Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe

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1 Bankverbindung: IBAN: Name, Vorname des Antragstellers/ der Antragstellerin Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Anschrift des Antragstellers/ der Antragstellerin BIC: Telefonnr. (Angabe freiwillig): Ich beziehe derzeit Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts: Arbeitslosengeld ll Wohngeld Sozialhilfe Kinderzuschlag Leistungen nach 2 oder Sozialgeld nach WoGG nach SGB Xll nach BKGG oder 3 AsylbLG Bitte den aktuellen Leistungsbescheid vorlegen. Aktenzeichen/ BG-Nummer: A. Ich beantrage Leistungen für Name Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) folgende Leistung für Bildung und Teilhabe: Stand: 09/2013 für eintägige Ausflüge der Kindertageseinrichtung für eintägige Ausflüge der Schule/ mehrtägige Klassenfahrten für Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf Ein Antrag ist nur für Wohngeld-/ Kinderzuschlagempfänger erforderlich. für Lernförderung/ Nachhilfe Hier ist der Vordruck Bestätigung der Schule sowie ein Angebot eines Nachhilfeinstituts erforderlich. für Schülerbeförderung (weitere Angaben unter C) für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder Kindertageseinrichtung (weitere Angaben unter D) zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben, Bsp.: siehe Rückseite (weitere Angaben unter E) B. Die unter A. genannte Person besucht eine allgemein- oder berufsbildende Schule Klasse: Schuljahr: eine Kindertageseinrichtung bis voraussichtlich Name der Schule oder Einrichtung und Ort (bitte unbedingt ausfüllen) Art der Schule C. Ergänzende Angaben zur Schülerbeförderung Für die unter A. genannte Person entstehen Kosten für den Schulweg in Höhe von Euro monatlich. Bei Teilnahme am Scool-Abo-Verfahren bitte Kopie des Verbundspasses, der Fahrkarten und Kopien der Kontoauszüge, aus welchen die Abbuchungen ersichtlich sind, beifügen. Bei Nichtteilnahme am Scool-Abo-Verfahren bitte Einzelfahrscheine oder Monatsfahrkarte vorlegen. D. Ergänzende Angaben zum Mittagessen in der Schule/ Kindertageseinrichtung Die Essen werden einzeln abgerechnet. Die Essen werden mit einer monatlichen Pauschale abgerechnet. Hier ist die Vorlage eines Gebührenbescheides der Stadt/ Gemeinde erforderlich. Es sollte die Höhe der monatlichen Essenspauschale hervor gehen. Die unter A. genannte Person nimmt regelmäßig an Tagen pro Woche am gemeinschaftlichen Essen teil. E. Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben Aktivität/ Vereinsmitgliedschaft Name und Anschrift des Leistungsanbieters/ Vereins Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für die Abrechnung der Leistungen über die Bildungskarte des Rems- Murr-Kreises bei der Firma Sodexo gespeichert werden. Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Die umseitigen Hinweise zu meinen Mitwirkungspflichten und zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen. Datum Unterschrift Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Antragstellerin/ Antragsteller des/ der Leistungsberechtigten

2 Wichtige Hinweise zu Mitwirkungspflichten Wer Leistungen zu Bildung und Teilhabe beantragt oder erhält, ist verpflichtet, Änderungen, die für die Leistungsbewilligung erheblich sind unaufgefordert und unverzüglich mitzuteilen. Hinzu gehört insbesondere die Rücknahme oder Aufhebung des Bescheids über die Bewilligung von Wohngeld, Kinderzuschlag oder Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Dasselbe gilt, wenn für einzelne Leistungen zu Bildung und Teilhabe keine oder geringere Aufwendungen als beantragt anfallen (z.b. wenn vorübergehend oder dauerhaft nicht mehr an der Schülerbeförderung teilgenommen wird). Wichtige Hinweise zum Datenschutz Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB ll, dem SGB XII, dem BKGG und dem AsylblG erhoben. Hinweise zum Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe: Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben können für Kinder und Jugendliche beantragt werden, die noch nicht volljährig (unter 18 Jahre) sind. Die übrigen Leistungen können bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn eine Kindertageseinrichtung bzw. allgemein- oder berufsbildende Schule besucht wird. Ein Anspruch besteht nur, wenn keine Ausbildungsvergütung bezogen wird. Für Empfänger von Sozialhilfe können die Leistungen auch über das 25. Lebensjahr hinaus beantragt werden. Für jedes Kind, Jugendlichen oder jungen Erwachsenen ist ein eigener Antrag zu stellen. In einem Antragsformular können mehrere Leistungen beantragt werden. Ausflüge der Schule/ Kindertageseinrichtung: Zu den Kosten gehören nicht das Taschengeld oder die Ausgaben, die im Vorfeld aufgebracht werden (zum Beispiel Sportschuhe, Rucksack) Lernförderung: Mit der außerschulischen Lernförderung werden im Ausnahmefall die von den Schulen und schulnahen Trägern (zum Beispiel Förderverein) organisierten Förderangebote ergänzt. Nur wenn das Erreichen wesentlicher Lernziele gefährdet ist und eine Verbesserung nur mit Hilfe der außerschulischen Lernförderung erreicht werden kann, kommt diese Leistung in Betracht. Eine Bescheinigung der Fachlehrerin bzw. des Fachlehrers über die Notwendigkeit und Umfang der Lernförderung auf dem hierfür vorgesehenen Formular ist vorzulegen. Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder Kindertageseinrichtung: Dieses Angebot gilt sowohl für das gemeinschaftliche Mittagessen in Schulen als auch in Kindertageseinrichtungen (zum Beispiel Krippe, Kindergarten, Tagespflege), nicht jedoch für selbst gekauftes Mittagessen (zum Beispiel am Kiosk) Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben: Mit dieser Leistung soll es Kindern und Jugendlichen ermöglicht werden, sich in Vereins- und Gemeinschaftsstrukturen zu integrieren und insbesondere Kontakt zu Gleichaltrigen aufzubauen. Die Leistung kann nach Wunsch eingesetzt werden für: Mitgliedsbeiträge aus den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (zum Beispiel Sportverein) Unterricht in künstlerischen Fächern (zum Beispiel Musikunterricht) angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung (zum Beispiel Theatergruppe) die Teilnahme an Freizeiten (zum Beispiel Pfadfinder)

