Interne Revision in Medizin und Pflege vom (Teilrevision), Zertifizierungsaudit vom

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1 Scheve Management Referat Produkte Diakoniestation Bethel Welzheim: Interne Revision in Medizin und Pflege vom (Teilrevision), Zertifizierungsaudit vom mit Prüfung einzelner Elemente aus dem Diakonie-Siegel Pflege sowie internen diakonischen Prüfkriterien Bericht im Auftrag des Gesellschafters Auditoren: Andreas Dietel, Angelika Wortmann, Monika Welti

2 - I - Inhalt 1 Einleitung Methodik der Internen Revision in Medizin und Pflege des Diakoniewerkes Bethel Die Interne Revision in Medizin und Pflege als Instrument der Qualitätssicherung und -entwicklung Der nächste Schritt: die Überprüfung der Qualitätsmanagementsysteme durch externe Gutachter und die Zertifizierung der Einrichtungen Ausblick Kriterienauswahl Allgemeine Angaben zur Einrichtung Prüfkatalog Diakonie-Siegel Pflege, Version Maßnahmenplan Begutachtungen Begutachtungen von Regionalbereichen Regionalbereich Urbach Regionalbereich Welzheim Begutachtungen von Patienten Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Überprüfung der Dokumentation Zusammenfassung Rezertifizierungsaudit vom Anhang... 50

3 - II - Abkürzungsverzeichnis A A ACH ÄD ADM AG AO AQUA-Institut ASA Assessment ATS AVK AWMF AZ BGW BMI BQS BS BTM BW BZ C CIRS D DA div. DK DNQP DS-Pflege od. DSP DSWE DwB E PDCA - Act-Schritt (Anpassung der Maßnahmen bei Zielabweichungen) Abweichung das Qualitätsmanagementsystem entspricht an dieser Stelle nicht den Anforderungen. Abweichung muss zeitnahe bzw. nach Absprache zur nächsten Revision behoben werden. Abdominal-Chirurgie Ärztlicher Direktor Antidekubitusmatratze Arbeitsgruppe Gebräuchliche Abkürzung für Ärztliche Anordnung Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen Arbeitssicherheitsausschuss Hier verstanden im Sinne einer systematischen Einschätzung einer Sachlage: Datenerhebung Messen, Wiegen, Schätzen, Begutachten nach Leitfaden mit anschießender Analyse der Daten (sowie Festlegung der sich aus der Bewertung ableitenden Maßnahmen) Anti-Thrombose-Strümpfe Arterielle Verschlusskrankheit Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Allgemeinzustand Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Body-Mass-Index errechnet sich aus dem Körpergewicht und der Größe. Mit Hilfe des BMI werden Aussagen zum Ernährungszustand getroffen. Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung Behandlungsschema Betäubungsmittel Bewohner Blutzuckerspiegel PDCA - Check-Schritt (Überprüfung der Zielerreichung) Critical Incidence Reporting System ein anonymes Meldesystem über Beinahe-Unfälle PDCA - Do-Schritt (Durchführung) Dienstanweisung Diverses Dauerkatheter Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege Diakonie-Siegel Pflege Diakoniestation Bethel Welzheim Diakoniewerk Bethel Empfehlung sollte zur nächsten Revision umgesetzt werden bzw. begründet durch andere Maßnahmen ersetzt werden. Ohne begründete Nichtumsetzung bzw. wenn die begründete Nichtumsetzung nicht nachvollziehbar ist, wird aus der Empfehlung zur nächsten Revision ein Hinweis (= muss umgesetzt werden)

4 - III - EVAP F FB FeM GF ggmbh GHWL H HA HG HZ IKM i.m-injektion k.b. KHBE KIS KL KTQ KVP LA LK Ltg. MA SD MCC MDK Med. GF MRSA N NES NT ORIS P Pat. PDCA-Zyklus PDFR PDL Evangelischer Verband für Altenarbeit und Pflegerische Dienste Feststellung Sachstand nach Bewertung des Qualitätsmanagementhandbuches und seiner Anforderungen; als Überschrift der Anforderungen im Diakonie- Siegel Pflege (z.b. F 2.2.1) steht F für Führungsprozess Fortbildung Freiheitsentziehende Maßnahmen Geschäftsführer Gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung Gebäude- und Hauswirtschaftsleitung Hinweis muss zur nächsten Revision umgesetzt sein bzw. nach Absprache auch eher Heimaufsicht des Landes Hauptgeschäftsführer Handzeichen (-liste) Inkontinenzmaterial Intramuskulär (in den Muskel) - Inkektion In Ordnung Keine Bewertung Krankenhaus Bethel ggmbh Krankenhausinformationssystem (wie z.b. MCC der Fa. Meierhofer, das im Diakoniewerk Bethel im Einsatz ist) Krankenhausleitung Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Lebensaktivitäten (aus: Pflegemodell nach Roper) Leistungskomplexe Leitung (Gruppenleitung, Abteilungsleitung etc.) Mitarbeiter Sozialdienst Elektronisches Krankenhausinformationssystem der Fa. Meierhofer Medizinischer Dienst der Krankenkassen Medizinsicher Geschäftsführer Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Nachweis Nationale Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentcklung in der Pflege (DNQP) Neues Testament PDCA - Plan-Schritt Patient Plan-Do-Check-Act -Zyklus, steht für die Planungsschritte (Plan), Durchführungsschritte (Do), Überprüfungs- (Check) und Anpassungsschritte (Act) innerhalb eines Gesamtprozesses Diakoniestation Bethel Friedrichshain Pflegedienstleitung

5 - IV - PDLI PDOE PEG QB QM QMH RAI RKI Regio RKTR RKWE RR SD SGB SMG ST Stv. SZFR SZKÖ SZLI SZMÜ SZOE SZTR SZWE SZWI TD TEP UCH VA WB Pflegedienst Bethel Lichterfelde Pflegedienst Bethel Bad Oeynhausen Perkutane endoskopische Gestrostomie Qualitätsmanagementbeauftragte Qualitätsmanagement Qualitätsmanagementhandbuch Resident Assessment Instrument Bewertungsinstrument mit 24 Qualitätsindikatoren, dass einmal im Quartal für jeden Bewohner ausgefüllt und von einer das Berliner Modellprojekt begleitenden Firma (Arbuma) ausgewertet wird. Die Auswertungen werden allen teilnehmenden Einrichtungen zugeschickt, sodass diese ihren Leistungsstand mit dem der anderen vergleichen können. Robert-Koch-Institut (für Hygiene) Der Begriff Regio wird ausschließlich in der Diakoniestation Bethel Welzheim sowohl synonym mit dem Begriff Einsatzstellen als auch mit der Bezeichnung Einsatzstellenleitung verwendet. Da die Diakoniestation neben der Versorgung der Ortschaften auch die der Fläche sicherstellt, ermöglichen die insgesamt 5 Einsatzstellen der Diakoniestation, dass die Anfahrtszeiten nicht übermäßig lang werden. Reha-Klinik Bethel Trossingen Reha-Klinik Bethel Welzheim Unblutige Methode der Blutdruckmessung nach Riva Roci Sozialdienst Sozialgesetzbuch (regelt im SGB XI beispielsweise den Bereich der Pflegeversicherung) Scheve Management GmbH Standards Stellvertretung Seniorenzentrum Bethel Friedrichshain Seniorenzentrum Bethel Köpenick Seniorenzentrum Bethel Lichterfelde Seniorenzentrum Bethel München Seniorenzentrum Bethel Bad Oeynhausen Seniorenzentrum Bethel Trossingen Seniorenzentrum Bethel Welzheim Seniorenzentrum Bethel Wiehl Trifft nicht zu Technischer Dienst Totalendoprothese Unfallchirurgie Verfahrensanweisung Weiterbildung

