Begleitheft zum Untersuchungskurs

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1 Begleitheft zum Untersuchungskurs Medizinische Fakultät Universität Leipzig 2014

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3 Begleitheft zum Untersuchungskurs 2. Auflage, Leipzig 2014 LernKlinik Leipzig PD Dr. Daisy Rotzoll (Ärztliche Leitung) Medizinische Fakultät Leipzig Prof. Dr. Jürgen Meixensberger (Studiendekan) Innere Medizin Dr. Jürgen Feisthammel, Martin Neef, Paul Baum, Thomas Moritz, Lorenz Uxa, Vincent Wahl Neurologische Untersuchung PD Dr. Florian Then Bergh, Christian Schinke Dermatologische Untersuchung Rica Dietrich, Juliane Clemens Pädiatrische Untersuchung Dr. Anja Hagen, Lorenz Uxa, Thomas Moritz HNO-ärztliche Untersuchung Dr. Mathias Hofer, Juliane Lutze, Sara Schülin Augenärztliche Untersuchung PD Dr. Helmut Tegetmeyer, Agnes Gottwald

4 Visceralchirugische Untersuchung Dr. Hans-Michael Hau, Dr. Markus Schoenberg Orthopädische Untersuchung Dr. Mohamed Ghanem, Helen Barghan, Juliane Clemens Layout Vincent Wahl, Paul Baum Bildgestaltung Eric Göpel Bearbeitung für 2. Auflage Katharina Beyreiß, Magnus Krieghoff

5 Vorwort zur 2. Auflage: Nach der durchweg positiven Resonanz zur ersten Auflage des Begleitheftes zum Untersuchungskurs freue ich mich sehr, dass nun die zweite Auflage dank der großzügigen Unterstützung der Treuhand Hannover erscheinen kann. Die Idee zu diesem Begleitheft und die Zusammenstellung der Inhalte verdanken wir den studentischen Tutoren der LernKlinik Leipzig, die durch ihren enormen Einsatz und die Unterstützung der Lehrbeauftragten und Dozenten der einzelnen Fächer dieses Heft zusammengestellt und überarbeitet haben. Der Untersuchungskurs an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig findet im 5. Fachsemester statt und hat die Vermittlung klinisch-praktischer Fertigkeiten zum Ziel, die die Grundlage für alle weiteren klinisch-orientierten Kurse im klinischen Studienabschnitt wie den UaKs (Untersuchung am Krankenbett) legt. Am Ende des 5. Fachsemesters findet in einem Zeitraum von 4 Wochen der Untersuchungskurs statt, bestehend aus Vorlesungen am vormittag sowie 15 Kleingruppenunterricht Sessions am nachmittag und umfasst die Vermittlung klinisch-praktischer Fertigkeiten in den Fächern Innere Medizin, Neurologie und Neurochirurgie, Pädiatrie, Viszeralchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Dermatologie, mit Schwerpunkt auf der Inneren Medizin. Unser Kompendium beansprucht keineswegs Vollständigkeit sondern ist gedacht als Kitteltaschenbegleiter für den Kleingruppenunterricht und als Vorbereitung für die jeweils im April stattfindende klinisch-praktische OSCE Prüfung (Objective Structured Clinical Examination) zum Untersuchungskurs. Ich danke allen Lehrbeauftragten und Dozenten der Untersuchungskurs-Fächer, den studentischen Tutoren der LernKlinik, unserem bis Ende September 2013 aktiven Studiendekan, Prof. Dr.

6 Christoph Baerwald, und der Leiterin des Referates Lehre, Frau Claudia Schaefer, für die tatkräftige Unterstützung. Alle genannten haben wesentlich zum Gelingen des Projektes Begleitheft Untersuchungskurs beigetragen und gemeinsam wurde ein wichtiger Schritt zur Innovation und Förderung der Qualität der Lehre an unserer Fakultät geleistet. Leipzig im November 2013 PD Dr. med. Daisy Rotzoll Ärztliche Leiterin der LernKlinik Leipzig

7 Inhaltsverzeichnis Inhalt: 1. Allgemeines Inhaltliche Übersicht Auftreten und Kleidung Instrumente für die ärztliche Untersuchung Erhebung einer Anamnese Lernziele Gesprächseröffnung Jetzige Anamnese (JA) Eigenanamnese (EA) Familienanamnese (FA) Vegetative Anamnese (VA) Sucht- und Genussmittelanamnese, Sexualanamnese Sexualanamnese Sucht- und Genussmittelanamnese Medikamentenanamnese (MA) Reise-, Sozial- und Berufsanamnese (RA, SA, BA) Vereinbarung und Verabschiedung Besondere Anamnesesituationen Notfallpatient Hypochonder Trauriger Patient Aggressiver Patient Schwerhörigkeit / Blindheit / Behinderung Ausländischer Patient Beginn der körperlichen Untersuchung Erste knappe Beurteilung 37

8 Inhaltsverzeichnis Allgemeinzustand (AZ) Ernährungszustandes (EZ) Konstitutionstyp Körperhaltung & Gang Somnolenz & Vigilanz Mimik Gestik & Motorik Sprache Geruch Größe und Gewicht BMI Untersuchung Herz und Kreislauf Lernziele Untersuchung Herz und Kreislauf Vorbereitung Inspektion Palpation Auskultation des Herzens Theorie zur Auskultation Kreislaufregulation Untersuchung Gefäßsystem Inspektion Palpation Auskultation Funktionsuntersuchung 60 5 Untersuchung Lunge und Thorax Lernziele Untersuchung des Thorax Allgemein Inspektion Palpation 63

9 Inhaltsverzeichnis 5.3 Untersuchung der Lunge Perkussion Auskultation 67 6 Untersuchung Abdomen und Rektum Lernziele Untersuchung des Abdomens Vorbereitung Einteilung und Topographie der inneren Organe Allgemeines Inspektion Auskultation Perkussion Palpation Akutes Abdomen Leber Diagnose eines Aszites Gallenblase Milz Nieren Bauchwand / Hernien Untersuchung Rektum und Anus Vorbereitung Digitale Rektale Untersuchung Beispiele für Befunde der Inspektion des Anus Untersuchung Schilddrüse und Lymphknoten Untersuchung der Schilddrüse Anatomie der Schilddrüse Inspektion Palpation Auskultation Größenbestimmung 120

10 Inhaltsverzeichnis Allgemeine Befunde bei Schilddrüsenerkrankungen Untersuchung der Lymphknoten Inspektion Palpation Orthopädische Untersuchung Lernziele Allgemeines Grundregeln der Untersuchung Chronologischer Untersuchungsgang Neutral-Null-Methode Beurteilung und Dokumentation der Kraftgrade nach Janda Frakturzeichen Spezielle Untersuchung der Bewegungsorgane Gangbildanalyse Untersuchung von Rumpf und Wirbelsäule Untersuchung der oberen Extremitäten Schulterregion Ellenbogen Hand und Finger Untersuchung der unteren Extremitäten Hüftgelenk Kniegelenke Fuß Neurologische Untersuchung Allgemeines Lernziele Vorbereitung Indikation 153

11 Inhaltsverzeichnis Umfang der Untersuchung Neurologische Untersuchung Mentaler Status Kopf- und Hirnnerven Motorik Sensibilität Koordination Vegetative Funktionen Pädiatrische Untersuchung Lernziele Einführung Pädiatrische Anamnese Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung jenseits der Säuglingsperiode Klinischen Untersuchung in der Neugeborenenund Säuglingsperiode Klinisch HNO-ärztliche Untersuchung Allgemeines Lernziele Diagnostik einer Fazialisparese Vorbereitung Allgemeine Angaben zur Untersuchung Untersuchung des Ohres Anamnese Inspektion und Palpation Otoskopie Hörprüfung Gleichgewichtsprüfung Untersuchung der Nase und Nasennebenhöhlen und des Epipharynx 227

12 Inhaltsverzeichnis Anamnese Inspektion und Palpation Riechprüfung Rhinoscopia anterior Rhinoscopia posterior zur Untersuchung des Epipharynx Untersuchung von Mund, Meso- und Hypopharynx Anamnese Inspektion und Palpation Geschmacksprüfung Untersuchung des Larynx Anamnese Palpation Untersuchung der Schilddrüse Lymphknotenstationen des Halses Checklisten für die HNO-ärztliche Untersuchung Untersuchung des Ohres Untersuchung der Nase, Nasennebenhöhlen und des Epipharynx Untersuchung des Mundes, des Meso- und Hypopharynx Untersuchung des Larynx Augenheilkunde Untersuchungskurs Lernziele Zentrale Sehschärfe - Visus Refraktion Gesichtsfeldbestimmung - Perimetrie Farbensinn Augenmotilität 248

13 Inhaltsverzeichnis 12.7 Heterophorie und Strabismus Diplopie Exophtalmometrie Spaltlampe Lider und Bindehaut Hornhaut Tränenapparat Linse Augeninnendruck Pupille Ophtalmoskopie Medikamentenapplikation und Verband Dermatologische Untersuchung Lernziele Allgemeines Vorbereitung Begriffserklärung Dermatologische Untersuchung Hautfarbe Hautoberfläche Hautturgor Pigmentstörung Dermographismus Haare und Behaarung Nägel Gefäße Pigmentflecken Hautbefund Beispiel-Aufnahmebogen Literatur / Quellenverzeichnis 288

14 Inhaltsverzeichnis 16. Sachwortregister 290

15 Allgemeines 1. Allgemeines 1.1 Inhaltliche Übersicht Tag 1 - Anamnese Tag 2 - Untersuchung vom Herz-Kreislauf-System Tag 3 - Untersuchung der Lunge und des Thorax Tag 4 - Untersuchung des Abdomens Tag 5 - Untersuchung der Gefäße 1.2 Auftreten und Kleidung Von allen Klinikmitarbeitern wird ein professionelles und gepflegtes Auftreten erwartet. Die Definition dessen kann von Klinik zu Klinik oder von Station zu Station unterschiedlich sein, und man sollte daher versuchen, sich den Gegebenheiten anzupassen. Mit einem sauberen Kittel, langen Hosen und geschlossenen Schuhen kann man aber sicherlich nichts falsch machen. Als Grundregel gilt außerdem, dass der Datenschutz aller Patienten im Vordergrund steht und zu JEDER Zeit gewahrt werden muss. Egal ob abends mit Freunden oder beim Mittagessen in der Mensa: Es darf nicht für Außenstehende erkennbar werden, um welchen Patienten es sich bei euren Ausführungen handelt! 15

16 Allgemeines Gepflegtes Auftreten 1.3 Instrumente für die ärztliche Untersuchung Obligat: - Taschenlampe / Untersuchungsleuchte (keine LED Leuchte) - Zungenspatel - Stethoskop (kein Schwesternstethoskop, sondern am besten euer eigenes) - Uhr mit Sekundenzeiger - Handschuhe (liegen immer öfter in den Zimmern) - Schreibmaterial 16

17 Allgemeines Fakultativ: - Maßband - Reflexhammer - Gleitmittel (ist häufig auch im Untersuchungsraum) - Kamera oder Fotohandy um evtl. Befunde zu dokumentieren - Weiteres je nach Fach v.l.n.r.: Stethoskop, Untersuchungsleuchte, Holzspatel, Reflexhammer, Kugelschreiber, Einmalhandschuhe 17

18 Erhebung einer Anamnese 2. Erhebung einer Anamnese 2.1 Lernziele Nach dem Kurstag Anamnese ist der Studierende in der Lage - durch professionelles und empathisches Auftreten den ersten Kontakt zu einem Patienten aufzubauen und zu halten. - die beschriebenen Beschwerden und Symptome vollständig zu erfassen und sie mit der Gesamtsituation des Patienten in Bezug zu setzen. - eine Berufs-, Familien, Medikamenten, Reise- und Sozialanamnese zu erheben. - eine vorläufige Verdachtsdiagnose (Arbeitshypothese) zu stellen. - den Verlauf und die Ergebnisse der Anamnese korrekt und vollständig zu dokumentieren und nachvollziehbar an einen Kollegen weiterzugeben. Die Anamnese (von griechisch anámnēsis, Erinnerung ) des Patienten steht zumeist am Anfang einer ärztlichen Untersuchung. Sie gilt als Grundlage für ein vertrauensvolles Arzt-Patient-Verhältnis und ermöglicht eine gezielte Fokussierung auf die Leiden des Patienten. Erst so sind nachfolgende körperliche oder apparative Untersuchungsverfahren sinnvoll und ökonomisch anzuwenden. Eine Großzahl der Diagnosen kann bereits nach der ausführlichen Anamnese mit hoher Sicherheit gestellt werden. Nur wenn der Patient das Gefühl hat, dem behandelnden Arzt vertrauen zu können, bekommt man Zugang zu allen medizinisch 18

19 Erhebung einer Anamnese relevanten Informationen. Die Aspekte der Empathie und der Gesprächsführung sollen jedoch hier nicht noch mal ausführlich erläutert werden. Wir verweisen hier ausdrücklich auf die Inhalte des Gesprächsführungskurses im vierten Semester. Vielmehr geht es darum, eine erkennbare Gesprächsstruktur zu verfolgen und die vom Patienten geschilderten Symptome systematisch einzuordnen. Dabei müssen wir berücksichtigen, dass jeder Patient mit ganz eigenen Motiven, Beschwerden, Ängsten und Lebenshintergründen zu uns kommt und seine erlebten Symptome sehr subjektiv beschreibt. Die Herausforderung ist es, den korrekten Transfer vom berichteten Leid zur tatsächlichen Krankheitsursache zu leisten. Wie so oft in der Medizin sollte man sich auch für seine Anamnese einen festen Ablauf angewöhnen und diesen auch kontinuierlich beibehalten, um Vollständigkeit und Exaktheit zu garantieren. Dabei sollte man jedoch nicht jeden vom Patienten eingeworfenen Punkt aufgreifen und hinterfragen, sondern diesen ggf. notieren und bei Gelegenheit darauf zurückkommen. Hierbei ist es wichtig, sein eigenes Konzept beizubehalten und nicht die Ordnung zu verlieren, da die Patientenausführungen oft nicht in einem logischen Zusammenhang erfolgen. Während der gesamten Befragung muss die Arbeitshypothese kontinuierlich hinterfragt und gegebenenfalls korrigiert werden. Natürlich hat jede Fachrichtung ihre eigene fachspezifische Anamnese und wir wollen gleich von vornherein die Illusion nehmen, dass es eine richtige Anamnese gibt. Die hier vorgeschlagene Checkliste soll als allgemeine Orientierung dienen und kann auch gerne übernommen werden (muss aber nicht). Gesprächseröffnung 19

