Depression und somatische Syndrome: Ein Überblick aus dem Bundesgesundheitssurvey

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1 Depression und somatische Syndrome: Ein Überblick aus dem Bundesgesundheitssurvey Frank Jacobi Das Forschungsvorhaben wurde als Teilprojekt des Bundesgesundheitssurveys 98 des Robert Koch Instituts durchgeführt Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Technischen Universität Dresden, AG Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) Förderkennzeichen: BMBF 01 EB 9405/6 und 01 EB 9901/6 mens sana? in corpore sano

2 Hintergrund: Patientenpopulationen vs. Bevölkerungsstichproben Inanspruchnahmepopulationen: möglicher help seeking bias Diagnosen psychischer Störungen oft nur begrenzt zuverlässig (z.b. bei Routinediagnostik im Krankenhaus, Überweisungen und anderen administrativen Daten) oder unvollständig (meist Fokussierung lediglich auf ein enges Spektrum an Diagnosen) Datenbasis für Diagnosen körperlicher Erkrankungen besteht in den meisten epidemiologischen Studien zum Zusammenhang körperlicher und psychischer Störungen aus reinen Fragebogenangaben Überblick aus zum Bundesgesundheitssurvey, mit welchen körperlichen Erkrankungen Depressionen in der Allgemeinbevölkerung assoziiert sind Überblick Der Bundesgesundheitssurvey 1998/99 Kommen körperliche Erkrankungen (in der Allgemeinbevölkerung) bei Depressiven häufiger vor als bei Nicht-Depressiven? Kommen depressive Störungen (in der Allgemeinbevölkerung) bei körperlich Erkrankten häufiger vor als bei Nicht-Erkrankten? Ausblick: Modellierung der Komorbiditätsmuster unter Einbezug von Drittvariablen (insbes. Alter und Erkrankungsbeginn) Der Zusammenhang zwischen Komorbidität und Funktionsstatus

3 Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) Die psychische Gesundheit der Deutschen Bis 2000 lagen zwar administrative Statistiken (Krankenhäuser, Berentungen) aber keine bevölkerungsbezogenen Untersuchungen zu psychischen Störungen vor Das wahre Ausmaß des Problems und seine Konsequenzen und Implikationen sind erst in der letzten Dekade deutlich geworden: Häufigkeit (Prävalenz) in der Allgemeinbevölkerung Komorbidität Assoziierte Einschränkungen und Behinderungen Versorgungssituation Bundesgesundheitssurvey 1998/99: Überblick über die Verteilung der 120 sample points Zentrale Publikationen BGS: Jacobi, Wittchen et al., 2002, 2004a,b

4 Folsäureversorgung Ziel: Folsäurestatus, Ermittlung von Risikogruppen mit Folsäuredefiziten, Einflußfaktoren Instrumente: Diet History, Fragebögen, Folsäure in den Erythrozyten, Vitamin B12 und Zink im Serum Ernährungssurvey Arzneimittelsurvey Ziele: Arzneimittelkonsum, unerwünschte Wirkungen, Risiken Instrumente: Fragebogen, Interview, Serum Kern - Gesundheitssurvey Umwelt-Survey Ziel: Einfluß von Umweltfaktoren auf die Gesundheit Instrumente: Fragebogen, umweltmedizinische Diagnostik (Blut, Urin, Staub im Haushalt, Trinkwasser) Ziele: Prävalenz von Risikofaktoren, Krankheiten, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen und Lebensbedingungen Instrumente: Fragebogen, medizin.-physikalische Untersuchung, ärztliche Befragung zur Morbidität und zur Gesundheitsvorsorge, Labordiagnostik Psychische Störungen (MPI-P) Ziel: Psychische Morbidität, Komorbidität, Einschränkungen/Behinderungen, Behandlungen Instrumente: Laptop-gestütztes psychiatrisches Interview (CIDI); Fragebögen Ziel: Ernährungssituation, Nährstoffaufnahme In der Bevölkerung Instrumente: Diet History, Fragebogen Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS): Erfasste Störungsgruppen (ICD-10, DSM-IV) Substanzstörungen (z.b. Alkohol-, Opiat-, Stimulantienabhängigkeit) Mögliche Psychotische Störungen (z.b. Schizophrenie, Wahnstörung) Essstörungen (z.b. Bulimie, Anorexia nervosa) Affektive (z.b. Major Depression, Dysthymie, Bipolare) Angststörungen (z.b. Panik, GAS, Agora-, Spezifische-, Soziale Phobie) Somatoforme: (z.b. Hypochondrie, Schmerzstörung, Dissoziative) Schlafstörungen (z.b. Insomnien, Dys-. oder Hypersomnien) Zwangsstörungen (Zwangsgedanken, -handlungen) Nicht erfasst: Stress-/Anpassung (z.b. PTSD) Persönlichkeitsstörungen Demenzen Psychosomatische Störungen

5 Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS): Diagnostik körperlicher Erkrankungen Studienärzte befragten die Teilnehmer mit einem strukturierten computergestützten persönlichen Interview (CAPI) nach dem Vorliegen von ca. 40 Diagnosen weitere differenzierende Unterfragen zum Schweregrad der Symptomatik und zum Behandlungsstatus für einige Diagnosen (u.a. Angina Pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Asthma Bronchiale) bei manchen Diagnosen Laborwerte (z.b. bei Diabetes) Die Studienärzte konnten auf Fragebogenangaben der Teilnehmer zurückgreifen und diese auf Grundlage des Interviews bestätigen oder verwerfen ( ärztliche Begutachtung der selbstberichteten Patientenangaben kann als Vorteil gegenüber der reinen Verwendung von Self-Report-Daten) Übereinstimmung der (lifetime-) Diagnosen im ärztlichen Interview (CAPI) mit den Fragebogenangaben (Jacobi, in press) ausgewählte chronische körperliche Erkrankungen CAPI- Diagnose N falsche Negative N % falsche Positive N % kappa koronare Erkrankung muskuloskeletale Erkrankungen COPD Diabetes irgendeine der genannten

6 Vorbemerkung vor Auswertung des gemeinsamen Auftretens körperlicher Erkrankungen und psychischer Störungen: z.t. sehr ungleiche Populationen Geschlechtsverteilung bei körperlichen und psychischen Diagnosen % Männer Frauen koronare Erkrankung muskuloskeletale Erkrankung COP Diabetes irgendeine der genannten psychischen Diagnosen

7 Altersverteilung bei körperlichen und psychischen Diagnosen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% % 20% 10% 0% koronare Erkrankung muskuloskeletale Erkrankung COP Diabetes irgendeine der genannten psychischen Diagnosen Schichtverteilung bei körperlichen und psychischen Diagnosen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% hoch mittel niedrig 30% 20% 10% 0% koronare Erkrankung muskuloskeletale Erkrankung COP Diabetes irgendeine der genannten psychischen Diagnosen

8 Kommen körperliche Erkrankungen (in der Allgemeinbevölkerung) bei Depressiven häufiger vor als bei Nicht-Depressiven? Kommen depressive Störungen (in der Allgemeinbevölkerung) bei körperlich Erkrankten häufiger vor als bei Nicht-Erkrankten? 12-Monats-Prävalenz körperlicher Erkrankungen ohne/mit depressiver Störung % (12-Monate) koronare Erkrankung Diabetes COPD häufiger bei Vorliegen MDD: irgendeine muskuloskelettale ohne MDD mit MDD MUSKUL irgendeine der genannten zusätzlich häufiger bei Vorliegen DYST: COPD % (12-Monate) () koronare Erkrankung Diabetes COPD MUSKUL Diabetes koronare (Trend) ohne DYST mit DYST irgendeine der genannten

9 12-Monats-Prävalenz depressiver Störung ohne/mit körperlicher Erkrankungen 16.0 % MDD (12-Monate) koronare MUSKUL COPD Diabet insgesamt stärkere Zusammenhänge bei DYST nicht-signifikanzen u.a. aufgrund unterschiedlicher Alters- und Geschlechtsverteilung und niedriger Zellenbesetzung % Dysthymie (12-Monate) 12.0 () koronare MUSKUL COPD Diabet Zusammenhänge stärker bei Frauen außerdem möglicherweise moderierende Variable: SES Beispiel Diabetes Korrelate für Komorbidität mit Depression: Geschlecht % Depression (12 Monate) Frauen Männer kein DIABET DIABET OR Depression Frauen vs. Männer ohne Diabetes: 2.0 ( ) OR Depression Frauen vs. Männer mit Diabetes: 4.8 ( ) Warum sind bei Diabetikern vermehrt Frauen depressiv (25% vs. 14%), Männer aber nicht (8% vs. 7%)?

10 Beispiel Diabetes Korrelate für Komorbidität mit Depression: Alter MDD/DYST DIABET Keine Zusammenhänge hinsichtlich Altersgruppe: Anteil der Depressiven bleibt gleich, Anteil der Diabetiker nimmt mit Alter zu Wenn es einen spezifischen Zusammenhang zwischen Diabetes und Depression gibt, warum steigen dann Depressionen im Alter nicht an? Beispiel Diabetes Korrelate für Komorbidität mit Depression: soziale Schicht MDD/DYST DIABET Unterschicht assoziiert mit... mehr Diabetes mehr Depression mehr Komorbidität niedrig mittel hoch Erklärung für diesen durchgehenden Schichtgradienten?

