung chronisch kranker Menschen mitteilen, sondern auch von den Erfahrungen anderer Kolleginnen und Kollegen profitieren. Über diese weltweit einzigartige Initiative der DGS und DSL mit einem virtuellen Erfahrungspool berichtet das verantwortliche Vorstandsmitglied Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, Nürnberg. Nicht selten stößt bei chronisch kranken Menschen die Behandlung mit etablierten Medikamenten an ihre Grenzen. Unzureichende Wirkungen oder stark beeinträchtigende Nebenwirkungen machen den Einsatz adjuvanter Therapeutika erforderlich und werfen Fragen nach möglichen Alternativen auf. Eine potenzielle Option, die in den letzten Jahren vermehrt in das Zentrum des wissenschaftlichen Interesses gelangt ist, stellt Dronabinol ( 9-Tetrahydrocannabinol) dar, der Hauptinhaltsstoff von Cannabis. Trotz zahlreicher und zum Teil beeindruckender kasuistischer Erfahrungen ist die wissenschaftliche Evidenz für den therapeutischen Einsatz von Dronabinol in manchen Indikationsgebieten schwach und stützt sich die postulierte Wirksamkeit überwiegend auf unsystematisch erhobene Fallberichte spezialisierter Ärzte, die Kollegen und Fachgesellschaften nicht zugänglich sind. Nach wie vor muss der behandelnde Arzt im Einzelfall entscheiden, ob ein Therapieversuch mit Dronabinol sinnvoll erscheint oder nicht und diese Entscheidung im Interesse seiner Patienten in mühsamer Arbeit gegenüber den Krankenkassen begründen. Dabei fehlen dem antragstellenden Arzt mitunter Daten zu möglichen Erfolgsaussichten oder Angaben zur Häufigkeit der Anwendung von Dronabinol im klinischen Alltag. Dies wollen wir ändern! Zusammen mit der Deutschen Schmerzliga (DSL) initiiert die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) unter Federführung des neugegründeten Instituts für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP) die weltweit erste systematische Onlineumfrage/-analyse zu Wirksamkeit und Verträglichkeit von Dronabinol bei chronisch kranken Menschen. Ab Anfang November startet die Initiative Dronabinol-online im Internet. Sechs Monate lang können dann alle interessierten Ärzte an diesem Internetprojekt kostenlos teilnehmen und sowohl bisherige als auch neue Behandlungserfahrungen mit dem Rezepturarzneimittel Dronabinol online dokumentieren. Gleichzeitig stellt das System den teilnehmenden Ärzten alle bereits dokumentierten Behandlungserfahrungen in Form zusammenfassender Übersichten zum Ausdruck zur Verfügung, um die individuelle Begründung der Behandlungsentscheidung für Dronabinol zu erleichtern. Ziel dieses virtuellen Erfahrungspools soll es sein, im Interesse der Patienten den Zeitraum bis zu einer möglichen Zulassung von Dronabinol für die Behandlung von chronisch kranken Schmerzen durch die Sammlung und Bereitstellung möglichst umfangreicher Behandlungserfahrungen zu überbrücken und gleichzeitig qualitativ hochwertige Daten zu generieren. Gemeinsam wollen DGS und DSL mit dieser weltweit ersten Onlineumfrage versuchen, den Stärken und Schwächen einer Behandlung mit Dronabinol auf die Spur zu kommen und dazu brauchen wir Ihre Unterstützung! Verfügen Sie über Daten oder Behandlungsinformationen, die helfen können, den Einsatz von Dronabinol auf einer rationalen Grundlage zu befürworten oder abzulehnen oder erwägen Sie gerade erste Behandlungserfahrungen zu machen? Dann beteiligen Sie sich doch beim Projekt Dronabinol-online. Teilen Sie Ihre Erfahrungen mit anderen Kollegen, indem Sie online Ihre bisherigen Erfahrungen dokumentieren, und erweitern Sie im Gegenzug Ihren Horizont um den Erfahrungsschatz anderer Ärzte. Nur gemeinsam können wir im Interesse unserer Patienten versuchen, den Wert von Dronabinol für die Behandlung chronisch kranker Menschen zu objektivieren. Die Initiatoren DGS und DSL garantieren, dass die anonymisiert erfassten Daten vertraulich behandelt werden und nur mit dem Ziel verwendet werden, das Potenzial von Dronabinol für die Behandlung von chronisch kranken Menschen zu evaluieren. Bitte melden Sie sich auf der Landing- Page des Projekts (zu erreichen unter an. Sie erhalten dann umgehend Ihr persönliches Kennwort zugesandt, welches Ihnen den Zugang zum Onlinesystem öffnet. Machen Sie mit, helfen Sie mit, nehmen Sie teil bei der Internetinitative Dronabinol-online von DGS und DSL! Abb. 1: Landing-Page der DGS-/DSL-Initative Michael Überall, Nürnberg 11

12 Epiduroskopie Spinalnerven im Epiduroskop Bildarchiv Schütze Epiduroskopie eröffnet neue Wege gegen Rückenschmerzen Als direktes Bild gebendes Verfahren ermöglicht die Epiduroskopie räumliche und farbige Abbildungen rückenmarksnaher anatomischer Strukturen wie Dura mater spinalis, Lig. flavum, Blutgefäße, Bindewebe, Nerven und Fettgewebe. Auch pathologische Strukturen aus dem dorsalen als auch ventralen Spatium epidurale wie z. B. Adhäsionen, Sequester, entzündliche Prozesse, Fibrosen und stenosierende Veränderungen lassen sich endoskopisch darstellen. In Kombination mit flexiblen chirurgischen Instrumenten ergeben sich elegante Therapiemöglichkeiten durch das Schlüsselloch, schildert Dr. med. Günter Schütze, Iserlohn. Die Epiduroskopie erweitert die diagnostisch-therapeutischen Möglichkeiten bei chronischen rückenmarksnahen Schmerzzuständen. Radikulopathien, epidurale Fibrosen nach invasiven Prozeduren, Adhäsionen und fibrotischen Veränderungen, Nervenwurzelkompressionen, Narben- bzw. Granulationsgewebe sowie Stenosierungen des Spinalkanals, die sich bei anderen Bild gebenden Untersuchungen oft nicht darstellen, lassen sich mithilfe flexibler Endoskope differenzieren und zum Teil über das Epiduroskop therapieren. Voraussetzung für die Effizienz der Epiduroskopie und für die Sicherheit des Patienten sind Erfahrungen mit der Methode sowie fundierte theoretische Kenntnisse und manuelles Geschick des invasiv-interventionell tätigen Schmerztherapeuten. Neben einer exakten Schmerzdiagnostik und einem professionellen technischen Management hängt der Erfolg einer epiduroskopisch gestützten speziellen Schmerztherapie auch von einer sachkundigen Normal strukturiertes Spatium Bildarchiv Schütze Patientenselektion ab. Die Kontraindikationen für die Epiduroskopie entsprechen denjenigen bei rückenmarksnahen Anästhesieverfahren. Technik Zur Epiduroskopie verwenden wir vorwiegend das 75 cm bzw. 50 cm lange und flexible Epiduroskop nach Schütze (K. Storz, Tuttlingen) mit einem Außendurchmesser von 2,4 mm. Dieses Epiduroskop beinhaltet einen Arbeitskanal von 1,0 mm Durchmesser. Weiterhin benutzten wir das semiflexible Spine Scope (Phoenix Spine Scope, Clarus Medical System, Minneapolis, USA) mit einem Außendurchmesser von 2,3 mm, einer Arbeitslänge von 29,3 cm und einem integrierten Arbeitskanal von 1,0 mm. Zur Bild- und OP-Daten-Übertragung wird das modulare Systemkonzept Karl Storz AIDA (Advanced Image and Data Archiving System) für die unterschiedlichen Epiduroskope verwandt. Zur Durchführung der Epiduroskopie hat sich eine spezielle sakrale Zugangstechnik zum Spatium epidurale als eine sehr praktikable Methode erwiesen. Die endoskopische Untersuchung der rückenmarksnahen Räume sollte prinzipiell in Lokalanästhesie am Kontrastmittel unter Röntgenbildwandlerassistenz zweifelsfrei realisiert werden. Epiduroskopische Katheter- bzw. SCS-Elektrodenimplantation und Pharmakotherapie Die Epiduroskopie ermöglicht in der klinischen Schmerzpraxis auch bei anatomisch problematischen Verhältnissen einen Katheter sicher epidural zu platzieren. Mit der Epiduroskopie kann eine direkte und gezielte (dorsal bzw. ventral) epidurale pharmakologische Therapie durchgeführt werden. Als Indikationen für eine epidurale Pharmakotherapie gelten to- pisch zuzuordnende Schmerzsyndrome wie z. B. vertebragene, diskogene und radikuläre Schmerzen sowie das CRPS-Syndrom. Der eigentliche Zielpunkt der Injektion liegt bei radikulären Schmerzen oft im ventralen Teil des Epiduralraums. Je nach endoskopischer Befundlage verwenden wir zur gezielten epiduralanalgetischen Therapie z. B. Lokalanästhetika, Opioide, Kortikoide und NaCl einzeln oder in unterschiedlichsten Kombinationen und Dosierungen über den Epiduralkatheter. Die Indikation zur epiduroskopisch gestützten SCS-Elektrodenimplantation stellen nach meinen Erfahrungen pathologische Wirbelsäulenverhältnisse und Veränderungen im rückenmarksnahen Bereich (z. B. ausgeprägte epidurale Adhäsionen oder Fibrosierungen) sowie die Gewährleistung einer sicheren epiduralen Platzierung der Elektrode dar. Endoskopisches Operieren Für das epidurale endoskopische Operieren über den Arbeitskanal des Epiduroskops stehen flexible chirurgische Instrumente, Laserfaser und Katheter zur Verfügung. Zur Sicherung der Diagnose können Gewebeproben aus dem Spatium epidurale unter endoskopischer Kontrolle zur histologischen Aufarbeitung entnommen und gleichzeitig Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung angefertigt werden. Nach unserer Erfahrung gelingen auch Adhäsiolysen mit Laser und/ oder mechanischen Instrumenten im Allgemeinen gut, was in der Literatur bestätigt wird. Die Möglichkeit der Resektion von Narbengewebe ist je nach pathologischanatomischer Befundsituation in gewissen Grenzen gegeben. Der Einsatz der Lasermethode z. B. für Blutstillung, zur Reduzierung von Fibrosierungen ist praktikabel. Andere Indikationen sind nach der Literatur z. B. die Entfernung epiduraler Lipome sowie Abszessdrainagen. 12

13 Epiduroskopie/EBM Bildarchiv Schütze Laseradhäsiolyse mittels Diodenlaser Epiduroskopischer Ausblick Die Epiduroskopie liefert eine wichtige Erweiterung der Möglichkeiten der Visualisierung pathologischer Veränderungen an der Wirbelsäule. Aus Gründen der Qualitätssicherung sollte die Epiduroskopie in entsprechende schmerztherapeutische Einrichtungen mit einem professionellen invasiv-interventionellen Management zur Patientenbetreuung eingebunden sein. Die weltweiten klinischen Erfahrungen mit der Epiduroskopie sind derzeit noch spärlich, insbesondere fehlen Untersuchungen an größeren Patientenkollektiven. Nach meinen Erfahrungen bei über 500 Schmerzpatienten, die mit diesem Equipment epiduroskopisch untersucht wurden, konnte in den meisten Fällen eine morphologische Schmerzursache ermittelt werden. Die epiduroskopisch gestützte Platzierung eines Epiduralkatheters oder einer SCS-Elektrode sowie eine gezielte epidural-analgetische Therapie minimiert das Risiko von Dura-mater-spinalis- Verletzungen, epiduralen Blutungen und anderen Traumatisierungen sowie eines schmerz- haften Eingriffs. Auch der Einsatz der epiduroskopisch gestützten Lasertherapie, z. B. zur Adhäsiolyse, Reduzierung von Fibrosierungen oder Blutstillung, ist praktikabel. Die Epiduroskopie erweitert die diagnostisch-therapeutischen Möglichkeiten und eröffnet speziell in der Behandlung chronischer rückenmarksnaher Schmerzsyndrome neue therapeutische Wege auch weit vor deren Chronifizierung. Günter Schütze, Iserlohn Schmerztherapie im EBM 2000 plus? Fehlanzeige! Der kommende EBM sollte nach den gesetzlichen Vorgaben und nach unseren Vorarbeiten endlich auch die vielen Schmerzpatienten berücksichtigen. Jedoch sucht man im EBM-Entwurf vergebens danach, kritisiert Dr. Dietrich Jungck, Präsident des Verbandes Deutscher Ärzte für Algesiologie Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten, Hamburg. Patientinnen und Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen erwarten von unserem Gesundheitswesen, dass sie Anspruch auf Schmerztherapie haben. Den haben sie auch, auf dem Papier. Das wird ihnen jeden Tag versichert. In der Praxis können sie ihren Rechtsanspruch jedoch nur ausnahmsweise verwirklichen, weil der Versorgungsgrad in Deutschland immer noch unter 20% liegt. Im stationären Bereich sind gerade eben DRGs zustande gekommen, die eine stationäre Behandlung von Schmerzpatienten sinnvoll ermöglichen. Im ambulanten Bereich fehlen solche Regelungen immer noch. Der EBM, das Leistungsverzeichnis der GKV (gesetzliche Krankenversicherung) enthält bis auf Anästhesieleistungen keine Legenden, die schmerztherapeutische Anamnesen, Untersuchungen und Behandlungen beschreiben. Das ist seit über 20 Jahren so, sollte sich aber mit dem neuen EBM grundlegend ändern. Zur Vorbereitung haben wir mehrere Gespräche in der KBV und mit Kassenvertretern geführt. Außerdem haben wir detaillierte Vorschläge für die notwendigen Leistungsbeschreibungen gemacht, sowohl für Einzelleistungen als auch für Komplexe und Gesamtpauschalen zur Basisschmerztherapie und die hoch spezialisierte qualifizierte algesiologische Versorgung. Konstruktive Vorschläge Außerdem haben wir an der Vereinbarung zur Qualitätssicherung in der Schmerztherapie mitgearbeitet, die den Zugang zu schmerztherapeutischen Leistungen regeln soll. Als eines der Ergebnisse der Gespräche hat sich die KBV öffentlich zur Integration der Schmerztherapie in die vertragsärztliche Versorgung bekannt: Schmerzkranke Patienten müssen ausreichend versorgt werden, und zwar flächendeckend in ganz Deutschland ( Zitat der Woche auf der KBV-Website vom 13

