Osteoporose. - was tun, wenn der Knochen weich wird. Patientenvortrag

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1 Gastroenterologie Osteoporose - was tun, wenn der Knochen weich wird Patientenvortrag Tillman Deist Facharzt Innere Medizin Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik MVZ Ebern - Gastroenterologie Coburger Str. 17

2 Epidemiologie Laut International Osteoporosis Foundation erleidet innerhalb der Europäischen Union alle 30 Sekunden jemand einen osteoporosebedingten Knochenbruch Auf der Basis der Knochendichtemessung (T-Score < -2,5) haben 7 % aller postmenopausalen Frauen in einem Alter von 55 Jahren und 19 % aller Frauen mit 80 Jahren eine Osteoporose Jährliche Inzidenz von WK Frakturen bei jährigen Frauen ist 1,9 %, Männer 0,7 % 30 % aller postmenopausalen Frauen und älteren Männer mit einer oder mehreren Frakturen haben eine Osteoporose (T- Score< -2,0) 10 mio US- Amerikaner haben Osteoporose, 33 mio weitere haben eine Osteopenie 2 mio Osteoporose bedingte Frakuren / Jahr in den USA Postmenopausale Frauen haben ein Fraktur- Risiko von 40 % 50 % aller Patienten mit einer Hüftfraktur haben permanente Mobilitätsprobleme 25 % verlieren ihre Fähigkeit unabhängig zu leben

3 Zwischen(Schalt) lamellen Wachstum Haver sches System = Osteon

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5 Der Knochen bildet unter Beanspruchung ( Träger )Strukturen aus, die höchsten statischen Erfordernissen entsprechen Durch statische Berechnungen optimierte Struktur eines Oberschenkelhalsknochens In Natura ausgebildete Struktur eines Oberschenkelhalsknochens

6 Längenwachstum = Knochenneubildung aus Knorpel Dickenwachstum = Appositionelles Wachstum in der inneren Schicht des Periosts Zentral eher Fettmark Epiphysenfuge (Ort des Längenwachstums) Periost : -Äußere Kollagenschicht (Faserschicht) -Innere Kambiumschicht (Blutgefäße, Nerven Osteoblasten) (Kalkschicht) Epiphysenfuge (Ort des Längenwachstums)

7 Knochen an-, ab-, umbau Osteoidsäume an der Knochenhaut, Epiphyse und Osteom (außen, innen) = Mineralisationsfront Osteoid aus Kollagenfibrillen, Proteoglykanen Osteoidsäume besetzt mit Osteoblasten (dort wächst der Knochen) Hydroxylapatiteinbau Ca10(PO4)6(OH)2 Osteoklasten resorbieren den Knochen vom Markraum her (Howship sche Lagunen) (= Beginn der Belastungs- induzierten Knochenumformung) Osteocyten sind eingemauerte Osteoklasten Bis hier : nur Bindegewebe Einbau von Mineralsalzen läßt den Knochen aushärten - Spongiosadichte % der Dichte der Compacta - Profilbreite der Spongiosatrabeckel 150 µ % der Spongiosabälkchen mit Osteoidsaum, 1-5 % Anteil am Gesamtknochen -6-8 % der Spongiosaoberfläche mit Resorptionszonen % der Spongiosabälkchen mit Osteoblasten - 0,5 % der Spongiosabälkchen mit Osteoklasten

8 Metabolische Osteopathien Verminderte Knochenneubildung (Osteoblastentätigkeit) Weniger Osteoblasten Kürzere Aktivitätsphasen Vermehrter Knochenabau (Osteoklastentätigkeit) High turn over Osteoporose Primär und sekundäre Formen Assoziation zu Sexualhormonen Frauen früher betroffen Osteomalazie kann dazu kommen, Hydroxylapatiteinbau gestört (Vit D Mangel im Alter) Kein Aushärten des Knochens - Spongiosadichte 11 % - Profilbreite der Spongiosatrabeckel 99 µ

9 Gastroenterologie Osteoporose - Definition - Niedrige Knochenmasse (Osteopenie) weniger der Bindegewebsmasse Mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes Reduzierte Knochendichte WHO: T- Wert in der Knochendichtemessung < -2,5 7 % aller Frauen im Alter von 55 Jahren 19 % aller Frauen im Alter von 80 Jahren Typ I : postmenopausale Osteoporose (Spongiosa) % aller klimakterischen Frauen Typ II senile Osteoporose > 70 Jahre (Spongiosa und Compacta) Lebensalter, Vit D, Calcium Immobilität

