Ärztlich versus nichtärztlich gestützter Rettungsdienst

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1 RAV Zuid Limburg, Postbus 2022, 6160 HA Geleen, Niederlande Zukunftsperspektive Europa Ärztlich versus nichtärztlich gestützter Rettungsdienst Rettungsdienst in den Niederlanden

2 Rettungsdienst in den Niederlanden Folie 2

3 Rettungsdienst in den Niederlanden Folie 3

4 Rettungsdienst in den Niederlanden Die Niederlande: - im nördlichen Westen Europas - Landesfläche: m 2 - Einwohnerzahl: 16,5 Mio. (NRW ca. 18 Mio.) - Staatsform: konstitutionelle Monarchie - Staatsoberhaupt: Königin Beatrix - Regierungschef: Ministerpräsident Jan Peter Balkenende Folie 4

5 Rettungsdienst in den Niederlanden Holland international Folie 5

6 Rettungsdienst in den Niederlanden Holland international Folie 6

7 Retungsdienst in den Niederlanden Holland international Folie 7

8 Rettungsdienst in den Niederlanden Die Niederlande: - über 480 Einwohner pro km 2 (BRD 231 Einw. pro m 2 ) - Ballungsgebiet im Westen, die Randstad Folie 8

9 Rettungsdienst in den Niederlanden Die Niederlande: - Land dicht am Wasser - Strumflut 1953, ca Todesopfer Folie 9

10 Rettungsdienst der Niederlande Die Niederlande: - Deltaprojekt: Abschottung des Deltagebietes von Rhein, Maas und Schelde gegen die Nordsee, Fertigstellung Deiche insgesamt km Länge Folie 10

11 Rettungsdienst der Niederlande Die Niederlande: - 12 Provinzen Gemeinden - keine Landkreise oder kreisfreie Städte - Limburg Appendix der Niederlande Folie 11

12 Rettungsdienst der Niederlande Historie: Jahrhundert: Rad- und Fahrradtragen des franz. Militärs unter Napoelon (hier bild aus haarlem+utrecht) - erste niederländ. Krankenkraftwagen der Firma Spijker 1907 Folie 12

13 Rettungsdienst der Niederlande Historie: - schnelle Verbreitung von motorisierten Krankenwagen ohne Kontrollorgan - nach 1. Weltkrieg erste GGDen (Gemeentelijke Geneeskundige Gezondheidsdiensten) als Gesundheitsbehörden - nach 2. Weltkrieg erste grössere und besser organisierte Dienste - lange Hilfsfristen, schlechte Kommunikation (Mitte der 60er Jahre Funkgeräte auf den Fahrzeugen) Zugkatastrophe von Harmelen als Wendepunkt Folie 13

14 Rettungsdienst der Niederlande Die Zugkatastrophe von Harmelen 1962 Folie 14

15 Rettungsdienst der Niederlande Historie: - seit 1971 Wet Ambulancevervoer (WAV) durch Königin Juliana - seit Beginn der 80er ausschliesslich spezialisierte Pflegekräfte (emergency nurse-based system) - seit Ende der 80er einheitliche rettungsdienstliche Ausbildung : einheitliche Notrufnummer Rettungsdienst Einführung von landesweit gültigen Behandlungsprotokollen (Landelijk Ambulance Protocol LPA) Folie 15

16 Rettungsdienst der Niederlande Historie: : einheitliche europäische Notrufnummer 112 für alle Dienste : Regionale Ambulance Voorzieningen (RAVs) - Innerhalb der RAVs Ärzte als medizinisch Verantwortliche für den gesamten Prozess Notfallmedizin (MMA Medisch Manager Ambulancezorg, vergl. ÄLRD) Folie 16

17 Rettungsdienst in den Niederlanden aktueller Stand: Rettungswachen Ambulances - Makrobudget rund 360 Mio. - Ca Einsätze Mitarbeiter Folie 17

18 Rettungsdienst der Niederlande Rettungsdienst in den Niederlanden - Januar 2008: Wet Veiligheidsregios (WVR) - Dezember 2008: Wet Ambulancezorg (WAZ) kommt 2011 Folie 18