6 Einleitung Einleitung 1.1 Methodik der Internen Revision in Medizin und Pflege des Diakoniewerkes Bethel Die Interne Revision in Medizin und Pflege als Instrument der Qualitätssicherung und -entwicklung Seit 2003 werden alle Unternehmensbeteiligungen des Diakoniewerkes Bethel (im Folgenden: DwB) durch den Gesellschafter einmal jährlich überprüft. Ziel der Internen Revision in Medizin und Pflege (im Folgenden: Revision) war und ist es, die Einrichtungen bei der Qualitätssicherung und entwicklung zu unterstützen, eine Rückmeldung über den jeweiligen Entwicklungsstand zu geben und in allen Bethel- Einrichtungen ein hohes Qualitätsniveau zu sichern. Anlassbezogen nehmen die Revisionen 1 3 Tage in Anspruch. Sie werden durch drei Auditoren des Gesellschafters durchgeführt. Die Revisionen beinhalten die Begehung der Einrichtung, die Visitation von Bewohnern und Patienten 1, die Begutachtung der Bewohner-/Patientenakte 2 sowie des Qualitätsmanagementhandbuchs und seiner Regelungen. Die Ergebnisse werden abschließend von den Auditoren vorgestellt und anschließend in Form des vorliegenden Berichtes an die Führungskräfte der Einrichtungen versandt. Auffälligkeiten, soweit nicht durch Sofortmaßnahmen noch während der Revision behoben, münden in einen Maßnahmenplan, der im Rahmen festgelegter Zeiträume von den Verantwortlichen bearbeitet wird. Gegebenenfalls werden die gewählten Lösungen im Rahmen einer Nachbegehung überprüft. Während im ersten Halbjahr die Revisionen der Bethel-Einrichtungen durchgeführt werden, stehen im zweiten Halbjahr die Ergebnisse auf der Agenda des DwB. Auf den Konferenzen der Führungskräfte aller Einrichtungen werden die Ergebnisse verglichen, diskutiert und Maßnahmen / Planungen für das darauf folgende Jahr vorge- 1 Die Verwendung der männlichen Form wurde ausschließlich wegen der besseren Lesbarkeit gewählt die weibliche Form wird immer mitgedacht. 2 Bewohner / Patienten und deren Akten werden ausschließlich mit deren Einverständnis visitiert und begutachtet.

7 Einleitung stellt. Die Ergebnisse des Vorjahres stellen die Basis für die jeweils nächste Revision dar Der nächste Schritt: die Überprüfung der Qualitätsmanagementsysteme durch externe Gutachter und die Zertifizierung der Einrichtungen Nachdem die Einrichtungen ihre Qualitätsmanagementsysteme aufgebaut und etabliert hatten, beschloss der Gesellschafter die Überprüfung und Zertifizierung durch externe Gutachter. Für das Krankenhaus Bethel Berlin und die beiden Geriatrischen Rehabilitationskliniken in Trossingen und Welzheim entschied sich der Gesellschafter für die Zertifizierung nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen), für die Seniorenzentren und Diakoniestationen des DwB nach DSP (Diakonie-Siegel Pflege ). Bis Ende 2009 sind, bis auf eine Ausnahme, alle Einrichtungen zertifiziert worden, in den Jahren 2010 bis 2012 stellen sich die Einrichtungen ihrer Rezertifizierung Ausblick Qualität ist nicht nur ein Thema des DwB und seiner Einrichtungen. Die Veröffentlichungen der Auswertungen der Berichte des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (im Folgenden: MDK) Ende 2007 durch seinen Spitzenverband haben den Bedarf nach Transparenz im Umgang mit qualitätsrelevanten Daten und Vergleichsmöglichkeiten für Interessenten deutlich werden lassen. Der Anforderung nach Transparenz und Vergleichbarkeit ist nun auch der Gesetzgeber im Rahmen des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes gefolgt. Der MDK bewertet seit 2009 die nach einheitlichen Kriterien geprüften Einrichtungen nach Schulnoten und veröffentlicht die Ergebnisse im Internet. Bereits 2007 nahm das DwB an mehreren Initiativen teil, wie die des Berliner Senats zur Schaffung einer Pflegeheimdatenbank oder der zur Sammlung von Einrichtungsdaten, die anschließend im Rahmen einer Serie zum Pflegeheimvergleich vom Berliner Tagesspiegel veröffentlicht wurden.

8 Einleitung Um die Einrichtungen des DwB mit ihren Stärken, aber auch mit allen Ecken und Kanten darzustellen und dem Informationsbedürfnis der Interessenten entgegenzukommen, werden bereits seit Anfang 2008 alle internen wie auch alle von der Heimaufsicht (im Folgenden: HA) und dem MDK erstellten Berichte im Internet vollständigveröffentlicht, obwohl sie dem Leser wegen ihres Umfanges ein gewisses Durchhaltevermögen abverlangen. 1.2 Kriterienauswahl Die Prüfkriterien der Internen Revision in Medizin und Pflege waren anfangs sechs Kategorien zugeordnet Bauliches / Wohnlichkeit / Orientierung, Ordnung / Sauberkeit / Hygiene, Konzepte / Standards, pflegerisch-/ärztliches / therapeutisches Management, Ergebnisqualität: Zustand der Patienten / Bewohner sowie der Ergebnisqualität: Dokumentation die sich an den geltenden Katalogen des MDK und der HA orientierten. Darüber hinaus wurden bethelspezifische Besonderheiten und Ansprüche abgefragt. Mit dem aktuellen Bundesrahmenhandbuch Diakonie-Siegel Pflege (DSP) und dem KTQ-Manual liegen Prüfkataloge vor, die die Kriterien des MDK und der HA enthalten und gleichzeitig über den gesetzlichen Rahmen hinausgehen. Hieran werden die Qualitätsmanagementsysteme der Einrichtungen, ihre Regelungen und Verfahren gemessen. Die Thematisierung der Kategorien Konzepte und Standards / Pflegerisches / ärztliches / therapeutisches Managements und einzelner Schwerpunkten der Bewohnerbzw. Patientenversorgung beziehen sich auf Strukturen und Prozesse der Einrichtungen. Diese Schwerpunkte werden hauptsächlich am ersten Tag der Revisionen behandelt. Begehungen von Stationen / Wohnbereichen und Begutachtungen zufällig ausgewählter Patienten / Bewohner sowie deren Aktenprüfung stellen den praktischen Teil aller Revisionen dar. Hierbei werden vorwiegend Ergebnisse bewertet (siehe Kapitel 4). Aufgrund der seit Jahren stabilen Ergebnisse auf hohem Niveau (vergleiche die Qualitätsberichte des Konzerns der letzten Jahre unter werden in 2012 verstärkt ausgewählte Bereiche und Schwerpunkte der Einrichtungen geprüft

9 Einleitung sowie Stichproben gezogen. Bereiche, die in den Vorjahren bereits sehr gut aufgestellt waren, werden in 2012 nicht mehr geprüft sondern deren Bewertungen aus dem Vorjahr übernommen und zusammen mit denen des laufenden Jahres zur Gesamtnote aggregiert (siehe Kapitel 5). Der Zeitrahmen der Regel-Revisionen wird in 2012 um einen Tag reduziert. Um trotz des reduzierten Zeitrahmens einen umfassenden Einblick in Strukturen und Prozesse der begangenen Einrichtungen sicherzustellen, wird die Auditorengruppe von zwei auf drei Auditoren erweitert. Im folgenden Kapitel werden die Strukturdaten der Einrichtungen dargestellt.

10 Allgemeine Angaben zur Einrichtung Allgemeine Angaben zur Einrichtung Datum der Prüfung am: Uhrzeit / Thema der Revisionstage 1. Tag: von: bis: Uhr Anwesende Personen: Auditorengruppe: 1. Herr Dietel, SMG 2. Angelika Wortmann, SZKÖ 3. Monika Welti, SZFR Gesprächspartner der Einrichung: 1. Hr. Bader, HG 2. Fr. Byczek-Palfalusi, PDL 3. Fr. Kaffenberger, stv. PDL + Regio 4. Fr. Layer, QB 5. Fr. Berger, Karin, Hygienebeauftragte Wann wurde die Einrichtung zuletzt von anderen Qualitätsprüfungsinstitutionen besucht 2011 Name und Träger der Einrichtung sowie verantwortliche Personen mit Angabe der Qualifikationen: Name der Einrichtung: Diakoniestation Bethel Welzheim Gesellschafter: Diakoniewerk Bethel gemeinnützige GmbH Heimleiter / HG: Hr. Bader PDL / Geschäftsführerin: Fr. Byczek - Palfalusi Stv. PDL: Fr. Kaffenberger Seit wann besteht die Einrichtung? 1976 Welche Zusatzleistungen / Spezialisierungen werden von der Einrichtung angeboten? 1. Demenzgruppe 2. Gesprächsnachmittag für Angehörige dementer Pat. 3. Familienpflege Art der Einrichtung und Versorgungssituation Anzahl Patienten: Aktuelle Belegung: Auslastung in %:

11 Allgemeine Angaben zur Einrichtung Eine Übersicht über Patienten / BW mit besonderen Pflegeproblemen liegt vor (MDK, 1.5 / 1.8). a. b. d. c. e. f. g. h. i. j. k. Blasenkatheter 11 PEG-Sonde Jahr 2011 Wachkoma 0 Beatmungspflicht 0 Dekubitus 4 Fixierung 0 Kontraktur 7 Vollständige Immobilität 13 Tracheostoma 1 MRSA 0 Diabetes Mellitus 31 4 Struktur der Wohn- und Pflegebereiche / Stationen geht über Ebenen Anzahl Wohnplätze davon nach SGB XI eingestuft in Pflegestufe Wohnbereich / Stat. 1 > >3 Belegung / Versorgung Gesamt 0 I II III Härtefälle nicht eingestuft Gesamt: Folgende Ausstattung ist vorhanden (ja/nein) (MDK, 2.1): stufenloser Eingang Aufzüge mit für Rollstuhlfahrer erreichbaren Bedienelementen Handläufe in den Fluren bds. Haltegriffe im Sanitärbereich (Toiletten, Dusche Badewanne) Behindertengerechtes Bad und Toilette auf jeder Etage Fäkalienspüle auf jeder Etage ja x x x nein

12 Allgemeine Angaben zur Einrichtung Folgende Ausstattung ist vorhanden (ja/nein) (MDK, 2.1): intakte und erreichbare Rufanlage ja nein höhenverstellbare Pflegebetten (elektrisch/hydraulisch?) rutschfester Fußboden Nachtbeleuchtung allg. Orientierungshilfen x x Zusammensetzung Pflegepersonal (MDK 3.8) Vollzeit Teilzeit Geringf. Beschäftigte Qualifikationen Krankenschwestern Altenpfleger/-innen Pflegehilfskräfte ohne Pflegehilfskräfte mit Auszubildende Gesamt: Anzahl MA in VK Stunden wöchentl. Anzahl MA in VK Stunden wöchentl. Gesamt- Std. Anzahl MA in VK Stunden wöchentl. 4,81 185,19 7,30 281,05 466,24 0,45 17,33 1,00 38,50 6,35 244,48 282,98 0,00 0,00 0,00 0,00 1,15 44,28 44,28 1,50 57,75 0,00 0,00 5,00 192,50 192,50 1,33 51,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5,81 223,69 19,80 762,31 986,00 3,28 126,09

13 DS-Pflege - Abfrage Prüfkatalog Diakonie-Siegel Pflege, Version Maßnahmenplan Die Umsetzung des Maßnahmenplans zur letzten Revision wurde stichprobenartig überprüft. Die dokumentierten Ergebnisse wurden vor Ort bestätigt. 3.2 Führungsprozesse Führung, Politik und Strategie F 1.1 Diakonisches Einrichtungsleitbild (2), F Leitungs- und Führungsgrundsätze, F Diakonieleitbild, F Hauswirtschaftsleitbild, F Leitbild Seelsorge Aushang F: Die Leitbilder liegen für alle Bereiche vor. F 1.2 Qualitätspolitik und Qualitätsziele (3) F: Alle Qualitätsziele wurden 2011 auf ihren Erreichungsgrad analysiert. Ergebnisse werden in der Zielplanung 2012 berücksichtigt. N: Managementbewertung Diakonie-Siegel Pflege Auditcheckliste Version 2. Alle Rechte vorbehalten. DQE.

14 DS-Pflege - Abfrage F 1.2 Qualitätspolitik und Qualitätsziele (3) F: Die Einrichtung befindet sich in einer Umbruchphase, die vor zwei bis drei Jahren begonnen hat und arbeitet an ihrer Restrukturierung. F: Gesamtumsatz, Anzahl der Patienten, gefahrene Kilometer, Personaleinsatz - sind Kennzahlen, die für den ambulanten Dienst relevant sind. F 1.4 Leistungsbeschreibung (2) F: Verglichen mit der Anforderung ist diese Leistungsbeschreibung sehr knapp gehalten, gibt nicht den wahren Umfang des Angebots wider (vgl. andere Pflegedienste des Diakoniewerkes Bethel). H: Die Regelung muss ergänzend angepasst werden. F: Im Leistungskonzept und weiteren Konzepten gab es während des letzten Jahres minimale Änderungen, es sind keine neuen Aspekte hinzugetreten. Das Fort- und Weiterbildungskonzept wurde verändert. F: Im Flyer werden die Leistungskomplexe und Preise ausgeführt.

15 DS-Pflege - Abfrage F 1.5 Managementbewertung (1) Rückblick Projekt Rufbereitschaft (Neuorganisation) - Öffentlichkeitsarbeit - "nach außen sichtbarer werden" / gemeinsame Veranstaltungen mit den Regionen (Urbach) - Vorstellung der Einrichtung in der Krankenpflegeschule / Stand bei diversen Festen - Mitarbeiterbefragung - Zufriedenheit hoch, Referenzwert der Kennzahl erreicht - Erstellung von Ausfüllhilfen für die Verordnungen für Ärzte - Zusammenfassung der Organisation: Leitungsteam wurde zusammengefasst Ausblick Schwerpunkt Diabetes mellitus: Umsetzung der 'Rilibäck' - Konkurrenzeinrichtungen wirtschaftlich erfolgreich entgegentreten - Gewinnung von Fachkräften bei gleichzeitig wirtschaftlichem Arbeiten - Problem: Viele Patienten entschließen sich, eher als in der Vergangenheit in eine stationäre Einrichtung zu gehen - Krankenkassen verstärken ihre Sparanstrengungen und verlagern Leistungen tendenziell weg von ambulanten Einrichtungen - Verstärkung der Synergieeffekte zwischen den Einrichtungen F: Die Auswertung der Ergebnisse der Pflegevisiten entspricht noch nicht den Vorgaben der Verfahrensanweisung - Auswertungsinhalte werden in Anlage 2 zur Managementbewertung erläutert. F: Einige Bewertungen der Managementbewertung (siehe Bewertungsmatrizes - hier: Audits nach nationalen Expertenstandards) entsprechen nicht den Vorgaben (Anlage 2, siehe oben). H: Die Auswertungen und Erläuterungen in den jeweiligen Bewertungsmatrizes der Managementbewertung müssen mindestens auf die Inhalte, wie sie in Anlage 2 zur Managementbewertung dargestellt werden, Bezug nehmen (hier: Pflegevisiten). N: Managementbewertung 2011

