Einführung in die MS-Therapie

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1 3 Einführung in die MS-Therapie Referenzreihe Multiple Sklerose

2 In dieser Broschüre werden die Wirkmechanismen der Beta-Interferone auf die Nervenzellen erklärt und es wird auf weitere Therapiemöglichkeiten eingegangen. Diese Broschüre gehört zur Referenzreihe Multiple Sklerose, die in mehreren Teilen die Grundlagen, die Diagnose und die Therapie der Multiplen Sklerose (MS) behandelt. Für weitere Informationen über andere Therapiemöglichkeiten verweisen wir Sie auf Quellen anderer Hersteller. Inhaltsverzeichnis Grundlagen der MS-Therapie 4 Kortikosteroide bei Schüben 5 Immunmodulierende Medikamente als Basistherapie 6 Beta-Interferone 7 Wirkmechanismen der Beta-Interferone 8 Schutz von Myelin und Axonen 10 Nebenwirkungen 13 Weitere verlaufsmodifizierende Medikamente 14 Stufentherapie der Multiplen Sklerose 16 aus der DGN / KKNMS-Leitlinie Glossar 18 Herausgeber: BETAPLUS -Serviceteam Groner Landstr Göttingen Telefon (geb.frei): serviceteam@betaplus.net Internet:

3 Grundlagen der MS-Therapie Die Multiple Sklerose ist bisher nicht heilbar. Jedoch stehen eine Reihe von wirksamen Medikamenten zur Beeinflussung des Krankheitsverlaufs zur Verfügung: Während bei plötzlichen Symptomen (Schüben) Kortikosteroide eingesetzt werden, kommen in der Langzeitbehandlung u. a. etablierte immunmodulierende Wirkstoffe wie z. B. Beta-Interferone zum Einsatz. Immunmodulatoren können die Anzahl und die Schwere von MS-Schüben verringern und den natürlichen Verlauf der Krankheit positiv beeinflussen. Ein frühzeitiger Therapiestart mit einem immunmodulierenden Medikament kann nach neuesten Studien von Vorteil sein. Er kann die jährliche Schubrate senken. Zudem gibt es Hinweise, dass die kognitiven Fähigkeiten positiv beeinflusst werden können. Der Beginn der Therapie sollte bereits nach dem ersten klinischen, auf eine MS hinweisenden Anzeichen (klinisch isoliertes Syndrom, CIS) erfolgen. Behandlungsmöglichkeiten bei MS: Schübe werden mit Kortikosteroiden behandelt. Immunmodulierende Substanzen werden zur positiven Beeinflussung des natürlichen Verlaufs der Krankheit eingesetzt. Besonders aktive und weit fortgeschrittene Krankheitsstadien können auch mit Immunsuppressiva behandelt werden. Kortikosteroide bei Schüben Kortikosteroide sind Medikamente, die standardmäßig bei akuter Krankheitsaktivität (Schub) verabreicht werden. Kortiko steroide (auch als Glukokortikosteroide oder einfach Steroide bezeichnet) leiten sich vom Kortison ab, einem im Körper produzierten Hormon. Die verabreichten Kortikosteroide unterscheiden sich geringfügig vom körpereigenen Kortison, haben aber den gleichen Effekt und können mittels Infusionen oder oral über einige Tage hinweg verabreicht werden. Kortikosteroide haben im Falle eines Schubes positive Auswirkungen. Die wichtigste davon ist die Hemmung des Immunsystems (entzündungshemmender Effekt). Entzündungen und Wasseransammlungen (Ödeme) im ZNS werden vermindert und die Funktion der schützenden Blut-Hirn-Schranke wieder hergestellt. Dadurch können Dauer und Intensität von Schüben verringert werden. Akute und kurzzeitige Behandlungen sind im Allgemeinen gut verträglich. Kortikosteroide eignen sich jedoch nicht für Langzeitbehandlungen. Sie unterstützen lediglich die Erholung nach einem akuten Schub. Positive Effekte einer Langzeittherapie auf die MS mit Kortikosteroiden wurden nicht gezeigt. Ferner kann eine Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden Nebenwirkungen wie z. B Osteoporose hervorrufen. 4 5