14 EBM Was fehlt im neuen EBM? Qualifikations- und qualitätsgebundener schmerztherapeutischer Basis- und Betreuungskomplex (bisher ist die Vereinbarung zwischen KBV und Kassen wegen der Frage der Finanzierung noch nicht unterzeichnet, sie soll die Schmerztherapie-Vereinbarungen ablösen) Eigener Ordinationskomplex für Algesiologen, der die Basisleistungen enthält Schmerzkonferenzen unterschieden nach aktiven Teilnehmern, vorstellenden Teilnehmern und Ärzten, die Schmerzkonferenzen veranstalten und moderieren Interdisziplinäre Konsile (können nicht in unzureichenden Ordinationskomplexen enthalten sein) Basisschmerztherapie an besondere Qualifikation gebunden (s. EBM-Entwurf ) Palliativmedizin an besondere Qualifikation gebunden, dann für alle Fachgruppen Schmerzfragebögen und deren Auswertung Schmerztagebücher und deren Auswertung Aufwendige Betreuung, tagesklinische Betreuung, differenzierte Pharmakotherapie (auch mit Opioidanalgetika, Psychopharmaka, Antikonvulsiva etc.), Entzugsbehandlungen, erschwerte Einstellung auf differenzierte Pharmakotherapie besonders bei Risikopatienten Perioperative Schmerztherapie verpflichtend statt fakultativ Qualitätssichernde Bestimmungen bei den Anästhesieleistungen (Nr ) und bei den CT-gestützten interventionellen Leistungen (Nr ) Fallzahlbegrenzungen, wobei sichergestellt sein muss, dass mit diesen Patientenzahlen (300/Quartal) ein den übrigen Arztgruppen vergleichbares Einkommen erzielt werden kann ). Dr. Manfred Richter-Reichhelm, Erster Vorsitzender der KBV, hat die Kassen in einer Presseerklärung öffentlich aufgefordert, die weiterentwickelte schmerztherapeutische Versorgung allen gesetzlich Versicherten zugänglich zu machen. Außerdem hat die Bundesministerin für Gesundheit und Soziales, Ulla Schmidt, der wir die Situation der Schmerztherapie mehrfach mündlich und schriftlich schildern konnten, wiederholt und vehement öffentlich das Recht der betroffenen Patientinnen und Patienten auf kompetente Schmerztherapie betont. Die Entscheidung, ob Schmerztherapie angemessen in den EBM aufgenommen wird, liegt also hauptsächlich bei den Krankenkassen. Allerdings sind auch aus den Gremien der KBV immer noch erhebliche Widerstände zu spüren. So hat der Beratende Fachausschuss für die Fachärztliche Versorgung ohne Schmerztherapeuten getagt, obwohl wir um die Benennung von Sachverständigen gebeten wurden. Man stelle sich vor, z. B. urologische Leistungen würden im Fachausschuss ohne einen einzigen Urologen beraten und beschlossen... So hören wir doch tatsächlich immer noch, Dietrich Jungck, Hamburg Schmerztherapie würde von allen Ärzten gemacht, Schmerztherapeuten würden den anderen Ärzten nur die Patienten wegnehmen. Solche Pseudoargumente, die die Nöte der Betroffenen missachten, kennen wir seit drei Jahrzehnten. Sie zeigen auch, wie intensiv die Fortbildung über Schmerztherapie betrieben worden sein muss. Schon zu lange haben diese Kollegen die Integration der Schmerztherapie verhindert. Der EBM-Entwurf darf so, wie er sich zurzeit darstellt, nicht in Kraft treten. Nach dem heutigen Stand ( ) fehlen wesentliche Leistungen der Schmerztherapie, um die er ergänzt werden muss. Die Verschiebung des EBM um (mindestens) ein Quartal eröffnet uns die Chance, doch noch positive Veränderungen zu erreichen. Gespräche darüber sind schon im Gang. Dass die Schmerztherapie noch weiter als bisher schon ausgegrenzt wird, kann nicht hingenommen werden. Bei einem Versorgungsgrad von immer noch unter 20% werden die Kassen, die KBV und die Gesundheitsministerin den Schmerztherapeuten, den Schmerzpatienten und der Öffentlichkeit plausibel erklären müssen, warum dieser Bereich immer noch ausgegrenzt wird. Allenthalben wird lauthals nach Qualität der Medizin gerufen, sie aber nicht gefördert nicht einmal da, wo qualitätsgesicherte Medizin seit über zwei Jahrzehnten beispielhaft betrieben wird. Stattdessen werden Gesetze geschaffen, die die Bürokratie weiter beflügeln und immer mehr Menschen und Kapitalgesellschaften an den ohnehin zu knappen Ressourcen beteiligen, ohne dass sie selbst zur Behandlung beitragen. So muss zwangsläufig von dem Geld immer weniger für die eigentliche Krankenversorgung übrigbleiben. Kein neuer EBM kann die gesellschaftlichen Probleme lösen, sondern er muss offensichtlich die längst vorhandene Rationierung und Mehr-Klassen-Medizin weiter fördern. Soziale Verantwortung gefragt Die Einnahmeprobleme und damit Finanznöte der Kassen sind auch uns bekannt. Immer noch soll die Finanzierung der notwendigen Gesundheitsausgaben nur von den immer weniger werdenden Beitragszahlern getragen werden. Pro Tag gehen Arbeitsplätze verloren. Für nicht oder wenig qualifizierte Menschen sind durch einen langen Prozess des Fortschritts fast alle Beschäftigungsmöglichkeiten (z. B. an der Bahnhofssperre, am U-Bahn-Eingang, als Schaffner etc.) abgeschafft worden; für sie gibt es keine sinnvollen Arbeiten mehr, sie fallen als Beitragszahler aus, nicht aber als Patientinnen und Patienten. Die ständig steigenden Aufgaben des Gesundheitswesens werden nicht getragen werden können, ohne dass ein Wechsel im Denken hin zu sozialer Verantwortung für das Gemeinwohl, nicht nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen, erfolgt. Wir Ärzte könnten uns anderen Aufgaben zuwenden als der Schmerztherapie, wenn wir von dieser Tätigkeit kein angemessenes Einkommen erzielen können. Was aber machen dann die Patientinnen und Patienten, deren Schmerzen dadurch nicht weniger werden? Gemeinsam mit den anderen algesiologischen Gesellschaften bemühen wir uns, das Recht der Schmerzkranken doch noch zu verwirklichen. Der Global Day of Pain, an dem die IASP und die EFIC, unterstützt von der WHO, Schmerztherapie als Menschenrecht eingefordert haben, war eine der Möglichkeiten, die Öffentlichkeit für die Nöte der Menschen mit Schmerzen zu sensibilisieren. Dass die WHO un- bzw. unzureichend behandelte Schmerzen als ein Problem von Entwicklungsländern ansieht, sollte uns allen zu denken geben. Dietrich Jungck, Hamburg 14

