Erläuterungen zu Leitlinien zum Untermodul Krankenversicherungskatastrophenrisiko

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1 Erläuterungen zu Leitlinien zum Untermodul Krankenversicherungskatastrophenrisiko Die nachfolgenden Ausführungen in deutscher Sprache sollen die EIOPA- Leitlinien erläutern. Während die Leitlinien auf Veranlassung von EIOPA in allen offiziellen Sprachen der EU übersetzt und durch EIOPA veröffentlicht worden sind, existieren die sie begleitenden Erläuterungstexte nur in Englisch. Die BaFin hat die Übersetzung dieser Texte für Deutschland veranlasst, um weitere Hilfestellung zu bieten. Inhaltlich handelt es sich um eine 1 zu 1 Übersetzung. Sollten sich dennoch in dem deutschen Text Zweifelsfragen des Verständnisses oder der Auslegung ergeben, so ist der von EIOPA offiziell veröffentlichte englische Text ausschlaggebend.

2 Zu Leitlinie 1 Allgemeine Bestimmungen für die Berechnung der mit Krankenversicherungskatastrophen verbundenen Kapitalkosten 2.1. Als Beispiel soll der Fall des Massenunfallszenarios betrachtet werden: Es besteht aus einem Unfall in einer Arena, der zu zahlreichen Verletzten führt. Ein solcher Unfall kann beispielsweise durch einen Terroranschlag, eine Explosion ohne terroristischen Hintergrund oder durch den Einsturz der Arena gleich aus welchem Grund (Erdrutsch, Erdbeben, Baumängel usw.) verursacht werden Es kann sein, dass ein Unternehmen von Krankenversicherungen in seinen Vertragsbedingungen Zahlungen ausgeschlossen hat, wenn die Unfallursache ein Terroranschlag ist. Da derselbe Unfall und seine Folge jedoch auch andere Ursachen als einen Terroranschlag haben könnte, darf das Unternehmen seine Risikoexponierung gegenüber einem derartigen Szenario nicht als null annehmen. Zu Leitlinie 2 Berechnung der Versicherungssumme bei Leistungen bei Unfalltod 2.3. Zu den relevanten demografischen Eigenschaften gehören unter anderem der prozentuale Anteil verheirateter Personen, die Anzahl der Kinder sowie das Alter und Geschlecht der Anspruchsberechtigten. Zu Leitlinie 3 - Berechnung der Versicherungssumme bei Leistungen im Fall von Invalidität Ermittlung des Anteils der Leistungszahlungen, der voraussichtlich in Form einer einmaligen Zahlung erfolgen wird: 2.4. Bei der Ermittlung des Anteils der Leistungszahlungen gemäß Leitlinie 3, der voraussichtlich in Form einer einmaligen Zahlung erfolgen wird, haben Unternehmen alle verfügbaren relevanten statistischen und vertraglichen Informationen heranzuziehen. Dazu gehören unter anderem: - die Bedingungen, unter denen die Leistungen als einmalige Zahlung erfolgen können; - der Ermessensspielraum des Unternehmens bei der Wahl zwischen einer einmaligen Zahlung und regelmäßigen Zahlungen; - die Vereinbarkeit jeder Zahlungsweise (einmalige Zahlung/regelmäßige Zahlungen) mit den zugrunde liegenden Annahmen des Szenarios und dem Umstand, dass die Verletzten dauerhaft invalide sind; - der historische Anteil der Leistungen aufgrund von dauerhafter Invalidität, die als einmalige Zahlung geleistet werden Als Beispiel soll ein Unternehmen betrachtet werden, das in folgenden Fällen eine Entschädigung an Versicherte leistet: - vorübergehende Invalidität 2

