H.-M. Just, Nürnberg Südostbayerisches Krankenhaushygiene-Symposium 2014

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1 H.-M. Just, Nürnberg Südostbayerisches Krankenhaushygiene-Symposium 2014

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3 MRGN 2012 MRSA 2014 Flächendesinfektion 2004 Heime 2005 Personelle und organisatorische Voraussetzungen (incl. Präambel) 2009 Kategorien 2010 TRBA 250 (ABAS) 2014

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5 Bundesgesundheitsblatt :51 61

6 Bundesgesundheitsblatt :51 61

7 Bundesgesundheitsblatt :51 61

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9 Maßnahmen bei Auftreten von Erregern mit besonderen Eigenschaften (MRSA u.a.) Ein betreuter Wohnbereich, ein Alten- aber auch ein Pflegeheim stellt den häuslichen Lebensraum für den betroffenen älteren Menschen dar. Daher muss, anders als im Krankenhaus, die Verhältnismäßigkeit zwischen einer in Erwägung zu ziehenden Einschränkung der Bewegungsfreiheit und dem Schutz der Mitbewohner differenziert und situationsabhängig abgewogen werden.

10 Unterbringung Art der Betreuung Betroffene Person MRSA-positiver Bewohner Mitbewohner a) ohne Risikofaktoren b) mit Risikofaktoren (siehe Tab. 1) überwiegend sozial wie zuhause i.d.r. keine Einschränkungen abhängig v. Risiko überwiegend pflegerisch bis hin zu Einzelzimmer Übertragungsrisiko ausschließen bes. Maßnahmen bei offenen Wunden, Hautdefekten, Sonden, Katheter, Tracheostoma

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12 Infektionsprävention in Heimen MRSA im betreuten Wohnen und in Altenheimen Soziale Kontakte zu Angehörigen, Besuchern und Mitbewohnern sind ohne Einschränkungen möglich. Besucher müssen keine Schutzkleidung, keine Einmal- Handschuhe tragen. Mobile Bewohner können am Gemeinschaftsleben teilnehmen, wenn Hautläsionen/offene Wunden verbunden sind, das Tracheostoma abgedeckt ist.

13 Infektionsprävention in Heimen MRSA im betreuten Wohnen und in Altenheimen Keine generelle Einzelzimmer-Unterbringung der Bewohner (II) Unterbringung angepasst an das Risiko (IB)

14 Infektionsprävention in Heimen MRSA in der Langzeitaltenpflege Bei der Betreuung MRSA-positiver Schwerstpflegebedürftiger sind Maßnahmen wie im Krankenhaus in Erwägung zu ziehen (II)

15 Eine rechtzeitige, gezielte Diagnostik sowie eine individuell angepasste (erregerund infektionsgerechte) Therapie entscheiden darüber, ob Infektionen frühzeitig erkannt und wirksam behandelt werden können. Dies ist eine wesentliche Voraussetzung, um die Verbreitung von Krankheitserregern zu verhindern sowie Resistenzentwicklungen und der Selektion resistenter Bakterien vorzubeugen.

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17 Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2009; 9:

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20 Neue KRINKO-Empfehlung MRGN RR MR Mort. Res. ÜW RF E. coli <<1 ca. 1/3 4MRGN > 3MRGN = E Trinkw.; Lebensm. Kontakt Pat.-Fakt.; AB; Import; Klebsiella spp. ni. 40% Enterobacter spp. <1 andere Enterobakterien P. aeruginosa 1 10% - 20%????; RP bis 50% A. baumannii (2-3) gering 4MRGN > 3MRGN 4MRGN > 3MRGN E erhöht 4MRGN > 3MRGN? E Mensch; Umgeb. GI; Umwelt GI; Wasser Infizierte Wasser Mensch; Umgeb. Kontakt Hände; (Umgebung) Kontakt Kontakt Kontakt? AB; Hosp.; invas. Eingr. Pat.-Fakt.; AB; Import; AB; Pat.-Fakt.; AB; invas. Eingr. RR = Reproduktionsrate; MR = Manifestationsrate; ÜW = Übertragungsweg; RF = Risikofaktoren; E = empfindlich; Mort. = Mortalität; Res. = Reservoir