15 Algesiologische Assistenzberufe Schmerz triggert akute postoperative Verwirrtheit Das sog. Durchgangssyndrom tritt vornehmlich nach kardiochirurgischen und orthopädischen Eingriffen auf. Unbehandelte Schmerzen sind ein zentraler Triggerfaktor für derartige postoperative Verwirrtheitszustände, die vor allem Ältere nach größeren Eingriffen immer häufiger bedrohen. Eine suffiziente multimodale Schmerzbehandlung ist wichtig, um diese Komplikationen zu verhindern, informiert der Pflegewissenschaftler Andre Ewers (MScN), Oer-Erkenschwick. Nahezu jeder zweite Patient erfährt während eines Klinikaufenthaltes Schmerzen (Abbott et al. 1992, Deprez et al. 1999, Ripamonti et al. 2000, Strohbücker et al. 2001, Osterbrink 2004). Jeder dritte Patient im Krankenhaus beschreibt sogar starke bis stärkste Schmerzen (ebenda). Postoperative Schmerzen sind die häufigste Ursache für akute Schmerzen in der Klinik. Vor allem in den Fachbereichen der Abdominalchirurgie und der Orthopädie werden hohe Schmerzscores beschrieben. Bonica (1990) führt aus, dass ein starker, ständiger Wundschmerz, z.b. nach einer Gastrektomie oder Colektomie, bei 50 70% der Patienten, nach erfolgtem Hüftersatz, z. B. einer Totalendoprothese, bei etwa 50% der Patienten auftritt (vgl. auch Osterbrink 1999, S. 15). Unter Bewegung werden starke Schmerzen bei bis zu 80% dieser Patienten beobachtet (ebenda). Auch der kardiochirurgische Fachbereich bedarf seit einigen Jahren zunehmender Beachtung im Hinblick auf das Auftreten postoperativer Schmerzen, da sich die Zahl der Herzoperationen (Abb. 1) mit Unterstützung der Herz-Lungen-Maschine allein in den Jahren nahezu verzwölffacht hat (Bruckenberger 2002). Die Inzidenz sternaler Schmerzen nach kardiochirurgischen Eingriffen wird mit 28% angegeben (Meyerson et al. 2001). Ebenso konnten Meyerson et al. (2001) aufzeigen, dass nach Ablauf eines Jahres nach erfolgtem kardiochirurgischen Eingriff von 318 Patienten noch insgesamt 41 Patienten über maximale sternale Schmerzen klagten, die nicht als Ausdruck einer kardialen Komponente angenommen werden konnten. Andre Ewers, Oer-Erkenschwick Komplikationen und Folgen von Schmerzen Permanenter Schmerz führt zu vermehrten Komplikationen und Langzeitschmerzen sowie einem längeren Krankenhausaufenthalt (Mac Lellan 2004, Watt-Watson et al. 1999, DNQP 2004, S. 29). Macintyre & Ready (2001) sehen als vorrangige Komplikation von Schmerzen im chirurgischen Fachbereich vor allem eine Verzögerung der postoperativen Wundheilung, die wiederum zu einer längeren Verweildauer der Patienten in der Klinik führt. Hohe Schmerzscores stehen darüber hinaus in Verbindung mit einer ansteigenden Inzidenzrate von Übelkeit und Brechreiz (Desbiens et al. 1997), respiratorischen Komplikationen (Justins & Richardson 1991), wie z. B. der Verminderung des Atemzugvolumens, Sekretverhalt, Atelektasen, Infektionen (Melber 2003) und einem abgeschwächtem Hustenstoß (Melber 2003, Macintyre & Ready 2001) sowie einem gesteigerten Risiko tiefer Beinvenenthrombosen (MacLellan 2004) und Lungenembolien (Macintyre & Ready 2001). Diese Komplikationen führen mitunter zu einer deutlichen Verminderung der Mobilität der Patienten (Abbott et al. 1992), die wiederum zu weiteren für den Patienten schwer wiegenden Komplikationen wie z. B. der Entstehung eines Dekubitus führen können. Eine postoperative Komplikation bei kardiochirurgischen Patienten, dessen Ursache in der Literatur zunehmend mit dem Auftreten von Schmerz in Verbindung gebracht wird, ist das Phänomen der akuten postoperativen Verwirrtheit (Bowman 1992, Bowman 1997, Bell 1997, Lynch et al. 1998, Morrison et al. 2003). Akute postoperative Verwirrtheit Egerton & Kay beschrieben bereits 1964 das Postkardiotomiesyndrom nach kardiochirurgischen Eingriffen. Dabei beobachteten sie beim Patienten einen akuten postoperativen Verwirrtheitszustand, der im Durchschnitt fünf Tage anhielt und mit einer Beeinträchtigung des Bewusstseins und der kognitiven Funktionen, verbunden mit Einschränkungen in der Orientierung hinsichtlich Zeit, Ort und/oder Person, motorischer Unruhe und Halluzinationen einherging (Egerton & Kay 1964). In den Folgejahren wurde dieses Phänomen auch in anderen chirurgischen Disziplinen, mit wechselnden klinischen Manifestationen der genannten Symptome, beschrieben (Gallinat et al. 1999, Milisen et al. 1998). Die Inzidenz postoperativer Verwirrtheit wird in der Literatur in Abhängigkeit des Fachbereiches mit bis zu 73% angegeben (Dyer et al. 1995, van der Mast et al. 1999). In der Bundesrepublik Deutschland wurde erstmalig im Jahr 2000 eine Studie zur Inzidenz akuter postoperativer Verwirrtheit bei kardiochirurgischen Patienten nach ACVB und/oder Herzklappen- Abbildung 1: Anzahl der Herzoperationen in der BRD von Archiv `78 `79 `80 `81 `82 `83 `84 `85 `86 `87 `88 `89 `90 `91 `92 `93 `94 `95 `96 `97 `98 `99 `00 Quelle: Bruckenberger

