Multiple Sklerose. Praktische Aspekte in der Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

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1 Praktische Aspekte in der Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

2 Was ist denn überhaupt die Multiple Sklerose (MS)??? Die MS ist die häufigste neurologische Erkrankung, die bei jungen Erwachsenen zu bleibender Behinderung und vorzeitiger Berentung führt Die MS führt zur Zerstörung der Hüllschicht der Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark durch eine Fehlleitung des Immunsystems

3 300 bis 500 Milliarden Nervenzellen Zellkörper Axon Synapse

4 Erkrankungsrisiko» Allgemeinbevölkerung: 0,2%» Bei Erkrankung eines Elternteils: 3-5%» Bei Erkrankung eines Geschwisterteils: 2-5%» Bei Erkrankung eines eineiigen Zwillings: 35%» Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer

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6 Häufigkeit der Multiplen Sklerose (BRD)» Erkrankungshäufigkeit in Deutschland» Personen pro Einwohner» Ca Erkrankte in Deutschland» Frauen: Männer = 2 : 1» Beginn: LJ» Ca. 2,5 Millionen Erkrankte weltweit» Neuerkrankungen pro Jahr» nur geringfügig eingeschränkte Lebenserwartung

7 Pathophysiologie Schädliche weiße Blutkörperchen Entzündungsreaktion Störung der Blut-Hirn-Schranke Freßzellen M M Nervenzelle

8 Normales Axon Myelinscheide Demyelinisierung Degeneriertes Axon nach Waxman et al, New Engl. J. Med., 1998

9 Symptome

10 Symptom/Befund Häufigkeit zu Häufigkeit Krankheitsbeginn (%) im Verlauf (%) Hirnleistungsstörungen Trigeminusneuralgie Sprechstörungen Schmerzen Depression Epileptische Anfälle < 1 5 Ermüdbarkeit Zittern ( Tremor ) MS = Krankheit der 1000 Gesichter Intentionstremor 2 50 Kopftremor 1 20 Aktionstremor 1 10

11 Verlaufsformen schubförmig ohne / mit bleibender Behinderung anfangs schubförmig, dann sekundär chronisch progredient primär progredient ohne Schübe primär progredient mit Schüben

12 Definition eines Schubes Schub Krankheitszeichen, die sich innerhalb von Stunden oder Tagen entwickeln länger als 24 Stunden andauern mit einem Abstand von mindestens 30 Tagen zum letzten Schub auftreten nicht von Fieber oder anderen Infekten begleitet sind

13 Der klinische Fall 23 jähriger Patient/in stellt sich vor mit einer seit einer Woche bestehender Verschlechterung des Sehens, er würde wie durch ein Milchglas schauen, die Farbintensität sei schlechter und bei Bewegungen des Auges würde dieses schmerzen Vor 8 Monaten sei Ihr/ihm bereits einmal ein halbseitiges Kribbeln der rechten Körperhälfte aufgefallen. Die Untersuchung beim Augenarzt hätte keine Auffälligkeiten ergeben. In der Familie seien keine gehäuften neurologischen Erkrankungen bekannt, an Kinderkrankheiten hätte er nur die Üblichen gehabt. In den letzten Monaten hätte sich überwiegend müde und schlapp gefühlt, über Blasenfunktionsstörungen wird nicht geklagt, keine Vorerkrankungen bekannt.

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15 Diagnostik Die Diagnosestellung der Erkrankung ist aufwendig Ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung Es gibt keinen Laborwert oder eine spezifische Untersuchung, in der die Erkrankung direkt nachgewiesen werden kann Es müssen immer andere mögliche Diagnosen wie z.b. eine chronische Borrelieninfektion des Gehirns oder eine Gefäßentzündung der Hirngefäße ausgeschlossen werden Die Diagnose wird anhand von klinischen Symptomen, MRT-Bildern sowie Untersuchungen des Nervenwassers (Liquors) gestellt.

16 1,5 Tesla-MRT Verlaufsuntersuchungen sollten immer an Geräten mit derselben Feldstärke und mit denselben Untersuchungssequenzen durchgeführt werden

17 Umgang mit Betroffenen Ausführliches Aufklärungsgespräch mit den Betroffenen, da der Informationsbedarf sehr hoch ist. Informationsbroschüren über alle möglichen Themen bei der MS sind vorhanden (z.b. MS und Sport, MS und Beruf usw). MS-Selbsthilfegruppen Ausführliche Beratung über die therapeutischen Möglichkeiten und Besprechung der individuellen Wünsche des Patienten, was die Therapie angeht. Besprechung des Themas MS und Schwangerschaft

18 Wie therapiert man eine akute Verschlechtung von Symptomen (Schub)?

19 Schubtherapie nach standartisierter neurologischer Untersuchung (EDSS) und Ausschluß von Infektionen und Beachtung von Kontraindikationen 1. Intravenöse Methylprednisolon-Hochdosistherapie 1000 mg an 3-5 aufeinanderfolgenden Tagen Ggf. orales Ausschleichen Procedere bei Versagen der Kortisontherapie????

20 Plasmapherese Indikation: mangelnde Rückbildung der Schubsymptome selbst nach 2 maliger Kortikoidpulstherapie im Abstand von 2 Wochen Innerhalb von 4-6 Wochen nach Schubbeginn Bei bis zu 70% eine weitgehende oder komplette Rückbildung der Schubsymptome möglich Logistik: Hämodialysekatheter in die V. jugularis interna oder V. femoralis

21 Plasmapherese Austausch von ml pro Sitzung Ansaugen von venösem Blut, Trennung von Plasma und Blutzellen, zuletzt Mischung der Blutzellen mit 5%-igem Humanalbumin Elimination von Entzündungsstoffen im Blut 3-5 Plasmapheresen à 2 h innerhalb von 2 Wochen

22 Wie wird die Multiple Sklerose denn dauerhaft behandelt?

23 Basistherapie: Interferone und Glatirameracetat Wirkmechanismus: Günstige Beeinflussung des Immunsystems Hauptziele: Vorbeugung weiterer Krankheitsschübe Verlangsamung der Krankheitsprogression Stabilisierung der funktionellen Einschränkung auf möglichst niedriger Beeinträchtigungsstufe Interferon-beta-1b (Betaferon, Extavia : 8 MIU jeden 2 Tag s.c.) Interferon-beta-1a (Avonex: 30 ug 1 x pro Woche i.m.; Rebif 22 ug oder 44 ug 3 x pro Woche s.c.) Glatirameracetat (Copaxone: 20 mg täglich s.c.)

24 Aber Medikamente wirken nicht, wenn man sie nicht nimmt. Everett Koop, US General Surgeon Therapiewirksamkeit ist auch ein Ergebnis von Therapieadhärenz!

25 Was macht man, wenn die normale MS- Therapie versagt?

26 Natalizumab Künstlich hergestellter Antikörper gegen eine Struktur auf der Blut-Hirn- Schranke Verhinderung der Wanderung der weißen Blutkörperchen vom Blut in das Gehirngewebe monatliche 300 mg-infusionen 1 h Nachbeobachtung wegen der Gefahr einer allergischen Reaktion

27 Warum gibt man dann nicht jedem Patienten direkt Tysabri, wenn das Medikament doch so effektiv ist? erhöhtes Risiko einer speziellen Virusinfektion des Gehirns (PML, Progressive multifokale Leukencephalopathie) Die Aussicht auf Heilung einer PML hängt von der Zeit bis zur Diagnosestellung ab Die Symptomatik kann einer erneuten Schubsymptomatik gleichen Weltweit bisher über 230 Fälle von PML bei jedoch Behandlungsfällen. Das Risiko steigt mit der Behandlungsdauer, einer Vortherapie mit immunsupprimierenden Substanzen sowie dem Antikörperstatus gegen das JC-Virus

28 Eskalationstherapie: Fingolimod (Gilenya ) (Täglich eine Gabe von 0,5 mg Fingolimod oral) Erstes zugelassenes orales Therapeutikum der MS (seit 2011 in der EU) Hemmung des Übertrittes der Lymphozyten aus den Lymphknoten in die Blutgefäße Nebenwirkungen: 2 Todesfälle: VZV-Infektion, HSV-Encephalitis 2 reversible Fälle von Makulaödemen in den Zulassungsstudien (0,2%) Vorübergehende Abnahme der Herzfrequenz (um 10%) und möglicherweise Verzögerung der atrioventrikulären Überleitung Hauttumore (10 Fälle bei 2615 behandelten Patienten)

29 Ersteinstellung auf Fingolimod im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes Rote-Hand Brief: Strengere kardiovaskuläre Überwachung zu Beginn der Therapie: 12-Kanal-EKG vor der Erstgabe, Kontinuierliche 6-stündige EKG-Überwachung, stündliche Messungen von Blutdruck und Herzfrequenz) VZV-AK-Titer über Virologie der Ruhr-Universität Bochum (Prof. Überla) (ca. 20 ) Bei VZV-seronegativen Patienten 4 Wochen vor Therapiestart Impfung

30 Mitoxantron (Ralenova ) Chemotherapeutikum Hemmung der Neubildung von weißen Blutkörperchen Indikation: Patienten mit aggressiven Verläufen, z.b. einer sekundär chronisch progredienten Multiplen Sklerose Bei einer schubförmigen MS wird das Medikament zunehmend von den moderneren Medikamenten verdrängt

31 Mitoxantron (Ralenova ) Infusion alle 3 Monate als KI über 60 Minuten Die Dosis wird über die Körperoberfläche berechnet Nebenwirkungen: Übelkeit: antiemetische Therapie Kann den Herzmuskel schädigen: Behandlung nur bis zu einer gewissen Maximaldosis möglich Regelmäßige echokardiographische Kontrollen (alle 6 Monate) Erhöhte Infektanfälligkeit

32 Symptomatische Therapie: Neuigkeiten?? Fampridin (Fampyra ): Aminopyridin, reversibler Kaliumkanal-Blocker Indikation: Verbesserung der Gehfähigkeit bei EDSS von mg 2 mal täglich als Tablette Erstversorgung begrenzt auf 2 Wochen, danach Beurteilung der Gehgeschwindigkeit mittels 25 Fuß-Gehtest. Sativex (Extrakt aus Cannabis sativa) Indikation: Mittelschwere bis schwere therapieresistente Spastik Langsame Steigerung der Sprühstöße pro Tag max.12 Sprühstöße täglich

33 Intrathekale Kortisontherapie Indikation: sekundär chronische MS mit spinaler Symptomatik mangelnde Rückbildung einer Myelitis nach intravenöser Kortisontherapie Beginn mit mehrmaliger intrathekaler Injektion von mg Triamcinolon (maximal 3 Injektionen pro Woche) Wiederholung im Abstand von 3 Monaten, bei Verschlechterung ggf. auch früher Behandlung im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes von 2 Tagen

34 Intrathekale Baclofentherapie Indikation: Hochgradige therapieresistente Spastik der Beine Durch intrathekale Verabreichung einer Testdosis von 50 ug Baclofen kann der therapeutische Nutzen abgeschätzt werden Bei Profit Baclofenpumpe

35 Welche Therapien befinden sich noch in der Pipeline? = oral = parenteral Antiproliferierende Substanzen Pixantrone Interferone Vakzine, Sensibilisierung Interferon omega Peg IFN (BIIB017) Betaferon/ Extavia Avonex Rebif Azathioprin Novantrone Teriflunomide Tovaxin Fc- IF Interferon Tau ATX-MS-1467 spezifische mak/fc-ak Copaxone Phase I Phase II Phase III Markt Alemtuzumab Rituximab PI2301 Ocrelizumab Ofatumumab Fingolimod Tysabri Sativex AJM-300 ATL-1102 Firategrast Fampridine SR Nerispirdine LY Lymphozyten Transport TBC4746 R1295 MLN-0002 Laquinimod Riluzole Zenapax BG12 MM (T-0047) Gezielte Immunregulation Symptomatische Tx Fumarsäure

36 Was sollten sie von diesem Vortrag nach Hause mitnehmen? Die MS ist weiterhin nicht heilbar!! Bei diffusen Störungen bei jungen Patienten, muß man immer an eine MS denken Die therapeutischen Möglichkeiten werden immer besser Die Diagnose sollte frühzeitig gestellt werden Eine Behandlung sollte frühzeitig eingeleitet werden, um Spätschäden möglichst lange herauszuzögern. Die Patienten sind durch die Behandlungen in ihren alltäglichen Aufgaben nicht eingeschränkt. Hoffnungsvolle weitere Therapieansätze sind für die Zukunft zu erwarten!

37 Dann haben sie es geschafft Vielen Dank für die Aufmerksamkeit