Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Positionierung von Interferon beta-1a s.c. (Rebif ) im Algorithmus der MS-Therapie

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1 2016 Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern neurologie Positionierung von Interferon beta-1a s.c. (Rebif ) im Algorithmus der MS-Therapie Zusammenfassung eines Expertenmeetings am 8. Juni 2016 Teilnehmer: Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Christian Enzinger, Univ.-Klinik für Neuro logie, Medizinische Universität Graz; Prim. Univ.-Doz. Dr. Elisabeth Fertl, Abteilung für Neurologie, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien; Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus, Abteilung für Neurologie, Tauernklinikum Standort Zell am See; Univ.-Prof. Dr. Fritz Leutmezer, Univ.- Klinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien; OA Dr. Helmut Rauschka, Neurologische Abteilung,Sozialmedizinisches Zentrum Ost Donauspital, Wien Zur Therapie der Multiplen Sklerose (MS) steht mittlerweile eine Vielzahl von MS-Therapeutika mit unterschiedlichen Eigenschaften, Vor- und Nachteilen zur Verfügung. Aktuelle Leitlinien wie jene der Deutschen und der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (DGN und ÖGN) überlassen die Therapiewahl in hohem Maß dem behandelnden Neurologen. (1) Österreichische MS-Spezialisten beleuchteten im Rahmen eines Expertentreffens unter der Moderation von Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus, Abteilung für Neurologie, KH Zell am See, die aktuell verfolgten Therapieziele, international diskutierte Algorithmen in der MS-Therapie und den Stellenwert von Interferon-beta 1a s.c. (Rebif ) im Rahmen des aktuellen Behandlungskonzepts. Umstrittenes Therapieziel NEDA Der Zuwachs an MS-Therapeutika hat nicht nur die therapeutischen Möglichkeiten, sondern auch das Behandlungsziel beeinflusst. Mittlerweile wird zunehmend Freiheit von Krankheitsaktivität ( no evidence of disease FOTOLIA KIRSTY PARGETER activity, NEDA) als Therapieziel bei MS postuliert. Im Rahmen von Studien wurde das Konzept bereits zu NEDA-4 erweitert und umfasst neben Schubrate, MRT- Läsionen und Behinderungsprogression auch die Hirnatrophie als viertes Kriterium. Wie Prim. Univ.-Doz. Elisabeth Fertl, Abteilung für Neurologie, Krankenanstalt Rudolfstiftung, im Rahmen ihres Impulsvortrags festhielt, hat die Messung des Hirnvolumsverlustes allerdings noch keinen Eingang in die Klinik gefunden, da er beim individuellen Patienten nicht quantifiziert werden kann. Freiheit von Krankheitsaktivität ist prinzipiell ein realistisches Ziel in der Therapie der MS, kann aber nur bei einem verhältnismäßig kleinen Teil der Patienten über einen längeren Zeitraum erreicht werden (2,3).

2 Abb.1: Selbst unter Therapie ist bei Patienten mit Multipler Sklerose ein langfristiger Erhalt von NEDA* schwierig (Alltagskohorte) Anteil der Patienten mit NEDA* (%) Jahre 5 * NEDA ( no evidence of disease activity ) war definiert als Kombination aus Fehlen von Schüben, Fehlen von anhaltender EDSS-Progression und keine neuen oder vergrößerten T1- oder T2-Läsionen im jährlichen MRT EDSS = expanded Disability Status Scale; MRT = Magnetresonanztomogramm Progression Timed-Walk-Test Schub MRT-Aktivität Schub und Progression NEDA* 7 Nach: Rotstein DL et al., JAMA Neurol 2015; 72: Abbildung 1 zeigt den zunehmenden Verlust des NEDA-Status in einer Alltagskohorte über sieben Jahre. Nach sieben Jahren wiesen nur noch knapp 8% der Patienten unter MS-Therapie NEDA auf (3). Daher sei NEDA derzeit kein realistisches Langzeitziel in der Betreuung von MS-Patienten, so Fertl. 6 Stufentherapie der Multiplen Sklerose Verlaufsdaten zeigen, dass die Behinderungsprogression bei schubförmig-remittierender MS (RRMS) in zwei Phasen abläuft. In der ersten Phase von Erkrankungsbeginn bis zu einem EDSS von 3 wird die individuell sehr unterschiedlich rasche Progression durch die Entzündungsaktivität bestimmt. In Phase 2 verläuft die Progression hingegen weitgehend unabhängig von der Dauer der Phase 1 zumeist sehr ähnlich. (4) Phase 1 wird als das Window of Opportunity für immunmodulierende Substanzen angesehen. Auf diese Phase, die durch niedrigen EDSS gekennzeichnet ist, beziehen sich die derzeit diskutierten Therapiealgorithmen und auch der Schwerpunkt der Empfehlungen für die Stufentherapie der MS von DGN und ÖGN (1) (Abb.2). Die in jeder Indikationsgruppe (CIS clinically-isolated syndrome, RRMS, SPMS; milde/ moderate bzw. [hoch-]aktive Verlaufsform) angeführten Therapeutika sind alphabetisch gereiht. Die Darstellung in Abbildung 2 impliziert keine Überlegenheit einer Substanz gegenüber einer anderen innerhalb einer Indikationsgruppe (dargestellt innerhalb eines Kastens). Rebif ist weiterhin ein Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit CIS sowie bei Patienten mit milder/moderater RRMS. Das von DGN und ÖGN empfohlene Konzept biete einen sehr guten Rahmen, so Fertl. Die Schwierigkeit in der Praxis bestehe darin, zu identifizieren, wo der individuelle Patient aktuell stehe. Sie verwies darauf, dass es bei der Erstmanifestation der MS keinen singulären Biomarker gebe, der eine ausreichend sichere individuelle Verlaufsprädiktion erlaubt. Überlegungen zur Therapiewahl Die individuelle Therapiewahl wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst (Tab.1). Eine wesentliche Rolle spielen neben der durch Studien abgesicherten Langzeitwirksamkeit, -sicherheit und -verträglichkeit eines MS-Therapeutikums die Erfahrungen des behandelnden Arztes mit einer Substanz. Dies ist nach Fertls Einschätzung ein Grund dafür, dass nicht jedes neue MS-Therapeutikum umgehend in das individuelle Armamentarium aufgenommen wird. Für die Langzeittherapie wünschen sich Ärzte und Patienten Substanzen mit einem langfristig günstigen Sicherheitsprofil, die kein komplexes Monitoring bzw. Risikomanagement erfordern. Da MS in hohem Maß Frauen im fertilen Alter betrifft, ist die Anwendbarkeit in der Schwangerschaft ein entscheidendes Kriterium. Auch die Kosten einer Behandlung werden zunehmend zu einem therapierelevanten Faktor. Der Patientenwunsch ist ein ganz wesentlicher Faktor bei der Entscheidung für die Therapiewahl. Junge MS- Patienten seien nach der übereinstimmenden Meinung der MS-Spezialisten heute sehr gut über die Erkrankung und deren Therapieoptionen informiert und bringen sich weit mehr in die Behandlungsentscheidung ein, als dies vor der breiten Verfügbarkeit von Information im Internet der Fall war. Für Patienten spielen Verträglichkeit und Sicherheit oft eine entscheidende Rolle. Argumente für eine Therapie mit Interferon beta-1a s.c. (Rebif ) Rebif (Interferon beta-1a s.c.) erfüllt die Anforderungen an ein MS-Therapeutikum für die Langzeitanwendung in hohem Maß (Tab.2). Dies erklärt, warum das Interferon auch im immer größer werdenden Portfolio der MS-Therapeutika weiterhin einen wichtigen Stellenwert hat. Interferon beta-1a s.c. ist in der RRMS wirksam und ab einem Lebensalter von zwei Jahren anwendbar (5). Rebif erfordert aufgrund seines akzeptablen Nebenwirkungsprofils bis auf Laborkontrollen kein spezifisches Monitoring oder Risikomanagement. Es sind weder Herpes-Infektionen noch progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) oder andersartige opportunistische Infektionen zu erwarten, und das Malignom-Risiko ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nicht erhöht. Rebif bietet sich auch zur Therapie von Frauen mit Kinderwunsch an, da es bis zum Eintritt der Schwangerschaft angewendet Seite

3 Abb.2: Stufentherapie der Multiplen Sklerose (DGN/ÖGN-Leitlinien 2014) Indikation Verlaufsmodifizierende Therapie Schub - therapie (Hoch-) aktive Verlaufsform Glatirameracetat Dimethylfumarat Interferon-beta 1a i.m. Glatirameracetat Interferon-beta 1a s.c. Interferon-beta 1a i.m. Interferon-beta 1b s.c. Interferon-beta 1a s.c. Interferon-beta 1b s.c. PEG-Interferon-beta 1a s.c. Teriflunomid ( Azathioprin) 2 ( IVIG) 3 2. Wahl Plasmaseparation 1. Wahl Methylprednisolon-Plus Milde/moderate Verlaufsform CIS 1 1. Wahl Alemtuzumab Fingolimod Natalizumab RRMS 1 2. Wahl Mitoxantron ( Cyclophosphamid) 4 3. Wahl Experimentelle Verfahren Mit aufgesetzten Schüben Interferon-beta 1a s.c. Interferon-beta 1b s.c. Mitoxantron ( Cyclophosphamid) 4 Bei Versagen einer verlaufsmodifizierenden Therapie bei milder/moderater Verlaufsform einer MS werden diese Patienten wie eine aktive MS behandelt. 1 Substanzen in alphabetischer Reihenfolge: die hier gewählte Darstellung impliziert KEINE Überlegenheit einer Substanz gegenüber einer anderen innerhalb einer Indikationsgruppe (dargestellt innerhalb eines Kastens) 2 zugelassen, wenn Interferon-β nicht möglich oder unter Azathioprin-Therapie stabiler Verlauf erreicht 3 Einsatz nur postpartal im Einzelfall gerechtfertigt, insbesondere vor dem Hintergrund fehlender Behandlungsalternativen 4 zugelassen für bedrohlich verlaufende Autoimmunkrankheiten, somit lediglich nur für fulminante Fälle als Ausweichtermin vorzusehen, idealerweise nur an ausgewiesenen MS-Zentren SPMS 1 Ohne aufgesetzte Schübe Mitoxantron ( Cyclophosphamid) 4 Nach: Gold R et al., DGN-Leitlinie Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, AWMF-Registernummer: 030/ , Ergänzung 2014; werden kann (6). Impfungen werden durch eine Therapie mit Interferon beta-1a s.c. nicht beeinflusst. Hinzu kommen die ver gleichsweise niedrigen Kosten einer Therapie mit Rebif. Zu Rebif liegen mittlerweile 15-Jahres-Daten vor (PRISMS-15) (7). Eine Analyse dieser Daten ergab, dass eine frühzeitige Therapie mit Rebif mit einem besseren langfristigen klinischen Outcome assoziiert sein könnte und dass eine frühzeitige EDSS-Veränderung einen gewissen prädiktiven Wert für den Langzeitverlauf der MS haben dürfte (8). Kriterien für eine Therapieintensivierung In den letzten Jahren wurden immer mehr stärker wirksame MS-Therapeutika verfügbar. Vor diesem Hintergrund wird immer wieder die Hit hard and early -Strategie diskutiert. Argumentiert wird dieses Vorgehen unter anderem damit, dass man mit der Vortherapie mit Beta-Interferonen oder Glatirameracetat irreversible neuronale