16 Algesiologische Assistenzberufe Quelle: Osterbrink et al Tabelle1: Verhältnis des Alters zur Entwicklung einer postoperativen Verwirrtheit Alter der verwirrt verwirrt Patienten Patienten nein ja Gesamt <70 Jahre ,5% 10,5% 100,0% Jahre ,6% 25,4% 100,0% Jahre ,7% 32,3% 100,0% > 80 Jahre ,3% 40,7% 100,0% Anzahl gesamt ,3% 17,7% 100,0% ersatz durchgeführt (Osterbrink et al. 2002). Als Ergebnis konnte bei 876 Patienten eine kumulative Inzidenz von 17,4% (95%-Konfidenzintervall von 15 20%) festgestellt werden (Osterbrink et al. 2002). Der Verlauf der akuten postoperativen Verwirrtheit ist fluktuierend. Phasen der Verwirrtheit können sich innerhalb weniger Stunden mit Phasen der Orientiertheit abwechseln (Gallinat et al. 1999). Auffallend ist, dass vorrangig in der Orthopädie und Kardiochirurgie akute postoperative Verwirrtheitszustände beschrieben werden (Sadler 1981, Owens & Hutelmyer 1982, Gardner 1984, Ballard-Ferguson 1997, Milisen et al. 1998). Der akute postoperative Verwirrtheitszustand ist ein multifaktorielles Phänomen (Milisen et al. 1998), dessen Ursachen in physischen und psychischen Faktoren sowie in Faktoren der Umgebung gesehen werden. Einigkeit besteht in der Literatur darin, dass Betagte und Hochbetagte einem ungleich höheren Risiko ausgesetzt sind, eine akute postoperative Verwirrtheitsphase zu durchlaufen (siehe Tabelle 1) als jüngere Menschen (Minarik 1995, Kelly 1997, Osterbrink et al. 2002). Auch Schwere und Dauer der postoperativen Verwirrtheitsphasen nehmen mit steigendem Alter zu (Sadler 1981). Neben dem Alter als Einflussvariable postoperativer Verwirrtheitszustände gibt es deutliche Hinweise darauf, dass auch ein bestehender Diabetes mellitus, Hypoxie (Platzer 1989), Angst, Stress und Reizüberflutung (Bowman 1992, Bowman 1997), postoperative Schmerzen (Bell 1997, Morrison et al. 2003, Meyerson et al. 2001, Lynch et al. 1998) sowie eine lange Verweildauer auf der Intensivstation (Sveinsson 1975) auslösende Faktoren eines akuten postoperativen Verwirrtheitszustandes sein können. Als Folge dieser postoperativen Komplikation wird nicht nur ein verlängerter Krankenhausaufenthalt von bis zu 13 Tagen (Geary 1994), sondern auch eine erhöhte Morbidität und Mortalitätsrate der betroffenen Patienten beschrieben (Geary 1994, Segatore et al. 1998), die auch nach einjähriger Untersuchung des Verlaufes noch nachweisbar sind (Gallinat et al. 1999). In der Literatur finden sich zudem Hinweise darauf, dass es auch nach dem Krankenhausaufenthalt zu anhaltenden und nicht reversiblen kognitiven Störungen kommt (Gallinat et al. 1999). Die Betreuung von Patienten mit einem postoperativen Verwirrtheitszustand stellt höchste Ansprüche an das medizinische und pflegerische Personal (Osterbrink et al. 2002, Ewers et al. 2002, Ewers 2004). In der Literatur werden neben medikamentösen Interventionen auch verschiedene pflegerische Interventionen zur Prävention und/oder Behandlung akuter postoperativer Verwirrtheitszustände empfohlen (Bendix & Rutsch 1998, Depenbusch 1996, Evans et al. 1993, Ewers et al. 2002). Der Wirknachweis ihrer Effektivität zur Prävention und/oder Behandlung dieses Phänomens konnte jedoch in wissenschaftlichen Studien noch nicht in einem ausreichenden Maße geführt werden (Hallberg 1999, Ewers et al. 2002). Schmerz und postoperative Verwirrtheit Die stärksten Schmerzen treten postoperativ innerhalb der ersten 72 Stunden auf (Osterbrink 1999, S. 11). In den letzten Jahren konnte aufgezeigt werden, dass hohe Schmerzerfahrungen in Verbindung mit einem ansteigenden Risiko eines postoperativen Verwirrtheitszustandes innerhalb der ersten drei postoperativen Tage stehen (Lynch et al. 1998, Morrison et al. 2003). Postoperative Schmerzen sind in der Regel mit dem Erleben von Angst und Stress verbunden (Osterbrink 1999 S. 17). Angst und Stress des Patienten erhöhen wiederum die Schmerzwahrnehmung des Patienten deutlich und werden, wie beschrieben, ebenfalls als auslösende Faktoren eines akuten postoperativen Verwirrtheitszustandes diskutiert. Zu den häufigsten Komplikationen eines postoperativen Verwirrtheitszustands zählen primär Sternuminstabilitäten, Sternuminfekte und Pneumonien als Folge einer erschwerten aktiven Rekonvaleszenz während der Phasen der Verwirrtheit (Immer et al. 1999). Diese Komplikationen wiederum rufen in einem verstärkten Maße Schmerzen hervor, die, sofern sie inadäquat behandelt werden, wiederum zur einer Verstärkung von postoperativer Angst und Stress sowie zu Schlafstörungen und damit zur Reduktion der gewünschten Erholung führen. Schmerz als zentraler Faktor Schmerz muss daher als ein zentraler Faktor in der Entwicklung eines postoperativen Verwirrtheitszustandes gesehen werden. Obwohl die WHO bereits in den Neunzigerjahren den Schmerz als eine Gesundheitspriorität deklarierte, kann in Deutschland jedoch auch heute noch eine Unterversorgung im Bereich der Schmerztherapie festgestellt werden (DNQP 2004, S. 27). Ein Grund für die Unterversorgung von Schmerzpatienten in den Kliniken ist ein vollständiges Fehlen oder eine inadäquate Gabe von Schmerzmitteln und fehlende Anwendungen nicht medikamentöser Maßnahmen. Mehrere Autoren konnten in diesem Zusammenhang aufzeigen, dass ca % der Patienten trotz mittelstarker bis starker Schmerzen keine oder keine adäquate schmerztherapeutische Versorgung erfuhren (Deprez et al. 1999, Abbott et al. 1992, Ripamonti et al. 2000, Strohbücker 2001). Ein adäquates Schmerzmanagement bedeutet nicht nur eine deutliche Reduktion postoperativer Schmerzen, sondern ist gleichzeitig eine Möglichkeit, durch den Schmerz verursachte Symptome, die zwangsläufig zu Komplikationen werden, auf ein Minimum zu reduzieren. Zu diesen Komplikationen zählen nicht nur die seit vielen Jahren in der Literatur beschriebenen gängigen Komplikationen wie Pneumonie, Oligurie, Thrombose und Embolie, sondern auch akute postoperative Verwirrtheit, die insbesondere durch die steigende Operationszahl der Risikogruppe häufiger als noch vor einigen Jahren auftritt. Es ist zu erwarten, dass durch eine suffiziente Schmerztherapie, die medikamentöse und nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen verknüpft, dieser Triggerfaktor für das Auftreten einer akuten postoperativen Verwirrtheit auf ein Minimum reduziert, wenn nicht sogar ganz ausgeschlossen werden kann. Literatur beim Verfasser Andre Ewers, Oer-Erkenschwick 16