21 Escherichia coli Die reine Besiedlung mit 3MRGN E. coli ist nach bisherigen Erkenntnissen nicht mit einem ungünstigem klinischen Verlauf und Behandlungserfolg (Outcome) assoziiert, während insbesondere schwere Infektionen (Sepsis) mit einer erhöhten Mortalität gegenüber empfindlichen Stämmen verbunden sind. Zur Abschätzung des Outcomes von 4MRGN E. coli im Vergleich zu empfindlichen Stämmen liegen bisher keine ausreichenden Daten vor. Die Übertragung von MRGN E. coli erfolgt somit in erster Linie durch Kontakt mit Lebensmitteln oder MRGN E.coli- Trägern bei Nichteinhaltung von Basishygienemaßnahmen. Neben patienteneigenen Risikofaktoren sind die Aufnahme durch die Nahrung und eine Antibiotikatherapie die stärksten Risikofaktoren für den Erwerb eines 3MRGN E. coli. 4MRGN E. coli werden derzeit durch Aufenthalte in Endemiegebieten nach Deutschland importiert.

22 Neue KRINKO-Empfehlung MRGN Die Kommission empfiehlt: ein Programm zur Prävention der Verbreitung multiresistenter gramnegativer Stäbchen im Krankenhaus zu implentieren (Kat II, Kat IV), welches die folgenden Komponenten enthält: Risikoanalyse und schriftliche Festlegung der Maßnahmen im Hygieneplan Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance der Mitarbeiter, wie Schulung, Information und Surveillance der Compliance Surveillance und Screeningmaßnahmen Durchführung von Isolierungsmaßnahmen Festlegungen zur Informationsweitergabe Antibiotikamanagement

23 Neue KRINKO-Empfehlung MRGN Die Kommission empfiehlt: ein Programm zur Prävention der Verbreitung multiresistenter gramnegativer Stäbchen im Krankenhaus zu implentieren (Kat II, Kat IV), welches die folgenden Komponenten enthält: Risikoanalyse und schriftliche Festlegung der Maßnahmen im Hygieneplan Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance der Mitarbeiter, wie Schulung, Information und Surveillance der Compliance Surveillance und Screeningmaßnahmen Durchführung von Isolierungsmaßnahmen Festlegungen zur Informationsweitergabe Antibiotikamanagement

24 Maßnahmen zur Prävention der Verbreitung von MRGN Aktives Screening und Isolierung bis zum Befund 1 Prävention der Übertragung Normalbereiche Risikobereiche 1,2 Sanierung 3MRGN E. coli Nein Basishygiene Isolierung 3 Nicht empfohlen 4MRGN E. coli Risikopopulation 4 (Rektal, ggf. Wunden Urin) Isolierung Isolierung Nicht empfohlen 3MRGN Klebsiella spp. Nein Basishygiene Isolierung Nicht empfohlen 4MRGN Klebsiella spp. Risikopopulation (Rektal, ggf.wunden Urin) Isolierung Isolierung Nicht empfohlen 3MRGN Enterobacter spp. Nein Basishygiene Standardhygiene Nicht empfohlen 4MRGN Enterobacter spp. Risikopopulation (Rektal) Isolierung Isolierung Nicht empfohlen andere 3MRGN Enterobakterien Nein Basishygiene Basishygiene Nicht empfohlen andere 4MRGN Enterobakterien Risikopopulation 4 (Rektal) Isolierung Isolierung Nicht empfohlen 3MRGN P. aeruginosa Nein Basishygiene Isolierung Nicht empfohlen 4MRGN P. aeruginosa Risikopopulation (Rektal, Rachen) Isolierung Isolierung Nicht empfohlen 3MRGN A. baumannii Nein Basishygiene Isolierung ungeklärt 4MRGN A. baumannii Risikopopulation (Mund-Rachen- Raum, Haut) Isolierung Isolierung ungeklärt

25 Maßnahmen zur Prävention der Verbreitung von MRGN Fußnoten zu Tab. 5 1 Risikobereiche sind nach individueller Risikoabwägung, z.b. auf Basis des Patientengutes und baulich struktureller Gegebenheiten festzulegen, wobei Intensivstationen, inklusive der Neonatologie und hämatologisch-onkologische Stationen als Bereiche mit besonders gefährdeten Patienten gelten. 2 In der Neonatologie kann bereits eine alleinige Resistenz gegenüber 3. Generations- Cephalosporinen bei bestimmten Erregern (wie zum Beispiel K. pneumoniae, E. cloacae, S. marcescens, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., C. koseri) interdisziplinäre Überlegungen zur Notwendigkeit einer krankenhaushygienischen Intervention nach sich ziehen 3 Eine gemeinsame Isolierung (Kohorten-Isolierung) kann nur für Patienten mit einem MRGN derselben Spezies mit gleichem Resistenzmuster erfolgen 4 Als Risikopatienten gelten Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten und Patienten die zu 4MRGN positiven Patienten Kontakt hatten, d. h. im gleichen Zimmer gepflegt wurden

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27 Aufbau der Empfehlung: Allgemeine Empfehlungen... Empfehlungen für Krankenhäuser Empfehlungen für Schwangere und Gebärende Empfehlungen für Rehabilitationskliniken Empfehlungen für Arztpraxen und sonstige nichtstationäre Einrichtungen Empfehlungen für den Rettungsdienst und den Krankentransport

28 Für alle Einrichtungen Keine besonderen Anforderungen bei Händehygiene Geschirr Wäsche und Textilien Medizinprodukte Hautkontaktflächen Abfall

29 Für alle Einrichtungen MRSA-spez. Aspekte bei Ärztl. Risikoanalyse u. -bewertung Dekolonisierung Umgang mit Antibiotika Einrichtungsübergreifende Koordination Vorgehen bei gehäuftem nosokomialem Nachweis Untersuchung u. Dekolonisierung von Personal

30 Für alle Einrichtungen Bundesgesundheitsbl :

31 Spezielle Empfehlungen für verschiedenen Einrichtungen und Personengruppen Wird von den nachfolgenden empfohlenen (einrichtungsspezifischen) Maßnahmenbündeln abgewichen, ist eine fallindividuelle ärztliche Risikoanalyse durchzuführen, und diese und deren Ergebnis sowie die daraus abgeleiteten spezifischen Maßnahmen sind zu dokumentieren. Bundesgesundheitsbl :

32 Für Krankenhäuser Festlegung der räumlichen Unterbringung Barrieremaßnahmen Maßnahmen zur Desinfektion Maßnahmen zum MRSA-Aufnahmescreening Festlegung zum Vorgehen bei diagnostischen u. therapeutischen Maßnahmen u. Patiententransporten innerhalb des Krankenhauses

33 Räumliche Unterbringung Für Krankenhäuser MRSA-kolonisierte bzw. infizierte Patienten im Rahmen eines Maßnahmenbündels räumlich getrennt von anderen Patienten unterzubringen, möglichst in einem eigenen Zimmer mit Nasszelle (Kat II); die Unterbringung kann ggf. als gemeinsame Unterbringung mehrerer Patienten mit MRSA erfolgen (Kohortenisolierung) (Kat II); darauf zu achten, dass aufgrund der räumlich getrennten Unterbringung die Qualität der medizinischen Versorgung des Patienten nicht beeinträchtigt wird;

34 Räumliche Unterbringung Für Krankenhäuser dass MRSA-besiedelte oder infizierte Patienten, für die eine Compliance für die Schutzmaßnahmen angenommen werden kann, das Zimmer verlassen dürfen, wenn vorhandene Wunden abgedeckt sind. Sie sollen dabei vor Verlassen des Zimmers eine Händedesinfektion durchführen (Kat II) und in pflegerischen und therapeutischen Bereichen einen Mund-Nasen-Schutz tragen;

35 Räumliche Unterbringung Für Krankenhäuser bei Aufnahme bzw. Wiederaufnahme bekannter MRSA- Patienten wie bei MRSA-Patienten zu verfahren, sofern keine aktuellen Untersuchungsergebnisse vorliegen, die eine MRSA-Besiedlung ausschließen; die räumliche Trennung ist bis zum Ausschluss einer Kolonisation bzw. Infektion mit MRSA aufrechtzuerhalten (Kat II).