16 DS-Pflege - Abfrage F 1.5 Managementbewertung (1) F: Die Bewertungsskala des Mitarbeiterfragebogens wurden falsch in die Managementbewertung übertragen. H: Die Bewertungsskala des Mitarbeiterfragebogens muss übernommen werden (Trifft zu, Trifft überwiegend zu, trifft weniger zu, trifft nicht zu). F 1.6 Kooperationen (3) F: In der Managementbewertung 2011 werden Lieferantenbewertungen dargestellt - zwei Bewertungen führten zu Gesprächen mit den Lieferanten, um deren Leistungen zu verbessern Personal F Dienst- und Tourenplanung (5) F: Die gesehenen Dienstpläne wurden vier Wochen vor Gültigkeit veröffentlicht. F: Das Dienstplanprogramm unterstützt die Planungs- und Abgleichsprozesse (Ist- Plan) der Dienst- und Tourenplanung nur unzureichend.

17 DS-Pflege - Abfrage F Urlaubsplanung und Abwesenheitszeiten - F VA Urlaubsregelung,-planung (6), F VA Krankmeldung (8) F: Die Hinweise der letzten Revision sind teilweise umgesetzt worden. Gegenüber der Anforderung des Handbuches sind noch immer nicht alle Kriterien in der Verfahrensanweisung und den mitgeltenden Dokumenten beantwortet worden. H: Alle Hinweise müssen umgesetzt werden. F Interne Kommunikation (4), F VA Gewährleistung einer fairen und transparenten Berichterstattung mit positiver Imagewirkung (00) F: Die Mitarbeiter können Wünsche für die Tagesordnung anmelden. F: Die Regelung nimmt alle Aspekte der Anforderung auf. F Stellen- und Aufgabenbeschreibung (Regelung lag zum Zeitpunkt der Prüfung nicht vor) F: Die gesehenen Stellenbeschreibungen sind ausführlich und umfassend. Sie entsprechen der in der Verfahrensanweisung festgelegten Struktur.

18 DS-Pflege - Abfrage F Einarbeitung neuer Mitarbeiter (3) F: Einarbeitungsfristen (4 Wochen - Einarbeitungsabschlussgespräch), Zwischenund Abschlussgesprächefristen sind festgesetzt. F: Der Führerschein wird zweimal jährlich kontrolliert. H: Das Datum der Kontrolle sowie der Verantwortliche, dem der Führerschein vorgelegt wurde, müssen aus dem Nachweisdokument ersichtlich sein. H: Die Einrichtung muss festlegen, unter welcher Verfahrensanweisung das Nachweisdokument abgelegt wird. F Ausbildung (liegt zum Zeitpunkt der Prüfung nicht vor) F: Die Einrichtung ist Einsatzstelle für Auszubildende, bildet aber keine eigenen Fachkräfte aus. F: Die Einrichtung bildet keine eigenen Fachkräfte aus, sondern ist Ausbildungsstelle für andere Ausbildungsstätten. F: Es gibt weitere Gruppen, die - abgesehen von den Fachkräften oder Auszubildenden - umworben werden könnten. E: Die Einrichtung sollte bei den Berufseinsteigern für ihr Berufsfeld werben. E: Um Mitarbeiter zu gewinnen, sollte auch die Gruppe der Wiedereinsteiger umworben werden.

19 DS-Pflege - Abfrage F Fort- und Weiterbildung (6) F: Es gibt mehrere Fortbildungspläne für die Pflegekräfte, die Nachbarschaftshilfen und Ergänzenden Hilfen. F: Themen des Fortbildungsplans: Dokumentation - Effizienz durch weniger Papier. Hiermit wird das Risikomanagement optimiert. E: Die Einrichtung sollte prüfen, ob die Pflichtfortbildungen an einem Tag an vier Terminen im Jahr angeboten werden können - ggf. auch für alle drei Einrichtungen. E: Auch die Nachbarschaftshilfen sollten auf Notfälle zu Hause vorbereitet und entsprechend geschult werden. F: Gut: Diesjähriger Schwerpunkt ist 'Diabetes mellitus' - für die Berufsgruppen wird dieses Thema unterschiedlich aufbereitet. F: Die Teilnehmerlisten werden auf Vollständigkeit hin überprüft. Mitarbeitern, die nicht an der Pflichtfortbildung teilnahmen, werden Skripte ausgehändigt, die sie durchlesen und als 'verstanden' abzeichnen müssen. F: Die Mitarbeiter werden regelmäßig nach Fortbildungswünschen befragt, wonach das interne Programm als auch externe Fortbildungen u.a. ausgerichtet werden. F Mitarbeitergespräche (2), F Einladung MAG DSWE, F Selbsteinschätzung (3), F Mitarbeiterentwicklungsgespräche Gesprächsbogen DSWE (1) F: Die Regelung und ihre mitgeltenden Dokumente weisen den Gesamtprozess gut und nachvollziehbar aus. In der VA wird das 'jährliche' Gespräch festgelegt. H: In der VA wird ein jährlicher Turnus festgelegt - die VA muss angepasst werden. Darüber hinaus muss geprüft werden, ob ein jährlicher Turnus sinnvoller wäre.

20 DS-Pflege - Abfrage F Diakonische Angebote für Mitarbeiter (3) F: Die Regelung ist ausreichend. Aushänge zum Beratungsangebot und einem Verzeichnis der Gemeinden vor Ort sind vorhanden. F Teamentwicklung (3) F: Gut: Die Mitarbeiterzufriedenheit hat sich insgesamt gegenüber den Vorjahren verbessert. Im Speziellen äußern sich einige Mitarbeiter jedoch sehr unzufrieden über das Betriebsklima, die Weiterbildungsmöglichkeiten und die Aufgaben. Die Einrichtung haben 2011 insgesamt 25 Mitarbeiter verlassen. H: Den Äußerungen muss nachgegangen werden, die Ursachen für die Unzufriedenheit beseitigt werden. Fachkräfte müssen an die Einrichtung gebunden werden. N: Managementbewertung 2011 F: In der Vergangenheit sind zahlreiche Kommunikationsseminare und bezüglich der Teams 'Supervisionsveranstaltungen' durchgeführt wurden. F: Gemeinsame Betriebsausflüge, gemeinsames Grillen etc. wurden durchgeführt. F: Weitere gemeinsame Veranstaltungen: Kutschfahrt, Nikolausfeier.

21 DS-Pflege - Abfrage F Begleitung ehrenamtlicher Mitarbeiter (2) F: Ehrenamtliche sind in der Demenzgruppe beschäftigt. Sie werden durch eine gerontopsychiatrische Fachkraft begleitet. Die Fluktuation ist laut der Anwesenden gering. H: Die Begleitung sollte systematisch erfolgen (siehe Anforderung) Qualitätsmanagement F 3.1 Aufbau des Qualitätsmanagementsystems (3) F: Gut: In der Regelung wird auf die bestimmten Regelungen inhärenten 'Maßnahmen der Qualitätssicherung' hingewiesen (z.b. Pflegevisiten, Mentorentreffen, Interne Audits, PDL-Treffen). F 3.2 Lenkung von Dokumenten und Aufzeichnungen (2), F Dokumentenmatrix (2) F: Die Archivierungsfristen entsprechen nicht der Bethelkonvention. H: Die Fristen müssen umgehend angepasst werden (vgl. Hinweis der Internen Revision von 2011).