Gewebeschäden riskiere, bevor auf eine geeignete Therapie eingestellt wird. (9) Diese Einschätzung wird von den österreichischen MS-Spezialisten nur zum Teil geteilt. Gegen einen generellen Einsatz hochwirksamer, aber mit relevanten Nebenwirkungen behafteten MS-Therapeutika spreche der schwer vorhersagbare Verlauf der MS nach dem ersten oder zweiten Ereignis. Es müsse zwar vermieden werden, durch ein Hinauszögern einer intensiveren Therapie das Risiko für einen irreversiblen Schaden zu erhöhen, die Behandlungsentscheidung sollte auf einer Verlaufsbeobachtung beruhen. Eine punktuelle, einmalige Erhebung der klinischen und radiologischen Kriterien reiche für die Entscheidung für eine stärker wirksame Therapie meist nicht aus. Bei Patienten mit Anzeichen einer hochaktiven MS ist jedoch häufig eine Ersttherapie mit einem sogenannten eskalativen Präparat notwendig, sagte OA Dr. Helmut Rauschka, Neurologische Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Ost Donauspital, Wien. Ein weiteres therapeutisches Problem liegt darin, dass ein eindeutiges Kriterium für das Ansprechen eines individuellen Patienten auf eine Basistherapie fehlt. In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Scores zur Abschätzung des Risikos für neue Schübe und Behinderungsprogression vorgeschlagen. Der Rio-Score umfasst die drei Faktoren 1 Schub innerhalb des ersten Jahres, EDSS-Erhöhung um 1 EDSS- Punkt innerhalb des ersten Jahres und >2 aktive Läsionen (neue oder vergrößerte T2- oder Gd-anreichernde Läsionen). Das Risiko ist ab zwei positiven Variablen signifikant erhöht. (10,11) Ein vom Forscherteam um Ralf Tab.1: Kriterien für Therapiewahl bei Multipler Sklerose Arzt: 1. Leitlinien für Stufentherapie 2. Beurteilung der Krankheitsaktivität 3. Komorbidität berücksichtigen 4. Risiko-Mangagement 5. Kinderwunsch 6. Patientenalter 7. Persönlichkeit des Patienten/Adherence Patient: 1. Verträglichkeit 2. Risiko-Management 3. Hoffnung auf Neues 4. Kinderwunsch 5. Spritzen-Angst Organisatorisch: 1. Zulassung 2. Verfügbarkeit und Erstattung 3. Machbarkeit 4. Register-Dokumentation Nach: E. Fertl Seite 3

4 Abb.3: Therapiealgorithmus Multiple Sklerose der Arbeitsgruppe um Hans-Peter Hartung Therapienaive Patienten Unter Basistherapie (IFN beta, Glatirameracetat, Dimethylfumarat, Teriflunomid) Mittlere Krankheitsaktivität Hohe Krankheitsaktivität Stabil, keine Krankheitsaktivität, gute Verträglichkeit Stabil, keine Krankheitsaktivität, schlechte Verträglichkeit Krankheitsaktivität (Schub, MRT, Progression) IFN beta-1a i.m. IFN beta-1a s.c. Glatirameracetat Dimethylfumarat Teriflunomid JCV neg. oder niedriger JCV-Index 1. Natalizumab Fingolimod Keine Änderung Wechsel zu einer anderen Basistherapie JCV neg. oder niedriger JCV-Index 1. Natalizumab Fingolimod JCV pos. oder hoher JCV-Index 1. Fingolimod 4. Natalizumab 5. IFN-beta, GA JCV pos. oder hoher JCV-Index 1. Fingolimod 4. Natalizumab 5. Beta-Interferon, Glatirameracetat Nach: Ingwersen J et al., Neurotherapeutics 2016; 13:47-57 Gold vorgeschlagenes Ampelmodell (Multiple Sclerosis Decision Model) beinhaltet neben den Domänen Schub, Behinderungsprogression, MRT auch die Domäne Neuropsychologie. (12) Die Relevanz der kognitiven Funktion steht allerdings noch in Diskussion. Therapiesequenz und Therapiealgorithmen in Diskussion Ebenfalls unbeantwortet ist die Frage nach der optimalen Sequenz von MS-Therapien. Die aktuelle Datenlage lässt darauf schließen, dass vergleichsweise wirksamere MS-Therapeutika bei vortherapierten Patienten weniger wirksam sind als bei Patienten ohne Vortherapie. Die MS- Spezialisten sehen in der gezeigten schlechteren Wirksamkeit nach einer Vortherapie allerdings kein Argument