3 - dauerhafte Invalidität Typ 1 - dauerhafte Invalidität Typ 2 - dauerhafte Invalidität Typ Dieses Unternehmen kann aus seinen historischen Schadendaten für Unfälle die folgenden statistischen Angaben ableiten: Von allen Personen, die am Ende als dauerhaft invalide eingestuft wurden, waren - 50 % anfänglich als vorübergehend invalide eingestuft; - 10 % anfänglich als invalide (Typ 1) eingestuft; - 35 % anfänglich als invalide (Typ 2) eingestuft; - 5 % anfänglich als invalide (Typ 3) eingestuft Darüber hinaus sehen die Vertragsbedingungen die Zahlung regelmäßiger Leistungen an vorübergehend Invalide sowie an Invalide des Typs 1 und 2 vor. Invalide des Typs 3 erhalten eine einmalige Zahlung Auf Grundlage dieser statistischen und vertraglichen Informationen ermittelt das Unternehmen bei der Berechnung des Werts der Leistungen für dauerhafte Invalidität einen Anteil von 5 %. Berechnung des Werts der Leistungen, wenn die Höhe der Leistungszahlung vom Invaliditätsgrad des Verletzten abhängig ist: 2.9. Zur Veranschaulichung der Anwendung der Verteilung der Invaliditätsgrade gemäß Leitlinie 3 soll ein Invaliditätsprodukt mit der folgenden Leistungsstruktur betrachtet werden (wobei x dem Invaliditätsgrad entspricht): - bei einem Invaliditätsgrad von 0 % bis 33 % werden keine Leistungen gezahlt; - bei einem Invaliditätsgrad von 33 % bis 67 % erhält der Anspruchsberechtigte eine regelmäßige Zahlung in Höhe von 100*x; - bei einem Invaliditätsgrad von über 67 % erhält der Anspruchsberechtigte eine regelmäßige Zahlung in Höhe von Auf Grundlage von Schätzungen des Unternehmens haben nach einem Unfall - 20 % der Invaliden einen Invaliditätsgrad von 0 % bis 33 %; - 60 % der Invaliden einen Invaliditätsgrad von 33 % bis 67 %; - 20 % der Invaliden einen Invaliditätsgrad von über 67 %. Außerdem sind in der Gruppe von 33 % bis 67 % die Invaliditätsgrade gleichmäßig verteilt Auf dieser Grundlage hat das Unternehmen für jeden Versicherten eine durchschnittliche regelmäßige Zahlung in Höhe von 3

4 0 * 20 % + 50 * 60 % + 67 * 20 % = 43,4 zu berücksichtigen. Der oben verwendete Wert von 50 entspricht dem Mittelwert unter der gleichmäßigen Verteilung innerhalb der Gruppe von 33 % bis 67 % Wenn das Unternehmen eine Verteilung der Invaliditätsgrade nicht begründen könnte, müsste es für jeden Versicherten eine durchschnittliche regelmäßige Zahlung von 67 (d. h. den höchstmöglichen Betrag) annehmen Sobald die regelmäßigen Zahlungen für jeden Versicherten ermittelt wurden, ist die Berechnung des Werts der Leistungen auf übliche Weise nach den entsprechenden Leitlinien durchzuführen. Zu Leitlinie 4 - Berechnung der Versicherungssumme bei Leistungen im Fall von zehnjähriger oder zwölfmonatiger Invalidität Sämtliche Ursachen für ein Ende des Leistungsanspruchs sind unbeachtet zu lassen, da die zehnjährige Invalidität und die zwölfmonatige Invalidität eigentlich Szenarien sind: Das Versicherungsunternehmen muss eigentlich einen Fall annehmen, in dem der Versicherte für einen Zeitraum von zwölf Monaten/zehn Jahren invalide ist. Infolgedessen besteht kein Grund, eine Berechnung anhand von Reaktivierungs- oder Sterbetafeln durchzuführen, da der Zeitraum der Invalidität bereits durch das Szenario vorgegeben ist. Das Unternehmen hat lediglich zu prüfen, in welcher Höhe Leistungen für eine Person zu zahlen sind, die in einem Zeitraum von zwölf Monaten/zehn Jahren invalide ist Die Szenarien für zwölfmonatige/zehnjährige Invalidität sind auf das gesamte Bestandsgeschäft anzuwenden, selbst wenn dort ein kürzerer Entschädigungszeitraum vorgesehen ist Zur Veranschaulichung wird ein Unternehmen betrachtet, das Garantien für eine dreijährige vorübergehende Invalidität vorsieht. Im Katastrophenszenario wird eigentlich die Annahme zugrunde gelegt, dass x % der Versicherten über einen Zeitraum von zehn Jahren invalide sind. In finanzieller Hinsicht muss das Unternehmen jedoch Garantien für einen Zeitraum von drei Jahren an die x % der Versicherten zahlen, die von dem Szenario betroffen sind. Selbst wenn es sich um ein Szenario für zehnjährige Invalidität handelt und das Unternehmen nur drei Jahre deckt, ist es von dem Szenario betroffen. Zu Leitlinie 6 - Berechnung der Versicherungssumme für das Untermodul Unfallkonzentrationsrisiko Zur Veranschaulichung wird ein Unternehmen A mit Mitarbeitern und ein zweites Unternehmen B mit 500 Mitarbeitern betrachtet, die im selben 4