4 Immunmodulierende Medikamente als Basistherapie Bei der MS sind bestimmte Reaktionen des Immun systems fehlgeleitet, und es kommt zum Angriff auf körpereigenes Gewebe (Autoimmun reaktion). Diese Reaktionen gilt es zu beeinflussen. Medikamente, die das tun, nennt man immunmodulierend. Diese Immunmodulatoren verändern (modulieren) bestimmte Aktionen fehlgeleiteter Abwehrzellen. Das Immunsystem wird damit wieder in Richtung des ursprünglichen Zustands gelenkt bevor dieser von einer Krankheit wie der MS verändert wurde. Es existieren mehrere immunmodulierende Medikamente, die sich in ihrer Darreichungsform und Wirkweise unterscheiden. Langjährige Erfahrungen liegen in der Beta-Interferon Therapie vor. Beta-Interferone Interferone umfassen eine Familie von Eiweißen, die im Körper von bestimmten Abwehrzellen produziert werden, um das Immunsystem zu jedem Zeitpunkt der aktuellen Situation (z. B. Infektion) anzupassen. Man unterscheidet zwischen Alpha-, Beta- und Gamma-Interferonen. Sie spielen unterschiedliche Rollen im Rahmen der natürlichen Abwehrfunktion des Immunsystems. Typ I-Interferone (Alpha- und Beta-Interferone) wirken Entzündungen und viralen Infektionen entgegen; Typ II-Interferone (Gamma-Inter feron) wirken entzündungssteigernd und werden bei MS verstärkt produziert. Beta-Interferone sind Gegenspieler des Gamma-Interferons und werden als Immunmodulatoren in der MS-Therapie eingesetzt. Die moderne Biotechnologie ermöglicht es, diese natürlichen Eiweiße in ausreichender Menge herzustellen und sie als Medikamente zu nutzen. IFN beta-1b Biotechnologisch hergestellte Beta-Interferone (Abb. 1) sind dem menschlichen Beta-Interferon sehr ähnlich und werden seit vielen Jahren erfolgreich in der MS- Therapie eingesetzt. Abb. 1: Interferone ha ben eine definierte Molekülstruktur. 6 7

5 Wirkmechanismen der Beta-Interferone Das Modul 1 der Referenzreihe Multiple Sklerose erklärt, wie das Immunsystem irrtümlich körpereigenes Gewebe als Feind erkennt und wie Abwehrzellen die normalerweise verschlossene Blut-Hirn-Schranke (BHS) überwinden und das Myelin angreifen (Autoimmunreaktion). Beta-Interferon vermindert die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke für fehlgeleitete Immunzellen. Blutgefäß Schädeldecke* Abwehrzelle durchdringt Blut-Hirn- Schranke Nervenzelle Aktivierte Fresszellen (Makrophagen) Abb. 2: Angenommener Wirkmechanismus von Interferon beta. Gehirn Interferon gamma aktiviert Abwehrzellen Ohne Interferon beta- Behandlung Rücken mark Beta-Interferon reduziert das Eindringen von Abwehrzellen durch die Blut-Hirn-Schranke Mit Interferon beta- Behandlung Die Behandlung mit Beta-Interferon kann die Funktion der BHS wieder normalisieren und damit eine wichtige Ursache für die Entzündung des Gehirns eindämmen. Durch diese Eigenschaft kann Beta-Interferon entzündliche Prozesse im Gehirn vermindern und helfen, die fehlgeleitete Immunreaktion wieder unter Kontrolle zu bringen (Abb. 2 unten). Nichtaktivierte Abwehrzelle Interferon beta reduziert die Pro duktion von Interferon gamma und somit die Aktivierung von Abwehrzellen *Abbildung nicht maßstabsgetreu Weniger Entzündung und Schaden an Nerven 8 9

6 Schutz von Myelin und Axonen Durch die Hemmung zerstörerischer Makrophagen (aktivierte Fresszellen) schützt Beta-Interferon die Myelinscheiden und Axone vor weiteren Schäden. Unser Gehirn ist in der Lage, Nervenschädigungen in einem gewissen Umfang durch Umlagerung und Remyelinisierung auszugleichen. Abb. 3: Beta-Interferon vermindert die Anzahl von aktivierten Makrophagen. Axon Myelinscheide Beta-Interferon Der Verlust von Nervenfasern tritt schon in frühen MS-Stadien auf und die Schädigung beschränkt sich nicht auf sichtbare Läsionen in MRT-Aufnahmen, sondern ist auch in noch normal erscheinender weißer Substanz des zentralen Nervensystems vorhanden. Zerstörerische Makrophagen Deaktvierte Makrophagen Wenn aber Entzündungen das Myelin und die Axone andauernd (chronisch) angreifen, versagen diese Ausgleichsmechanismen. Die entstandenen Schäden sind nicht mehr rückgängig zu machen. Beta-Interferon 10 11