22 DS-Pflege - Abfrage F 3.3 Fehlermanagement (2) F: Das Management unterscheidet Fehler nach ihrem Auftreten: zufällig oder systematisch. Die systematischen Fehler haben 2011 gegenüber 2010 zugenommen. Maßnahmen hierzu werden nicht benannt. N: Managementbewertung 2011 H: Aus der Managementbewertung müssen stets die Bewertungen und die Maßnahmen und Ziele hervorgehen. Diese erfolgten für das Fehler- und Beschwerdemanagement gemeinsam (bitte getrennt bewerten - vergleiche auch Anlage 2 zur zentralen Verfahrensanweisung 'Managementbewertung'). F: Fehlersammelliste: Kritische Fehler (Medikamente falsch / nicht rechtzeitig gereicht) führen zu Sofortmaßnahmen (= Korrekturmaßnahmen), anschließend zur Analyse und zu vorbeugenden Maßnahmen. H: Diese Systematik muss sich durchgehend erkennen lassen. H: Die Systematik muss sich im Formular abbilden. H: Darüber hinaus müssen Regeln für Fehlersammelkarten aufgestellt werden - bspw. drei Fehler der selben Kategorie: Anlegen von Fehlererfassungsformular. H: Vorbeugende Maßnahmen müssen erkennbar eingeleitet und auf ihre Wirksamkeit hin beobachtet werden. F 3.4 Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen (2) F: Maßnahmen zur Vorbeugung werden nicht beschrieben. H: Die Maßnahmen zur Vorbeugung müssen beschrieben werden. F: Das Korrektur- und Vorbeugungsmanagement weist in einigen Bereichen Verbesserungspotential auf (hier: RR-Geräte-Eichung, BTM-Kontrolle, Bewertungen der Ergebnisse und Maßnahmenpläne). H: Das Korrektur- und Vorbeugemanagement muss überarbeitet und Verantwortlichkeiten klar geregelt werden. H: Bei Abweichungen (hier: Medikamentenmanagement) müssen Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen erfolgen.

23 DS-Pflege - Abfrage F 3.5 Beschwerdemanagement (3) F: Die Regelung ist ausführlich und nimmt Bezug auf die Ursachenforschung und Prophylaxe. Die Systematik ist für die o.g. Regelung zu Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen geeignet. F 3.6 Internes Audit (2), F Auditjahresplan 2010,2011, F Auditplan (1) F: In der Regelung sind alle wesentlichen Aspekte der Anforderung aufgenommen. N: Managementbewertung 2011 H: Der Punkt Systemaudit meint inhaltlich nicht die Internen Revisionen sondern die Ergebnisse der Systemaudits, die sich auf die VA des Qualitätsmanagementhandbuchs beziehen. F: Der Auditplan für 2012 liegt vor. N: Auditplan 2012 E: Jede VA zur Anforderung muss gemäß Diakonie-Siegel-Pflege alle drei Jahre auf Aktualität hin überprüft werden. Kritische Prozesse müssen jährlich überprüft werden. F: Jede Maßnahme, die aus einem Systemaudit hervorgeht, wird sofort umgesetzt.

24 DS-Pflege - Abfrage F 3.7 Bewohnerbefragung (3) F: Die Anzahl ausgeteilter Fragebögen der letzten anonymen Patienten-Befragung (2011) ist kleiner als die tatsächliche Anzahl Versorgter. H: Jeder Patient muss einen Fragebogen bekommen. Die Einrichtung darf keine Vorabauswahl (z.b. 'dementer Patient') treffen. F: 44% der Patienten geben der Einrichtung die Schulnote gut, 38% die Note sehr gut. F: Viele Mitarbeiter bewerten ihre Einrichtung mit 'Gut'. N: Mitarbeiterbefragung 2011 E: Die Einrichtung sollte untersuchen, welche Kriterien für diejenigen, die mit 'Gut' bewerteten, zu Abzügen in der Gesamtbewertung führte, so dass nicht mit 'Sehr gut' bewertet wurde. E: Die Einrichtung sollte untersuchen, welche Kriterien für die 'Gut-Bewertung' verantwortlich sind Sicherheit F 4.1 Umgang mit Bewohnereigentum (3), F Umgang mit Patientenschlüssel (6) F: Regelung und mitgeltendes Dokument sind ausführlich. Nicht geklärt ist, ob die Versicherung auch für verlorene Patientenschlüssel gilt. H: Der Versicherungsschutz muss geklärt werden.

25 DS-Pflege - Abfrage F 4.2 Arbeitsschutz (2), Gefahrstoff-Kataster_Welzheim, F Unfallmeldung von Mitarbeitern F: Eine Gefährdungsbeurteilung und das Begehungsprotokoll liegen vor. Maßnahmenpläne stammen von 2004 und F 4.3 Brandschutz (3), F Brandschutzordnung Teil A B F: Die regelmäßigen Kontrollen der Räume und Gewerke findet durch den Vermieter statt. F 4.4 Wartungs- und Kontrollsystem (3), F Qualitätskontrolle für BZ Geräte (3) F: Wartungen der Gewerke werden im Auftrag des Vermieters vom TÜV Süd durchgeführt. In der Regelung werden daher die Prüfungen, die in Eigenverantwortung durchgeführt werden (z.b. die Kontrolle der Blutzuckermessgeräte), beschrieben.

26 DS-Pflege - Abfrage F 4.4 Wartungs- und Kontrollsystem (3), F Qualitätskontrolle für BZ Geräte (3) F: Medizinprodukte werden geführt - RR-Geräte und BZ-Geräte sind Teil der Pflegerucksäcke. F: Einige RR-Geräte waren nicht mehr geeicht. E / H: Alle Geräte sollten zur besseren Übersicht in einer Bestandsliste geführt werden, damit der nächste Zeitpunkt der Eichung ersichtlich wird. Nach Ablauf der Eichung müssen die Geräte eingezogen bzw. ausgetauscht werden. Der Empfang des neuen sowie die Abgabe des alten Gerätes sollte vom Mitarbeiter mittels Unterschrift bestätigt werden. H: Über den fehlerhaften Prozess muss ein Fehlerprotokoll angefertigt werden - Korrekturmaßnahme: Alle abgelaufenen Geräte einziehen (Mitarbeiter anrufen und Geräte prüfen lassen)/ Vorbeugemaßnahmen: Bestandsliste anlegen: welche Geräte sind draußen, welche abgelaufen? Bestellung der Anzahl der RR-Geräte, die abgelaufen sind (bis zum 29.6.) / VA und Prüfdokument / ggf. VA anpassen, Verantwortlichkeiten eindeutig festlegen. F: Der Umgang mit Medizinprodukten ist nicht ausreichend beschrieben. H: Wenn patienteneigene Hilfsmittel zu Hause durch das Personal angewendet werden, werden die Mitarbeiter zu 'Anwendern' und müssen die Besonderheiten im Umgang mit Medizinprodukten beachten. Diese ergeben sich beispielsweise bei Liftern aus den Betriebsanweisungen (= Gebrauchsanweisungen). Diese können 'geschultes' Personal als Anwender fordern - Einweisung durch eine qualifizierte Fachkraft des Sanitätshauses - oder, dass die Betriebsanweisung vor Gebrauch aufmerksam gelesen und verstanden werden muss. F 4.5 Hygiene (2) F: Kritische Fehler wurden sofort mittels Korrekturmaßnahmen beseitigt. E: In der Managementbewertung sollte unter den Maßnahmen verzeichnet werden, dass die Fehler sofort beseitigt wurden und keine weiteren Vorbeugemaßnahmen durchgeführt werden mussten.