5 Gebäude ansässig sind. Der Versicherungsschutz des Versicherungsunternehmens erstreckt sich auf: - alle Mitarbeiter von Unternehmen A für Arbeitsunfälle; Mitarbeiter von Unternehmen A für Einkommensersatz durch eine Quotenrückversicherung von 50 %; Mitarbeiter von Unternehmen B sowohl für Arbeitsunfälle als auch Einkommensersatz In einigen Fällen können sich Einkommensersatz- und Arbeitsunfallleistungen gegenseitig ausschließen; in anderen Fällen werden beide durch das Unfallkonzentrationsereignis ausgelöst In Fällen, in denen sich die Leistungen gegenseitig ausschließen, brauchen nur die ausgelösten Leistungen bei der Berechnung von SI (e,i) berücksichtigt zu werden. Werden beide ausgelöst, sind die Einkommensersatz- und Arbeitsunfallleistungen für den Versicherten i zu summieren, um SI (e,i) zu ermitteln. Zu Leitlinie 7 - Berechnung des pandemiebedingten Einkommensersatzrisikos Die der Kalibrierung dieses Szenarios zugrunde liegende Krankheit ist die Europäische Schlafkrankheit. Unternehmen können diese Information für die Bestimmung von E verwenden, sofern sie dies für relevant halten. Zu Leitlinie 8 - Berechnung des besten Schätzwerts für Beträge der Krankheitskosten Wenn eine medizinische Behandlung voraussichtlich länger als ein Jahr dauert, haben Unternehmen die erwartete Inflationsrate bei den Zahlungen für medizinische Behandlung zu berücksichtigen. Diese ist ebenfalls bei der Schätzung der durchschnittlichen Schadenkosten für eine einzelne Inanspruchnahme der Gesundheitsleistung Keine formelle Gesundheitsversorgung zu berücksichtigen Die durchschnittlichen Schadenkosten für die Gesundheitsleistung Keine formelle Gesundheitsversorgung können tatsächlich höher als Null sein. Insbesondere wenn ein Krankheitskostenvertrag die Möglichkeit der Erstattung von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten vorsieht, sind die damit verbundenen Kosten zu berücksichtigen Unternehmen können zur Schätzung der durchschnittlichen Schadenkosten für eine einzelne Inanspruchnahme der jeweiligen Gesundheitsleistung Expertenmeinungen heranziehen, sofern keine relevanten Daten vorhanden sind. 5

6 2.24. Wenn eine rechtlich durchsetzbare Verpflichtung für die Regierung eines Landes besteht, Versicherungs- oder Rückversicherungsunternehmen bei Eintritt einer Pandemie finanziell zu unterstützen oder Schadenfälle direkt mit den Versicherten zu regulieren, haben Unternehmen dies bei der Berechnung der durchschnittlichen Schadenkosten für jede Gesundheitsleistung h zu berücksichtigen Das Pandemieszenario wurde in Bezug auf die Krankenkosten auf der Basis einer Grippepandemie kalibriert. Unternehmen können diese Information für die Bestimmung von CH verwenden, sofern sie dies für relevant halten. 6