36 Barrieremaßnahmen Für Krankenhäuser vor ärztlichen, therapeutischen, physiotherapeutischen, pflegerischen und sonstigen medizinischen Maßnahmen und Reinigungsmaßnahmen einen Schutzkittel und einen Mund- Nasen-Schutz anzulegen, der nur in diesem räumlichen Trennungsbereich eingesetzt wird (Kat II); vor Verlassen des räumlichen Trennungsbereiches die persönliche Schutzausrüstung abzulegen und eine Händedesinfektion durchzuführen (Kat II);

37 Für Krankenhäuser Desinfektion eine mindestens tägliche Flächendesinfektion (Wischdesinfektion) für die patientennahen Bereiche (Bettgestell, Nachttisch, Nassbereich, Türgriffe u. Ä.) durchzuführen, wobei diese bei Bedarf auf weitere kontaminationsgefährdete Flächen auszudehnen ist (Kat II).

38 Für Krankenhäuser MRSA-Aufnahmescreening in einem Hygieneplan Festlegungen zur Durchführung eines MRSA-Screenings bei Aufnahme entsprechend dem Ergebnis der einrichtungsspezifischen ärztlichen Risikoanalyse (s. Teil II.2.2) zu treffen (Kat II); in den Festlegungen zur Durchführung des MRSA- Screenings mindestens die Risikopopulationen mit bekannt höherer MRSA-Prävalenz (s. Teil II Risikopopulationen ) einzubeziehen (Kat II);

39 Für Krankenhäuser MRSA-Aufnahmescreening bei Patienten, bei denen Risikofaktoren für eine MRSA- Kolonisation bestehen, die Screeninguntersuchung ggf. vor Hospitalisierung (z. B. im Rahmen prästationärer Diagnostik) durchzuführen; zum MRSA-Screening mindestens einen Abstrich beider Nasenvorhöfe zu untersuchen und beim Vorhandensein von Wunden zusätzlich einen Wundabstrich zu untersuchen (Kat IB); hierbei erhöht die Untersuchung weiterer Abstrichorte, wie z. B. des Rachens, die Sensitivitat (Kat IB).

40 Für Krankenhäuser Diagnostische u. therapeutische Maßnahmen; Patiententransport innerhalb des Krankenhauses in Funktionsabteilungen bei ärztlichem, pflegerischem, therapeutischem und sonstigem medizinischem Kontakt zu MRSA-Patienten einen Schutzkittel und Mund-Nasen-Schutz anzulegen und nach Kontakt mit MRSA-Patienten die Hände zu desinfizieren (Kat II); beim Transport von MRSA-Patienten bei engem Kontakt (z. B. Umlagern von Patienten) einen Schutzkittel und Mund- Nasen-Schutz anzulegen und nach Kontakt mit dem MRSA- Patienten die persönliche Schutzausrüstung abzulegen sowie die Hände zu desinfizieren;

41 Für Krankenhäuser Diagnostische u. therapeutische Maßnahmen; Patiententransport innerhalb des Krankenhauses alle potenziell kontaminierten Kontaktflächen des Transportmittels (z. B. Rollstühle, Stretcher und Lagerungshilfen) nach dem Transport zu desinfizieren (Kat II). Schnell wirksame Desinfektionsmittel werden empfohlen. Die Wiederbenutzung ist möglich, wenn die Oberfläche spontan getrocknet ist.

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43 TRBA Multiresistente Erreger Erreger mit Antibiotikaresistenzen, sogenannte Multiresistente Erreger (MRE), unterscheiden sich bezüglich ihrer Übertragungswege und krankmachenden Wirkungen sowie ihrer Eigenschaften in der Umwelt und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Desinfektionsmitteln nicht von gleichen Erregern ohne diese Resistenz. Für den Arbeitsschutz ist deshalb die strikte Einhaltung der allgemeinen Hygienemaßnahmen ausreichend. Barriere-/Isolierungs-Maßnahmen allein können unzureichende oder nicht strikt eingehaltene allgemeine Hygienemaßnahmen nicht ersetzen.

44 TRBA Multiresistente Erreger Erreger mit Antibiotikaresistenzen, sogenannte Multiresistente Erreger (MRE), unterscheiden sich bezüglich ihrer Übertragungswege und krankmachenden Wirkungen sowie ihrer Eigenschaften in der Umwelt und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Desinfektionsmitteln nicht von gleichen Erregern ohne diese Resistenz. Für den Arbeitsschutz ist deshalb die strikte Einhaltung der allgemeinen Hygienemaßnahmen ausreichend. Barriere-/Isolierungs-Maßnahmen allein können unzureichende oder nicht strikt eingehaltene allgemeine Hygienemaßnahmen nicht ersetzen.

45 Diskussionspunkte: Bündel und deren Einzelmaßnahmen

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47 Diskussionspunkte: Bündel und deren Einzelmaßnahmen Einzelzimmer-Isolierung

48 Isolationskoller häufiger Depressionen und Ängste vor allem bei älteren Patienten (> 65J; p<0,001) Tarzi S et al. JHI 2001; 49: Catalano G et al. South Med J 2003; 96: Schlechter versorgt bei isolierten Patienten Visiten seltener und kürzer (p<0,0001) obwohl schwerer krank und pflegebedürftiger (IPS u. Normalstation) Evans HL et al. Surgery 2003; 134:

49 Diskussionspunkte: Bündel und deren Einzelmaßnahmen Einzelzimmer-Isolierung Barrieremaßnahmen Mund-Nasenschutz Screening

50 N Engl J Med DOI: /NEJMoa N Engl J Med DOI: /NEJMe

51 Fazit Resistenz gegen Antibiotika ist kein Gefährdungsmerkmal Angst von Beschäftigten unbegründet macht Bakterien nicht ansteckender macht Bakterien nicht humanpathogener Angst von Nichtpatienten unbegründet aber macht Bakterien schwerer zu therapieren Problem bei Infektionen Problem bei Patienten deshalb

52 Fazit Vorsichtsmaßnahmen bei Antibiotikaresistenz Vermeidung der Resistenzentstehung Kontrollierte Regelung der Antibiotikaverordnungen Humanmedizin (stationär und ambulant!) Veterinärbereich Vermeidung der Weiterverbreitung (aller Infektionserreger) nicht praktikable gesetzliche Grundlage (IfSG) Vermeidung einer Infektionsentstehung (aller Infektionserreger) Zielgerichtete und wirksame Maßnahmen in medizinischen Einrichtungen (Klinik, Praxis, Nachsorgeeinrichtungen) und Heimen Risikoanalyse Risikobewertung Festlegen von Maßnahmen deren konsequente Einhaltung!!

53 Besiedeln Haut und Schleimhaut Auf der Haut (ca. 2qm) so viele Bakterien wie Menschen auf der Erde 1 Billion (10 12 ) Bakterien pro Gramm Stuhl Ca. 2 kg Ca Bakterienarten auf und in unserem Körper Ca. 10mal so viele Bakterien wie Körperzellen Schutzfunktion Stoffwechsel

54 Die Zeitschrift zum Thema Gesichertes Wissen effizient handeln! Hygienemaßnahmen Nosokomiale Infektionen Antibiotikaanwendung Reinigung, Desinfektion, Sterilisation Technische und bauliche Aspekte Ökonomie und Recht

55 Die Zeitschrift zum Thema Kostenlos testen unter: 4 Ausgaben pro Jahr Sammelordner zum Archivieren inklusive

56 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!