für den primären Einsatz einer stärker wirksamen, nebenwirkungsreicheren Therapie. Denn das schlechtere Ab- Tab.2: Vorteile von Interferon beta-1a s.c. (Rebif ) Wirksamkeit zu Beginn der MS ebenso wie auch nach 15 Jahren (CIS, RRMS und SPMS) Wirksamkeit und Sicherheit ab einem Lebensalter von zwei Jahren Einfaches Monitoring der Verträglichkeit Keine berichteten PML-Fälle Keine opportunistischen Infektionen, einschließlich Herpes, als Warnhinweise in den Produktinformationen Kein berichtetes erhöhtes Malignom-Risiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung Kinderwunsch: Applikation bis zum Eintritt der Schwangerschaft Keine Beeinflussung von Impfungen Adhärenzkontrolle durch RebiSmart möglich Kosten und Verfügbarkeit CIS = Clinically Isolated Syndrome; RREMS = schubförmig-remittierende Multiple Sklerose; SPMS = sekundär progrediente MS Nach: E. Fertl 2016 schneiden vortherapierter Patienten dürfte nicht auf die Sequenzierung der Therapie zurückzuführen sein, sondern darauf beruhen, dass Therapieversager ein schwieriger zu behandelndes Krankengut darstellen. Bei der Therapieumstellung müssten daher die Behandlungsziele noch moderater formuliert werden als bei therapienaiven Patienten, so Prof. Priv.-Doz. Dr. Christian Enzinger, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Graz. Die unklare Situation spiegelt sich in einer Vielzahl von vorgeschlagenen Therapiealgorithmen wider, über die Fertl einen kurzen Überblick gab. Die größte Zustimmung fand der in Abbildung 3 dargestellte Algorithmus der Arbeitsgruppe um Hans-Peter Hartung (13). Vorgeschlagen wird eine Strategie für De-novo-Patienten und eine Strategie für Patienten unter Therapie jeweils mit mittlerer und mit hoher Krankheitsaktivität. Der Algorithmus enthält eine Hierarchisierung der stärker wirksamen MS- Therapeutika. Interferon beta-1a s.c. ist gemeinsam mit Interferon beta-1a i.m., Glatirameracetat, Dimethylfumarat und Teriflunomid Mittel der Wahl für die Therapie therapienaiver Patienten mit mittlerer Krankheitsaktivität. Nur bei Unverträglichkeit wird ein Wechsel innerhalb der Klasse empfohlen. Bei fortbestehender Krankheitsaktivität (Schübe, MR-Aktivität, Progression) ist ein Wechsel zu stärker wirksamen MS-Therapeutika vorgesehen. Beta- Interferone und Glatirameracetat sind auch als letzte Therapieoption bei hoher Krankheitsaktivität vorgesehen. REFERENZEN: (1) Gold R et al., DGN-Leitlinie Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, AWMF-Registernummer: 030/ , Ergänzung 2014; detail/ll/ html (2) Bevan CJ et al., JAMA Neurol 2014; 71: (3) Rotstein DL et al., JAMA Neurol 2015; 72: (4) Leray E et al., Brain 2010; 133: (5) Fachinformation Rebif (6) Schweiz Med Forum 2012;12(39): (7) Kappos L et al., ENS 2012; Poster P470 (8) Kappos L et al., J Neurol Neuro surg Psychiatry 2015; 86: (9) Ransohoff RM et al., Nat Rev Neurol 2015; 11: (10) Rio J et al., Multiple Sclerosis 2009; 15: (11) Sormani MP et al., Nat Rev Neurol 2013; 9: (12) Stangel M, Akt Neurol 2013; 40(09): (13) Ingwersen J et al., Neuro therapeutics 2016; 13: Seite 4

5 Beta-Interferone haben in der Therapie der Multiplen Sklerose weiterhin ihren Stellenwert. Sie sind, wie die Daten von Rio et al. zeigen, gut wirksam, haben, wie Langzeitdaten und die klinische Erfahrung bestätigen, ein günstiges Sicherheitsprofil und sind auch in Hinblick auf einen möglichen Kinderwunsch unproblematisch. Pegylierte Interferone haben nach meiner Erfahrung mehr Nebenwirkungen als die klassischen Beta-Interferone. Gegen hit hard and early als prinzipielle Strategie bei MS spricht, dass uns Parameter fehlen, um den Erkrankungsverlauf in der Frühphase der Erkrankung vorhersagen zu können. Nach einem Switch müssen wir die Therapieziele noch moderater definieren als bei nicht vortherapierten Patienten, da stärker wirksame MS-Therapeutika bei vortherapierten Patienten weniger wirksam sind als bei therapienaiven Patienten. Stärker wirksame MS-Therapeutika haben ein Nebenwirkungspotential, das vielfach die Zusammenarbeit mit anderen Fächern erforderlich macht. Das ressourcenbindende Monitoring wird logistisch zunehmend zur Herausforderung. Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Christian Enzinger Univ.-Klinik für Neurologie, Medizinische Universität Graz Die Entwicklungen auf dem Gebiet der MS haben den Druck in Richtung Frühdiagnose und Frühtherapie und zunehmend auch in Richtung einer frühzeitigen aggressiven Therapie erhöht. Die Therapieentscheidung kann aber nicht aufgrund der klinischen und radiologischen Beurteilung einer einzelnen Situation eines einzelnen Querschnittbefundes zu Erkrankungsbeginn erfolgen, sondern erfordert eine Verlaufsbeobachtung. MS ist eine chronische Erkrankung, die eine Langzeittherapie erfordert. Die langfristige Sicherheit ist daher ein wesentliches Kriterium für die Therapiewahl. Interferon beta-1a s.c. (Rebif ) wirkt zu Beginn der MS ebenso wie auch nach 15 Jahren. Wirksamkeit und Sicherheit sind bei Patienten ab einem Lebensalter von zwei Jahren belegt. Die Verträglichkeit ist einfach zu monitieren, und es sind keine gravierenden Nebenwirkungen zu erwarten. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch kann Rebif bis zum Eintritt der Schwangerschaft angewendet werden. Wenn die Krankheitsaktivität unter Therapie eine Eskalation erforderlich macht, bin ich zwar grundsätzlich offen für Neues, setze aber derzeit jene wirksameren Präparate ein, mit denen ich die meiste Erfahrung auch im Monitoring und im Management von Nebenwirkungen habe. Prim. Univ.-Doz. Elisabeth Fertl Abteilung für Neurologie, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien Langzeitdaten zu MS-Therapeutika liefern wesentliche Informationen über die langfristige Sicherheit der Substanzen. Rebif verfügt über solche Daten, die sich mit den Erfahrungen in der Praxis decken. Die Injektabilia und damit auch Rebif haben weiterhin ihren Stellenwert in der Behandlung milder bis moderater Verlaufsformen der MS. Gleich mit einer stärker wirksamen Therapie zu beginnen, kann für Patienten, bei denen eine Basistherapie ausreicht, eine Übertherapie bedeuten und sie dem vermeidbaren Risiko von Nebenwirkungen aussetzen. Entscheidend ist in jedem Krankheitsstadium die Verlaufskontrolle und die rasche Reaktion auf eine zunehmende Krankheitsaktivität. Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus Abteilung für Neurologie, Tauernklinikum Standort Zell am See Wir versuchen, evidenzbasiert bei jedem einzelnen Patienten anhand des Verlaufs ein Gefühl dafür zu entwickeln, ob eine Basistherapie ausreichen wird. Die Therapiewahl ist immer eine individuelle Entscheidung. Ich begrüße, dass in den neuen Leitlinien von einer Stufentherapie abgegangen wurde und dass eine individuellere Entscheidung möglich ist. Bei milder MS gebe ich injizierbaren MS-Therapeutika den Vorzug. Bei stärker wirksamen Therapien ist jeweils das spezielle Nebenwirkungspotential zu berücksichtigen. Univ.-Prof. Dr. Fritz Leutmezer Univ.-Klinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien Seite