11 Erklärungsmöglichkeiten für Komorbidität? Ausblick 1: Erklärungsmöglichkeiten für Komorbidität zufällige Komorbidität: ausgeschlossen beide Diagnosen sind Manifestationen derselben Störung: ausgeschlossen nicht-hierarchische Diagnosen identifizierte Komorbiditätsmuster werden hier nicht als Fehlerhaftigkeit der diagnostischen Kategorien interpretiert (Symptomüberlappung, Vernachlässigung einer gemeinsamen Grunderkrankung )

12 Ausblick 1: Erklärungsmöglichkeiten für Komorbidität Das Vorliegen der einen Störung A erhöht ursächlich die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten der anderen Störung B (oder umgekehrt, oder beide beeinflussen sich gegenseitig) zeitliche Reihenfolge und Dauer der komorbiden Störungen/Erkrankungen einbeziehen Beide Störungen werden gemeinsam durch Drittvariablen beeinflusst (biologische, psychologische oder soziale), d.h. beide Störungen haben gemeinsame Risikofaktoren. Einbezug weiterer Diagnosen, SES spezifische Hypothesen (z.b. viscerales Fett) -> Modellierung durch latent class analysis und growth curves (Jacobi, Rehm et al., in prep.) Der Zusammenhang zwischen Komorbidität und Funktionsstatus: Ausfalltage im letzten Jahr, gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36 Gesamtscores)

13 Ausfalltage Ausfalltage im letzten Jahr keine MDD/DYST/KÖ KÖ ohne MDD/DYST MDD/DYST ohne KÖ # MDD/DYST + KÖ : erhöht gegenüber keine Diagnose, p<5 #: erhöht gegenüber allen anderen Bedingungen, p<5 Gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36) 6 5 # keine MDD/DYST/KÖ KÖ ohne MDD/DYST MDD/DYST ohne KÖ MDD/DYST + KÖ SF-36 (physical) SF-36 (mental) : reduziert gegenüber keine Diagnose, p<5

14 Zusammenfassung Komorbidität depressive Störungen (insbes. Dysthymie) und körperliche Erkrankungen auch auf Allgemeinbevölkerungs-Basis Diffentielle Effekte (soziodem. Variablen, Diagnosen) Komorbidität ist stark mit Beeinträchtigung/Funktionsniveau und Lebensqualität assoziiert Auch wenn Wirkmechanismen und Richtungen noch unklar, Implikationen der Komorbidität für Versorgung: Behandlung psychischer komorbider Störungen, um Outcome körperlicher Erkrankungen zu verbessern? Komorbide körperliche Erkrankungen stärker bei Versorgung psychischer Störungen berücksichtigen? Mechanismen der Entstehung psychischer Störungen auf der Grundlage körperlicher Erkrankungen (nach Cohen & Rodriguez, 1995) Körperliche Erkrankung Schweregrad Dauer Schmerzen Beeinträchtigung Pathophysiologie Entstellung Biologische Mechanismen Direkte Effekte hormonelle neurochemische metabolische Indirekte Effekte Nebenwirkungen Verhaltensmechanismen Unterbrechung der Routine Krankheitsverhalten Maladaptive Copingstrategien Kognitive Mechanismen Kognitive Verzerrung Wahrgenommener Stress und Kontrollverlust Bedrohung des Selbstwertgefühls und der Selbstwirksamkeit Soziale Mechanismen Interferenz in der sozialen Rollenfunktion Vermeidung durch Mitglieder des sozialen Netzwerkes Zerfall sozialer Netzwerke Schlafstörungen Psychische Störungen negative Affekte Affektive- und Angststörungen

15 Mechanismen der Entstehung von körperlichen Erkrankungen auf der Grundlage von psychischen Störungen (nach Cohen & Rodriguez, 1995) Psychische Störungen Negativer state & trait Affekt Affektive- und Angststörungen Biologische Mechanismen Affektspezifische Reaktion (SAM & HPA) Affektunspezifische Reaktion Verhaltensmechanismen Ungünstiges Gesundheitsverhalten Problematisches Inanspruchnahmeverhalten Schlechte Mitarbeit Kognitive Mechanismen Verzerrte Interpretation physischer Stimuli Fehlerhafte Gesundheitsentscheidungen Soziale Mechanismen Interferenz mit der sozialen Rolle Vermeidung durch Mitglieder des sozialen Netzwerkes Zerfall sozialer Netzwerke Körperliche Erkrankungen Ausbruch Krankheitsstadium Entwicklung Episoden Schweregrad Krisen Gesundheitsverhalten Symptombericht Hilfesuchverhalten Schmerzen & Beeinträchtigungen