MULTIPLE SKLEROSE. PD Dr. Matthias Mehling Neurologie und Multiple Sklerose Zentrum Departement Biomedizin USB

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1 MULIPLE SKLEROSE PD Dr. Matthias Mehling Neurologie und Multiple Sklerose Zentrum Departement iomedizin US

2 Patientenfall 27 jährige Patientin (verh., 1 Kind): Schleiersehen mit ulbusbewegungsschmerz & Farbsinnstörung Auge rechts Neurologische Abklärung: Klinischer Verdacht auf eine Retrobulbärneuritis MRI: Gadolinium-Anreicherung re. N. opticus Serum & Liquor: Oligoklonale anden im Liquor positiv Elektrophysiologie: Visuell evozierte Potentiale: Afferenzstörung re. Diagnose: Erste auf Multiple Sklerose verdächtige Episode herapie: eginn Copaxone; halbjährliches Monitoring (klinisch & MRI) Verlauf: Neue MRI Läsionen (2 & Gd+) nach 12 Monaten Diagnose: Multiple Sklerose (schubförmiger Verlauf)

3 Wie würden Sie bei einer ersten auf Multiple Sklerose verdächtigen Episode vorgehen? 1. Ein beobachtendes Procedere empfehlen 50% 2. Zum eginn einer Immuntherapie raten 50%

4 Erste auf Multiple Sklerose verdächtige Episode 20 40%* 50 70%* 60 80%* 30 50% Entzündungsaktivität mit Immuntherapie (Interferon-beta) * abhängig von efundkonstellation: Alter, Geschlecht, Klinik, MRI, Liquor, evozierte Potentiale

5 Immuntherapien nach erster auf MS verdächtige Episode: reduzieren das Risiko eine MS zu entwickeln reduzieren das Risiko bleibender edinderung Interferon-beta 1b Kappos et al. Lancet 2007 Kappos et al. Neurology 2016 reduzieren langfristig die Schubrate

6 Patientenfall 27 jährige Patientin (verh., 1 Kind): Schleiersehen mit ulbusbewegungsschmerz & Farbsinnstörung Auge rechts Neurologische Abklärung: MRI: Gadolinium-Anreicherung re. N. opticus Serum & Liquor: Oligoklonale anden positiv Elektrophysiologie: Visuell evozierte Potentiale: Afferenzstörung re. Diagnose: Erste auf Multiple Sklerose verdächtige Episode herapie: eginn Glatirameracetat; halbjährliches Monitoring (klinisch & MRI) Verlauf: Neue MRI Läsionen (2 & Gd+) nach 12 Monaten Diagnose: Multiple Sklerose (schubförmiger Verlauf)

7 Multiple Sklerose - Chronisch-entzündliche Erkrankung des Gehirns und Rückenmarks - Durchschnittliches Erkrankungsalter: 28a - Häufigkeit: / (CH: ca ) - Neuerkrankungen: 5-10/ jährlich - Symptome: - Sehstörungen - Gefühlsstörungen - Lähmungen - Koordinationsstörungen - lasenstörungen MRI Histologie Entzündungszellen

8 Multiple Sklerose: Krankheitsverlauf Zeit Entzündungsaktivität ehinderung EDSS 6: einseitige Gehstütze um 100m ohne Pause gehen zu können EDSS 3: moderate ehinderung, Gehfähigkeit voll erhalten

9 Ocrelizumab zur ehandlung der schubförmigen und primär progredienten Multiplen Sklerose Schubförmige Multiple Sklerose Primär progrediente Multiple Sklerose Hauser et al. NEJM 2017 Monatalban et al. NEJM 2017 NEDA: no evidence of disease activity (klinisch & MRI) Havrdova et al. MSJournal 2018

10 Patientenfall 27 jährige Patientin (verh., 1 Kind): Schleiersehen mit ulbusbewegungsschmerz & Farbsinnstörung Auge rechts Neurologische Abklärung: MRI: Gadolinium-Anreicherung re. N. opticus Serum & Liquor: Oligoklonale anden positiv Elektrophysiologie: Visuell evozierte Potentiale: Afferenzstörung re. Diagnose: Erste auf Multiple Sklerose verdächtige Episode herapie: eginn Glatirameracetat; halbjährliches Monitoring (klinisch & MRI) Verlauf: Neue MRI Läsionen (2 & Gd+) nach 12 Monaten Diagnose: Multiple Sklerose (schubförmiger Verlauf) Immuntherapie und Schwangerschaft?

11 MS-Immuntherapie und Schwangerschaft? Kontrazeption erforderlich keinezwingende Kontrazeption Gabe während der Schwangerschaft Glatirameracetat Interferon-beta Fumarat Natalizumab eriflunomid ( ) ( ) (( )) ( ) Fingolimod Ocrelizumab* Alemtuzumab *Ocrelizumab: Kontrazeption 3 Monate nach Infusion

12 Radiologisch isoliertes Syndrom (RIS) Definition: inzidentelle MS-suspekte MRI-Veränderung Demographie unklar, Schätzungen: Prävalenz: 0.15% (15 40 LJ) Inzidenz: /100,000 Differentialdiagnose: V.a. mikrovaskuläre Veränderungen bei Migräne RIS: vermehrt kognitive Defizite + psychiatrische Diagnosen Prognose unklar, Schätzungen: 30% entwickeln ein CIS innerhalb von 5 Jahren 60% radiologische Aktivität innerhalb von 5 Jahren klinische Herausforderung: Pat. beruhigen ggf. gleichzeitig Kontrollen planen (jährliches MRI) Migräne Demyelinisierungsherd Grösse <5mm >5mm Konfluierend selten variabel Lokalisation anterior, subkortikal posterior, periventrikulär Infratentoriell ca 10% häufig Zentrale Vene selten regelmässig alkenbeteiligung selten häufig

13 Multiple Sklerose und Impfungen Impfungen... gehören zu den effizientesten Massnahmen des Gesundheitssystems Vorbehalte denen Patienten im Alltag begegnen:

14 Multiple Sklerose und Impfungen Impfungen... gehören zu den effizientesten Massnahmen des Gesundheitssystems Fragen: - Verursachen Impfungen MS? - riggern Impfungen MS-Schübe? - Wie wirken sich Immuntherapien auf Impfungen aus? Vorbehalte denen Patienten im Alltag begegnen:

15 1. Verursachen Impfungen MS? Histologie 2. riggern Impfungen MS-Schübe? Entzündungszellen secondary lymphoid organs (SLO) adjuvant vaccine antigen peripheral blood circulation secondary lymphoid organs (SLO) peripheral blood circulation central nervous system cell activation APC IgG IgM cell activation APC cell activation M cell reactivation APC activation and recruitment of other immune cells M h17 demyelination egress of cells from SLO expansion contraction memory antigen specific cell response egress of cells from SLO h17 adhesion of lymphocytes to endothelial cells of the blood-brain-barrier secretion of antibody axon axonal degeneration 3. Wie reagieren Patientenmit einer Immuntherapie auf Impfungen?

16 1. Verursachen Impfungen MS? Live attenuated Measles Mumps Rubella Varicella Rotavirus uberculosis (CG) killed and inactivated Poliomyelitis (IPV) Hepatitis A Subunit oxoid: Diphtheria etanus Polysaccharide: Pneumococcal Meningococcal Hep HPV Zipp et al. Nat Med Langer-Gould et al. JAMA Neurology 2014 Conjugate: type b Pneumococcal Haemophilus influenzae Meningococcal Recombinant: Hepatitis Human papillomavirus Other subunit: Pertussis Influenza Kein erhöhtes Risiko eine Multiple Sklerose zu entwickeln

17 riggern Impfungen MS-Schübe? à kein erhöhtes Risiko für MS-Schübe nach Impfungen Ausnahme: Gelbfieber - hohe Immunogenität - Neurotroper attenuierte Lebendimpfung Confavreux et al. N Engl J Med 2001

18 1. Verursachen Impfungen MS? 2. riggern Impfungen MS-Schübe? secondary lymphoid organs (SLO) adjuvant vaccine antigen peripheral blood circulation secondary lymphoid organs (SLO) peripheral blood circulation central nervous system cell activation APC IgG IgM cell activation APC cell activation M cell reactivation APC activation and recruitment of other immune cells M h17 demyelination egress of cells from SLO expansion contraction memory antigen specific cell response egress of cells from SLO h17 adhesion of lymphocytes to endothelial cells of the blood-brain-barrier secretion of antibody axon axonal degeneration 3. Wie reagieren Patientenmit einer Immuntherapie auf Impfungen?

19 MS-Immuntherapie und Impfung? Glatirameracetat Verträglichkeit der Impfung Wirksamkeit der Impfung Interferon-beta Fumarat Natalizumab eriflunomid Fingolimod Ocrelizumab Alemtuzumab ( ) ( ) ** ( ) ** à gute Verträglichkeit à Wirksamkeit meist erhalten, evt. abgeschwächt à vor eginn einer herapie Impfstatus prüfen **Impfungen nicht in den ersten 5 Monaten nach Infusion planen

20 Zusammenfassung Erste auf MS verdächtige Episode Multiple Sklerose-verdächtige Veränderung im MRI Überblick Multiple Sklerose Frühe Phase der Multiple Sklerose MS-Immuntherapie und Schwangerschaft neue Medikamente MS-Immuntherapie und Impfungen à Abklären und behandeln Radiol. isoliertes Syndrom: kontrollieren à die frühe Phase zählt! à Sichere Empfehlungen à Ocrelizumab (schubförmige und progr. MS) à gute Verträglichkeit à Wirksamkeit meist erhalten, evt. abgeschwächt à vor eginn einer herapie Impfstatus prüfen