3 Lernförderung - Bestätigung der Schule Von der Antragstellerin/ vom Antragsteller auszufüllen Name, Vorname des Schülers/ der Schülerin Geburtsdatum Anschrift Einwilligung Ich bin damit einverstanden, dass die zur Bearbeitung meines Antrags auf Lernförderung erforderlichen persönlichen Daten, einschl. Nachweise zu den Lernschwierigkeiten erhoben, übermittelt, verarbeitet und gespeichert werden. Ich entbinde die Lehrer/-innen insoweit von der Schweigepflicht. Die Zustimmung wird freiwillig abgegeben. Ein Widerruf der Erklärung ist jederzeit möglich. Datum Unterschrift Antragstellerin/ Antragsteller bzw. gesetzlicher Vertreter Vom Fach- bzw. Klassenlehrer auszufüllen Für die o.g. Schülerin/ den Schüler wird folgende Lernförderung empfohlen: Nachhilfe im Unterrichtsfach: Umfang: Schulstunden (wöchentlich) Nachhilfe im Unterrichtsfach: Umfang: Schulstunden (wöchentlich) Stand: 02/2013 Lernförderung aufgrund folgender Probleme: LRS, Dyskalkulie, Aufmerksamkeitsstörung, Arbeitsverhalten, emotionale Beeinträchtigungen (Nicht zutreffendes bitte streichen bitte unbedingt die Entscheidungshilfe ausfüllen) Folgende Nachweise liegen vor: Bitte formulieren Sie das Ziel der Förderung: Förderzeitraum voraussichtlich von bis (Nachhilfe max. 6 Monate) Klassenstufe: Bitte zutreffende Sachverhalte ankreuzen: Es wird bestätigt, dass ergänzende angemessene Nachhilfe/ Lernförderung geeignet und zusätzlich erforderlich ist, um die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten wesentlichen Lernziele zu erreichen (z.b. Versetzung, Bestehen der Abschlussprüfung). Zu diesen Lernzielen gehört nicht das Erreichen eines nicht begabungsadäquaten höherwertigen Schulabschlusses oder ausschließlich die Verbesserung des Notendurchschnittes. Die Leistungsschwäche ist nicht auf unentschuldigte Fehlzeiten oder anhaltendes Fehlverhalten zurückzuführen. (Bitte Hinweis auf der Rückseite beachten.) Geeignete kostenfreie schulische Angebote bzgl. der Nachhilfe/ Lernförderung wurden ausgeschöpft bzw. werden nicht angeboten. Werden besondere Anforderungen an die Art der Nachhilfe oder die Qualifikation des Nachhilfelehrers gestellt? nein ja, Anforderung bitte ausführlich beschreiben (evtl. auf einem extra Blatt): Nachhilfe/ Lernförderung ist nicht notwendig bzw. geeignet. Ich bitte um Rückruf. Für Rückfragen an die Schule Ansprechpartner/ in ist Frau/ Herr Telefonnummer Erreichbarkeit Datum Unterschrift Lehrer/ Lehrerin Unterschrift Schulleiter/ in Stempel der Schule

4 Bildungs- und Teilhabeleistungen: Lernförderung Bestätigung der Schule: Richtlinien Mit der außerschulischen Lernförderung werden die von den Schulen und schulnahen Trägern (z. B. Förderverein) organisierten Förderangebote ergänzt. In der Regel wird die Leistung nur erbracht, wenn das Erreichen des Klassenziels (Abschluss, Versetzung) oder eine begabungsadäquate Beschulung gefährdet ist und eine Verbesserung nur mit Hilfe der außerschulischen Lernförderung erreicht werden kann. Danach kann eine Lernförderung/ Nachhilfe aus dem Bildungs- und Teilhabepaket nur erfolgen, wenn das Kind an der seinen Fähigkeiten entsprechenden Schulart unterrichtet wird. die Schule alle Möglichkeiten der Förderung ausgeschöpft hat. wenn mit der Nachhilfe/ Lernförderung eine gute Aussicht auf Erfolg verbunden ist. die Fördermaßnahme individuell auf das Kind ausgerichtet ist. die Maßnahme in enger Absprache zwischen Schule und Erziehungsberechtigten stattfindet. Zur Beantragung Lernförderung müssen die Erziehungsberechtigten diese Bestätigung der Schule vorlegen. Bei der Ausfüllung des Formulars ist von der Schule zu beachten: Der zeitliche Umfang der Maßnahme muss für das Kind leistbar sein und ersetzt nicht häusliche Lernzeiten. Die Maßnahme kann nur zeitlich begrenzt beantragt werden. Für die Genehmigung ist es notwendig, alle Bestätigungen anzukreuzen (Eignung der Maßnahme, keine unentschuldigten Fehlzeiten, schulische Angebote wurden ausgeschöpft). Lernförderung trotz unentschuldigter Fehlzeiten kommt ausnahmsweise dann in Betracht, wenn mit einer nachhaltigen Verhaltensänderung zu rechnen ist und dies von der Schule (auf einem extra Blatt) bestätigt wird. Für eine über die Nachhilfe hinausgehende spezifische Lernförderung ist zusätzlich die Entscheidungshilfe zu Notwendigkeit und Art der Förderung auszufüllen. Diese bleibt bei der Schule und wird dem späteren Lernförderinstitut übergeben. Eine Förderung bis zu 6 Monaten ist zunächst ohne Nachweise möglich. Für eine Verlängerung benötigt es dann Nachweise (z. B. Schulleistungstest, Berichte des Beratungslehrers, SPBS, SPZ, Lernförderinstituts etc.) Besondere Anforderungen an eine Lehrperson können z. B. eine Qualifikation als Lehrer, eine Ausbildung als Lerntherapeut oder fachbezogene Kompetenzen sein. Für Rückfragen zu den Bildungsleistungen Landratsamt Rems-Murr-Kreis Jobcenter Rems-Murr Geschäftsbereich Soziales ServiceCenter Telefon Telefon bildungspaket@rems-murr-kreis.de Für Rückfragen zur Notwendigkeit der Lernförderung Staatliches Schulamt Backnang Telefon poststelle@ssa-bk.kv.bwl.de Stand 02/2013

5 Lernförderung Entscheidungshilfe für Lehrer zu Notwendigkeit und Art der Förderung Name des Kindes: Bitte füllen Sie diesen Erhebungsbogen sorgfältig aus Er dient als Grundlage der Einschätzung des notwendigen Lernförderbedarfs. Kreuzen Sie daher bitte alle zutreffenden Antworten an. Der Bogen ist nicht für den Kostenträger bestimmt und verbleibt beim Lehrer bzw. beim Lernförderinstitut. Grundlagen/Basisbereich Es bestehen Schwierigkeiten im Basisbereich Lesen bzw. es besteht der Verdacht auf eine Leseschwäche (LRS). Sie/ er zeigt Probleme beim Leseverständnis. Es bestehen Schwierigkeiten im Basisbereich Schreiben bzw. es besteht der Verdacht auf eine Rechtschreibschwäche (LRS). Es bestehen Schwierigkeiten im Basisbereich Rechnen bzw. es besteht der Verdacht auf eine Rechenschwäche (Dyskalkulie). Aufmerksamkeit/Arbeitsverhalten/emotionales Verhalten Sie/ er konzentriert sich schlecht / lässt sich leicht ablenken. Sie/ er hat Probleme, Aufgaben zu strukturieren. Sie/ er zeigt ein langsames Arbeitstempo. Sie/ er hat Schwierigkeiten in der Umsetzung erlernter Arbeitstechniken. Sie/ er zeigt Schwierigkeiten im Lern- und Arbeitsverhalten. Sie/ er zeigt Schwierigkeiten bei den Hausaufgaben. Sie /er hat in der Klasse eine Außenseiterposition. Sie/ er zeigt ein unangemessenes Sozialverhalten. Sie/ er wirkt schüchtern/ ängstlich/ unsicher. Sie/ er wirkt emotional belastet. Sie/ er traut sich wenig zu. Sie/ er leidet unter Prüfungsängsten. Sie/ er wirkt blockiert/ mutlos. Sie/ er wirkt insgesamt unzufrieden oder unausgeglichen. Sprachliche Kompetenz Sie/ er spricht neben der deutschen Sprache noch eine oder mehrere weitere Sprache(n). Sie /er zeigt Schwierigkeiten mit dem deutschen Wortschatz. Sie /er hat Schwierigkeiten mit der deutschen Grammatik. Das Sprachverständnis ist beeinträchtigt. Sie/ er zeigt eine Sprachstörung. Die schulischen Leistungen liegen unter dem Begabungsniveau: ja nein unklar Es besteht Bedarf an (zusätzlicher) Förderung in folgenden Fächern: Dieser Bogen ist zum Verbleib beim Lehrer bestimmt!