19 Rettungsdienst in den Niederlanden Folie 19

20 Folie 20

21 Folie 21

22 Rettungsdienst in den Niederlanden Gesundheitsbehörde GGD (Gemeentelijke Geneeskundige Dienst) Kollektive Gesundheidsfürsorge: - Kinder- und Jugendmedizinischer Dienst - Sozialmedizinischer Dienst - Katastrophenschutz (GHOR Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen) - SIGMA-Teams (Snel Inzetbare Groep ter Med. Assistentie) - Vorbereitung und Planung Großschaden- bzw. Großereignisse - Rettungsdienst - RAV (Regionale Ambulance Voorziening) Folie 22

23 Rettungsdienst in den Niederlanden Einsatzeinheiten GHOR Gewondennest, GNK - C Folie 23

24 Rettungsdienst in den Niederlanden Ambulancezorg Nederland (AZN): - Beginn 2008 Gründung AZN als Dachorganistaion für den Sektor Rettungsdienst - SOSA (Stichting Opleiding en Scholing Ambulancehulpverlening) - PHTLS (Stichting Prehsopital Trauma Life Support) - NAI (Nederlands Ambulance Instituut) - LAMP (Stichting Landelijke Ambulance en Meldkamer Protocollen) - SOVAM (Stichting Sectorfonds voor de Ambulancezorg) - SWV BIG (Samenwerkingsverband Ambulancezorg & Wet BIG Beropen in de Individuele Gezondheidszorg) Folie 24

25 Rettungsdienst in den Niederlanden Folie 25

26 Rettungsdienst in den Niederlanden jährlicher Bericht an öffentliche Hand: - Sektorbericht liefert Klarheit - Arbeitsstunden - Hilfsfristen - Personalstand (inkl. Krankenstand) Folie 26

27 Von der Meldung bis zur Übergabe Im Zeichen des Star of Life : - 1. Erkennung der Lage, des medizinischen Notfalls - 2. Meldung des Notfalls, Alarmierung und gleichzeitig telefonische Instruierung bis Eintreffen der Kräfte - 3. Reaktion auf die Notfallmeldung aller Helfer - 4. Behandlung am Notfallort durch Rettungsdienst - 5. Behandlung während des Transportes - 6. Transport in geeignete Einrichtung Folie 27

28 Meldung des Notfalls Rettungsleitstellen der Niederlande (Meldkamer Ambulancezorg): - 25 Rettungsleitstellen - 1 nationale Rettungsleitstelle - 2 nationale Polizeileitstellen Folie 28

29 Meldung des Notfalls Disponent MKA in den Niederlanden: Krankenpfleger (Verpleegkundige VPK): - Krankenpflegeausbildung - BIG - Registrierung - SOSA Ausbildung Nicht-Krankenpfleger: - bsp. Ambulancechauffeur (Berufserfahrung) - SOSA Ausbildung Grundsätzlich 24h-Verfügbarkeit eines VPK auf Leitstelle Folie 29

30 Meldung des Notfalls Rettungsleitstellen der Niederlande: - Arbeiten nach landesweitem Protokoll (LSMA Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg) - GPS-gestützte Fahrzeuglokalisierung (AVLS) - MKAs untereinander verbunden durch AmbuNet - GMS Geïntegreerde Meldkamer Systeem - Digitalfunk (C 2000) - LMAZ als nationale Leitstelle zur Unterstützung und Rückfallebene Folie 30

31 Meldung des Notfalls Folie 31

32 Meldung des Notfalls Landesweiter Leitstellenstandard (LSMA) Folie 32

33 Meldung des Notfalls Folie 33

34 Reaktion auf die Notfallmeldung Einsatzkategorien und Hilfsfrist: Einsatzkategorien: - 1. A1- Einsatz (lebensbedrohl. Notfall!) 44% - 2. A2- Einsatz (dringlich, keine perakute Bedrohung) 21% - 3. B Einsatz (bestellter Transport, auch MICU) 35% Hilfsfrist: - A1 max. 15 Minuten - A2 max. 30 Minuten - B - nicht bestimmt Folie 34

