Korrespondenz, Krankenkasse, Arzt, Krankenhaus. Persönliche Daten. Das Betreuungsteam. Die Inkontinenz. Arztbriefe/Diagnose. Operation, OP-Berichte

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1 Korrespondenz, Krankenkasse, Arzt, Krankenhaus Persönliche Daten Das Betreuungsteam Die Inkontinenz 4 Arztbriefe/Diagnose Operation, OP-Berichte Therapien Rehabilitation/Abschlussbehandlung Beratung/Psychologie Nachsorge

2 Fakten Syndrom der überaktiven Blase Der nicht unterdrückbare Harndrang führt zum Urinverlust, bevor die Toilette erreicht ist. Rund fünf Millionen Menschen in Deutschland leiden an Harninkontinenz. Doch kaum einer von ihnen spricht darüber. Nur drei von zehn betroffenen Frauen gehen wegen ihrer Harninkontinenz zum Arzt. Aufbau der Harnblase Die Blase ist ein muskuläres Hohlorgan, in dem der kontinuierlich von den Nieren abfließende Urin zwischengespeichert wird. Dieses Organ liegt relativ gut geschützt im kleinen Becken und hat ein Fassungsvermögen zwischen 900 und 1500 ml; wobei schon bei einer geringeren Füllmenge ein starker Harndrang ausgelöst wird. Beim Mann tritt dieser Harndrang etwa bei einer Füllmenge von etwa ml auf, bei Frauen sogar schon bei ml. Der Urin gelangt von den Nieren über die beiden Harnleiter in die Blase und wird nach Entspannung der Schließmuskeln am Blasenboden über die Harnröhre ausgeschieden. Blasenmuskel Beckenbodenmuskulatur Blasendreieck Blasenschleimhaut Harnleitermündungen Harnröhre (Urethra) Beckenknochen 4-1

3 Die Formen der Inkontinenz Harninkontinenz wird meist in sechs Kategorien eingeteilt: Dranginkontinenz Belastungsinkontinenz Mischinkontinenz Überlaufinkontinenz Reflexinkontinenz Extraurethrale Inkontinenz (die Ursache liegt außerhalb der Harnröhre) Dranginkontinenz (Harnblasenschwäche) Sensorische: Hier ist die Wahrnehmung der Blasenfüllung im Sinne eines vorzeitigen Füllungsgefühls, etwa durch eine Entzündung, durch Blasensteine oder Einengung der ableitenden Harnwege, gestört. Motorische: Hier sind die wegführenden Nervenimpulse zum Musculus detrusor (der für die Entleerung zuständigen Harnblasenmuskulatur) enthemmt, was zu einer vorzeitigen, manchmal krampfartigen Detrusor-Kontraktion führt. Die OAB kann Folge von Entzündungen der unteren Harnwege (Harnblase, Harnröhre), von obstruktiven (einengenden) Veränderungen wie z.b. Harnröhrenstrikturen, gut- bzw. bösartigen Prostata-Vergrößerungen oder auch von neurologischen Störungen wie z.b. Demenzerkrankungen sein. Die Therapie ist teils kausal, also die Ursache beseitigend, teils aber auch nur symptomatisch, also lediglich die Beschwerden lindernd. Bei Diabetikern, die inkontinent sind, handelt es sich in der Regel um die Inkontinenz-Form überaktive Blase. 4-2

4 Belastungsinkontinenz (Schließmuskelschwäche) Bei einer Belastungskontinenz löst der erhöhte Bauchinnendruck durch Belastung, Pressen aus den verschiedensten Gründen (Heben, Tragen, Treppensteigen, Lachen, Husten, Niesen) den mehr oder weniger ausgeprägten Harnverlust aus. Es werden 3 Schweregrade nach Stamey unterschieden: 1. Grad: Inkontinenz beim Husten, Niesen 2. Grad: Inkontinenz bei abrupten Körperbewegungen, beim Aufstehen, Hinsetzen 3. Grad: Inkontinenz bei unangestrengten Bewegungen, im Liegen Die Belastungsinkontinenz ist bei Frauen oft Folge mehrfacher Spontangeburten, die zu einer Überdehnung und Erschlaffung von Haltebändern und Beckenboden führen. Daraus resultiert eine Senkung (Descensus) der Organe des kleinen Beckens. So kann bei erhöhtem Bauchinnendruck dieser Druck nicht mehr als Verschlussdruck die Harnröhre erreichen, wohl aber noch in voller Stärke die Harnblase. Beim Mann dagegen ist diese Form der Inkontinenz meist Folge einer traumatischen Schädigung des äußeren Blasenschließmuskels durch Operationen oder Unfälle. Therapeutisch stehen bei der weiblichen Stressinkontinenz in leichten Fällen konservative, in den schwereren Fällen eine Reihe von operativen Methoden zur Verfügung. Hier wird heute in erster Linie ein sog. minimal-invasiver Eingriff, die TVT-Operation (Tension-free vaginal tape = spannungsfreies vaginales Band) durchgeführt. Beim Mann kann der Versuch minimal-invasiver Eingriffe am Schließmuskel gemacht werden. In therapieresistenten Fällen kann ein künstlicher Schließmuskel implantiert werden, bei dem mittels Pumpensystem eine um die Harnröhre gelegte aufblasbare Manschette gefüllt bzw. geleert wird. 4-3

5 Mischinkontinenz Hier sind Drang- und Belastungsinkontinenz kombiniert. Überlaufinkontinenz Die Überlaufinkontinenz (auch: Inkontinenz bei chronischer Retention (Zurückhaltung des Harns), Ischuria paradoxa oder Incontinentia paradoxa) entsteht durch eine ständig übervolle Harnblase infolge von Abflussstörungen. Da der Binnendruck schließlich den obstruktiven Verschlussdruck übertrifft, kommt es zum ständigen Harnträufeln. Ursache der Überlaufinkontinenz ist meist die gutartige Prostatavergrößerung, seltener hochgradige Verengungen (Strikturen) der Harnröhre. Ebenfalls können neurologische Erkrankungen mit einer Erschlaffung des Musculus detrusor, wie sie z.b. im Rahmen einer Nervenschädigung bei chronisch schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder als Folge einer lower motor neuron - Läsion (LMNL - Schädigung des Rückenmarkes unterhalb des Blasenzentrums) auftreten kann, zur Überlaufblase führen. Sehr häufig kommt es in Folge einer Überlaufblase zu einem Rückstau des Urins in die Harnleiter und die Nieren mit der Gefahr einer zunehmenden Niereninsuffizienz (Funktionsverlust der Nieren) bis hin zur Urämie (Harnvergiftung). Die Therapie besteht wenn möglich in einer Ursachenbeseitigung (Prostata, Harnröhre), bei irreversiblen Veränderungen im Einsatz von Dauerkathetern oder dem intermittierenden Selbstkatheterismus. 4-4

6 Reflexinkontinenz Die Reflexinkontinenz entsteht durch eine Störung oder Zerstörung der vom Gehirn ausgehenden Hemmungsbahnen und damit zu einem Überwiegen der Aktivitätsimpulse des Reflexbogens zwischen Harnblase und Blasenzentrum im Kreuzteil des Rückenmarks. Diese führen zu reflexartigen Detrusor-Kontraktionen mit Harnabgang. Ein weiteres Problem besteht in der fehlenden Koordination der beteiligten Muskeln, so dass es häufig zur inkompletten Entleerung mit Restharn kommt (sog. Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie). Ein solcher Zustand tritt beispielsweise nach einer Querschnittlähmung oberhalb des Blasenzentrums auf (UMNL, upper motor neuron lesion). Degenerative zentralnervöse Veränderungen, etwa bei Multiple Sklerose Erkrankten können den gleichen Effekt zeigen. Bei der LMNL tritt dagegen eine schlaffe, völlig denervierte Blase mit Überlaufinkontinenz auf. Die Therapie erfolgt vorzugsweise medikamentös. Der intermittierende Selbstkatheterismus ermöglicht eine restharnfreie Entleerung. Oberstes Ziel des Selbstkatheterismus ist neben der Harn- Entleerungszentrum im Rückenmark 4-5