17 Kommentar/Aufruf Letzte Chance für die Basis bundesweite Aktion zum EBM Alle Mitglieder der DGS und der DGSS sind hiermit aufgefordert, die vorläufig letzte Gelegenheit zu ergreifen, Änderungswünsche zum EBM 2005 kundzutun. Im Deutschen Ärzteblatt Nr. 39/2004 haben der Präsident der Bundesärztekammer Jörg-Dietrich Hoppe und der Bundesvorsitzende der KBV Manfred Richter-Reichhelm eine Befragung über das Fritz-Beske- Institut in Kiel zu Verbesserungsvorschlägen für den EBM initiiert. Dies sollten wir unbedingt und möglichst sofort als Forum nutzen und massiv unsere Forderungen vortragen, appelliert der Vizepräsident der DGS, Dr. med. Oliver Emrich, Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS in Ludwigshafen. Am kommt nach den letzten Beschlüssen der Spitzenverbände von Krankenkassen und KBV der neue EBM In der bis jetzt präsentierten Form ( de) ist er allerdings für praktisch tätige Schmerztherapeuten ein Rückschritt. Es fehlt die Umsetzung essenzieller Forderungen, (siehe unten), die von den Fachverbänden DGS und VDÄA fast gebetsmühlenartig immer wieder bei zentralen Anhörungen und in Petitionen an die Entscheidungsträger vorgetragen worden sind. In den Gremien der KBV und der Krankenkassen scheint aber bislang keine Einigung über die Implementierung einer qualitätsorientierten Schmerztherapie zustande gekommen zu sein. Der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Richter-Reichhelm hat noch im Oktober 2003 eine Flächen deckende schmerztherapeutische Versorgung öffentlich gefordert. Deswegen wundert es, dass bei den EBM-Machern bislang kein ausreichendes Verständnis für die besonderen Belange von chronisch schmerzkranken Patienten sichtbar geworden ist. Eine Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 SGB V zusammen mit Komplexziffern für die algesiologische Erstaufnahme und die algesiologische Betreuung sind im Entwurf des neuen EBM 2005 tatsächlich immer noch nicht enthalten und die Mehrzahl unserer langjährigen Forderungen bleibt weiter völlig unberücksichtigt. Argumente von oben reichen offensichtlich nicht. Es gilt deshalb jetzt die Basis zu mobilisieren, damit noch mehr Druck auf die Entscheidungsträger ausgeübt werden kann. Oliver Emrich, Ludwigshafen Aufruf zum Mitmachen Wir sind gut beraten, die Situation auszunutzen, dass die BÄK und die KBV gemeinsam eine Befragung unter der Deutschen Ärzteschaft zum neuen EBM durchführen. Wir appellieren dringend an SIE ALLE, Ihre (unsere) Forderungen zu formulieren und kundzutun. Entweder schriftlich an das Fritz-Beske-Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel, Weimarer Straße 8, Kiel, Fax , oder per info@igsf-stiftung.de. Die Formulare der Befragung sind auch online abrufbar unter Damit Sie es einfacher in der Formulierung haben, geben wir Ihnen Anregungen, die die Forderungen der DGS und des VDÄA enthalten: Selbstverständlich sind auch eigene Formulierungen möglich. Wichtig ist, dass alle ein entsprechendes Votum auf dem Vordruck an das genannte Institut abschicken. Forderungen: 1. Implementierung und Leistungsbewertung der Erstaufnahme eines chronisch Schmerzkranken (Sichtung der Vorbefunde, Schmerzanalyse, Therapieplan), und der Betreuung eines chronisch Schmerzkranken im Quartal (vorgesehen: EBM-Ziffern und 30701) Schmerzanamnese, Schmerzanalyse, Therapieplanung, Untersuchungen, Betreuungsleistungen bei Schmerzkranken finden sich im EBM bislang ( immer noch nicht. Unsere langjährig vorgetragenen Vorschläge zur komplexen Vergütung der Behandlung von chronisch Schmerzkranken blieben bislang unberücksichtigt, obwohl Behandlungsumfang, Anforderungen an Aus- und Weiterbildung, Prozess- und Strukturqualität und kontinuierliche Weiterqualifikation detailliert ausgearbeitet waren. Mal waren sie drin, mal draußen in den bisherigen EBM-Entwürfen. Jetzt gerade sind sie wieder draußen. Die Anforderungen an Schmerztherapeuten in der bisher nicht unterschriebenen Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 SGB V (analog den früheren Schmerztherapie-Vereinbarungen) werden wahrscheinlich deutlich nach unten korrigiert. Fallzahlbegrenzungen, die von den algesiologischen Fachgesellschaften als unerlässlich für eine qualifizierte Patientenversorgung angesehen werden, wurden nicht eingeführt, obwohl nur sie garantieren würden, dass jeder einzelne Patient mit genügend Zeit untersucht und betreut werden könnte. Sonst würde der zu beobachtende Missbrauch durch verkürzte Zuwendung fortgeschrieben. 2. Implementierung einer Basis-Schmerztherapie (Vorschlag: EBM-Ziffer 30702) neben der speziellen Schmerztherapie (EBM-Ziffern und 30701). Dies würde den vielen Kollegen gerecht, die die zwölf Monate in einer speziell schmerztherapeutischen Einrichtung nicht mehr absolvieren können, weil sie schon niedergelassen sind, sich aber in Kursen nachqualifiziert haben und an der schmerztherapeutischen Versorgung in Sprechstunden, Schmerzkonferenzen, Qualitätszirkeln und Fortbildungen teilnehmen und sich dabei jährlich rezertifizieren (Zusatzqualifikation Schwerpunkt Schmerztherapie DGS). 3. Die Beratung und Erörterung im Rahmen der Schmerztherapie (EBM-Ziffer 05220) muss in das Kapitel Arztgruppenübergreifende Leistungen verschoben werden. Die Ziffer ist exklusiv für Anästhesisten vorgesehen. Schmerztherapie definiert sich jedoch als multimodal und Fach übergreifend. Von den Fachgesellschaften anerkannte Algesiologen kommen zunehmend aus verschiedenen Fachrichtungen. Die Ordinationskomplexe für Schmerztherapeuten richten sich nach dem jeweiligen Fachgebiet, nicht nach dem Versorgungsbereich Schmerztherapie. So muss es zu 17

18 Kommentar/Aufruf Dt. Ärzteblatt erheblichen Unterschieden in der Bewertung identischer Tätigkeiten kommen. 4. Implementierung einer Vergütung für die Teilnahme an interdisziplinären Schmerzkonferenzen (Vorschlag Ziffer 30703) Die Aufnahme von Schmerzkonferenzen, die seit mehr als zwei Jahrzehnten zu den Sine qua non -Bedingungen für Algesiologen zählen und bisher ohne Vergütung abgehalten wurden, sind nicht in den Leistungskatalog aufgenommen. Dennoch müssen sie stattfinden, weil sie Qualitätsvoraussetzung für die Teilnahme an den bisherigen Schmerztherapievereinbarungen (und künftigen Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 SGB V) sind und um der besonderen Problematik von schwer Schmerzkranken gerecht zu werden. Die Teilnahme an einer Schmerzkonferenz ist nicht Bestandteil des vorgeschlagenen Betreuungskomplexes 30701, sondern ist eine eigenständige Leistung mit einem hohen zusätzlichen Zeitaufwand. 5. Aufnahme einer Leistungsbewertung für die Auswertung der Dokumentation, Schmerzfragebögen und Schmerztagebücher/ Tagesverlaufsbögen (Vorschlag Ziffer 30704) Die Verwendung von Schmerz-Fragebögen und -Tagebüchern und deren Auswertung ist im EBM immer noch nicht enthalten, obwohl diese Instrumente unverzichtbar sind. Im alten EBM konnte man noch in begrenztem Umfang (und nicht unwidersprochen) z.t. die Ziffer 890 für die Auswertung psychometrischer Tests heranziehen. 