10 Manifeste Osteoporose - Definition - Frakturen als Folge einer Osteoporose 30 % aller postmenopausalen Frauen und älteren Männer mit einer oder mehreren Frakturen haben eine Osteoporose (T-Score< -2,0) Größenverlust 4-10 cm seit 25 Lj Rippen- Beckenabstand 2 cm und kleiner Rö- Aufnahmen der Brustund Lendenwirbelsäule erforderlich Indikation zur Osteodensitometrie Jedwede Fraktur, die ohne adaequates Trauma entstanden ist Therapiestudien mit Bisphosphonaten bei manifester Osteoporose positiv

11 Beschwerden / Veränderungen bei Osteoporose Schmerzen (Wirbelsäule) Größenminderung Beugung der Wirbelsäule Knochenbrüche ohne Trauma Oberschenkelhalsbruch Wirbelkörperfrakturen Lähmungen

12 vorne 20 % Höhenminderung Bedeutet : Wirbelkörperbruch Normale Wirbelsäule Einschränkung der Lebensqualität Erhöhung der Mortalität Erhöhte cardiovaskuläre Morbidität (warum?) Die typische osteoporotische Wirbelkörper Fraktur findet im vorderen Anteil des Wirbelkörpers statt. Je stärker die Höhenminderung und je mehr solcher Frakturen auftreten, desto stärker neigt sich die Wirbelsäule nach vorne

13 < 2 cm Oliviero Toscani Berlin Osteoporotische Wirbelsäulenfrakuren, teilweise bis 100% Höhenminderung Normale Wirbelsäule 25 LJ Größenverlust 4-10 cm seit 25 Lj

14 Durch die Beugung der WS nach vorne wird der Bauchraum abgedrückt. Dadurch ist weniger Platz z.b. auch für Säure im Magen. Es resultieren: Refluxbeschwerden (chronisches Sodbrennen) PH- Verlauf in der unteren Speiseröhre über 24 h (normaler PH dort: 4-7) Geschwürartige Verätzung der unteren Speiseröhre durch Säurerückfluß aus dem Magen

15 Sekundäre Osteoporose ( < 60, < 70, > 70, < 80) 25 OH- Vit D < 10 ng/ml, Calciumzufuhr < 500 mg/die Resorptionsstörungen (Zöliakie, M.Crohn, Kurzdarm u.a.) Kortisontherapie Subklinischer Hyperkortisolismus (vermehrte Bildung v körpereigenem Kortison) Primärer Hyperparathyreodismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen) Hyposphyseninsuffizienz (Somatotropinmangel/Wachstumshormonmangel) Manifeste Hyperthyreose, TSH Werte < 0,3 mu/l Diabetes mellitus Rheumatoidarthritis Epilepsie / Antiepileptikaeinnahme Therapie mit Aromatasehemmern (Brustkrebs) Therapie mit Glitazonen ( ) (Diabetesmedikamente) PPI Medikation (Magensäureblocker) Zst n BII / Gastrektomie (Magenentfernung) (Lösung von Ca ++ aus der Nahrung bei ph= 2, Hemmung der Na/K- ATPase der Osteoklasten) Antiandrogene Medikamente (Flutamid, LH/RH Antagonisten) (Medikamente bei Prostatakrebs)

16 Klinische Risikofaktoren Sturzbedingende Medikamenteneinnahme (Schlafmittel, Blutdruckmittel (Stürze weil Blutdruck zu niedrig), Antideprssiva, Medikamente gegen Psychosen) Nikotinabusus 25 OH- Vit D < 10 ng/ml, Calciumzufuhr < 500 mg/die Alimentär, Sonnenlicht Untergewicht Proximale Femurfrakturen der Mutter oder des Vaters (Genetik!) Immobilität Multiple intrinsische Stürze (> 1x /12 Monate ohne Grund) (Time up + go Test, Chair Rising Test, Tandemstandtest) Hyperhomocystinämie, Vit B12/ Folsäure Mangel CRP Singuläre WK Fraktur Grad II,III < 50 J, < 60 J Grad I: <25 %, Grad II: 25-40%, Grad III: > 40 % Höhenminderung Multiple WK Frakturen Grad I < 50 J, < 60 J Singuläre WK Fraktur Grad I < 60 J, < 70 J Nicht vertebrale Fraktur nach 50J < 70 J, < 80 J