35 Reaktion auf die Notfallmeldung Hilfsfristen: Reaktionszeit (von der Meldung bis zum Eintreffen am Patienten): - Zeitdauer der Anrufbearbeitung - Ausrückezeit - Anfahrtszeit Folie 35

36 Reaktion auf die Notfallmeldung A1-Einsätze: Von der Annahme bis zur Entsendung Folie 36

37 Behandlung durch den Rettungsdienst Personal auf den Fahrzeugen: - Amulancechauffeur (Fahrzeugführer) qualifiziert zur notfallmedizinischen Assistenz (BLS-Niveau) - Ambulanceverpleegklundige (Rettungspfleger, emergency nurse) qualifiziert und rechtlich befugt zur selbstänigen notfallmedizinischen Therapie (ALS-, PHTLS-Niveau) Folie 37

38 Behandlung durch den Rettungsdienst Personal auf den Fahrzeugen: Ambulancechauffeur: - Festes Angestelltenverhältnis bei einer RAV - BLS-provider course - Fahrerlaubnis (LKW erwünscht) - Abgeschlossene Berufsausbildung (nicht gesetzl. Vorgeschrieben) SOSA Ausbildung: - medizinische Assistenz, Triageunterstütztung, Kommunikation - Fahrzeugtechnische und fahrsicherheitstechnische Ausbildung Folie 38

39 Behandlung durch den Rettungsdienst Personal auf den Fahrzeugen: Ambulanceverpleegkundige: - Festes Angestelltenverhältnis bei einer RAV - Krankenpflegeausbildung - BIG-Registrierung - Notfallmedizinische Fachweiterbildung - Fahrerlaubnis SOSA Ausbildung: - präklinische Notfallmedizin, invasive Maßnahmen - Triage, Kommunikation, Taktik Folie 39

40 Behandlung durch den Rettungsdienst Befugnisse Ambulanceverpleegkundige: (risicovolle, voorbehouden handelingen) - Selbstständig Arbeitsdiagnose stellen und folglich (be)handeln - Medikamentenapplikation (inkl. BTM, Lysetherapie) - präklinische Intubation - Defibrillation, Kardioversion, extern. Schrittmacher - Invasive Techniken (Koniotomie, Thoraxdrainage, intraoss. Zugang) - Selbststänige Einweisung, Überstellung, Transportverweigerung Folie 40

41 Behandlung durch den Rettungsdienst Protokolle: Folie 41

42 Behandlung durch den Rettungsdienst Protokolle: Folie 42

43 Behandlung durch den Rettungsdienst Protokolle: Folie 43

44 Behandlung durch den Rettungsdienst Continuous Medical Education (CME): - gleichermaßen für alle Mitarbeiter Schulung, Training und Tests - Schulungs- und Trainingsprogramm durch ROC (Regionaal Opleidungs Coördinator - Schulungskoordinator ) - Authorisierungerklärung durch MMA (ÄRLD) - Rezertifizierung nach 5 Jahren - PHTLS Refresher - APLS - Refresher Folie 44

45 Behandlung durch den Rettungsdienst Continuous Medical Education (CME): Rahmenbedingungen Rezertifizierung: Std. Berufserfahrung (in 5 Jahren) - 6 Fortbildungen pro Jahr + 1 Profcheck (alle 5 Jahre) - 4 Fortbildungen regional - 2 Tage invasive Techniken - 3 Kasuistikabende, Multitraumabesprechungen - Praktikum Krankenhaus (2 Std./Jahr oder 1 Tag/4 Jahre) - Intervision Beurteilung durch Kollegen (werkbegeleider) - 2 Fortbildungen landesweit Folie 45

46 Behandlung durch den Rettungsdienst Ärzte im Rettungsdienst: - Kein (vergleichbares) Notarztsystem - Mobiles Medizinisch Team (MMT) - Ambulancechauffeur - Anästhesist (ab 3. Weiterbildungsjahr) - Unfallchirurg (ab 3. Weiterbildungsjahr) - Krankenpfleger Notaufnahme (SEH Verpleegkundige) Folie 46

47 Behandlung durch den Rettungsdienst bodengebundenes MMT: Folie 47

48 Behandlung durch den Rettungsdienst Ärzte im Rettungsdienst: Rettungshubschrauber (heli-mmt): - 4 Rettungshubschrauber (Traumaheli s) - Pilot - Facharzt Anästhesie oder Unfallchirurgie (HEMS) - Fachkrankenpfleger (PHTLS, APLS, HEMS) Folie 48

49 Behandlung durch den Rettungsdienst Nachthelis: Folie 49

50 Behandlung durch den Rettungsdienst Ärzte im Rettungsdienst: - MMT Anforderung bei Trauma oder Großschadenlage Folie 50

51 Partner des Rettungsdienstes Folie 51

52 Partner des Rettungsdienstes Krankenhaus Notaufnahme (SEH Spoed Eisende Hulp) - zentrale Notaufnahmen - Eerste Hart Hulp (kardiolog. Notaufnahme) - Eerste Hersen Hulp (Stroke Unit) - vielfach Fachpersonal - Emergency Physician (SEH-arts) - Emergency Nurse (SEH-verpleegkundige) - ATLS Konzept - Triagepfleger - direkter Kontakt Präklinik mit Klinik (Mobilfunk, Telemetrie) Folie 52

53 Partner des Rettungsdienstes Hausärzte - ausschließlich Allgemeinmediziner (huisarts) - Prinzipiell 24h Versorgungpflicht durch Hausarzt oder Hebamme - Fachärzte ausschließlich an Kliniken - an Kliniken angegliederte Notfallpraxen (centrale huisartsenpost) - zusätzlich mobiler Notfallarzt (night care) Folie 53

54 Partner des Rettungsdienstes Die drei Säulen der Hilfeleistung: - witte kolom Rettungsdienst - roode kolom Feuerwehr - blauwe kolom - Polizei Folie 54

55 Partner des Rettungsdienstes - Technische Hilfeleistung - Standard: Feuerwehrmann zur Betreuung Patient/Team - Tragehilfe (tilassistentie) - Medizinische erweiterte Ersthilfe nach landesweitem Protokoll Folie 55

56 Partner des Rettungsdienstes - wertvolle Assistenz - tilassistentie (Tragehilfe) - dann wenn Hände zu wenig (Reanimation, Immobilisation) - First responder (regional unterschiedlich) - großzügige Absicherung (safety first!) Folie 56

57 Officier van Dienst Geneeskundige - OvDG OvDG: - Rufbereitschaft pro Region - Einsatzleiter vor Ort (LNA/OrgL) - langjährige Rettungsdiensterfahrung, Zusatzqualifikation medizinisch und organisatorisch taktisch Eerste Ambulance - Ersteintreffendes Team übernimmt organisatorische Führung bis Eintreffen OvDG - Ambulancechauffeur: Triagedokumentation, Kommunikation - Ambulanceverpleegkundige: Triage, volle Befugnis Folie 57

58 Rettungsdienst in den Niederlanden Die Zukunft schon heute und Entwicklungen morgen: - Motorambulance Folie 58

59 Rettungsdienst in den Niederlanden Die Zukunft schon heute und Entwicklungen morgen: - AED-Alert BLS+AED durch Nachbarn Folie 59

60 Rettungsdienst in den Niederlanden bilder Folie 60

61 Rettungsdienst in den Niederlanden Die Zukunft schon heute und Entwicklungen morgen: - Mobile Intensive Care Unit (MICU) Folie 61

62 Rettungsdienst in den Niederlanden Die Zukunft schon heute und Entwicklungen morgen: - Elektronische Einsatzdokumentation Folie 62

63 Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein Die Euregio und die Provinz Limburg: - 3,7 Mio. Einwohner km² Gebietsfläche - 3 Länder Stadt Aachen Kreis Aachen Kreis Heinsberg Kreis Düren Kreis Euskirchen Provinz Limburg (B) Provinz Lüttich Süd-Limburg Folie 63

64 Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein Folie 64

65 Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein Grenzlose Hilfeleistung: - EMRIC Projekt - Projektmanagement GGD Zuid Limburg - Europa grenzenlos seit Jahren bewährt Folie 65

66 Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein Grenzenlose Hilfeleistung: Folie 66

67 Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein Grenzenlose Hilfeleistung: Folie 67

68 Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein Grenzenlose Hilfeleistung: Folie 68

69 Rettungsdienst in der Euregio Maas-Rhein Grenzenlose Hilfeleistung: Folie 69

70 Ärztlich versus nichtärztlicher Rettungsdienst Verschiedene Systeme: - Aus: Critical-care Paramedics, Ärzte, Flight Nurses - UK: hauptsächlich Paramedics, zunehmend Ärzte - D: Notärzte, Rettungsassistent, -sanitäter - USA: EMT s, Paramedics und Flight Nurses Folie 70

71 Ärztlich versus nichtärztlicher Rettungsdienst Ausbildung, Erfahrung, skill level: - unterschiedl. Level zwischen Gruppen (Paramed. vs. Doc) - unterschiedl. Level innerhalb Gruppen (Exposure vs. Expertize) - Unterschiedl. Fachrichtung Ärzte (Anästhesist, Chirurg, Intensivmed. Etc.) Folie 71

72 Ärztlich versus nichtärztlicher Rettungsdienst Literatur: - Kontroverse über richtige personelle Besetzung bleibt - Wenig evidence für Ärzte im Rettungsdienst (level 1 Beweis) Evidence? - Wie Beweis erzielen (RCT zu aufwendig, zuviele Faktoren)? - Ist Beweis gleich Beweis (Expertenmeinung, -erfahrung, Statistik vs. Individueller Patient) Folie 72

73 Ärztlich versus nichtärztlicher Rettungsdienst unzweifelhaft: - Speziell Anästhesist verfügt über wichtige notfallmed. skills aufgrund täglicher Routine, bewiesenermaßen besser (ALSskills, Airway Management, Kreislauftherapie etc.) - Spezielle Maßnahmen erfordern regelmäßige Übung bzw. enstprechende Kontakfrequenz (auch für Ärzte) - Patienten unterschiedlicher Kategorien (bsp. Kardiologisch vs. traumatologisch) profitieren von differenzierter Therapie Fragen: - Ist es die Intervention oder die Person die entscheidend ist? - Sind es doch finanzielle und personelle Beweggründe? Folie 73

74 Ärztlich versus nichtärztlicher Rettungsdienst Schlussfolgerung: - kein Beweis für Ärzte auf hohem Evidenz-Niveau - genügend aussagekräftige Hinweise auf besseres Outcome bei präklinischer ärztlicher Intervention (retrospektiv, unkontrollierte Kohorten-studien) - Anästhesist als Notfallmediziner bei schwerem Trauma und kritisch erkrankten Patienten am ehesten geeignet - Einsatz von Ärzten durch finanziellen und nicht zuletzt rechtlichen Rahmen beeinflusst Timmermann A, Russo SG, Hollmann MW. Paramedic versus emergency physician emergency medical service: role of the anaesthesiologist and the European versus the Anglo-American concept. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21: Folie 74

75 Vergleich CPR in der Euregio Maas-Rhein M. Fries et al.: - kein signifikanter Unterschied Outcome (Überlebende, Neurologie) - signifikant mehr Patienten mit VF als prognostisch günstigem Faktor in den Niederlanden - trotz längster Hilfsfrist in den Niederlanden Fries M, Beckers S, Bickenbach J, et al. Incidence of cross-border emergency care and outcomes of cardiopulmonary resuscitation in a unique European region. Resuscitation (2007) 72, Folie 75

76 Dreiländereck Vaals im Herzen der Euregio Folie 76

77 Eurode Kerkrade (NL) und Herzogenrath (D) Folie 77

78 Willkommen in Eurode Vielen Dank! Folie 78