6. Aufnahme einer Leistungsbewertung schmerztherapeutischer Konsiltätigkeit (Vorschlag Ziffer 30705) Konsile werden im Gegensatz zum bisherigen EBM jetzt generell nicht mehr gesondert vergütet. Diese sind aber in der Schmerztherapie zur interdisziplinären Betreuung und Behandlung von Schmerzpatienten tägliche Praxis und unerlässlich. Bislang konnte man im alten EBM die Ziffer 42 dafür verwenden, falls ein Versicherungsnachweis vorlag. 7. Die Leistungsbewertung Palliativmedizinische Betreuung muss vom Hausarztkapitel in das Kapitel Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen verschoben werden. Palliativmedizin findet sich lediglich als fakultative Leistung in den hausärztlichen Betreuungskomplexen. Die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin, die der 107. deutsche Ärztetag gerade eben beschlossen hat, ist jedoch in den anerkannten Curricula nicht auf Hausärzte beschränkt, sondern von der Bundesärztekammer für alle Fachdisziplinen, die an dieser Versorgung mitwirken, vorgesehen. 8. Fachspezifische Dokumentation und peri-interventionelles Monitoring bei interventionellen Anästhesien des Kapitels 30.7, falls dies aus fachlichen Erwägungen notwendig ist. Dies muss Gegenstand einer Präambel für das Kapitel 30.7 werden. Dies heißt bei potenziell komplikationsträchtigen Blockaden und Eingriffen sollte ein i. v. Zugang, EKG und Pulsmonitoring sowie eine Notfallausrüstung und die Befähigung zur Notfallbehandlung und Reanimation obligatorisch sein. Fachspezifische Dokumentation heißt für Lokalanästhesien/Lokalanalgesien ein Narkose- oder Blockadeprotokoll. 9. Aufnahme einer Leistungsbewertung Entzugsbehandlungen (Ziffer 30706) Die erschwerte Einstellung auf differenzierte Pharmakotherapie besonders bei Risikopatienten ist als besonders bewertete Leistung nicht vorgesehen. 10. Aufnahme einer Leistungsbewertung Schmerzmessung und Schmerztherapie in den operativen Gebieten. Schmerztherapie findet sich nur als fakultativer Leistungsinhalt der postoperativen Leistungen, obwohl die perioperative Schmerztherapie ein wichtiger Antichronifizierungsfaktor ist. 11. Qualitätssichernde Maßnahmen für CT-gestützte Interventionen Bei den CT-gestützten interventionellen Leistungen (Nr ) fehlen qualitätssichernde Bestimmungen. Sie müssen bei Schmerzpatienten an vorangegangene Schmerzanalyse und eingehende gesamtkörperliche und bio-psycho-soziale Untersuchung gebunden sein; eine anschließende Verlaufskontrolle muss dazugehören. Dies muss Gegenstand einer Präambel für das Kapitel 34 werden. Appell 5 vor 12 Abschließend ergeht noch einmal der dringende Appell an alle Leser, wirklich zeitnah ihre Forderungen vorzutragen. Nur massive Reaktionen können jetzt, da es fast zu spät ist, noch eine Reaktion auslösen. Oliver Emrich, Ludwigshafen Stecken Sie Ihren Kopf nicht in den Sand, sondern machen Sie mit! 18

19 DRG und stationäre Schmerztherapie Im Krankenhaus nichts Neues? Die Schmerztherapie im Krankenhaus befindet sich in einer Umbruchphase. Welche Konsequenzen sich aus der pauschalisierten Vergütung ergeben und welche Chancen die integrierte Versorgung für die stationäre Schmerztherapie eröffnet, schildert Dr. med. Thomas Cegla, Wuppertal. Thomas Cegla, Wuppertal Durch Einführung einer pauschalisierten Vergütung wird sich aus wirtschaftlichen und nicht aus medizinischen Gründen die Liegedauer der Patienten verkürzen. Dadurch bedingt müssen die Kliniken eine professionelle Schmerztherapie trotz dem Mangel an in der Schmerztherapie qualifiziert ausgebildeten Ärzten gewährleisten. Leider fehlen im Augenblick überzeugende Konzepte, wie besonders bei problematischen Patienten im Anschluss an die stationäre Therapie der erhöhte Aufwand im ambulanten Bereich abgedeckt werden kann. Nach einer Operation bei Patienten mit problematischem akuten Schmerz oder chronischem Schmerz ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und Vertragsärzten notwendig, um eine Wiederaufnahme des Patienten zu vermeiden. Die Schwierigkeit besteht darin festzulegen, was über die Fallpauschale (DRG) abgegolten ist und wo ein besonderer Bedarf an integrierten Versorgungsmodellen besteht. ca. 10% der Bevölkerung an chronischen Schmerzen leiden, davon ein großer Teil von 10 30% an problematischen Schmerzen. Eine Versorgung im ambulanten Bereich ist im Vertragsarztbereich nicht Flächen deckend regional gewährleistet. Schmerzpatienten müssen Wartezeiten von mehreren Monaten in Kauf nehmen. Ermächtigte schmerztherapeutische Krankenhausärzte können die Versorgung verbessern. Besonders der Krankenhausarzt, der chronisch Schmerzkranke stationär versorgt, sollte die Möglichkeit haben, auch ambulant vor- und nachzubehandeln. Dies ist sinnvoll, um den gesamten stationären Aufenthalt zu verkürzen und den Patienten stufenweise aufzunehmen bzw. wieder in die Betreuung von niedergelassenen Schmerztherapeuten bzw. seines Hausarztes zu bringen. Dabei ist der einzelne Krankenhausarzt auf eine Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung angewiesen. Diese Ermächtigungen sind befristet, an die persönliche Leistungserbringung gekoppelt und bei gleicher Leistung deutlich schlechter vergütet als im niedergelassenen schmerztherapeutischen Bereich. Dies macht sie finanziell unattraktiv und für die Krankenhäuser zu einem Investitionsbereich, der nicht Kosten deckend arbeiten kann. Eine qualitativ hochwertige schmerztherapeutische Versorgung im stationären Bereich mit Anwendung multimodaler Therapiekonzepte und invasiver Schmerztherapieverfahren sollte durch ambulante Behandlungsmöglichkeiten ergänzt werden. Mehrmalige ambulante Termine vor und nach der stationären Therapie sollten ein gleitendes Übergehen in die Versorgung durch den Hausarzt ermöglichen und dadurch das Ergebnis der stationären Therapie verbessern. Die Einrichtung von schmerztherapeutischen Tageskliniken ist eine weitere Möglichkeit, in Kombination mit ambulanter und vollstationärer Medizin das Therapiekonzept zu verbessern. Stationäre Schmerztherapie Gerade bei den Schmerzpatienten mit mehreren Risikofaktoren ist eine ambulante Therapie schwierig. Letztere sowie Kranke, die aufgrund Integrierte Versorgung Durch die ab 1. Januar bedingte gesetzlich verankerte Anschubfinanzierung hervorgerufene Motivation, möglichst viele integrierte Versorgungsmodelle zu beantragen, besteht die Schwierigkeit für einzelne Krankenkassen, die Qualität der vorgeschlagenen Modelle zu prüfen. Wer aber hat die notwendige Fachkompetenz? Die Einbeziehung des medizinischen Dienstes wie auch der Kassenärztlichen Vereinigungen ist dabei denkbar. Diese sollten ausgebildete Schmerztherapeuten zu gutachterlichen Stellungnahmen hinzuziehen. Kassenindividuelle Modelle können langfristig nur zu einer verbesserten Versorgung von Patienten mit problematischem akuten Schmerz oder aber chronischen Schmerzen beitragen, wenn sie über Einzelverträge mit Krankenkassen hinausgehen. Die epidemiologischen Zahlen zeigen, dass Dt. Ärzteblatt 19