20 Erhebung einer Anamnese 1. Jetzige Anamnese (JA) 2. Eigene Anamnese (EA) 3. Familien Anamnese (FA) 4. Vegetative Anamnese (VA) 5. Medikamentenanamnese (MA) 6. Reise-,Soziale, Berufliche Anamnese (RA, SA, BA) 7. Vereinbarung und Verabschiedung Es ist wichtig, dass stets die Worte des Patienten schriftlich auf dem Aufnahmebogen dokumentiert werden (z.b. Bauchkneifen, Messerstich Schmerz). Auf keinen Fall sollte man die Worte des Patienten in Fachtermini übersetzt aufschreiben, da man so sonst schnell Gefahr läuft, dass aus einer ungenauen Formulierung eine feste Diagnose wird, die dann nur schwer wieder aus den Arztbriefen zu entfernen ist. Hier ein kurzes Beispiel: Patient Müller berichtet von vorhergegangenen Operationen und sagt: Da haben Sie mich an der Galle operiert. In dem Aufnahmebogen wird daraufhin vermerkt: Z.n. Cholezystektomie. Auch wenn es einem in dieser Situation als das Wahrscheinlichste vorkommt, muss man mit solchen Transfers sehr vorsichtig sein und sollte, wenn der Patient es nicht besser weiß, wirklich auch nur folgendes dokumentieren: Operation an der Galle; Patient kann keine weiteren Angaben dazu machen. 20

21 Erhebung einer Anamnese Für den gesamten Zeitraum der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gilt: Sollte man beim Patienten schwerwiegende Symptome wahrnehmen (Atemnot, Tachykardie, neues neurologisches Defizit, Verwirrtheit) sollte unverzüglich die Anamnese ab- oder unterbrochen und therapeutische Maßnahmen eingeleitet, bzw. der Stationsarzt informiert werden. 2.2 Gesprächseröffnung Der erste Kontakt zwischen Patient und Arzt ist ein entscheidender Baustein im Konstrukt einer vertrauensvollen Beziehung. Man sollte sich, nach der Begrüßung mit Händedruck und Augenkontakt, mit Namen und Funktion (z.b. Student im Praktischen Jahr) vorstellen und versuchen, dem Patienten durch ein paar Sätze Smalltalk die Anspannung zu nehmen. Vor Beginn einer Einsatzzeit sollte man immer versuchen, ein offizielles Namensschild von der Einrichtung zu bekommen und dieses auch gut lesbar tragen. Es wird versucht, dem Patienten einen kurzen Ausblick über den Rahmen des Gesprächs mitsamt dem zeitlichen Umfang zu geben. Achten sollte man besonders darauf, dass der Patient sich von Beginn an wohlfühlt. Sowohl bei der Gesprächseröffnung als auch während der restlichen Anamnese sind folgende allgemeine Punkte zu beachten: 1. Gepflegtes und professionelles äußeres Erscheinungsbild, bei Kindern legere Kleidung 2. Vor dem Gespräch verfügbare Unterlagen einsehen und verfügbare Befunde einholen 3. Vertrauensvolle und ungestörte Atmosphäre schaffen 21

22 Erhebung einer Anamnese 4. Sitzposition berücksichtigen: Beide Gesprächspartner sollten sich wohl fühlen (z.b. bei bettlägerigen Patienten das Bett hochstellen). 5. Augenkontakt halten, Aktives Zuhören, Gesagtes wiederholen / zusammenfassen, Empathie zeigen. 6. Sprache: Klare Sätze, keine Fachtermini, keine Gedankensprünge, keine Abkürzungen, kein Studentenslang. Auch wenn man sich selber noch nicht danach fühlt, so ist man doch für die allermeisten Patienten kein Anfänger mehr, sondern einer der Weißen. Dementsprechend verantwortungsbewusst und professionell sollte man sich auch verhalten. Gezielte Fragen sind das Handwerkszeug der Anamnese. Zu Beginn ist es jedoch wichtig, die Selbstdarstellung der Beschwerden des Patienten zu hören. Nach einer offenen Eröffnungsfrage (z.b. Wie kann ich Ihnen helfen? oder Was führt Sie zu mir? ) sollte dem Patienten ausreichend Zeit gelassen zu werden, um zu antworten. 2.3 Jetzige Anamnese (JA) Dies ist die Phase des Gesprächs, aus der der befragende Arzt den höchsten medizinisch relevanten Informationsgewinn herauszieht. Jedes beschriebene Symptom sollte durch gezieltes, systematisches Nachfragen in den sieben wichtigen Dimensionen genauer unter die Lupe genommen werden: 22

23 Erhebung einer Anamnese - Lokalisation und Ausstrahlung Wo tut es weh? Strahlt der Schmerz aus? - Quantität Seit wann tut es weh? Wie oft? Intermittierend oder konstant? - Schmerzqualität Wie stark ist der Schmerz? Wie ist der Schmerz? Dumpf? Spitz? Zur Bestimmung der Schmerzintensität eignet sich eine Schmerzskala, z.b. die Visuelle Analogskala: Einordnung des subjektiven Schmerzempfindens auf einer Skala zwischen Kein Schmerz und Vernichtungsschmerz - Begleitsymptome Was tritt zusätzlich auf? - Verschlimmernde / Verbessernde Faktoren Was kann die Schmerzen beeinflussen? - Maßnahmen Wurden schon Schmerzmittel genommen? - Einschränkende Wie beeinflusst Sie der Schmerz im Alltag? - Zeitpunkt am Tag Zusammenhang zwischen Tageszeit und Beschwerden? Immer morgens, mittags, abends, nachts? 23

24 Erhebung einer Anamnese - Dauer der Schmerzen Unterscheidung chronische oder akute Schmerzen (bei länger als sechs Monate anhaltendem oder immer wiederkehrendem Schmerz spricht man von chronischen Schmerzen) Visuelle Analogskala 2.4 Eigenanamnese (EA) Hier soll möglichst gründlich der medizinische Zustand des Patienten erfragt und geklärt werden, da in der Patientengeschichte wichtige Hinweise auf die aktuellen Beschwerden liegen können. Häufig kommt es vor, dass Patienten Erkrankungen nicht mehr als solche wahrnehmen, da sie schon viele Jahre damit leben (z.b. Asthma Bronchiale, Bluthochdruck, Diabetes Mellitus). Frühere oder bereits länger bestehende Erkrankungen sollten möglichst in zeitlicher Reihenfolge oder nach Organsystemen abgefragt werden. 24

25 Erhebung einer Anamnese Dazu zählen: - Kinderkrankheiten z.b. Diphtherie, Mumps, Masern, Röteln, Windpocken - Bekannte Vorerkrankungen mit bereits gestellten Diagnosen z.b. Diabetes Mellitus, KHK, COPD - Operationen, Unfälle, Klinikaufenthalte z.b. Appendektomie, Thyreoidektomie - Allergien oder Unverträglichkeiten z.b. Penicillin, Lactoseintoleranz - Impfanamnese v.a. bei Kindern und älteren Patienten wichtig - Schwangerschaftsanamnese Bei Frauen: Anzahl Geburten, Fehlgeburten, Schwangerschaftsunterbrechungen 2.5 Familienanamnese (FA) Erfragen von Krankheiten bzw. Todesursachen von Eltern, Geschwistern und eigenen Kindern. Besonders im Blickpunkt stehen dabei folgende Erkrankungen: - Allergische Reaktionsbereitschaft z.b. Asthma bronchiale - Autoimmunerkrankungen z.b. Lupus erythematodes - Stoffwechselerkrankungen z.b. Diabetes Mellitus, Gicht, Hyperlipoproteinämie - Tumorerkrankungen 25

26 Erhebung einer Anamnese - Herzkreislauferkrankungen z.b Hypertonie, pavk, Herzinfarkt - Infektionskrankheiten z.b. TBC, Hepatitis, HIV - Nerven- und Geisteskrankheiten z.b. Morbus Alzheimer, Morbus Parkinson 2.6 Vegetative Anamnese (VA) Bei der Vegetativen Anamnese werden gezielt die wichtigsten vegetativen Körperfunktionen abgefragt. - Größe / Körpergewicht Zu- oder Abnahme von wie viel kg Gewicht in der letzten Zeit? Gewollt / Ungewollt? - Essgewohnheiten Verstärkter / Verminderter / Normaler Appetit? Unverträglichkeit, Sodbrennen, Brechreiz, Veränderung des Appetits (z.b. kein Appetit auf Fleisch bei Problemen mit der Gallenblase oder Tumorleiden) - Durst Ungefähre Trinkmenge pro Tag (besonders bei älteren Menschen) 26

27 Erhebung einer Anamnese - Stuhlgang / Defäkation Regelmäßigkeit? Obstipation (weniger als 3-mal wöchentlich)? Diarrhoe (häufiger als 3-mal täglich)? Konsistenz (wässrig, fest)? Farbe (hell, dunkel)? Ist Blut oder Eiter beigemischt? Geruch? - Wasserlassen / Miktion Wie häufig am Tag / in der Nacht? Schmerzen beim Wasserlassen? Inkontinenz? Farbe, Geruch, Menge? - Menstruation Regelmäßigkeit? Zeitpunkt der Menarche / Menopause? Farbe (hell, dunkel)? Konsistenz? - Schlaf Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten? Erholsam? Dauer? Werden Schlaftabletten eingenommen? Wenn ja, welche? - Nachtschweiß massive und unphysiologische Hyperhidrose (bei tropischen Temperaturen unter einer dicken Daunendecke zu schwitzen ist physiologisch) Wenn ja, seit wann? Jede Nacht? Frage könnte sein: Wie häufig mussten Sie während der Nacht Ihre Nachtwäsche wechseln? Ab mehr als einmal sollten die Alarmglocken klingeln und weitere B-Symptomatik (ungewollter 27

28 Erhebung einer Anamnese Gewichtsverlust und Fieber) unbedingt erfragt werden. - Fieber Wie hoch? Seit wann? Kontinuierlich oder intermittierend? Schüttelfrost? - Husten / Tussis Seit wann? Wie schlimm? Gibt es bekannte Auslöser? - Auswurf / Sputum Wie viel? Welche Farbe (gelb, grün, weiß, braun, rot)? - Atemnot / Dyspnoe In Ruhe / Belastung? Wie viele Treppenstufen schaffen Sie, bevor Symptomatik beginnt? Was macht es besser / schlechter? - Psyche Antriebslosigkeit? Depressive Verstimmung? Interessensverlust? Lustlosigkeit (Anhedonie)? Folgende drei Fragen bieten sich an, um einen Grundeindruck von der psychischen Verfassung des Patienten zu bekommen. Werden zwei dieser drei Fragen mit Ja beantwortet, sollte man dies vermerken und bei der Diagnose- und Therapiewahl berücksichtigen. 28

29 Erhebung einer Anamnese - Sind Sie in letzter Zeit häufig traurig und freudlos? - Bemerken Sie an sich, dass Sie das Interesse an Dingen verloren haben, die Ihnen früher Spaß gemacht haben? - Haben Sie das Gefühl, sich für alles aufraffen zu müssen? 2.7 Sucht- und Genussmittelanamnese, Sexualanamnese Da die folgenden Themen einen intimen und damit sensiblen Bereich des Patienten ansprechen, ist ein ungestörtes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient wichtig (die schwierigen drei S im Arzt- Patienten-Gespräch: Sexualität, Sucht, Sterben). Dabei gelten folgende Grundregeln: 1. Offene und klare Kommunikation (kein "um den heißen Brei herum reden") 2. Möglichst genaue Erfassung der Symptome 3. Verwendung eines eindeutigen Vokabulars (keine "Blümchensprache") Sexualanamnese - Sexuelle Gewohnheit? - Häufigkeit? - Bestehen Funktionsstörungen (z.b. erektile Dysfunktion)? Sucht- und Genussmittelanamnese Abgefragt werden muss das Suchtverhalten bezüglich Nikotin, Koffein, Alkohol und anderer Drogen. 29

30 Erhebung einer Anamnese Nikotin: Nikotinabusus in pack-years (Raucherjahre x die Anzahl der gerauchten Päckchen pro Tag) Beispiel: Ein Mann raucht seit 20 Jahren 1,5 Schachteln pro Tag = 30 pack-years. Koffein: Zwar sind hier Überdosierungen, Entzugserscheinungen, assoziierte Erkrankungen und Medikamentenwechselwirkungen bekannt, allerdings nicht sonderlich klinisch relevant. Alkohol (C2): Menge, Art, Häufigkeit. Man sollte sich nicht mit der Aussage Ich trinke eben normal viel zufrieden geben, sondern versuchen, den Konsum zu quantifizieren. Wichtig ist es hier, seinen Sinnen und Gefühlen zu trauen. Leider erzählt nicht jeder Patient die Wahrheit. Dennoch: IMMER die vom Patienten angegebene Menge notieren oder evtl. mit versehen oder kommentieren. Drogenabusus: In der Gegenwart / Vergangenheit; wenn ja dann: Welche? Wie viel? Wie oft? Evtl. Warum? Auch hier sollte man nicht alles für bare Münze nehmen und gleichzeitig den Patienten kurz scannen: i.v. Einstichstellen, Allgemein- und Ernährungszustand, psychische Situation. Das Sterben gehört zwar ebenfalls zu den schwierigen drei S im Arzt-Patienten-Gespräch, wird jedoch in der Anamnese nicht 30

31 Erhebung einer Anamnese routinemäßig thematisiert und soll daher hier nicht weiter erörtert werden. 2.8 Medikamentenanamnese (MA) Man sollte am besten die Dosierung, die Einnahmehäufigkeit, den Einnahmegrund und seit wann das Präparat eingenommen wird erfragen (ist aber nicht immer vollständig zu erheben). Wichtig ist auch, nach nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zu fragen (z.b. Homöopathische Mittel) oder Medikamenten, die vom Patienten nicht (mehr) als solche wahrgenommen werden (z.b. tägliche ASS, Insulin, Orale Kontrazeptiva ( Die Pille )). Bedarfs- und / oder Selbstmedikation erfragen CAVE: Freiverkäufliche Wirkstoffe: ASS, Paracetamol; Johanniskraut (Medikamenteninteraktion), andere Heilkräuter, Tees oder Nahrungsergänzungsmittel werden manchmal nicht genannt. Besonders bei älteren Patienten, die mehrere Medikamente einnehmen, sollte man an mögliche Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen der Medikamente untereinander denken. Eventuell sind die vom Patienten beschriebenen Symptome auf die Nebenwirkungen der Medikamente zurückzuführen (z.b. Schwindel und Synkopen bei einer Hypertensionstherapie). Folgende klinisch wichtige Interaktionen sollte man IMMER im Kopf haben: 31

32 Erhebung einer Anamnese - Azathioprin und Allopurinol Agranulozytose - ACE Hemmer und NSAIDs Akute Niereninsuffizienz - ß-Blocker und Calcium-Antagonisten vom Diltiazemtyp Bradykardie, AV-Block Wenn man sich über die komplexen Wechselwirkungen der Medikamente nicht sicher ist, sollte man gezielt nachschauen (z.b. oder bei einem Experten (Klinische Pharmakologen) Rat einholen. 2.9 Reise-, Sozial- und Berufsanamnese (RA, SA, BA) Hier geht es darum, einen Gesamteindruck über die Lebens- und Wohnverhältnisse des Patienten zu bekommen und außerdem abzuschätzen, ob der Patient irgendwelchen beruflichen Risikofaktoren ausgesetzt ist (z.b. hohe Asbestbelastung bei Bauarbeitern). Kürzliche Auslandsaufenthalte? Wo? Dauer? Besondere Vorkommnisse? Frage nach Schulbildung, beruflicher Entwicklung, jetziger Tätigkeit, Arbeitslosigkeit? Bekannte Berufskrankheiten? Welche? Wer hat sie diagnostiziert? Familienstand, -größe, -verhältnisse? Freizeitaktivitäten und Hobbys? Regelmäßig Sport? Wohnort und Wohnverhältnisse? Versorgungssituation? 32

33 Erhebung einer Anamnese Besonders die letzten beiden Punkte sind für die weitere Betreuung eines Patienten nach einer stationären Entlassung wichtig. Kann der Patient sich selbstständig versorgen? Kümmert sich jemand? Braucht der Patient externe Hilfe? Muss evtl. eine Pflegestufe erhoben werden? Kein Patient darf entlassen werden, bei dem nicht klar ist, wohin er geht! 2.10 Vereinbarung und Verabschiedung Zum Abschluss des Anamnesegesprächs sollte man einen kurzen Ausblick darüber geben, wie es nun für den Patienten weitergeht und resümieren, was man alles erfahren hat. Hier ist die letzte Möglichkeit, vorhandene Lücken zu schließen und dem Patienten die Möglichkeiten zu bieten, noch etwas hinzuzufügen. Es bietet sich die abschließende Frage nach einer Selbsteinschätzung des Problems an (z.b. Wie sind Ihre Erwartungen im Bezug auf Ihre Beschwerden? ). Folgt dem Anamnesegespräch noch eine vollständige körperliche Untersuchung, sollte man dazu überleiten Besondere Anamnesesituationen Notfallpatient Die Anamnese passt sich in ihrer Ausführlichkeit und Länge der Situation an. Häufig muss diese auch in mehreren Stufen erledigt werden; evtl. ist eine Fremdanamnese oder die dauerhafte Überwachung der Vitalparameter nötig. Eine sorgfältige Dokumentation ist für die evtl. Übergabe des Patienten und spätere Nachvollziehbarkeit unerlässlich. 33

34 Erhebung einer Anamnese Vorgehen nach dem SAMPLE System: S A M P L E Symptome, Schmerzen Allergien (evtl. gegen Medikamente) Medikamente (besteht z.b. eine Dauermedikation?) Patientenvorgeschichte (Vorerkrankungen) Letzte Mahlzeit, Stuhlgang, Abfuhr, Periode, KH-Aufenthalt Ereignis (was ist passiert?) Wichtige Untersuchungen sind: Grad der Bewusstlosigkeit (Glasgow-Coma-Scale) Aussehen und Geruch ZNS-Funktion (Pupillenreaktion, Meningismuszeichen, Paresen, Reflexe) Blutzuckerbestimmung Medikamenten-, Drogen-, Alkoholabusus klären Hypochonder Patient klagt über Beschwerden, für die sich wiederholt kein medizinisch objektiver Befund finden lässt (häufig ein psychisches Problem). Abwendbare gefährliche Verläufe (AGV) ausschließen und evtl. Ursachensuche an anderer Stelle beginnen. Psychosomatische Vorstellung erwägen. 34

35 Erhebung einer Anamnese Trauriger Patient Empathisch zuhören, Gefühlsausbrüche aushalten und akzeptieren; nicht beschwichtigen oder ablenken Aggressiver Patient Eigenschutz!!! Klare Grenzen setzen, keine körperliche Gewalt anwenden, sondern frühzeitig Hilfe oder Verstärkung holen (weitere Ärzte, Pflegepersonal, evtl. Polizei) Schwerhörigkeit / Blindheit / Behinderung Auf offensichtliche Probleme eingehen, immer bedenken, dass die Patienten nur körperlich behindert sind und nicht geistig. z.b. Könnt ihr bei Schwerhörigen ganz einfach euer Stethoskop als Hörrohr verwenden! Ausländischer Patient Kommunikation sicherstellen mithilfe von Klinikpersonal, Verwandten des Patienten oder Dolmetscher. Wichtig ist es darauf zu achten, dass Patienten häufig die Sprache nicht sprechen, allerdings sehr viel verstehen. 35

36 Beginn der körperlichen Untersuchung 3. Beginn der körperlichen Untersuchung Zu jeder vollständigen Patientenaufnahme gehört nach der Anamnese eine körperliche Untersuchung (KU). Wie schon bei der Anamnese gilt auch hier, dass es keine perfekte KU gibt, sondern dass es von Patient, Vorstellungsgrund und Untersucher abhängig ist, wie lange und/oder wie ausführlich das Procedere stattfindet. Auch hier ist entscheidend, dass man sich ein Schema macht, nach dem die wichtigsten Punkte abgearbeitet werden. Mit der wachsenden Erfahrung und Routine wird es logischerweise einfacher, die unterschiedlichen Patienten anhand ihrer Symptombeschreibungen in ein Untersuchungsraster einzuordnen. Gerade zu Beginn einer ärztlichen Laufbahn sollte man aber jede sich bietende Möglichkeit nutzen (z.b. in der Famulatur), eine möglichst vollständige KU durchzuführen, um die nötige Erfahrung Schritt für Schritt zu erlangen. Schutz der Privatsphäre und eine ruhige Untersuchungsatmosphäre sind auch hier Voraussetzung für ein erfolgreiches Arbeiten. Wie schon bei der Anamnese, sollte man den Patienten kurz darüber informieren, was nun in den nächsten Minuten passieren wird. Falls noch eine dritte Person anwesend sein sollte (z.b. anderer Famulant), dann muss man sie unbedingt vorstellen und den Patienten um Erlaubnis bitten. Dem Leitspruch: Keine Diagnose durch die Hose folgend muss sich jeder Patient, zumindest zeitweise, komplett entkleiden. 36

37 Beginn der körperlichen Untersuchung Es hat sich das Untersuchungsschema der 5 As bewährt: Anamnese (hast du ja bereits erledigt) Ausziehen Anschauen Anfassen Aufschreiben & Anordnen Dabei solltest du bei der direkten Krankenuntersuchung so viele deiner Sinne wie möglich benutzen: Inspektion (Auge) Palpation (Finger) Perkussion (Finger und Ohr) Auskultation (Ohr) Allein durch bloßes Ansehen eine Patienten lassen sich bereits ziemlich viele Hinweise auf mögliche Erkrankungen sammeln. 3.1 Erste knappe Beurteilung Allgemeinzustand (AZ) Gesamtbild / Gesamteindruck des Patienten - Gut z.b. orientierter Patient mit wenig einschränkenden Beschwerden 37