7 Darum können Behandlungen, die Entzündungen vermindern, bleibenden Schäden an den Nervenzellen entgegenwirken. Beta-Interferone werden also u. a. zur Vorbeugung einer permanenten, irreparablen Schädigung des ZNS durch die MS eingesetzt. Bei einer frühzeitigen Behandlung der MS mit den dafür zugelassenen Beta-Interferonen konnte in klinischen Studien eine Verlangsamung der Nervenschädi gung gezeigt werden. MS ist jedoch eine Krankheit mit unterschiedlichen Verlaufsformen, und Ihr Arzt wird Ihnen die Therapieoption vorschlagen, die Ihrem MS-Typ (s. Modul 1 dieser Referenzreihe) gerecht wird. Dass eine frühzeitige Behandlung der MS gerade in der Frühphase der Erkrankung wichtig ist, legen neuere Studien nahe. Demnach ist die MS-typische Entzündung am Anfang der Erkrankung besonders aktiv und der Verlust an Nervenzellen schreitet recht schnell voran. In Studien wurde gezeigt, dass die Therapie bereits nach dem ersten Schub begonnen werden sollte. Dadurch kann ein zweiter Schub signifikant hinausgezögert werden. Verschiedene Verlaufsbeobachtungen ergaben auch Hinweise auf eine anhaltende Wirkung der Beta-Interferone in der Langzeitanwendung bei gleichzeitig gut charakterisierter Verträglichkeit und Sicherheit. Nebenwirkungen Sie können in der Regel am Anfang der Therapie auftreten, da sich der Körper an das Präparat gewöhnen muss. Bekannte Nebenwirkungen von Beta-Interferonen sind z. B. grippeähnliche Symptome nach der Injektion und Hautreaktionen an der Einstichstelle. Diese können durch geeignete Maßnahmen zumeist kontrolliert bzw. gelindert werden. Sollten Nebenwir kungen über diesen Zeitraum anhalten oder sich verstärken, ist in jedem Fall der behandelnde Arzt zu kontaktieren. Ihr Arzt oder Apotheker, aber auch die Gebrauchsinformationen ( Beipackzettel ) der einzelnen Präparate informieren Sie ausführlich. Alle Hersteller bieten die Unterstützung durch erfahrene MS-Schwestern und spezielle Therapiebegleitprogramme mit individuell auf Ihre Bedürfnisse zugeschnittenen Informationen und Hilfestellungen an

8 Weitere verlaufsmodifizierende Medikamente Neben den Beta-Interferonen gibt es noch weitere Medikamente für die verlaufsmodifizierende Therapie der MS. Diese kann man in die Gruppe der Immunmodulatoren und Immunsuppressiva unterteilen. Immunmodulatoren, wie z. B. Beta-Interferone verändern (modulieren) das Immunsystem. Immunsuppressiva hingegen bewirken die Unterdrückung (Suppression) des Immunsystems. Darüber hinaus unterscheiden sie sich in ihrem Wirkmechanismus und in ihrer Darreichungsform. So gibt es Medikamente die als Injektion unter die Haut oder in den Muskel oder als Infusion verabreicht werden müssen, außerdem solche die in Form einer Tablette oder Hartkapsel eingenommen werden. Bei der Wahl Ihrer Therapie ist es besonders wichtig, dass Sie mit Ihrem behandelnden Neurologen ausführlich über die für Sie vorgesehene Behandlung sprechen. Lassen Sie sich den Nutzen und das Risiko aller Therapien erklären. Somit können Sie aktiv an Ihrer Therapie mitwirken und die Behandlung mitbeeinflussen. Auch ist eine konsequente Anwendung der verordneten Therapie grundsätzlich wichtig. Denn nur so kann der Verlauf Ihrer MS beeinflusst werden. Es können in Verbindung mit der Darreichungsform Nebenwirkungen auftreten. Zu den häufigen Nebenwirkungen bei Medikamenten die injiziert werden gehören grippeartige Symptome sowie Hautreaktionen an der Einstichstelle. Bei einer oralen Therapie hingegen kann es zu gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Diarrhoe, Übelkeit, Bauchschmerzen und Erbrechen kommen. Bei immunsuppressiv wirkenden Medikamenten können z. B. Infektionen oder immunologische Folgeerkrankungen auftreten