20 DRG und stationäre Schmerztherapie ihrer häuslichen Situation von der Bündelung mehrerer Therapieverfahren an einer Stelle in einem kurzen Zeitraum profitieren, und diejenigen, bei denen invasive Maßnahmen durchgeführt werden müssen, sind die Patientengruppen, die vornehmlich für eine stationäre Therapie im Krankenhaus infrage kommen. Auch für solche Patienten sind integrierte Versorgungsmodelle notwendig. Ein Einstieg ist die ISK-Vereinbarung für Schmerzkonferenzen der DGS. Weitere Versorgungsmodelle sind für das Krankenhaus notwendig, um ökonomisch planen zu können, für den Patienten notwendig, weil sie seine schmerztherapeutische Versorgung entscheidend verbessern und für die Krankenkassen notwendig, um bei ihren chronisch kranken Versicherten eine qualitativ hochwertige Versorgung zu einem kalkulierbaren Preis zu bekommen. Dabei bestehen im Augenblick vor dem Greifen solcher integrierten Versorgungsmodelle die Kassenärztlichen Vereinigungen in der besonderen Verantwortung, die Zusammenarbeit zwischen Krankenhausärzten und niedergelassenen Vertragsärzten zu fördern. Denn Ermächtigung von schmerztherapeutisch qualifizierten Krankenhausärzten sowie eine adäquate Vergütung der Leistung sind schon jetzt eine schnell umsetzbare Alternative zur Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung. Thomas Cegla, Wuppertal Integrierte Versorgung Schmerztherapie in Rheinland-Pfalz Eine Schmerztherapievereinbarung, welche die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. (DGS) mit den Landesverbänden der Betriebs-, Innungs- und Landwirtschaftlichen Krankenkassen in Rheinland-Pfalz abgeschlossen hat, verbessert die Versorgungssituation von Menschen mit chronischen Schmerzen. Diese Vereinbarung stellt sicher, dass Versicherte dieser Kassen endlich auch in unserem Bundesland eine sachgerechte Behandlung erhalten, erklärt Dr. Oliver Emrich, Vizepräsident der DGS und Leiter des Regionalen Schmerzzentrums Ludwigshafen.? Woher kommt die plötzliche Bereitschaft, eine Vereinbarung abzuschließen? Armin Ensgraber: Bislang haben in Rheinland- Pfalz alle Primärkassen keine Schmerztherapievereinbarung abgeschlossen bzw. sind der Ersatzkassenvereinbarung von 1996 nicht beigetreten. Dieser Zustand war dringend veränderungsbedürftig. In fast allen benachbarten Bundesländern, z. B. Baden-Württemberg und Hessen, nehmen seit vielen Jahren alle Kassen an Schmerztherapievereinbarungen teil, nur nicht in Rheinland-Pfalz. Wieso ein IV-Vertrag und? keine Vereinbarung wie alle anderen? Oliver Emrich: Die Betriebs-, Innungs- und Landwirtschaftlichen Krankenkassen wollten diese Versorgung schon lange, haben aber immer signalisiert, dass sie ohnehin schon die höchste Pro-Kopf- Pauschale an die KVen zahlen würden. Die KV sollte in die Pflicht. Jetzt ist es mit der Lenkung der Versichertengelder einfacher: Aus den Bestimmungen des 140 SGB V der Gesundheitsreform kann 1% der Gesamtvergütung jeweils aus dem ambulanten und stationären Sektor in Oliver Emrich, Ludwigshafen Modelle der integrierten Versorgung fließen. Dies haben wir mit dem Landesverband BKK, IKK, LKK Rheinland-Pfalz und Saarland abgeschlossen.? Was unterscheidet den IV- Vertrag von der Ersatzkassenvereinbarung? Armin Ensgraber: Es ist einerseits die Durchlässigkeit der Information: Kassendaten über bisherige Behandlungen werden dem Arzt zur Verfügung stehen. Andererseits wird die Hilfsmittelversorgung einer engeren Lenkung unterliegen. Die Behandlung wird auf Antrag des Arztes und des Patienten begonnen und zunächst auf zwei Quartale begrenzt. Eine Qualitätssicherungskommission, in der auch Kassenvertreter sitzen, überprüft den Ablauf. Armin Ensgraber, Trier Wer kann teilnehmen und? wie ist die Vergütung? Oliver Emrich: Die Qualitätsvoraussetzungen sind fast identisch mit der Ersatzkassenvereinbarung. Teilnehmer müssen einen Antrag stellen und Zeugnisse sowie 100 Dokumentationen vorlegen, es sei denn, sie wären Algesiologe DGS DGfA. Letztere haben ihre Qualifikation ja schon nachgewiesen und werden jährlich rezertifiziert. Die Vergütung beträgt derzeit 100 pro Quartal. Abgerechnet wird über die KV über eine Pseudoziffer. Die KV ist hier nur Dienstleister und war am Vertragsabschluss nicht beteiligt. Den hat die DGS in Rheinland-Pfalz geschlossen. Was sagt den die andere? große Primärkasse, die AOK, dazu? Armin Ensgraber: Bis jetzt nichts. Die größte Krankenkasse ist nicht im Boot. Wir bedauern es aber außerordentlich, dass sich die AOK, die größte Krankenkasse in Rheinland-Pfalz, bislang weigert, an dieser Vereinbarung teilzunehmen. Die AOK hat in Rheinland- Pfalz rund Mitglieder. Hinzu kommen rund kostenfrei mitversicherte Familienangehörige. Für diese 1,2 Millionen Menschen bedeutet die Weigerung ihrer Kasse, dass sie nach wie vor Probleme haben, eine angemessene Therapie zu bekommen, wenn sie unter chronischen Schmerzen leiden. Die AOK fordert nur verbal Qualitätsmanagement und schlägt es aus, wenn etablierte Therapien mit hohen Qualitätsnormen angeboten werden. Bislang haben seit über zehn Jahren nur die Ersatzkassen schon vor vielen Jahren bundesweit geltende Therapievereinbarungen abgeschlossen, die auch für Versicherte dieser Kassen in Rheinland- Pfalz gelten. Nun ziehen hier endlich die meisten Betriebskrankenkassen, IKK und LKK in Rheinland-Pfalz nach. Danke für das Gespräch! 20