38 Beginn der körperlichen Untersuchung - Leicht reduziert z.b. unruhiger, bleicher Patient - Stark reduziert z.b. nach Atem ringender Patient mit Schmerzen Hier ist es sehr wichtig, auch den Verlauf des AZs weiter zu beurteilen. Verbessert / Verschlechtert sich der Patient während seines Aufenthaltes? Ernährungszustandes (EZ) reduziert, kachektisch, übergewichtig, adipös Konstitutionstyp Pykniker, Leptosomer, Athletiker Körperhaltung & Gang Auch bei bettlägerigen Patienten zu bestimmen: - Schonhaltung beim Sitzen, Gehen, Stehen? - Bsp.: Kleinschrittiger Gang, Schwierigkeiten beim Losgehen und Stehenbleiben (M. Parkinson) Somnolenz & Vigilanz Schläfrig / wach, orientiert / verwirrt 38

39 Beginn der körperlichen Untersuchung Ganz wichtiger Parameter: Selbst wenn es bei jüngeren Menschen manchmal merkwürdig erscheint, sollten immer folgende Fragen kurz beantwortet werden: Wissen Sie, welches Datum / Wochentag / Jahr heute ist? Können Sie mir sagen, wo Sie sich befinden? Diese Information ist besonders für Verlaufskontrollen wichtig: War der Patient schon immer so schläfrig und verwirrt? Hinweis auf akutes neurologisches / zerebrales Geschehen Mimik starre Mimik, weinerlich: z.b. Zeichen von Schmerz Gestik & Motorik Ruhetremor, Gleichgewichtsstörung Sprache Heiserkeit, Stottern, verwaschen Geruch Alkohol, Urämie, Acetongeruch (z.b. bei Diabetes mellitus) 39

40 Beginn der körperlichen Untersuchung Größe und Gewicht Es ist wichtig, dass das Körpergewicht gemessen wird und sich nicht auf die Angaben des Patienten verlassen wird (häufig verschönert). Sollte es einmal nicht anders möglich sein, muss es dann aber auch so dokumentiert werden (z.b. 57kg eigenanamnestisch) BMI BMI [kg/m²] = Körpergewicht [kg] / ( Körpergröße [m] )² <16 starkes Untergewicht 16,0 16,9 mäßiges Untergewicht 17,0 18,4 leichtes Untergewicht 18,5 24,9 Normalgewicht 25,0 29,9 Übergewicht (Präadipositas) 30,0 34,9 Adipositas Grad I 35,0 39,9 Adipositas Grad II 40 Adipositas Grad III Hat man diese - eher allgemeinen - Befunde erhoben, geht es nun in die spezielleren Teile der KU, z.b. die Untersuchung von Herz- Kreislauf-System, Lunge oder Abdomen. 40

41 Untersuchung Herz und Kreislauf 4. Untersuchung Herz und Kreislauf 4.1 Lernziele Nach den beiden Kurstagen Untersuchung des Herz- und Kreislaufsystems ist der Studierende in der Lage - bei der Inspektion typische Befunde wie z.b. Ödeme, Zyanose, Halsvenenstauung zu erkennen und zu interpretieren. - den Puls zu palpieren und die dazugehörigen Arterien zu benennen. - ein Schwirren zu palpieren. - die Auskultationsfelder mit der richtigen Zuordnung der Klappen auf dem Thorax zu zeigen. - den 1. und 2. Herzton zu hören und voneinander abzugrenzen. - Herzgeräusche zu erkennen und anhand des Pulses in Systolikum und Diastolikum zu unterteilen. 4.2 Untersuchung Herz und Kreislauf Vorbereitung Untersucher Material Umgebung desinfizierte, warme Hände, kurze Fingernägel Stethoskop, Blutdruckmanschette, Pulsuhr, Spatel möglichst ruhige Atmosphäre, Privatsphäre beachten 41

42 Untersuchung Herz und Kreislauf Inspektion - Patient in stehender Position, evtl. an der Bettkante sitzend Der Patient wird gebeten, sich bis auf die Unterhose auszuziehen, damit man ihn danach unter Wahrung der Privatsphäre von oben nach unten begutachten kann. Dabei ist zu achten auf: 1. Allgemeinzustand, Ernährungszustand 2. Hautfärbung Blässe: z.b. bei Anämie, Stenosen oder Verschluss der Arterien (pavk) Rötung: z.b. bei lokaler Entzündung, Hyperthyreose, Fieber und gefäßerweiternden Medikamenten Blaufärbung: z.b. bei Zyanose Zyanose Als Zyanose bezeichnet man eine Blaufärbung der Haut an Akren, Lippen, Mundschleimhaut und Zunge. Sie wird in 2 Formen unterteilt: - periphere Zyanose: nur die Akren sind blau verfärbt, nicht aber die Zunge und die Schleimhäute - zentrale Zyanose: Akren, Zunge und Schleimhäute sind blau verfärbt

43 Untersuchung Herz und Kreislauf 4. Uhrglasnägel / Trommelschlegelfinger Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger sind klassische Veränderungen der Finger (s.r.). Die Ursache ist eine chronische Hypoxämie z.b. bei Herzerkrankungen mit Rechts-Links-Shunt Uhrglasnägel oder bei Diffusionsstörungen in der Lunge z.b. bei der Lungenfibrose oder beim Lungenemphysem. 5. Ödeme Eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung im interstitiellen Gewebe wird als Ödem bezeichnet. Ödeme finden sich häufig als Zeichen einer Linksherzinsuffizienz in der Lunge oder als Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz an den Knöcheln, Füßen und Unterschenkeln. Beinödeme 43

44 Untersuchung Herz und Kreislauf 6. Halsvenenstauung - Patient in liegender Position Die Halsvenen sind im Liegen bei den meisten Patienten gestaut. Normalerweise lässt die Stauung beim Aufrichten des Oberkörpers nach. Wenn die Stauung beim Aufrichten des Oberkörpers über 30 noch nicht verschwindet, gilt der Befund als pathologisch. Typischerweise tritt eine Halsvenenstauung bei einer chronischen Rechtsherzbelastung (z.b. pulmonaler Hypertonie) oder einer Rechtsherzinsuffizienz (z.b. akute Lungenembolie) auf. Stauung der Jugularvene 44

45 Untersuchung Herz und Kreislauf Palpation Dabei ist zu achten auf: Schwirren Ein Schwirren ist zu spüren als Vibration der Haut, hervorgerufen durch ein Herzgeräusch (mindestens 4/6 laut), welches sich am besten mit der Handinnenfläche auf dem Thorax palpieren lässt. In der Regel wird dieser Befund während der Auskultation erhoben. Puls Normalerweise wird der Puls an der Arteria radialis bzw. ulnaris palpiert. Falls peripher kein Puls tastbar ist, wie z.b. im Schock, können zentralere Gefäße, z.b. die A. carotis oder die A. femoralis, der Pulserhebung dienen. Dabei ist zu achten auf: Herzfrequenz (HF): - normale HF in Ruhe 60-80/min - bradykarde HF<60/min - tachykarde HF>100/min Cave: Bei trainierten Personen kann die physiologische HF unter 50/min liegen. Rhythmus: Der Rhythmus wird in regelmäßige und unregelmäßige Rhythmen unterteilt. Ist der Puls unregelmäßig, spricht man von einer Arrhythmie (Formen s.u.). 45