6 Injektabilia sind noch immer die am meisten verschriebenen Substanzen bei milder bis moderater Multipler Sklerose. Frühzeitig bei milden Verläufen eine wirksamere Therapie einzusetzen wäre nur gerechtfertigt, wenn die Sicherheit gegeben ist. Patienten mit erkennbar hochaktivem Krankheitsverlauf werden auch ohne Vortherapie auf stärker wirksame Therapien eingestellt. Die meisten Patienten erhalten jedoch primär eine Basistherapie, und der Verlauf der Erkrankung wird beobachtet. Ich veranlasse nach Möglichkeit bei jedem meiner Patienten nach Therapieein- oder -umstellung ein MRT für ein Re-Baselining, d.h., ein MRT wird nicht unmittelbar am Beginn der Applikation/Einnahme der Therapie durchgeführt, sondern erst nach 3 bis 6 Monaten, wenn die volle Wirksamkeit der jeweilgen Substanz zu erwarten ist. Neben obligaten klinischen Kontrollen sollten auch regelmäßige MRT-Kontrollen durchgeführt werden. Damit kann entweder die Wirksamkeit der jeweiligen Basis therapie belegt, oder bei weiterbestehender deutlicher klinischer und/oder deutlicher radiologischer Aktivität eine rechtzeitige Therapie-Eskalation veranlasst werden. OA Dr. Helmut Rauschka Neurologische Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Ost Donauspital, Wien zusammenfassung Die Leitlinien der Deutschen und der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (DGN und ÖGN) geben einen sehr allgemeinen Rahmen für die Therapie der MS vor und überlassen die Therapiewahl in hohem Maß der Einschätzung des behandelnden Neurologen. (1) Interferon beta-1a s.c. (Rebif ) wird weiterhin als Mittel der Wahl bei milder/moderater Verlaufsform der MS empfohlen. (1,13) Langzeitdaten sprechen für die langfristige Wirksamkeit und das bewährte Sicherheitsprofil von Rebif. (7) Interferon beta-1a s.c. kann bei Patienten ab einem Lebensalter von zwei Jahren eingesetzt werden und ist bei Patientinnen mit Kinderwunsch bis zum Eintritt der Schwangerschaft anwendbar. (5,6) Es ist kein Risikomanagementplan zu beachten, und die Verträglichkeit ist einfach zu monitieren. Die Entscheidung zur Therapie bzw. zur Therapieintensivierung basiert auf einer Beurteilung des MS-Verlaufs. Gegen hit hard and early als alleinige Strategie spricht die schwierige Prädiktion des MS-Verlaufs zu Erkrankungsbeginn und das nicht unbeträchtliche Nebenwirkungspotential stärker wirksamer MS-Therapeutika. KURZFASSUNG DER FACHINFORMATION: Bezeichnung des Arzneimittels: Rebif 8,8 Mikrogramm und Rebif 22 Mikrogramm Injektionslösung in einer Fertigspritze oder Fertigpen. Rebif 22 Mikrogramm Injektionslösung in einer Fertigspritze oder Fertigpen. Rebif 44 Mikrogramm Injektionslösung in einer Fertigspritze oder Fertigpen. Rebif 8,8 Mikrogramm/0,1 ml und Rebif 22 Mikrogramm/0,25 ml Injektionslösung in einer Patrone. Rebif 22 Mikrogramm/0,5 ml Injektionslösung in einer Patrone. Rebif 44 Mikrogramm/0,5 ml Injektionslösung in einer Patrone. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Fertigspritze (0,2 ml) bzw. jeder Fertigpen (0,2 ml) Rebif 8,8 Mikrogramm enthält 8,8 µg (2,4 M.I.E.) Interferon beta-1a. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 1,0 mg Benzylalkohol. Jede Fertigspritze (0,5 ml) bzw. jeder Fertigpen (0,5 ml) Rebif 22 Mikrogramm enthält 22 Mikrogramm (6 M.I.E.) Interferon beta-1a. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 2,5 mg Benzylalkohol. Jede Fertigspritze (0,5 ml) bzw. jeder Fertigpen (0,5 ml) Rebif 44 Mikrogramm enthält 44 µg (12 M.I.E.) Interferon beta-1a. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 2,5 mg Benzylalkohol. Jede Fertig-Patrone Rebif 8,8 Mikrogramm/0,1ml und Rebif 22 Mikrogramm/0,25 ml enthält 132 Mikrogramm (36 M.I.E.) Interferon beta 1a in 1,5 ml Lösung (entsprechend 88 Mikrogramm/ml). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 7,5 mg Benzylalkohol. Jede Fertig-Patrone Rebif 22 Mikrogramm/0,5ml enthält 66 Mikrogramm (18 M.I.E.) Interferon beta 1a in 1,5 ml Lösung (entsprechend 44 Mikrogramm/ml). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 7,5 mg Benzylalkohol. Jede Fertig-Patrone Rebif 44 Mikrogramm/0,5ml enthält 132 Mikrogramm (36 M.I.E.) Interferon beta 1a in 1,5 ml Lösung (entsprechend 88 Mikrogramm/ml). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 7,5 mg Benzylalkohol. Anwendungsgebiete: Rebif 22 Mikrogramm bzw. Rebif 22 Mikrogramm/0,5 ml wird angewendet zur Behandlung von schubförmiger Multipler Sklerose. In klinischen Studien wurde dies durch zwei oder mehr akute Schübe innerhalb der vorausgegangenen zwei Jahre charakterisiert. Bei Patienten mit sekundär progredienter Multipler Sklerose ohne vorhandene Schubaktivität konnte eine Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden. Rebif 8,8 und 22 Mikrogramm, bzw. Rebif 8,8 Mikrogramm/0,1ml und Rebif 22 Mikrogramm/0,5 ml wird angewendet zur Behandlung von Patienten mit einem einzelnen demyelinisierenden Ereignis mit aktivem Entzündungsprozess, wenn alternative Diagnosen ausgeschlossen wurden und wenn ein hohes Risiko besteht, dass sich eine klinisch manifeste Multiple Sklerose entwickelt. Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose. In klinischen Studien wurde dies durch zwei oder mehr akute Schübe innerhalb der vorausgegangenen zwei Jahre charakterisiert. Bei Patienten mit sekundär progredienter Multipler Sklerose ohne vorhandene Schubaktivität konnte eine Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden. Rebif 44 Mikrogramm bzw. Rebif 44 Mikrogramm/0,5 ml wird angewendet zur Behandlung von Patienten mit einem einzelnen demyelinisierenden Ereignis mit aktivem Entzündungsprozess, wenn alternative Diagnosen ausgeschlossen wurden und wenn ein hohes Risiko besteht, dass sich eine klinisch manifeste Multiple Sklerose entwickelt Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose verwendet. In klinischen Studien wurde dies durch zwei oder mehr akute Schübe innerhalb der vorausgegangenen zwei Jahre charakterisiert. Bei Patienten mit sekundär progredienter Multipler Sklerose ohne vorhandene Schubaktivität konnte eine Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden. Gegenanzeigen: - Beginn der Behandlung während einer Schwangerschaft. - Überempfindlichkeit gegen natürliches oder rekombinantes Interferon beta oder einen sonstigen Bestandteile. - akute schwere Depression und/oder Suizidgedanken. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunstimulanzien, Interferone. ATC-Code: L03 AB07. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Poloxamer 188, L-Methionin, Benzylalkohol, Natriumacetat, Essigsäure (zur Anpassung des ph-werts), Natriumhydroxid (zur Anpassung des ph-werts), Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Merck Serono Europe Limited, 56 Marsh Wall, London E14 9TP, Vereinigtes Königreich. Vertrieb: Merck GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Juli 2015 AT/REB/0816/0003; 08/2016 IMPRESSUM: advice ist eine Publikation von MEDahead Gesellschaft für medizinische Information m.b.h., 1070 Wien, Seidengasse 9/Top 1.3, office@medahead.at. Für den Inhalt verantwortlich: MEDahead. Chefredaktion: Dr. Claudia Uhlir. Hinweis: Die in dieser Publikation dargestellten Empfehlungen stellen das Wissen und die Erfah rungen der teilnehmenden Ärzte dar. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten entnehmen Sie bitte der aktuellen österreichischen Fachinformation. Trotz sorgfältiger Prüfung übernimmt der Medieninhaber keinerlei Haftung für inhaltliche oder drucktechnische Fehler. Die in dieser Publikation verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen treten der besseren Lesbarkeit halber nur in einer Form auf, sind aber natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. 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