27 DS-Pflege - Abfrage F 4.6 Gebäude und Geländesicherheit (2) F: Der Vermieter ist für die Sicherheit der Räumlichkeiten verantwortlich. Notfallnummern bei technischen Störungen liegen vor. 3.3 Kernprozesse Pflege K 1.3 Erstkontakt, Erstgespräch (3), K Erstbesuchsprotokoll (8), K Handhabung Erstbesuchsmappe (4) F: Die Verfahrensanweisung ist bezüglich der Beantwortung aller Kriterien der Anforderung des Rahmenhandbuches unvollständig. Gut: Die mitgeltenden Dokumente enthalten zahlreiche Antworten auf die Fragen der Anforderung und vermitteln die Bestandteile des Gesamtprozesses. H: Die Regelung muss überarbeitet und ergänzt werden (vgl. hierzu den Hinweis der Internen Revision von 2011). F: Zunächst wird ein Stammblatt angelegt. Beim Erstbesuch wird das Erstbesuchsprotokoll ausgefüllt. E: Der Aufnahmeprozess sollte auf Mehrfachdokumentationen überprüft und ggf. Dokumente eingespart werden (Aufnahme eines Patienten, Anamnese).

28 DS-Pflege - Abfrage K 1.4 Aufnahme (2), K Pflegevertrag (Organigramm) (4) F: Eine Checkliste stellt sicher, dass die erforderlichen Unterlagen erstellt und ausgefüllt werden. K 1.5 Pflegeprozess, Pflegeplanung (4) F: Die Dokumentation der Risikoerhebung war nicht immer nachvollziehbar. H: Im Rahmen der Anamnese, die bereits beim Erstgespräch begonnen werden kann und spätestens bei der Übernahme der Leistungen erhoben werden muss, müssen die Risiken ermittelt werden. Hieraus müssen sich sofort Planungen und Maßnahmen anschließen (Beratungsgespräche zu Risiken bspw. - nach den Nationalen Expertenstandards). F: Zeitintervalle bis zur nächsten dokumentierten Evaluation sind in der Pflegeplanung nicht erkennbar. H: Je nach Dringlichkeit müssen in der Planung vorab die Zeitpunkte der nächsten dokumentierten Überprüfung pro geplantem Phänomen angegeben werden. Je stabiler ein Patient ist, desto länger können die Zeitintervalle sein. Dieser Aspekt wird zusammen mit der Einführung der neuen elektronischen medizinischen Dokumentation im stationären Sektor der Betheleinrichtungen ab 2013 thematisiert und geschult. Hiervon werden auch die ambulanten Einrichtungen profitieren. F: Rezertifizierung, Hausbesuch, Frau M: Sehr gute aktivierende Pflege mit umfassender Dokumentation. F: Die Dokumentation der hauswirtschaftlchen Mitarbeiter ist ausführlich und umfassend. E: Die Pflegeplanung ist sehr ausführlich, beschreibt jedoch die selben Probleme - hier: Bewegungseinschränkung / Dekubitusgefahr - in unterschiedlichen 'Lebensaktivitäten' (LA). Die Einrichtung sollte darauf hinwirken, dass Phänomene in einer LA vollständig beschrieben werden. Verweist das Phänomen auf mehere LA, sollte in allen weiteren nur ein Hinweis auf die LA stehen, in der das Phänomen beschrieben und geplant wurde.

29 DS-Pflege - Abfrage K 1.5 Pflegeprozess, Pflegeplanung (4) F: Gut: In der Regelung werden Leitfragen zu bestimmten Phänomenen und Einstufungen nach MDK ausgeführt (z.b. Orientierungsstörungen, Gedächtnisstörungen) vorgeschlagen. Die Regelung erscheint geeignet als gute Vorlage für Schulungen zur Einführung von Pflegediagnosen. F: Die Vorgabe in der Regelung zum Ausfüllen der Pflegeanamnese: 14 Tage, zur Erstellung der Pflegeplanung: 4 Wochen. Hierbei wird ausgesagt, dass beides in der angegebenen Zeit erstellt werden "sollte". A: Die Anamnese bzw. insbesondere die Risiken (siehe die Nationalen Expertenstandards) müssen umgehend bereits bei der Aufnahme der Leistungen erhoben werden. Die Pflegeplanung muss hieraus innerhalb von 14 Tagen vollständig erstellt sein, die Planung bezüglich der Risiken muss sofort erfolgen. Diese Vorgaben wurden im Rahmen eines zentralen Projektes festgelegt und gelten seit spätestens 2010 als 'Bethelkonvention'. Die Regelung muss umgehend diesbezüglich angepasst werden. F: Die angegebenen Zeiträume der Risikoerfassung und Pflegeplanung sind nicht angemessen. H: Risiken müssen sofort erhoben werden. Bei Patienten, die SGB V-Leistungen bekommen, müssen zu Beginn der Leistungsübernahme eine Risikoanamnese erhoben werden, damit der 'ganze Mensch' und nicht nur ein einzelnes 'Körperteil' im Fokus steht. Bei erkannten Risiken muss beraten und ggf. geeignete Leistungen vermittelt werden. K 1.6 Pflegedokumentationssystem, K Dokumentation, Verwendung der Formulare (5), F: Zusammenfassungen im Pflegebericht waren teilweise vorhanden. Dort, wo diese lückenhaft waren oder fehlten, war der Pflegeprozess nur schwer nachvollziehbar. F: Gut: Das mitgeltende Dokument K stellt die im Einsatz befindlichen Formulare ausführlich dar. H: Die Dokumentation muss lückenlos erfolgen, der Pflegeprozess nachvollziehbar sein. H: Die Zeiträume, in denen die Formulare ausgefüllt werden sollen (hier: Pflegeplanung) müssen den Bethelkonventionen angepasst werden. Sie unterscheiden sich darüber hinaus von denen, die in der VA Pflegeprozess, Pflegeplanung angegeben wurden.

30 DS-Pflege - Abfrage K 1.7 Pflegestandards (2), K Ganzwaschung (2), K Expertenstandart Schmerz (1), K Schmerzeinschätzungsprotokoll (1), K Atemskala (3), F: Anhand gesehener Nationaler Expertenstandards (hier: Dekubitusprophylaxe in der Pflege) lässt sich erkennen, dass die Einrichtung dokumentierte Evaluationszeiträume zustandsbezogen, als auch standardisiert vorschreibt. Der Umgang mit zustandsangepassten Evaluationszeiträumen in der Pflegeplanung ließ sich in den gesehenen Akten jedoch noch nicht erkennen (vgl. auch den Hinweis zur Regelung Pflegeprozess, Pflegeplanung). F: Gut: Gesehene Expertenstandards entsprechen den Bethelkonventionen und sind inhaltlich detailreich soweit auf die spezifische Situation des ambulanten Pflegedienstes angepasst. F: Gut: Für Mitarbeiter der Hauswirtschaft werden die Anforderungen (--> K 2), die in entsprechenden Leistungskomplexen abgerechnet werden, dargestellt (vgl. auch die Qualitätsmanagementhandbücher der Pflegedienste Bethel Lichterfelde, Friedrichshain und Bad Oeynhausen). F: Die Regelung zur Entwicklung und zum Umgang mit Pflegestandards ist umfassend. F: Beim Wundmanagement arbeitet die Einrichtung mit externen Wundmanagern zusammen. Eigene Wundexperten hat die Einrichtung nicht ausgebildet. K 1.8 Mitwirkung bei ärztlicher Diagnostik und Therapie (3) F: Die Regelung ist umfassend und beschreibt den Umgang mit der Delegation ärztlicher Aufgaben an die Pflegefachkräfte.

31 DS-Pflege - Abfrage K 1.9 Umgang mit Medikamenten F: BTM werden in der Einrichtung für einen Patienten aufbewahrt. H: Die Einrichtung muss die BTM nicht aufbewahren, sondern die Applikation durchführen. BTM sollten immer beim Patienten bleiben. Wenn die Einrichtung für die Patienten aufbewahren möchte, muss die Aufbewahrung zwingend gesetzeskonform erfolgen. H: Die Kontrolle der BTM muss zwingend regelmäßig nach dem Vier-Augen-Prinzip erfolgen. H: Auffälligkeiten müssen sofort aufgeklärt werden. Die Einrichtung muss umgehend darlegen, wie sie das BTM-Management künftig regelt (vergleiche die Empfehlung der Internen Revision 2011 zu diesem Thema). K 1.10 Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen (4) F: Gut: Die Regelung geht auf die kritischen Situationen ein. K 1.11 Pflegevisite (4) F: In der Managementbewertung 2011 sind die Ergebnisse der Pflegevisiten nach den zentralen Bethelkonventionen noch nicht vollständig bewertet worden. H: Die in den Anlagen 2 zur Managementbewertung und 4 den Pflegevisiten gemachten Angaben müssen umgesetzt werden. Wird ein Erreichungsgrad über alle Visiten von 80% erzielt, gilt das Gesamtergebnis als 'Gut'. F: Regelung und mitgeltende Dokumente sind umfassend.

32 DS-Pflege - Abfrage K 1.11 Pflegevisite (4) F: Das Pflegestufenmanagement ist nicht in den Katalog der Pflegevisiten integriert. E: Das Pflegestufenmanagement sollte mittels anderer Schritte erfolgen. Gerade bei SGB V-Leistungen gibt es oft 'Schattenbereiche' von Bedarfen, die von der Einrichtung erkannt und als zusätzliche Leistungen Patienten vermittelt werden könnten. F: Pflegevisiten werden regelhaft mit Mitarbeitern zusammen durchgeführt, teilweise auch anlassbezogen. K 1.12 Pflegeüberleitung (3), K Pflegeüberleitungsbericht VA (4) F: Die Regelung und das mitgeltende Dokument sind umfassend. Im Kreis verwenden alle Einrichtungen einen einheitlichen Pflegeüberleitungsbogen, deren Dokumentation in der Regelung beschrieben wird. K 1.13 Verhalten in Notfallsituationen (3), K Notöffnung Patiententür (3), K Verhalten in Notfallsituationen, Diagramm F: Notfälle wurden im letzten Jahr nicht verzeichnet.

33 DS-Pflege - Abfrage K 1.14 Umgang mit Sterben und Tod (2), K Verhalten bei Tod eines Patienten (3), K Sterbebegleitung, End oft Life (3) F: Gut: Regelung und mitgeltende Dokumente sind ausführlich und beschreiben das Handeln in den schwierigen Situationen inhaltlich umfassend. F: Es gibt Rückmeldungen zur Zufriedenheit der Hinterbliebenen im Rahmen der Beileidsbesuche oder während der Teilnahme an den Beerdigungen Beratung und Betreuung K 3.1 Beratungskonzept (3), K Beratungsbesuche nach 37 SGB XI (3) F: Die Regelung ist sehr knapp gehalten. F: Beratungen nach 37 werden durch eine Mitarbeiterin durchgeführt. Sie schult Angehörige nach 45 SGB XI. F: Einige Beratene fordern später weitere Leistungen von der ambulanten Einrichtung an. F: Die Beratungen und Ergebnisse werden dokumentiert. F: Gut: Die Ausführungen zu Beratungen nach 37 SGB XI sind ausführlich und umfassend.

34 DS-Pflege - Abfrage Unterstützungsprozesse Öffentlichkeitsarbeit U 2.1 Öffentlichkeitsarbeit (2) F: Die Mitarbeiter werden zunehmend geschult und sensibilisiert für den Unterstützungsbedarf der Patienten. F: Verhinderungspflege und Pflegeschulungen nach 45 SGB XI werden zunehmend durchgeführt. H: Die Regelung muss entlang der Kriterien der Anforderung ausgestaltet werden. F: Alleinstellungsmerkmale der Einrichtung: Netzwerk - geschlossene E: Die Einrichtung sollte einen Wettbewerb unter Mitarbeitern durchführen - der beste Versorgungskette - Seniorenwohnungen, betreutes Wohnen, ambulante Slogan für dieses Alleinstellungsmerkmal. Versorgung, Tagespflege, Kurzzeitpflege, stationäre Versorgung, ambulante Reha- Angebote, Reha-Leistungen. F: Die Internetseite der Einrichtung enthält viele nützliche Informationen. E: Die Internetseite sollte für Interessenten gestaltet werden, die eine Arbeit im ambulanten Bereich suchen Fahrdienst U 3.1 Fahrdienst (4) F: Die Führerscheine werden zweimal jährlich geprüft. H: Das Nachweisdokument muss um das Datum der Prüfung ("1. Halbjahr 2012" / "2. Halbjahr 2012") und um das Jahr der Überarbeitung ergänzt werden (Lenkungszeile ergänzen).

35 DS-Pflege - Abfrage Diakonie-Siegel Pflege Auditcheckliste Version 2. Alle Rechte vorbehalten. DQE

36 Begutachtungen Begutachtungen 4.1 Begutachtungen von Regionalbereichen Regionalbereich Urbach Datum: Begleitpersonen / Leitungen: Fr. Wortmann, Fr. Byczek-Palfalusi Subkategorie Kriterium / Subkriterium Kommentar F 4.2 Arbeitsschutz* Hautschutzplan der BGW / Hygieneplan* Frage aus F 4.5: Aushang aktueller Hygiene- und Desinfektionspläne? Wird Hautschutz mit in die Hinweise eingeschlossen? Mitarbeitern bekannt? F 4.3 Brandschutz* Aushang von Flucht- und Rettungsplänen* Sind Fluchtwege / Flure frei begehbar?* F 4.4 Wartungs- und Kontrollsystem* Sicherheit: Zugang zu gefährlichen Substanzen* Kontrolle des Defibrillators / der Sauerstoffflasche des Reanimationswagens* (z.b. Ordner der Medizinprodukte - Wartungs- und Kontrollsystem. Mögliche Nachweise Anzahl, Art, Betriebsanleitungen bzw. Gebrauchsanleitungen)* Notfallausstattung* Funktionskontrolle der Medizinprodukte durch die Mitarbeiter des Bereiches* Beachtung des Datenschutzes* Überwachung der Kühlschranktemperatur (dokumentiert?) F 4.5 Hygiene** Ausstattung Pflegewagen* / Arbeitsmittel im ausreichenden Umfang (Handschuhe, Händedesinfektionsmittel etc.) vorhanden?* Sauberkeit / Pflege der Rollstühle, Lifter und anderer Hilfsmittel* Veröffentlichung von Sicherheitsanweisungen, z.b. Verhalten im Notfall* Erforderliche Hygienemaßnahmen bei Isolierten (Schutzkleidung, Hauben, Mundschutz, Handschuhe, Einmalkittel, Wäsche, Abwurf, Reinigung)?* Umgang mit reinem / unreinem Arbeitsraum / Arbeitsmitteln* Pflegetasche. 4 Die Kriterien sind dem Katalog Diakonie-Siegel Pflege, Version 2, entnommen