46 Untersuchung Herz und Kreislauf 1. respiratorische Arrhythmie: Pulsfrequenz steigt bei Inspiration und sinkt bei Exspiration (physiologisch) 2. Absolute Arrhythmie: wird durch ein Vorhofflimmern verursacht 3. Extrasystolie / Parasystolie: alle 3-4 Pulswellen sind 1-2 Extraschläge zu spüren, Differenzierung im EKG möglich Bigeminus: auf jeden normalen Schlag folgt ein extrasystolischer Schlag Bei einem Pulsdefizit (bei kurz gekoppelten Extrasystolen) hingegen fühlt man nur die postextrasystolische Pause. Qualität: Die Beurteilung der Qualität des Pulses hat heute eine untergeordnete Bedeutung. Trotzdem sollte man die beiden wichtigsten Pulsqualitäten kennen und interpretieren können. Pulsus parvus et tardus: Der Puls steigt und fällt sehr langsam und hat eine kleine Amplitude. Er kann bei Patienten mit einer Aortenstenose palpiert werden. 46

47 Untersuchung Herz und Kreislauf Pulsus celer et altus (auch Wasserhammerpuls genannt): Der Puls steigt und fällt sehr schnell und hat eine große Amplitude. Er kommt u.a. bei Patienten mit einer Aorteninsuffizienz vor. Ergänzend kann bei der Inspektion eine pulssynchrone Füllung des Nagelbettes erkannt werden (Quincke-Kapillarpuls) Auskultation des Herzens Patient in liegender Position, Oberkörper 30 nach oben gelagert Auskultationsfelder: Aortenklappe Pulmonalklappe Trikuspidalklappe Mitralklappe 2. ICR parasternal rechts 2. ICR parasternal links 4. ICR parasternal rechts o. links 5. ICR medioclaviculär links Erbscher Punkt 3. ICR parasternal links Merke: Anton pulmonalis trinkt Milch um

48 Untersuchung Herz und Kreislauf Herzauskultationspunkte Die Auskultation sollte immer mit Aufsuchen des Pulses beginnen. Danach empfiehlt es sich, nach einem starren, individuell erstellten Schema auszukultieren. Als Vorschlag könnte man erst den Erb- Punkt, dann Aorten-, Pulmonal-, Triskuspidal- und Mitralfeld abhören. Ist ein pathologisches Herzgeräusch zu hören, muss man zusätzlich noch in der Axilla (hintere Axillarlinie auf Höhe des 5. ICR) und über den Carotiden auskultieren, um die Fortleitung zu prüfen. Zum Schluss ist der Auskultationsbefund zu dokumentieren. Die Auskultation beginnt immer mit dem Aufsuchen des Pulses. Dabei ist zu achten auf: Herzfrequenz: - normofrequent / bradykard / tachykard Rhythmus: - regelmäßig / unregelmäßig 48

49 Untersuchung Herz und Kreislauf 1. Herzton: - abgrenzbar ja / nein - rein / unrein / gespalten 2. Herzton: - abgrenzbar ja / nein - rein / unrein / gespalten 3. & 4. Herzton: - vorhanden ja / nein - Lokalisation Herzgeräusch: - zeitliche Lage - Systolikum / Diastolikum - Lautstärke und Punctum Maximum - Fortleitung (Axilla, Carotiden) - Dauer (holo-/ meso-/ früh-/ spät) - Charakter, zeitlicher Verlauf (cresendo / decresendo / bandförmig / spindelförmig) - Atemabhängigkeit - Provozierbarkeit - Qualität (rau / gießend / rumpelnd; sehr subjektiv) Herzauskultationspunkte 49

50 Untersuchung Herz und Kreislauf Theorie zur Auskultation 1. Herzton - entsteht durch den Schluss der AV-Klappen, die Ventrikelkontraktion und die Öffnung der Taschenklappen - über dem Mitral- und Trikuspidalfeld lauter als der 2. HT 2. Herzton - entsteht durch den Schluss der Taschenklappen - über dem Aorten- und Pulmonalfeld lauter als der 1.HT 3. Herzton - entsteht während des frühdiastolischen Einstroms des Blutes in den Ventrikel 4. Herzton - entsteht spätdiastolisch durch den von der Vorhofkontraktion ausgelösten Einstrom des Blutes in den Ventrikel Der 3. und 4. HT ist bei Kindern durch die Nähe des Herzens zur Thoraxwand physiologisch. Bis zum Erwachsenenalter sollten beide Herztöne verschwunden sein. Pathologisch treten der 3. und 4. HT bei Erwachsenen mit einer Ventrikeldilatation oder einem erhöhten Einstromvolumen in den Ventrikel auf. 50

51 Untersuchung Herz und Kreislauf Herztöne und die Lage des Pulses Herzgeräusch - entsteht bei Verwirbelungen in Folge eines schnelleren Blutflusses bei Stenosen oder Insuffizienzen zeitliche Lage Je nachdem, in welcher Phase der Herzaktion ein Geräusch auftritt, unterscheidet man Systolikum und Diastolikum. Die Unterscheidung sollte immer anhand des Pulses erfolgen. Der Puls kann zentral am Ende der Systole kurz vor dem 2. HT oder weiter peripher synchron mit dem 2. HT palpiert werden. 51

52 Untersuchung Herz und Kreislauf Systolikum Diastolikum Lautstärke am Punctum maximum Die Lautstärke wird auf der Levine Skala in 6teln angegeben: 1/6 sehr leise, nur bei genauem Hinhören erkennbar 2/6 leise, jedoch sofort hörbares Geräusch 3/6 mäßig laut, sofort hörbares Geräusch 4/6 sehr laut, Schwirren tastbar 5/6 sehr laut, hörbar mit nur teilweise aufgelegtem Stethoskop (z.b. mit Rand), Schwirren tastbar 6/6 sehr laut, ohne Hilfsmittel hörbar (oder Stethoskop nicht auf Patient aufgelegt) 52

53 Untersuchung Herz und Kreislauf Die Beziehung zum Atemgeräusch ist in vielen Fällen nicht hilfreich (z.b. wenn das Atemgeräusch aufgrund einer Lungenerkrankung oder Herzinsuffizienz verstärkt ist). Cave: Die Lautstärke des Geräusches lässt keinen Rückschluss auf den Schweregrad des Vitiums zu. Fortleitung - Fortleitung in die Axilla (hintere Axillarlinie auf Höhe des 5.ICR), z.b. bei der Mitralinsuffizienz - Fortleitung in die Carotiden, z.b. bei der Aortenstenose - häufige Systolika: Aortenstenose, Mitralinsuffizienz - häufige Diastolika: Aorteninsuffizienz, Mitralstenose Kreislaufregulation Blutdruck nach Riva-Rocci Patient in sitzender Position, ggf. liegend, Arm des Patienten auf Herzhöhe Vor Beginn der Messung sollte die richtige Manschettengröße ausgewählt werden, um eine Verfälschung des Messergebnisses zu vermeiden (Abweichungen von +/- 15 mmhg möglich). Für die Manschettenbreite gilt: Erwachsene 12-14cm 53

54 Untersuchung Herz und Kreislauf adipöser Oberarm 18 cm (Oberschenkelmanschette) Kinder, atrophierte ältere Patienten 9 cm (Kindermanschette) Messung Die unblutige Blutdruckmessung wird nach der Riva-Rocci- Methode durchgeführt. Dabei legt man eine Blutdruckmanschette zirkulär, zwei Querfinger oberhalb der Ellenbeuge, um den Oberarm. Die Manschette sollte aufgepumpt werden, bis kein Puls mehr an der A. radialis palpabel ist. Nach dem Aufpumpen der Manschette lässt man den Druck in einer Geschwindigkeit von ca. 5 mmhg/s ab, bis die Korotkow-Geräusche auftreten. Das Auftreten der Geräusche markiert dabei den systolischen und das Verschwinden den diastolischen Blutdruck (Normwerte s.u.). Bei Erstkontakt sollte die Messung grundsätzlich an beiden Armen erfolgen, da bei einem reproduzierbaren Druckunterschied von mmhg an eine Einengung der Strombahn gedacht werden muss. Klassifikation systolischer BD diastolischer BD optimal <120 <80 normal Hypertonie Grad I Hypertonie Grad II Hypertonie Grad III >180 >110 Isolierte systolische Hypertonie >140 <90 54

55 Untersuchung Herz und Kreislauf Schellong-Test Vor allem ältere Menschen kommen häufig mit einem Schwindel in die Klinik. Ein Grund dafür kann die orthostatische Dysregulation sein. Darunter versteht man eine Unfähigkeit des Kreislaufs, sich an den Lagewechsel vom Liegen zum aufrechten Stand anzupassen. Mit dem Schellong-Test weist man eine orthostatische Dysregulation nach. Dazu lässt man den Patienten 10 min lang entspannt liegen (evtl. auch mit geschlossenen Augen in ruhigem Raum). Nun misst man im immernoch entspannten Zustand Puls und Blutdruck. Kurz darauf vordert man den Patienten auf abrupt aufzustehen. Blutdruck und Puls sollten sofort nach dem Aufstehen und dann 10 min lang minütig bestimmt werden. Am einfachsten nutzt man dafür einen Überwachungsmonitor mit abgeschalteten Alarmen. Reagiert der Kreislauf des Patienten normal, steigt die Herzfrequenz um maximal 20/min oder fällt um minimal 5/min ab. Die Änderungen des systolischen Blutdrucks bewegen sich im Rahmen von +/- 10 mmhg. Ergänzend zum Schellong-Test kann man mit einem Kipptisch die Blutdruckregulation überprüfen. 55

56 Untersuchung Herz und Kreislauf 4.3 Untersuchung Gefäßsystem Material Stethoskop, Blutdruckmanschette, Pulsuhr, Spatel, Handschuhe, Dopplersonograph Inspektion Patient in stehender Position, evtl. an der Bettkante sitzend Die Inspektion des Gefäßsystems erfolgt äquivalent zur Inspektion des Herz-Kreislauf-Systems. Dabei ist zu achten auf: Rötung, Schwellung Ein im Vergleich zur anderen Extremität dickes, überwärmtes, rotes oder zyanotisches Bein weist auf eine Thrombose eines abführenden venösen Gefäßes hin. Meist ist eine tiefe Beinoder Beckenvene betroffen. Ödeme siehe Kapitel Gangrän Als Gangrän bezeichnet man eine ischämische Nekrose im Endstromgebiet einer Arterie. Gangrän des Fußes 56

57 Untersuchung Herz und Kreislauf Typische Lokalisationen sind die Zehen bzw. die Zehenzwischenräume. Eine Gangrän tritt als schwerste Folge einer arteriellen Durchblutungsstörung auf. Hautläsionen Chronisch venöse Insuffizienzen äußern sich z.t. durch Hautatrophien, einer extremen Verhärtung der Haut oder als dunkelbraune Purpura, sogenannte jaune d'ocre. Ulcus cruris Per Definition ist das Ulcus cruris eine schlecht heilende, meist nässende Wunde am Unterschenkel. Es entsteht häufig in Folge einer chronischen venösen Insuffizienz und ist meist an der Innenseite des Unterschenkels lokalisiert. Ulcus cruris Varizen Unter Varizen versteht man erweiterte oberflächliche Beinvenen, die meist schlängelförmig oder knäuelartig verlaufen. Die Ursache ist eine venöse Insuffizienz der 57

58 Untersuchung Herz und Kreislauf oberflächlichen Beinvenen, wobei keine Rückschlüsse auf ein Versagen der tiefen Venen gezogen werden dürfen. Kollateralvenen In Folge eines kompletten Verschlusses einer Vene können sich sichtbare Kollateralkreisläufe ausbilden Palpation Patient in liegender Position Grundsätzlich tastet man bei der Untersuchung des Gefäßsystems die Extremitäten ab und achtet dabei auf die Pulse, die Temperatur und den Umfang der Extremität. Wenn eine Extremität schlechter oder überhaupt nicht durchblutet wird, ist sie kalt und pulslos. Zeichen für eine venöse Thrombose sind eine Umfangszunahme und eine Überwärmung des Beins. Cave: Vor der Palpation müssen die Karotiden auskultiert werden. Bei Strömungsgeräuschen muss vorsichtig palpiert werden oder ist dies gänzlich zu vermeiden, um keinen Kalk abzulösen und ggf. einen Schlaganfall zu produzieren. Peripher-arterieller Gefäßstatus: Bei der Erhebung des kompletten arteriellen Gefäßstatus ist die Durchblutung an folgenden Stellen zu prüfen: - A. carotis, A. brachialis, A. radialis, A. ulnaris 58

59 Untersuchung Herz und Kreislauf - A. femoralis, A. poplitea (schwierig, mit beiden Händen im gebeugtem Knie tasten), A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis Es ist wichtig, die Pulse im Seitenvergleich zu tasten. Wenn der Puls auf einer Seite abgeschwächt oder nicht vorhanden ist, weist das auf eine verminderte Durchblutung hin, die bei Stenosen oder Verschlüssen im arteriellen Gefäßsystem auftreten kann. Cave: Die Aa. carotides dürfen nicht zeitgleich im Seitenvergleich palpiert werden, um vagale Synkopen zu vermeiden. Peripher-venöser Gefäßstatus: Zusätzlich zu den oben beschriebenen Symptomen können einige klinische Zeichen einen Hinweis auf eine Thrombose der tiefen Beinvenen liefern: Homans-Zeichen: Payr-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes Schmerzen bei Druck auf die mediale Fußsohle (v.a. bei Unterschenkelthrombose) Auch im Rahmen einer Thrombophlebitis der oberflächlichen Beinvenen kann ein Druckschmerz entstehen. In der Regel tritt er gemeinsam mit einem geröteten, derben Venenstrang auf. 59

60 Untersuchung Herz und Kreislauf Auskultation Patient in liegender Position Über gesunden Gefäßen ist auskultatorisch nichts zu hören. Sind die Gefäßwände allerdings verengt oder erweitert, hört man typische pulssynchrone Strömungsgeräuche, die durch Turbulenzen im Blutfluss entstehen. Folgende Gefäße sollte man bei der körperlichen Untersuchung auf Stenosen bzw. Aneurysmen überprüfen: A. carotis, A. femoralis. Dauerhafte Strömungsgeräusche weisen hingegen auf arterio-venöse Fisteln hin. Bei speziellen Fragestellungen wird ggf. die Auskultation weiterer Gefäße notwendig Funktionsuntersuchung Ankle-Brachial-Index (ABI): 60 Patient in liegender Position Um den ABI zu berechnen, benötigt man die genauen systolischen Blutdruckwerte der A. dorsalis pedis / A. tibialis posterior und der A. brachialis. Die Werte werden mithilfe einer Dopplersonographie bestimmt. Hierfür werden spezielle Doppler-Geräte verwendet (Stiftsonden). Diese werden auf Höhe der Arterie aufgesetzt und durch Schwenken des Stiftes in das Gefäß gelegt. Wenn ein pulsatiles Signal zurückkommt, hat man das Gefäß richtig eingestellt. Jetzt wird, wie bei der normalen Blutdruckmessung, die Manschette aufgepumpt, bis das Signal verschwindet. Danach wird