- 1 - Hausarzt: Überweisender Arzt:

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1 - 1 - Anamnesebogen Liebe Patienten, dieser Anamnesebogen dient der Vorbereitung des Anamnesegesprächs. Alle Einzelheiten werden anschließend miteinander besprochen. Kemperhof Koblenz Patient: Akad em is ch es Leh rkran ken h au s der Johannes Gutenberg- Un ivers ität Main z Name: Vorname: Konfession: geb. am: in: Wohnort: Strasse: Telefonnummer (unter der wir Sie tagsüber erreichen können): Handy: Kontaktperson ( mit Telefonnr.): Hausarzt: Überweisender Arzt: Anamnese: Größe in cm: Gewicht in kg: Beruf: Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit und welcher Dosis?: Weswegen stellen Sie sich heute hier vor: Wann und wo wurde diese Erkrankung erstmalig festgestellt: KLINIK FÜR INNERE MEDIZIN II K a r d i o l o g i e I n fek t i o l o g i e Nephrologie / Dialyse Nephrologische Ambulanz Transplantationsambulanz Schrittmacherambulanz Immunologische Ambulanz Chefarzt Dr. W. Bojara Koblenzer Straße Koblenz inneremedizin2-koblenz@ gemeinschaftsklinikum.de Schwerpunkt: Infektiologie IMMUNOLOGISCHE AMBULANZ Leitung: Dr. med. Ansgar Rieke Oberarzt Innere Medizin / Infektiologie ansgar.rieke@ gemeinschaftsklinikum.de Auskunft und Terminvergabe Sekretariat: Fr. Friedhofen/Fr. Graßer Telefon: 0261 / Telefax: 0261 / Station 3a Telefon: 0261 / Sie stellen sich heute zur Abklärung einer infektiologischen Erkrankung vor, zu den geplanten Laboruntersuchungen gehören unter anderem ein HIV-Test, sowie Hepatitis A, -B, und C Untersuchungen. Sind Sie damit einverstanden? ja 0 nein 0

2 - 2 - Allgemeine Angaben: Allgemeinbefinden 0 gut 0 weniger gut 0 schlecht Appetit 0 gut 0 weniger gut 0 schlecht Schwindel 0 ja 0 nein Durst 0 ja 0 nein Wasserlassen 0 normal 0 wenig 0 nachts gehäuft Schwitzen 0 ja 0 nein Ödeme 0 ja 0 nein Luftnot 0 ja 0 nein Haarausfall 0 ja 0 nein Fieber 0 ja 0 nein Schüttelfrost 0 ja 0 nein Kopfschmerzen 0 ja 0 nein Juckreiz 0 ja 0 nein Sport 0 ja 0 nein Schlafprobleme 0 ja 0 nein, wenn ja 0 einschlafen 0 durchschlafen Blutungsneigung 0 ja 0 nein Unverträglichkeit von Speisen 0 ja 0 nein Herzbeschwerden 0 ja 0 nein Stuhlgangbeschwerden 0 ja 0 nein, wenn ja welche: Blutbeimengungen im Stuhl 0 ja 0 nein Abführmittel 0 ja 0 nein Husten 0 ja 0 nein Auswurf 0 ja 0 nein Für Frauen: Letzte gynäkologische Untersuchung: Letzte Periode:, ggfs. Menopause seit: Geburten 0 ja 0 nein, wenn ja wann: Fehlgeburten 0 ja 0 nein Haben oder hatten Sie folgende Erkrankungen: Allergien nein 0 ja 0 wenn ja welche: Herz-Kreislauferkrankungen nein 0 ja 0 Hoher Blutdruck nein 0 ja 0 Niedriger Blutdruck nein 0 ja 0 Asthma oder Lungenerkrankung nein 0 ja 0 Nierenerkrankung nein 0 ja 0 Lebererkrankungen nein 0 ja 0

3 - 3 - Schilddrüsenerkrankung nein 0 ja 0 Rheuma nein 0 ja 0 Magen-Darm-Erkankung nein 0 ja 0 Blutgerinnungsstörung/neigung nein 0 ja 0 Zuckerkrankheit (Diabetes) nein 0 ja 0 Krebsleiden nein 0 ja 0 Infektionskrankheiten nein 0 ja 0 wenn ja welche: Hatten Sie Operationen? nein 0 ja 0 wenn ja welche: Kinderkrankheiten: Rauchen Sie? nein 0 ja 0 Zigaretten pro Tag Trinken Sie regelmäßig Alkohol? nein 0 ja 0 Nehmen Sie Drogen? nein 0 ja 0 Familienanamnese: Sind folgende Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt: Herz-Kreislauferkrankungen nein 0 ja 0 Hoher Blutdruck nein 0 ja 0 Niedriger Blutdruck nein 0 ja 0 Asthma oder Lungenerkrankung nein 0 ja 0 Nierenerkrankung nein 0 ja 0 Lebererkrankungen nein 0 ja 0 Schilddrüsenerkrankung nein 0 ja 0 Rheuma nein 0 ja 0 Magen-Darm-Erkankung nein 0 ja 0 Blutgerinnungsstörung/neigung nein 0 ja 0 Zuckerkrankheit (Diabetes) nein 0 ja 0 Krebsleiden nein 0 ja 0

4 - 4 - Lebenslauf Für die Einordnung einer chronischen Infektionserkrankung in Ihr Leben ist auch die Kenntnis Ihrer Biographie mit den wichtigsten Einschnitten hilfreich. Bitte erfassen Sie diese wie unten angegeben in Stichpunkten. Fassen Sie den Lebenslauf chronologisch, also mit Jahreszahlen, und so genau wie möglich ab. Herkunft/Familie/Geschwister Schulausbildung (Kindergarten/Grundschule/weitere Schule/evtl. Studium) Berufsausbildung/Lehre (wann haben Sie was gelernt?) Partnerschaften (feste Partnerschaften, Heirat/Scheidung/Kinder etc.)

5 - 5 - Berufliche Situation (wann haben Sie wo als was gearbeitet?) Private Situation (beziehen sie ALG/Hartz IV oder haben Sie ein regelmäßiges Einkommen, wichtig für evtl. Therapie wegen Zuzahlung, Fahrtkosten etc.) Hatten Sie schon einmal eine Therapie wegen Hepatitis B/C? Wenn ja, wann und wo?? Evtl. Suchtanamnese (wann haben Sie welche Drogen genommen?) Koblenz, den Unterschrift: