Multimodale Therapiestrategien zur Behandlung der Multiplen Sklerose

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1 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten Multimodale Therapiestrategien zur Behandlung der Multiplen Sklerose NAR-Seminar Parkinson und Multiple Sklerose Heidelberg, Prof. Dr. Jürgen Koehler, M.A. Geschäftsführer und Ärztlicher Leiter Marianne-Strauß-Klinik Behandlungszentrum Kempfenhausen Milchberg 21, Berg Tel:

2 MS - Grundlagen MS-Erkrankte leben in Deutschland, ca. 2/3 davon Frauen 80% haben zu Beginn eine schubförmige Erkrankung bis 50% erfahren binnen 2-3 Jahren eine klinisch relevante Behinderungsprogression 40-65% entwickeln kognitive Defizite 50% entwickeln binnen 10 Jahren eine sekundär-chronisch progrediente MS 50% sind nach 15 Jahren bleibend behindert 45% werden binnen 10 Jahren berentet Hauser SL et al. in Harrison s Principles of Internal Medicine McGraw Hill 1994 Weinshenker BG et al. Brain 1989; 112: Weinshenker BG. Neurol Clin 1995; 13: Munschauer F et al. Clin Ther 1997;19: Mattioli F et al. Neurol Sci 2011; 31 Suppl 3:321-3

3 Geschwindigkeit der Behinderungsprogression Mittlere Verweildauer auf den einzelnen EDSS-Stufen bei natürlichem Verlauf der MS ohne Immuntherapien Weinshenker BG et al. Brain 1991; 114: TY-GER-0349

4 Entwicklung der MS Immuntherapie oral i.v. s.c./i.m. Peg INF-β-1a sc Dimethylfumarat Teriflunomid Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Fingolimod GLAT INF-β-1a sc 44 INF-β-1a sc 22 INF-β-1a im Beten INF-β-1b Azathioprin MP - high dose Steroide, low dose ACTH A.D

5 Verlaufsmodifizierende Therapie Milde/ moderate Verlaufsform (Hoch-) aktive Verlaufsform Multiple Sklerose Therapie-Leitlinie 2014 Indikation CIS RRMS SPMS 1. Wahl Alemtuzumab Fingolimod Natalizumab 2. Wahl Mitoxantron (Cyclophosphamid) mit aufgesetzten Schüben ohne aufgesetzte Schübe Glatirameracetat IFN-β 1a im IFN-β 1a sc IFN-β 1b sc Dimethylfumarat Glatirameracetat IFN-β 1a im IFN-β 1a sc IFN-β 1b sc Peg-IFN-ß 1a sc Teriflunomid (Azathioprin) (IVIg) IFN-β 1a sc IFN-β 1b sc Mitoxantron (Cyclophosphamid) Mitoxantron (Cyclophosphamid) Schubtherapie 1. Wahl: Methylprednisolonstoßtherapie, 2. Wahl: Plasmapherese / Immunadsorption TY-GER-0349 Mod.. n. DGN / KKNMS Leitlinie zur Therapie und Diagnose der MS; online Version 13. August 2014

6 Neue Therapieziele bei schubförmiger MS Primäres Ziel Freiheit von klinisch relevanter und messbarer Krankheitsaktivität Sekundäres Ziel Bei klinisch stabilem Befund: Reduktion der therapiebedingten Belastungen (z.b. in Bezug auf die Applikation) Ziele aus Patientenperspektive Erhaltung der Lebensqualität Stabilisierung der MS Erhaltung der Arbeitsfähigkeit Geringe Beeinträchtigung durch die Therapie Geringe Beeinträchtigung der Familienplanung Gold R et al. Akt Neurol 2012; 39:342-50

7 Medizinisches Leistungsspektrum der MSK Neurologie Innere Medizin Psychiatrie Radiologie Physikalische Therapie und Balneologie /Rehabilitationswesen Neuro-Urologie Palliativmedizin Spez. Schmerztherapie

8 Multimodale Therapie Neuropsychologie Physio-/Physikal. Therapie Sozialdienst Ergotherapie Klin. Psychologie Logopädie

9 Klinische Schwerpunkte seit 2011 Station A (25 Betten) Klinische Diagnostik und making decision Station Station B (29 Betten) Neuropsychiatrischer Schwerpunkt Station C (25 Betten) Komplexe Immuntherapeutische und symptomatische Behandlung Station D (24 Betten) Palliativmedizinische Versorgung Überwachungseinheit (4 Betten) - Immunadsorption