37 Begutachtungen Subkategorie Kriterium / Subkriterium Kommentar Lagerungshilfsmittel* K 1.9 Umgang mit den Medikamenten* Lagerung der Verbandsmaterialien / Sterilgut* Kleidung der Mitarbeiter* Gesamteindruck Sauberkeit und Hygiene ** Die Medikamentenschränke sind abschließbar / Lagerung in Medikamentenkühlschränken bei Bedarf.* Sachgemäße Lagerung / Aufbewahrung (Beschriftungen nach Anbruchs- und Verfallsdatum mit Jahreszahl* / Entsorgung der Medikamente (und Spritzenbestecke)* Kontrollliste Lagergut und Medikamente* Entsprechen die gestellten Medikamente denen, die der Arzt angeordnet hat (Abgleich Medikamente / Verordnung)?* BTM Buch und Aufbewahrung (Vollständigkeit) / Verblisterung / Vier-Augen- Prinzip* Das Büro ist sauber und gepflegt. Die hygienischen Vorgaben werden umgesetzt. K 2.2 Wohnraumgestaltung ** Gestaltung der Gemeinschaftsräume** E: Die Wand im Besprechungsraum sollte gestrichen werden, sonst sind die Räume gepflegt. Gestaltung der Außenbereiche - Balkone / Gehwege / Bepflanzungen** Erscheinungsbild der Flure / Gestaltung der Sitzgelegenheiten / Informationstafeln etc.** Veranstaltungsübersicht** Orientierungshilfen* K 2.3 Verpflegung * Aktueller, gut lesbarer Speiseplan im Wohnbereich?* K 2.4 Reinigung ** Verkehrsflächen - Fußböden ( runde Ecken, Staub, Begehbarkeit)** Gerüche?** Sanitärbereiche und Funktionsräume** Sauberkeit und Ordnung in Gemeinschaftsräumen** Sauberkeit der Umgebung: Fenster, Sonnenschutz / Jalousien ** Sauberkeit Verteilerküchen** U 1.5 Beschaffung und Lagerung Diakonisch-Kirchliche Angebote * Leitbilder gut sichtbar und bewohnerorientiert angebracht?* Ausstattung der Bewohnerzimmer / Büros mit Neuem Testament (NT)* Angebotsübersicht gut sichtbar?* Bibel / Feiern und Loben / andere Gesangsbücher in allen Wohnbereichen / Einlegeblätter?* Liste der Pastoren / Pfarrer* Utensilien zur Gestaltung des Abschieds von verstorbenen Bewohnern ('Aussegnungssets') in allen Wohnbereichen?*

38 Begutachtungen Subkategorie Kriterium / Subkriterium Kommentar Sonstiges Namenschilder? FeM: Bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen: liegt Gerichtsbeschluss vor? (Stichprobe)* Handzeichenlisten aktuell? (Stichprobe: von der HZ-Liste zum Dienstplan zur Akte - Übereinstimmung?)* Stufenloser Eingang * Aufzüge mit großen, für Rollstuhlfahrer erreichbaren Bedienelementen (Höhe unter 1.20 m)* Handläufe, Haltegriffe* Behindertengerechtes Bad / Toilette auf allen Etagen* Rufanlage in jedem Zimmer vorhanden / Nachtbeleuchtung* Rutschfester Fußboden* An Pflegefachkraft: Wann erfahren Sie von Aufnahmen? Welche Informationen erhalten Sie aus dem Erstgespräch / der prästationären Sprechstunde / vom Überleitungsbogen? Wer legt die Bezugs- / Bereichspflegefachkraft fest? Kennen Sie die Ziele Ihrer Einrichtung? Kennen Sie die Ihrer Abteilung für dieses Jahr? Wissen Sie, wo Sie im Moment stehen? Dienst- / Tourenplanung - Kap Interne Kommunikation - Kap Datenschutz - Kap. 4.3 (k113f) Gesamtbewertung** Das Büro wird sehr gut geführt, erscheint gepflegt und funktional ausgestattet. Legende: - in Ordnung - Bewertung '2' / ggf. Schulnote** - trifft nicht zu *Beurteilung nach '0' - nein, '1' - teilweise, '2' - vollständig () --> bei '0' und '1' Kommentar / Empfehlung bzw. Hinweis **Benotung nach Schulnoten Quelle: Kriterien des Prüfkataloges Diakonie-Siegel Pflege, Version 2.0 Auswahl in Anlehnung an die 6 Kategorien der jährlichen Zusammenfassungen der Qualitätsberichte Gesamtübersicht (Bewertung nach Schulnoten im Vergleich der letzten 3 Jahre).

39 Begutachtungen Regionalbereich Welzheim Datum: Begleitpersonen / Leitungen: Frau Welti, Frau Layer Subkategorie Kriterium / Subkriterium Kommentar F 4.2 Arbeitsschutz* Hautschutzplan der BGW / Hygieneplan* Frage aus F 4.5: Aushang aktueller Hygiene- und Desinfektionspläne? Wird Hautschutz mit in die Hinweise eingeschlossen? Mitarbeitern bekannt? Hygieneplan auf Männertoilette fehlt, Anbruchsdatum Waschlotion und Händedesinfektion teilweise fehlend. H: Anbruchs- und Verfallsdatum müssen immer auf den Desinfektionsmitteln vermerkt werden. F 4.3 Brandschutz* Aushang von Flucht- und Rettungsplänen* H: Flucht- und Rettungspläne müssen im Dienstzimmer wieder ausgehängt werden. Sind Fluchtwege / Flure frei begehbar?* F 4.4 Wartungs- und Kontrollsystem* Sicherheit: Zugang zu gefährlichen Substanzen* Kontrolle des Defibrillators / der Sauerstoffflasche des Reanimationswagens* (z.b. Ordner der Medizinprodukte - Wartungs- und Kontrollsystem. Mögliche Nachweise Anzahl, Art, Betriebsanleitungen bzw. Gebrauchsanleitungen)* Schränke alle verschlossen.. Notfallausstattung* Funktionskontrolle der Medizinprodukte durch die Mitarbeiter des Bereiches* F 4.5 Hygiene** Beachtung des Datenschutzes* Überwachung der Kühlschranktemperatur (dokumentiert?) Ausstattung Pflegewagen* / Arbeitsmittel im ausreichenden Umfang (Handschuhe, Händedesinfektionsmittel etc.) vorhanden?* Sauberkeit / Pflege der Rollstühle, Lifter und anderer Hilfsmittel* Veröffentlichung von Sicherheitsanweisungen, z.b. Verhalten im Notfall* Erforderliche Hygienemaßnahmen bei Isolierten (Schutzkleidung, Hauben, Mundschutz, Handschuhe, Einmalkittel, Wäsche, Abwurf, Reinigung)?* Umgang mit reinem / unreinem Arbeitsraum / Arbeitsmitteln* Lagerungshilfsmittel* Lagerung der Verbandsmaterialien / Sterilgut* Kleidung der Mitarbeiter* Gesamteindruck Sauberkeit und Hygiene ** Akten werden im Schrank verschlossen. Temperaturkontrolle wird nicht täglich dokumentiert. H: Temperaturen des Medikamentenkühlschranks müssen täglich kontrolliert werden... Schutzkleidung wird in der Tourentasche mitgeführt...