Therapie der Multiplen Sklerose im Franz-Hospital Dülmen

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1 Was ist denn überhaupt die Multiple Sklerose (MS)??? Therapie der Multiplen Sklerose im Franz-Hospital Dülmen Die MS führt zur Beschädigung der Hüllschicht der Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark durch eine Fehlleitung des Immunsystems. Vernarbung der Entzündungsherde (multiple Sklerose = viele Vernarbungen) Anderer Begriff für die Erkrankung: Encephalomyelitis disseminata Entzündung des Gehirns und Rückemarkes an unterschiedlichen Stellen 300 bis 500 Milliarden Nervenzellen Erkrankungsrisiko» Allgemeinbevölkerung: 0,2%» Bei Erkrankung eines Elternteils: 3-5% Zellkörper» Bei Erkrankung eines Geschwisterteils: 2-5%» Bei Erkrankung eines eineiigen Zwillings: 35%» Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer Axon Synapse 1

2 Häufigkeit der Multiplen Sklerose (BRD)» Personen pro Einwohner» Ca Erkrankte in Deutschland» Frauen: Männer = 2 : 1» Beginn: LJ» Ca. 2,5 Millionen Erkrankte weltweit» Neuerkrankungen pro Jahr Pathophysiologie Schädliche weiße Blutkörperchen Entzündungsreaktion Störung der Blut-Hirn-Schranke Freßzellen Warum? weiß man noch nicht! M M Normales Axon Demyelinisierung Myelinscheide Degeneriertes Axon Nervenzelle nach Waxman et al, New Engl. J. Med.,

3 Symptome MS = Krankheit der 1000 Gesichter Verlaufsformen schubförmig ohne / mit bleibender Behinderung Entzündung anfangs schubförmig, dann sekundär chronisch progredient Regeneration Schäden t primär progredient ohne Schübe primär progredient mit Schüben 3

4 Diagnostik Die Diagnosestellung der Erkrankung ist aufwendig Freiheit von Krankheitsaktivität Ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung Es gibt keinen Laborwert oder eine spezifische Untersuchung, in der die Erkrankung direkt nachgewiesen werden kann Es müssen immer andere mögliche Diagnosen wie z.b. eine chronische Borrelieninfektion des Gehirns oder eine Gefäßentzündung der Hirngefäße ausgeschlossen werden Die Diagnose wird anhand von klinischen Symptomen, MRT-Bildern sowie Untersuchungen des Nervenwassers (Liquors) gestellt (Je mehr klinische Auffälligkeiten, desto weniger notwendige Zusatzkriterien und umgekehrt). 1,5 Tesla-MRT Umgang mit Betroffenen Ausführliches Aufklärungsgespräch mit den Betroffenen, da der Informationsbedarf sehr hoch ist. Verlaufsuntersuchungen sollten immer an Geräten mit derselben Feldstärke und mit denselben Untersuchungssequenzen durchgeführt werden Informationsbroschüren über alle möglichen Themen bei der MS sind vorhanden (z.b. MS und Sport, MS und Beruf usw). MS-Selbsthilfegruppen Ausführliche Beratung über die therapeutischen Möglichkeiten und Besprechung der individuellen Wünsche des Patienten, was die Therapie angeht. Besprechung des Themas MS und Schwangerschaft 4

5 Schubtherapie Wie therapiert man eine akute Verschlechtung von Symptomen (Schub)? Intravenöse hochdosierte Kortisontherapie, z.b 1000 mg an 3-5 aufeinanderfolgenden Tagen Ggf. orales Ausschleichen Procedere bei Versagen der Kortisontherapie???? Plasmapherese Plasmapherese Innerhalb von 4-6 Wochen nach Schubbeginn Bei bis zu 70% eine weitgehende oder komplette Rückbildung der Schubsymptome möglich Logistik: Anlage eines Katheters in eine Halsvene Ansaugen von venösem Blut, Trennung von Plasma und Blutzellen, zuletzt Mischung der Blutzellen mit 5%-igem Humanalbumin Elimination von Entzündungsstoffen im Blut 3-5 Plasmapheresen à 2 h innerhalb von 2 Wochen 5

6 Basistherapie: Spritzentherapie (Interferone und Copaxone) Wie wird die Multiple Sklerose dauerhaft behandelt? Wirkmechanismus: Günstige Beeinflussung des Immunsystems Hauptziele: Klinisch sichtbar Vorbeugung weiterer Krankheitsschübe Verlangsamung der Krankheitsprogression Stabilisierung der funktionellen Einschränkung auf möglichst niedriger Beeinträchtigungsstufe Unbemerkt Natalizumab Was kann man tun bei Versagen der Basistherapie Künstlich hergestellter Antikörper gegen eine Struktur auf der Blut-Hirn- Schranke Verhinderung der Wanderung der weißen Blutkörperchen vom Blut in das Gehirngewebe monatliche 300 mg-infusionen (1 Flasche kostet 2500 Euro) 1 h Nachbeobachtung wegen der Gefahr einer allergischen Reaktion 6

7 Warum gibt man dann nicht jedem Patienten direkt Tysabri, wenn das Medikament doch so effektiv ist? erhöhtes Risiko einer speziellen Virusinfektion des Gehirns (PML, Progressive multifokale Leukencephalopathie) Die Aussicht auf Heilung einer PML hängt von der Zeit bis zur Diagnosestellung ab Die Symptomatik kann einer erneuten Schubsymptomatik gleichen Weltweit bisher über 230 Fälle von PML bei jedoch Behandlungsfällen. Das Risiko steigt mit der Behandlungsdauer, einer Vortherapie mit immunsupprimierenden Substanzen sowie dem Antikörperstatus gegen das JC-Virus Fingolimod (Gilenya ) (Täglich eine Tablette) Ersteinstellung auf Fingolimod Erstes zugelassenes orales Therapeutikum der MS (seit 2011 in der EU) Hemmung des Übertrittes der Lymphozyten aus den Lymphknoten in die Blutgefäße Nebenwirkungen: Infektionen mit dem Windpockenvirus Schwellung eines Teils der Netzhaut (0,2%) Vorübergehende Abnahme der Herzfrequenz (um 10%) kurz nach Gabe des Medikamentes zum 1. mal Hauttumore (10 Fälle bei 2615 behandelten Patienten) im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes 12-Kanal-EKG vor der Erstgabe, Kontinuierliche 6-stündige EKG-Überwachung, stündliche Messungen von Blutdruck und Herzfrequenz) Testung auf Impfstatus bezüglich des Windpockevirus Ggf. Impfung vor Therapiestart. 7

8 Mitoxantron (Ralenova ) Chemotherapeutikum Symptomatische Therapie: Neuigkeiten?? Hemmung der Neubildung von weißen Blutkörperchen Indikation: Patienten mit schweren Verläufen, z.b. einer sekundär chronisch progredienten Multiplen Sklerose Bei einer schubförmigen MS wird das Medikament zunehmend von den moderneren Medikamenten verdrängt Fampridin (Fampyra ): Aminopyridin, reversibler Kaliumkanal-Blocker Indikation: Verbesserung der Gehfähigkeit bei EDSS von mg 2 mal täglich als Tablette Erstversorgung begrenzt auf 2 Wochen, danach Beurteilung der Gehgeschwindigkeit mittels 25 Fuß-Gehtest. Sativex (Extrakt aus Cannabis sativa) Indikation: Mittelschwere bis schwere therapieresistente Spastik Langsame Steigerung der Sprühstöße pro Tag max.12 Sprühstöße täglich Intrathekale Kortisontherapie Indikation: sekundär chronische MS mit spinaler Symptomatik mangelnde Rückbildung einer Myelitis nach intravenöser Kortisontherapie Beginn mit mehrmaliger intrathekaler Injektion von mg Triamcinolon (maximal 3 Injektionen pro Woche) Intrathekale Baclofentherapie Indikation: Hochgradige therapieresistente Spastik der Beine Durch intrathekale Verabreichung einer Testdosis von 50 ug Baclofen kann der therapeutische Nutzen abgeschätzt werden Bei Profit Baclofenpumpe Wiederholung im Abstand von 3 Monaten, bei Verschlechterung ggf. auch früher Behandlung im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes von 2 Tagen 8

9 Welche Therapien befinden sich noch in der Pipeline? Tablettenform, Mitte 2013 = oral = parenteral Antiproliferierende Substanzen Pixantrone Interferone Vakzine, Sensibilisierung Interferon omega Peg IFNβ (BIIB017) Azathioprin Betaferon/ Extavia Avonex Teriflunomide Tovaxin Fc- IFβ Interferon Tau ATX-MS-1467 spezifische mak/fc-ak Rebif Novantrone Rituximab PI2301 Ocrelizumab Copaxone Phase I Phase II Phase III Markt Alemtuzumab Ofatumumab Fingolimod Tysabri Sativex AJM-300 ATL-1102 Firategrast BG12 Fampridine SR Nerispirdine LY Lymphozyten Transport Riluzole Zenapax TBC4746 R1295 MLN-0002 Laquinimod (T-0047) MM-093 Gezielte Immunregulation Symptomatische Tx Nur noch 1 oder 2 mal im Monat Nerventra Tablette, 2014 Fumarsäure, Tablette, Mitte 2013 Antikörper Ideale Eigenschaften einer neuen MS-Therapie Bessere Wirksamkeit Schubrate u. Behinderungprogression Reparatur eingetretener Schäden Wirksamkeit bei allen MS-Krankheitsverläufen Erhöhte Sicherheit und Verträglichkeit auch langfristig sicher minimale Beeinträchtigung im Alltag Bequemere Anwendbarkeit z.b. Einnahme als Tabletten einfache Lagerung Was sollten sie von diesem Vortrag nach Hause mitnehmen? Die MS ist weiterhin nicht heilbar!! Bei diffusen Störungen bei jungen Patienten, muß man immer an eine MS denken Die therapeutischen Möglichkeiten werden immer besser Die Diagnose sollte frühzeitig gestellt werden Dann haben sie es geschafft Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Eine Behandlung sollte frühzeitig eingeleitet werden, um Spätschäden möglichst lange herauszuzögern. Die Patienten sind durch die Behandlungen in ihren alltäglichen Aufgaben nicht eingeschränkt. Hoffnungsvolle weitere Therapieansätze sind für die Zukunft zu erwarten! 9