10 Expanded Disability Status Scale (EDSS) Unauffälliger Befund Keine Behinderung minimale Behinderung mäßige Behinderung 500m Gehstrecke, schwere Behinderung 200m Gehstrecke ohne Hilfe Unterstützung notwendig, 100m mit Stock Rollstuhl abhängig, Transfer ohne Hilfe Rollstuhl abhängig, Transfer mit Hilfe Hilflos, keine Armfunktion

11 Anteil der Patienten nach EDSS Grad der Behinderung stationärer Patienten Region Neurologie MSK <= >=6.5 EDSS

12 Multiple Sklerose Patienten in der MSK Patienten n % Gesamt Differenzialdiagnostik und Frühtherapie ,9 Neuropsychiatrischer Schwerpunkt ,8 Schwerpunkt Komplexe Immuntherapie ,3 Schwerpunkt Palliativversorgung 95 14,1

13 Multiple Sklerose Symptomatik Lähmungen 45% 85% Gefühlsstörungen 42% 86% Retrobulbärneuritis 33% 62% Spastik 29% 85% Koordinationsstörungen 24% 79% Augenbewegungsstörung 14% 36% Autonome Störungen 9% 61% Psychische Symptome 4% 39% zu Beginn d. Erkrankung im Gesamtverlauf

14 Multiple Sklerose Schubsymptomatik Lähmung Gefühlsstörung Retrobulbärneuritis Spastik Koordinationsstörung Augenbewegungsstörung Autonome Störung Psychische Symptome

15 Differenzierte multimodale Therapie Schubtherapie: Kortisonstoß / Immunadsorption Symptomatische Therapie: medikamentös Physiotherapie Physikalische Therapie Ergotherapie Logopädie klinische Psychologie Neuropsychologie Immunologische Therapiestrategie Sozialdienst Rehabilitation

16 Palliativmedizin bei Multipler Sklerose Trotz zunehmend effektiverer Immunmodulation und symptomatischer Therapie: 10% aller MS-Patienten schwerstbetroffen (EDSS 8) nach 15 Jahren Krankheitsdauer sogar bis zu 30%. Henze et al. 2004

17 Palliativaspekte bei MS Körperlich Kognitiv Psychosozial Zentrale Paresen Kurzzeitgedächtnisstörung Depression Ataxie Aufmerksamkeitsstörung Demenz Visusstörung Verminderte Bipolare Störung Entscheidungsfähigkeit Dysarthrie Gestörte Informationsverarbeitung Affektstörung Dysphagie Gestörtes abstraktes Denken Stress Fatigue Konzentrationsstörung Partnerverlust Schmerz Verminderte Urteilsfähigkeit Soziale Isolation Spastik Desorientierung Finanzielle Sorgen Blasen-/ Mastdarmstörungen Halper et al. 1998, Schapiro et al. 1998

18 Symptomunterschiede nach Ursache Nicht Malignom - (n=147) Malignom assoziiert (n=4035) Körperliche Beschwerden p-wert Übelkeit 17.1% 28.9% Erbrechen 8.2% 19.4% Dyspnoe 40% 29% Schwäche 92.3% 84.5% Appetitlosigkeit 55.5% 67.9% Müdigkeit 75.4% 66.7% 0.03 Pflegeprobleme Wundpflege 40.3% 21.7% <0.001 Aktivitäten des tgl. Lebens 90.3% 72.8% <0.001 Psychische Probleme Desorientierung 32.1% 17.2% <0.001 Ostgathe et al. 2011

19 Multiple Sklerose in höheren Lebensalter Pöhlau D, Kallweit U, Kugler J, Haupts M, Nippert I, Koehler J. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter. NeuroGer, 2004; 1:

20 Multiple Sklerose in höheren Lebensalter Ziele in der Therapie älterer MS-Patienten Pöhlau D, Kallweit U, Kugler J, Haupts M, Nippert I, Koehler J. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter. NeuroGer, 2004; 1:

21 Versorgungskonzept Marianne-Strauß-Klinik 1) intern vorgehaltenes Leistungsspektrum 2) Inhouse -Service regelhafter Zusatzleistungen durch externe Kooperationspartner 3) regionale/überregionale Kooperationen für wichtige gelegentliche Leistungen J. Koehler, Management & Krankenhaus 2013

22 Marianne-Strauß-Klinik

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26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Starnberger See