17 Dual X- ray Absorptiometrie (DXA), (2 Photonen kev) Mindestens 2 LWK Alternativ oder > 65 Jahre: Femurschaft, Schenkelhals Probleme: Skoliose (WS Verkrümmung) Spondylophyten (Abstützungsanbau des Knochens) Frakturen Gefäßsklerose/verkalkung Strahlenbelastung/ Zeit ms / Meßort 5-10 min / Meßort minimal Favus MJ. N Engl J Med 2010;363:

18 Kalkulation des Frakturrisikos

19 Gastroenterologie Durchführung einer Basisdiagnostik Empfehlung nach DVO: Bei einem Risiko von > 20 % in den nächsten 10 Jahren eine Wirbelkörper- oder einen Oberschenkelhalsbruch zu erleiden

20 Erkennen eines, Hyper- Hypokalzämie Laborparameter Serum-Calcium oder Serum-Phosphat Alkalische Phosphatase Gamma-GT Serum-Kreatinin BSG C-reaktives Protein Eiweißelektrophorese TSH Blutbild, Diff-blutbild Damit verbundene Fragestellungen Erkennen eines phpt Hyperparathyreodismus oder shpt, einer Hyper- oder Hypophosphatämie Anstieg nach der Menopause, Erkennen eines Morbus Paget und einer Osteoporose Zur Differenzialdiagnose einer durch die Leber bedingten Erhöhung der alkalischen Phosphatase Frage Niereninsuffizienz Hyperparathyreodismus V. a. multiples Myelom (Knochenkrebs) Feststellen einer chronischen Entzündung Erkennen von Hinweisen für ein Knochenkrebs Erkennen einer Schilddrüsenüberfunktion erhöhte weise Blutkörperchen bei Glucocorticoidinduzierter Osteoporose Tabelle 1: Basislabor gemäß DVO-Leitlinie

21 Laborparameter Damit verbundene Fragestellungen Calcium im Urin GOT, GPT Immunfixation Parathormon* 25-OH-Vitamin D* Beta-Crosslaps (CTX) Erkennen einer Hyperkalziurie oder Hypokalziurie (24h-Urin) = Verlust des für den Knochen wichtigsten Mineralsalzes) Ausschluss Lebererkrankung Erkennen einer monoklonalen Gammopathie (Hinweis Knochenkrebs) Erkennen eines Hyperparathyreodismus (Knochenabbauhormon aus der Nebenschilddrüse) Werte unter 25 ng/ml bzw. 30 ng/ml vermeiden, entsprechend Vitamin D substituieren Bei V. a. regulären Knochenabbau, z. B. nach der Menopause Pyridinoline Bei V. a. irregulären Knochenabbau, Metastasen z B. Mamma-Ca., Bronchial Ca Kochenspezifische AP Osteocalcin Gewebsglutaminase AK Anti Endomysium AK Osteoblastentätigkeit Osteoblastentätigkeit Diagnostik einer Zöliakie Tabelle 1: Basislabor gemäß DVO-Leitlinie

22 Gastroenterologie Therapie - Calcium - Vitamin D - Anamnese allgemein jährliche Sturzanamnese Medikamenten /Erkrankungsanamnese - Bisphosphonate - Parathormon - Calcitonin - Lantaneum

23 Cave: Niereninsuffizienz Arteriosklerose Max.: 1500 mg/die Nationale Verzehrstudie I+II (NVS I+II) Bundesministerium für Landwirtschaft und Verbraucherschutz Max Rubner Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel, Karlsruhe 2005

24 Nationale Verzehrstudie I+II (NVS I+II) Bundesministerium für Landwirtschaft und Verbraucherschutz Max Rubner Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel, Karlsruhe 2005

25 Kalziumreiche Lebensmittel Milch und Milchprodukte Kalziumgehalt in mg pro Portion Kuhmilch, 3,5% Fett 240 mg pro Glas (200 ml) 129 Kuhmilch, 1,5% Fett 236 mg pro Glas (200 ml) 93 Joghurt,1,5% Fett 218 mg pro Becher (150 g) 74 Buttermilch 228 mg pro Glas (200 ml) 75 Emmenthaler, 45 % i. Tr. 510 mg (2 Scheiben) 192 Tilsiter, 30% i. Tr. 415 mg (2 Scheiben) 135 Camembert, 30% i. Tr. 300 mg (ca 30 g) 108 Energiegehalt in kcal Gemüse Grünkohl 424 mg (250 g Frischgemüse) 73 Fenchel 218mg (250 g Frischgemüse) 48 Brokkoli 210 mg (400 g Frischgemüse) 52 Lauch (Porree) 174 mg (200 g Frischgemüse) 50 Sojabohnen 201 mg (100 g Bohnen) 323

26 Nationale Verzehrstudie I+II (NVS I+II) Bundesministerium für Landwirtschaft und Verbraucherschutz Max Rubner Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel, Karlsruhe 2005

27 Vitamin D Substitution Vit D- Tabletten 30 min Sonnenlicht auf Gesicht und Arme täglich vermeidet schweren Vitamin D Mangel (C) Wirkung nur bei Sturzrisiko und stattgehabten Frakturen durch Studien (800 E) belegt (selbst wenn Serum 25 Hydroxy Vitamin D < 20 ng/ml) Epidemiologische Studien legen hochnormale Vit D Spiegel nah (Substitution mit E?) Besserung des Knochenstoffwechsel Primärprävention von Krebserkrankungen (T- zellfunktion) (Mediterane Kost???) Autoimmunkrankeiten (MS/ DM)

28 Gastroenterologie Umfeldtherapie Allgemeine Faktoren Untergewicht, BMI < 20 kg/m² (Risiko 2 fach) Senkt Knochendichte, steigert Frakturanflligkeit Muskuläre Kraft, Koordination, Mobilität Unterstützt Sturzvermeidung, und Frakturvermeidung Kraft- und Gleichgewichtstraining, Tai Chi Jährliche Sturzanamnese ab 70 Wohnungseinrichtung (Studienlage 1:4) Schuhwerk Hüft- Protektoren (?)

29 Untersuchungskosten werden von den Kassen bei Personen ohne Fraktur nicht übernommen Bei begleitender Steroidmedikation > 7,5 mg/ > 3 Monate : ab T Score < -1,5

30 Östrogentherapie?? - Mono und Kombinationstherapie - Signifikante Senkung des Frakturrisikos Kombinationsbehandlung für zu einer Senkung des Kolon- Ca Risikos Signifikante Erhöhung des Risikos für: Venenthrombosen (LE) Thrombembolische koronare Ereignisse Apoplexe Brustkrebs Gallensteinerkrankungen Demenz Farquhar C, Marjoribanks J, Lethaby A, Suckling JA, Lamberts Q. Long term hormone therapy for peri- and postmenopausal women, Cochrane Database Syst Rev Apr 15;(2)

31 Bisphosphonate Gastroenterologie Hemmen den Osteoklastenstoffwechsel Große Studien haben nachgewiesen: eine Senkung der Wirbelkörperfrakturen eine Senkung der Oberschenkelhalsfrakturen eine Erhöhung der Knochendichte Als Tablette täglich Als Tablette 1 x wöchentlich Als Infusion 1 x /Jahr vergl 1 x / 6 Wochen bei Knochenmetastasen

32 Bishosphonate/ Nebenwirkungen Refluxösophagitis 45 min aufrecht + nüchtern nach Applikation Initial: Fieber, Myalgie, Knochenschmerz, Schwäche Retrosternales Brennen, Heiserkeit Hypocalcämie Aseptische Mandibularnekrose (Dosis) Bishosphonate/ Kontraindikationen Vitamin D- Mangel (< 30 ng/ml) Hypocalcämie Niereninsuffizienz, GFR < 30 ml/min Erkrankungen der Speiseröhre (Schluckprobleme), bettlägrige Patienten, Säurerefluxerkrankung III/IV Drug Holiday nach ca.5 Jahren, bis 2 Jahre bei blander Erkrankung

33 Gastroenterologie Therapiealternativen Während Bisphosphonattherapiepausen (sinnvoll) Teriparatide (Anregung der Osteoblasten) Denusomab (Antikörper gegen einen wichtigen Botenstoff im Knochenstoffwechsel (RANKL)) Applikation 1 x /6 Monate Reparatur von Frakuren (keine Therapie der Osteoporose) Vertebroplastie (operative Auffüllung der Wirbelkörper mit Zement)

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