Phillipusstift. Multiple Sklerose. PD Dr. Oliver Kastrup

Transkript

1 Multiple Sklerose PD Dr. Oliver Kastrup

2 Multiple Sklerose? Die Ursachen der MS sind nicht geklärt Eine Rolle spielen genetische Faktoren und Umweltfaktoren 2

3 Multiple Sklerose Epidemiologie Prävalenz: 0,3-0,7/ 1000 Einwohner in Europa, Nord- Süd-Gefälle 64 n.b. 44 n.b. 3

4 Multiple Sklerose Epidemiologie Lebensjahr, nur 7 % vor dem 20. und 12 % nach dem 50. Lebensjahr Frauen : Männer = 1,7 : 1 Sonderfall: Klinisch isoliertes Syndrom (= CIS; fehlende zeitliche Dissemination) 4

5 Multiple Sklerose Epidemiologie 5

6 Multiple Sklerose Epidemiologie Das Risiko eine MS zu entwickeln, ist größer in Familien, in denen bereits ein Mitglied an MS erkrankt ist. HLA-Assoziierung Das größte Risiko haben eineiige Zwillinge, wenn ein Geschwisterteil erkrankt ist. MS EineiigerGeschwister Halbgeschwister Zwilling Adoptierte Risiko an MS zu erkranken für Verwandte von MS-Patienten Normalbevölkerung: 0,1 0,3 % Halbgeschwister: 1,3 % Verwandte ersten Grades: 3 5 % Eineiige Zwillinge: 38 % 6

7 Multiple Sklerose Pathologie Demeylinisierende Erkrankung des ZNS/ Entmarkung Plaques/Narben meist 1-30 mm Durchmesser, queroval floride (KM aufnehmend, Schrankenstörung) und sklerosiert teilweise konfluierend v.a. periventrikulär, juxtacortical und infratentoriell cerebral und spinal 7

8 Multiple Sklerose: Pathologie: Multiple, z.t. großflächige, disseminierte Entmarkungsherde (Plaques), typischerweise perivenös gelegen, Marklager und Kortex Paralleler Nachweis von aktiven und chronischen Plaques Prädilektionsstellen: N. opticus, periventrikulär, Hirnstamm, Kleinhirn, Frontallappen, Hinterstränge (bes. Cervikalmark) 8

9 Multiple Sklerose Pathologie verschiedene immunpathogenetische Muster meist T-Zell und Makrophagen-Infiltration mit konsekutiver Demyelinisierung 9

10 Multiple Sklerose: Pathogenese 1. Peripheres Immunsystem: -Aktivierung autoimmuner T- Zellen, -Aktivierung von B-Zellen mit AK Produktion 3. ZNS: Reaktivierung, Proliferation, Entzündung 4. ZNS: Aktivierung von Makrophagen + Mikroglia: Phagozytose, Freisetzung myelinschädigender Substanzen =Zerstörung der Myelinscheide + Axondegeneration Überwindung BHS 5. Plasmazellen: Auto-AK gegen Myelin

11 Multiple Sklerose Diagnostik MRT: Plaques im T2-Signal; gehäuft periventrikulär, Balken a b c d Schädel-MRT a, b FLAIR (=T2-Wichtung mit Unterdrückung des Liquorsignals) c T2 d T1 + KM 11

12 12

13 Devic-Syndrom /NMO synonym: Neuromyelitis optica Klinik: beidseitige Neuritis nervi opticii mit Papillenödem sowie < (hohes) Querschnitts-Syndrom, auch inkomplette Symptomatik als longitudinale extensive transverse Myelitis (LETM) über >3 Segmente histopathologisch: Nachweis demyelinisierender Läsionen serologisch: Aquaporin-4 AK, selten oligoklonale Banden Liquor mit geringer Zellzahl (<20/ mm 3 ) Behandlung wie MS-Schub, ggf. Rituximab Schlechteres Outcome hinsichtlich Residuen 13

14 Devic-Syndrom 14

15 Sonderformen LEMS longitudinal extensive myelitis BON bilateral optic neuritis Periaequeductal syndrome, intractable hiccups 15

16 Multiple Sklerose Symptome Retrobulbärneuritis (schmerzhaft, Farbentsättigung) Okulomotorikstörung (Doppelbilder, internukleäre Ophthalmoplegie, Nystagmus) Paresen Reflexe (isoliert oder allseits gesteigert, Kloni, Pyramidenbahnzeichen, erloschene Bauchhautreflexe) Sensibilitätsstörungen (Kribbelparästhesien, Lhermitte-Zeichen) cerebelläre Symptomatik (skandierende Sprache, Ataxie) Blasenstörung Fatigue, Depression, kognitive Defizite 16

17 Multiple Sklerose: Motorische Störungen Mono-, Hemi- und Paraparesen Reflexsteigerung pathologische Reflexe fehlende Bauchhautreflexe spastische Tonuserhöhung Myoklonien 17

18 Multiple Sklerose: Sensibilitätsstörungen Positives Lhermitte Zeichen Parästhesien Gürtel-/Korsettgefühl Hitze- und Kältegefühle mit oft asymmetrischer und distal betonter Verteilung 18

19 Multiple Sklerose: Cerebelläre Störungen Stand-, Gang- und Zeigeataxie Charcot Trias: Nystagmus Intentionstremor Dysarthrie 19

20 Multiple Sklerose: Augensymptome Temporale Papillenablassung Augenmuskelparesen (III>VI>IV) Internukleäre Ophtalmoplegie (INO) mit Doppelbildern 20

21 Multiple Sklerose: Blasenstörungen Bei 60% der Patienten Formen: Retention Dranginkontinenz (Urgeinkontinenz) Imperativer Harndrang 21

22 Multiple Sklerose Liquordiagnostik 22

23 Multiple Sklerose Therapie Prophylaxe nur bei schubförmigem Verlauf (Basistherapie): β-interferone (Avonex, Rebif, Betaferon): i.m. oder s.c. 1-3x/ Woche, auch bei KIS möglich, 30% Reduktion der jährlichen Schubrate Glatirameracetat (Copaxone): 1x tgl. s.c., auch bei KIS möglich, 30% Reduktion der jährlichen Schubrate Teriflunomid und Fumarsäure, jeweils p.o., 1-2x tgl. Daclizumab vom Markt 23

24 Multiple Sklerose Prophylaxe bei schubförmigem Verlauf (Eskalationstherapie): Natalizumab (Tysabri): 1x monatlich i.v., Risiko: PML Fingolimod (Gilenya): 1x tgl. p.o., Risiko: Arrhythmien, Maculaödem Alemtuzumab über 5 Tage einmal jährlich, Risiko: Schilddrüse, Blutbild, 2-3 mal Cladribin (Mavenclad) oral einmal jährlich, 2 Kurse (Blutbild- und teratotoxisch) Ocrelizumab (Ocrevus) Infusion: halbjährlich (Infekte?) Neu: Ocrevus auch bei primär progredienter Form Mitoxantron (Ralenova): bei sek. chron. prog. Verlauf alle 3 Monate i.v 24

25 Multiple Sklerose Symptomatische Therapie Physio-, Ergotherapie, Logopädie Vitamin D Ergänzung Antispastika: Baclofen (Lioresal) auch über Pumpe intrathekal, Dantrolen,Tizanidin (Sirdalud), Tolperison (Viveo, Mydocalm) Fampridin (Fampyra): Verlängerung der Gehstrecke THC (Sativex): schmerzhafte Spastiken, nur zusätzlich zu Baclofen bei unzureichender Wirkung diverse Urologika bei Blasenstörung inkl. Botulinumtoxin Antidepressiva 25