7 Extraurethrale Inkontinenz Bei der extraurethralen Inkontinenz liegt keine Insuffizienz des Verschlussapparates der Harnröhre (Urethra) vor. Der natürliche Harnausgang wird beispielsweise durch eine angeborene Fehlmündung eines Harnleiters hinter den Schließmuskel (z.b. Epispadie) oder eine verletzungsbedingte Fistel, wie etwa eine Blasen-Mastdarm- oder Blasen-Scheiden-Fistel als Operations- oder Bestrahlungsfolge umgangen. Die Therapie erfolgt durch eine operative Korrektur. Behandlungsmöglichkeiten Blasentraining Das Blasen- oder Miktionstraining ist eine Art Toilettentrainingsprogramm: Das Entleeren der Harnblase in vorgegebenen Abständen soll dem starken Harndrang bei einer motorischen Dranginkontinenz entgegenwirken. Ziel ist es, die Blase vor dem aufkommenden Harndrang zu entleeren. Über mehrere Tage erstellen die Patienten ein Protokoll der Blasenentleerungen (Miktionstagebuch). Darin halten Sie die Entleerungszeiten mit dem Vermerk freiwilliger oder unfreiwilliger Harnverlust, Menge und Art der zugeführten Getränke sowie die Anzahl verwendeter Einlagen fest. Anhand des Protokolls lassen sich Regelmäßigkeiten im Ausscheidungsrhythmus feststellen. Es wird ein Zeitplan für den Toilettengang erstellt (immer eine halbe Stunde vor der vermutlichen Blasenentleerung) der genau eingehalten werden sollte. In der ersten Übungsphase wird er gegebenenfalls in kleinen Schritten verändert und angepasst. 4-6

8 Elektrostimulation Bei der Elektrostimulation werden über Elektroden elektrische Impulse übertragen. Je näher die Elektroden am Nervus pudendus angelegt werden, der Blase, Geschlechtsorgane und Mastdarm versorgt, desto effektiver ist die Wirkung der Behandlung, bei der die Elektroden am besten über die Scheide oder den Anus eingeführt werden. Durch die Elektrostimulation wird erreicht, dass sich die Beckenbodenmuskulatur zusammenzieht, bzw. kontrahiert. Dadurch wird die Beckenbodenmuskulatur mittels elektrischer Impulse trainiert. Dabei nimmt die Stärke der Muskulatur zu und die entsprechenden Nerven werden stimuliert. In der Folge wird die Kontraktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur und des Blasenschließmuskels verbessert. Angewendet werden kann diese Methode bei einer sensorischen oder idiopathischen (motorischen) Dranginkontinenz. Die Elektrostimulation kann in Kombination mit anderen Therapieformen oder auch allein angewandt werden. In beiden Fällen ist sie wirkungsvoll, um eine Harninkontinenz zu behandeln. Blasenschulung - Kontinenztraining Selbst bei Patienten mit einem hohen Alter ist es möglich, mit einem speziellen Training eine Dranginkontinenz und die Mischinkontinenz in den Griff zu kriegen. Voraussetzung hierzu ist jedoch, dass keine entzündlichen Prozesse oder bakterielle Erkrankungen vorliegen und die Trainingsmaßnahmen auch sinnvoll sind. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn es sich um eine Inkontinenz geringen Grades handelt, die mit einer Altersblase gleichzusetzen ist. Die Blasenschulung oder besser gesagt das Kontinenztraining besteht im Wesentlichen aus einem Toiletten- und Miktionstraining (Miktion = die natürliche Blasenentleerung). Dabei ist auf eine möglichst restharnfreie Blasenentleerung zu achten. Dies wird kontrolliert durch ein so genanntes Miktionstagebuch, in dem die eingenommenen Trinkmengen, die Zeiten der Toilettengänge, sowie die Menge des ausgeschiedenen Urins vermerkt werden. Dieses Tagebuch ist dann die Grundlage für das Kontinenztraining, bei dem die Blase geschult werden soll, um zu erreichen, die Intervalle der Toilettengänge zu verlängern. Zunächst wird aus dem Miktionstagebuch ein prophylaktischer Zeitpunkt des Toilettenganges errechnet, wo noch kein Harndrang vorliegt und auch keine Inkontinenz stattfindet. Wenn der Patient jetzt gelernt hat, die Toilette in regelmäßigen Abständen zu besuchen, um sie Restharnfrei zu entleeren, erfolgt die eigentliche Therapie - die Intervalle der Toilettengänge zu verlängern - das Miktionstraining. Dabei wird versucht, den Patienten dazu anzuleiten, wenn der oft starke Harndrang auftritt, ruhig zu bleiben und den Harndrang gezielt zu unterdrücken, in dem die Beckenbodenmuskulatur angespannt wird. Dadurch wird nicht nur ein Abgehen des Urins verhindert, sondern gleichzeitig auch die Blasenmuskulatur entspannt. Zur Sicherheit des Patienten kann dieses Training auch auf der Toilette durchgeführt werden. Diese Trainingsmethode eignet sich insbesondere auch nach Operationen im kleinen Becken, den Harnwegen und der Prostata oder auch im Anschluss eines langen Zeitraumes, wo ein Katheter angelegt gewesen war, um schnellstmöglich eine Kontinenz wieder zu erlangen. Besondere Bedeutung kommt dem Miktionstraining nach Anlage einer Neoblase zu, um deren Füllstand kontinuierlich auf ein normales Maß ( ml) zu erhöhen. 4-7

9 Medikamentöse Behandlung Um eine starken Harndrang und die ungewollte Entleerung der Blase zu verhindern, können auch Medikament, so genannte Anticholinergika, eingesetzt werden. Die Behandlung mit Medikamenten kann sinnvoll auch mit den anderen Behandlungsmöglichkeiten, wie dem Blasentraining, kombiniert werden. Hormonbehandlung bei Frauen (Östrogene) Bei Frauen können weibliche Geschlechtshormone (Östrogene) eine sensorische Dranginkontinenz lindern. Denn der Mangel an Östrogen führt dazu, dass die Schleimhäute der unteren Harnwege empfindlicher auf Urin reagieren, was wiederum einen verstärkten Harndrang auslösen kann. Instillationstherapie Eine weitere Möglichkeit, einen Erfolg bei der Therapie einer Dranginkontinenz zu erreichen, bei gleichzeitiger Senkung der Nebenwirkungsrate, ist die örtliche Verabreichung in Form einer Installationstherapie mittels Oxybutynin, welche allerdings hauptsächlich bei Querschnittslähmungs.- Patienten, die den Selbstkatheterismus durchführen müssen, angewendet wird. Überhaupt wirkt die vorher beschriebene anticholinerge Therapie bei neurogenen Blasenerkrankungen besser. operative Behandlungsmöglichkeiten Wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und zu keinem befriedigenden Ergebnis geführt haben oder die Aussicht auf Erfolg nicht versprechen, kommen nur noch operative Behandlungsformen in Frage. Die Wahl der Operationsmethode richtet sich dabei nach der individuellen Indikation. Während früher hier invasive Eingriffe unter Verwendung körpereigenen Materials nötig waren, haben sich heute neu entwickelte körperfreundliche Kunststoffmaterialien bewährt, die es zulassen, minimal invasiv, bei vollem Bewusstsein des Patienten/der Patientin zu operieren, um das Kontinenzergebnis direkt während des Eingriffs zu kontrollieren und ggf. auch gleich zu korrigieren. Bei einer reinen Dranginkontinenz wird eine Operation allein kaum Erfolg haben, während die Kontinenz bei einer Mischinkontinenz erhöht werden kann. Vibrationstraining gegen Inkontinenz Ein besonderes Trainingsprogramm auf einem speziellen Übungsgerät, dem Galileo, kann das Beckenbodentraining erleichtern. Seine Bodenplatte schwingt wie eine Wippe um eine feste Achse. Die Stärke der Schwingungen ist einstellbar. Steht die Patientin auf der Platte, spannen sich unwillkürlich zahlreiche Muskeln an, um den Körper zu stabilisieren. Ursprünglich war das Gerät für den Muskelaufbau von Spitzensportlern gedacht. Das Training mit diesem Gerät hat den Vorteil, dass die Beckenboden-Muskeln unbewusst trainiert werden. Bei den herkömmlichen Übungen muss der Patient erst selbst lernen wie die spezielle Beckenbodenmuskulatur angespannt wird. Allerdings ist ein Erfolg dabei nicht immer gegeben, so dass mitunter nicht die gewünschte Wirkung erzielt wird. Bei Arthrosepatienten z.b. ist das Gerät wegen des heftigen Rüttelns nicht geeignet. Bisher sind nur wenige Arztpraxen und Physiotherapeuten mit dem neuen Gerät ausgestattet. Die Behandlung wird bisher nicht von den Kassen erstattet. 4-8