9 Stufentherapie der Multiplen Sklerose aus der DGN / KKNMS-Leitlinie 1 Indikation CIS a RRMS a SPMS a Verlaufsmodifizierende Therapie (Hoch-) aktive Verlaufsform Milde / moderate Verlaufsform - Glatirameracetat - Interferon-β 1a i.m. - Interferon-β 1a s.c. - Interferon-β 1b s.c. - Dimethylfumarat - Glatirameracetat - Interferon-β 1a i.m. - Interferon-β 1a s.c. - Interferon-β 1b s.c. - PEG-IFN-β 1a s.c. - Teriflunomid (- Azathioprin) b (- IVIg) c 1. Wahl - Alemtuzumab d - Fingolimod d - Natalizumab d 2. Wahl - Mitoxantron (- Cyclophosphamid) 3. Wahl - Experimentelle Verfahren mit aufgesetzten Schüben - Interferon-β 1a s.c. - Interferon-β 1b s.c. - Mitoxantron (- Cyclophosphamid) ohne aufgesetzte Schübe - Mitoxantron (- Cyclophosphamid) Schubtherapie 2. Wahl - Plasmaseparation 1. Wahl - Methylprednisolonpuls a = Substanzen in alphabetischer Reihenfolge. Die hier gewählte Darstellung impliziert KEINE Überlegenheit einer Substanz gegenüber einer anderen innerhalb einer Indikationsgruppe (dargestellt innerhalb eines Kastens). b = Zugelassen, wenn INF-β nicht möglich ist oder unter Azathioprin-Therapie ein stabiler Verlauf erreicht wird. c = Einsatz nur postpartal im Einzelfall gerechtfertigt, insbesondere vor dem Hintergrund fehlender Behandlungsalternativen. d = Zugelassen für bedrohlich verlaufende Autoimmunkrankheiten, somit lediglich nur für fulminante Fälle als Ausweichtherapie vorzusehen, idealerweise nur an ausgewiesenen MS-Zentren. 1 DGN / KKNMS -Leitlinie zur Diagnose und Therapie der MS, Online -Version, Stand , Seite

10 Glossar Axon: Fortsatz einer Nervenzelle, der Signale transportiert. Blut-Hirn-Schranke (BHS): Eine natürliche Barriere, die das Gewebe des Gehirns vom Blutgefäßsystem (oder Blutkreislauf) trennt. Demyelinisierung: Zerstörung der Myelinscheide. Klinisch isoliertes Syndrom (CIS): erstmaliges Auftreten einer neurologischen Funktionsstörung, die sich auf die Schädigung (Läsion) eines bestimmten Ortes im Zentral nervensystem zurückführen lässt. Oft erstes Anzeichen für eine MS. Der Beginn der MS-Therapie sollte bereits nach dem ersten klinischen, auf eine MS hinweisenden Anzeichen erfolgen. Kortikosteroide (Kortikoide; Glukokortikosteroide): Medikamente, die vom körpereigenen Kortison abstammen und entzündungshemmende Wirkung haben. Bei der MS zur Therapie von Schüben eingesetzt. Nicht zur Dauer therapie geeignet. Immunmodulation: Medikamentöser Eingriff in ein gestörtes Immunsystem mit dem Ziel, fehl geleitete Immunfunktionen zu normalisieren. Immunmodulator: Medikament (z. B. Beta-Interferon) zur Therapie der MS. Verringert die Entzündungsaktivität im Gehirn und verlangsamt den natürlichen Verlauf der Krankheit. Interferon: Körpereigene Substanz, die eine wichtige Rolle bei Entzündungen spielt. Makrophage: Fresszelle, die sich durch Körpergewebe bewegen kann und Krankheitserreger und abgestorbene Körperzellen vernichtet. Myelin: Isoliermaterial von Nerven; wird von Oligodendrozyten gebildet. Myelinscheide: Aus Myelin bestehende Isolierschicht von Axonen, bei deren Schädigung Nerven signale zu langsam oder gar nicht mehr übertragen werden. Neuron: Nervenzelle Schub: Neue oder bereits zuvor aufgetretene Symptome, die mindestens 24 h anhalten mit einem Zeitintervall von 30 Tagen zum Beginn vorausgegangener Schübe auftreten nicht durch Änderung der Körpertemperatur oder Infektionen erklärbar sind Remission: Deutliche Besserung von Symptomen. Diese kann vollständig oder teilweise sein. (Gegenteil: Verschlechterung). ZNS (zentrales Nervensystem): Kommandozentrale des Körpers, bestehend aus Gehirn und Rückenmark. Immunsuppressiva: Arzneistoffe, die die immunologische Reaktion unterdrücken oder hemmen

11 Mein BETAPLUS Das persönliche Betreuungsprogramm für MS-Patienten Kompetente Betreuung Betaplus -Schwestern Individuelle Serviceangebote kompetent individuell persönlich kostenfrei Telefonische Betreuung BETAPLUS -Serviceteam Schriftliche Langzeitbetreuung Mat.-Nr.: L.DE.MKT.SM Betaplus -Serviceteam Telefon: (gebührenfrei) Internet: