Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN, C. difficile) - Bedeutung, Basishygienemaßnahmen und Isolierung

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1 Vorlesung Hygiene SoSe 2014 Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN, C. difficile) - Bedeutung, Basishygienemaßnahmen und Isolierung Prof. S. Engelhart 1

2 Epidemiologische Bedeutung nosokomialer bzw. multiresistenter Infektionserreger Erst danach: HIV- Infektionen Pneumokokken-Infektionen Influenza Tuberkulose Chlamydien- und Campylobacter-Infektionen 2

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5 Geffers, Christine; Gastmeier, Petra Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland: Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 87-93; DOI: /arztebl

6 Number of agents approved FDA-Zulassungen neuer antimikrobieller Substanzen seit 2008 Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004; Spellberg, Clin Infect Dis. 2004;38: ; New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912; New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:

7 MRSA 7

8 Vier Wellen der S. aureus- Resistenzentwicklung Chambers H and DeLeo F Nat Rev Micro

9 Trends in MRSA in % in different European Countries reported by EARSS Exner- DGHM Kongress

10 Staphylococcus aureus Gram-positives, kokkoides Bakterium Erreger einer Vielzahl von Infektionen Haut-, Schleimhaut-, Weichteilinfektion (Erysipel, Furunkulose, Panaritium u.a.) Wundinfektion, Fistelinfektion Pneumonie Sepsis Knocheninfektion u.v.a. häufiger Erreger ambulant erworbener Infektionen (nueues Problem: PVL+ cmrsa- Infektionen) häufiger Erreger nosokomialer Infektionen 10

11 MRSA: Entwicklung der Antibiotika-Resistenz in prä-antibiotischer Ära S. aureus-infektionen häufige Todesursache mit Verfügbarkeit von Penicillin zu Beginn der 40er Jahre großer therapeutischer Fortschrit schnelle Resistenzentwicklung - erstmalig 1944 festgestellt Ende der 50er Jahre ca. 50 % aller S. aureus-stämme resistent gegen Penicillin 1960 Verfügbarkeit des semisynthetischen Penicillinase-resistenten "Methicillin" 1961 Berichte über Methicillin-resistente S. aureus-isolate aus England Zunahme des Anteils von MRSA in den USA von 2 % (1975) auf 35 % (1996) 1992 / 1993 in Japan 60 % der Isolate MRSA 11

12 MRSA-Prävalenz in Deutschland bis 2007 (GERMAP 2010) 12

13 Anteil an Methicillin resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) Isolaten in teilnehmenden Staaten von 1999 bis 2010, EARS-NET

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15 15 EpiBull 26, 2011

16 S. aureus-infektionsrisiko mit (MRSA) und ohne Methicillin-Resistenz (MSSA) M RSA nosokomial erworben 25,0% M RSA bei Aufnahme 19,0% M SSA nosokomial erworben 2,0% MSSA bei Aufnahme 1,5% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Davis et al., CID 2004,

17 MRSA-Hospitalisierungsraten und Todesfälle (USA) DeLeo and Chambers JCI 2009 adapted from Klevens et al. JAMA I

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19 Übertragung (1) Von Haut zu Haut, v. a. bei häufigem und intensiven Kontakt mit MRSA oder wenn aufgrund medizinischer Maßnahmen (endotracheales Absaugen bei Besiedlung der Lungen) sehr hohe Mengen an MRSA freigesetzt werden. Über kontaminierte Oberflächen (Türklinken etc.) Die Übertragung erfolgt fast immer durch Kontakt, äußerst selten über Tröpfchen. 19

20 Übertragung (2) Eine Übertragung führt nicht zwangsläufig zu einer Infektion oder dauerhaften Besiedlung. Bei begünstigenden Faktoren (offene Wunden, Katheter etc.) dauerhafte Ansiedlung von MRSA möglich. Nicht gleichbedeutend mit Infektion!!! Bei schwachem Immunsystem oder Wunden an Haut/Schleimhaut (z.b. nach Operationen), kann es zu einer Infektion kommen. Die einfache Übertragung von Haut zu Haut reicht nicht aus, um dauerhaft auf der Haut des Empfängers zu bleiben, was Voraussetzung für eine weitere Übertragung wäre. Dies geschieht bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren. Da Patienten im Krankenhaus nicht selten mehrere Risikofaktoren besitzen, übertragen sich MRSA unter Patienten im Krankenhaus am einfachsten. MRSA wird nicht bei jedem nur erdenklichen Kontakt übertragen. 20

21 Übertragung (3) Folgende Grundvoraussetzungen sind notwendig: Ausreichende Bakterienzahl auf der Haut des MRSA-Trägers Direkter und wiederholter Kontakt (Exposition) mit kolonisierten Körperoberflächen des MRSA-Trägers, Übertragung ausreichend vieler MRSA-Bakterien vom einen auf die Haut/Schleimhaut des anderen Patienten Vermehrung und Durchsetzung auf der Haut der Kontaktperson Vorliegen von Risikofaktoren bei der Kontaktperson (Antibiotika, Wunden, Katheter etc.) Übertragung von MRSA bei einmaligem Kontakt unwahrscheinlich. Die Wahrscheinlichkeit steigt bei häufigem und intensiven Kontakt. MRSA kann in der Umgebung überleben und von dort auf die Haut eines Menschen gelangen. Hierzu ist auch wieder ein häufiger Kontakt notwendig. Diese Situation findet sich v. a. in Gemeinschaftseinrichtungen Flächendesinfektionsmaßnahmen notwendig 21

22 Ökologische Aspekte hohe Tenazität (Luft, Haut, Oberflächen, Kittel etc.) außergewöhnliche Überlebensfähigkeit in unbelebter Umgebung (bis zu 6 Monate in trockener Umgebung) hohe Widerstandsfähigkeit gegen Trockenheit und Wärme (15 min bei 80 C) eingetrocknet in Blut bis zu 15 min bei 100 C Notwendigkeit der gründlichen Desinfektion und Reinigung von Flächen, Instrumenten und Wäsche 22

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25 Ausgehend von einer zumeist nasalen Staphylokokken-Besiedlung kann es durch gezielte und unbewußte Bewegungen (Griff zur Nase und anschließend zur Wunde/Kathetereintrittsstelle) zur Kolonisation anderer Hautabschnitte kommen. Im Falle einer Verletzung der intakten Haut, beispielsweise nach einer Operation oder an der Injektionsstelle einer Venenkanüle, können Keime in tiefere Gewebeschichten vordringen und hier zu endogenen Infektionen führen. 25

26 Über die Hände des medizinischen Fachpersonals werden 90% der nosokomialen Staphylokokken- Infektionen übertragen. 26

27 Auch im oft hektischen Klinikalltag sind die hygienischen Vorschriften peinlich genau zu beachten. Einmalhandschuhe müssen bei jedem Kontakt mit infizierten Körperregionen, Sekreten oder Exkreten grundsätzlich gewechselt und anschließend die Hände desinfiziert werden. Dies gilt auch bei der Behandlung verschiedener MRSAkolonisierter Patienten, um das Risiko nicht zu potenzieren. 27

28 Shiomori, T. et al. Evaluation of bedmaking-relatedairborneand surface methicilin-resistant Staphylococcus aureuscontamination, J. Hosp. Inf. 2002; 50:

29 Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen - Information und Schulung des Personals - frühzeitiges Erkennen und Verifizieren von MRSA-Kolonisation (Screening) - konsequente (Kohorten-) Isolierung - strikte Einhaltung der Hygienemaßnahmen - Versuch der Sanierung - kontrollierter Umgang mit Antibiotika 29

30 Ökonomische Dimension 30

31 Kosten MRSA-Infektion: Je nach Autor und Art der Infektion sind MRSA-Kosten für das Krankenhaus von ca EU pro MRSA -Infektion anzunehmen ; für die Kalkulation wird mit einem Durchschnitt von EU pro Infektion gerechnet. MRSA-Kolonisation: Ca. 25% der MRSA - Kolonisationen gehen in eine MRSA- Infektion über, für die Kalkulation wird mit einem Durchschnitt von EU pro Kolonisation gerechnet. 31

32 Phasen der Sanierung Phase A (Abstrich) Phase B (Behandlung): 5-7 Tage Phase C ( Pause ): 2-4 Tage Phase D: Erfolgskontrolle Kontrollabstriche Phase E ( Wiederholungsabstriche): nach Monat 1 sowie zwischen und Monat Phase F ( Frei ) : nach 12 Monate und negativen MRSA- Abstrichen 32

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36 VRE 36

37 VRE-Zunahme in Deutschland (südwestdeutsche Kliniken, Daten Labor Limbach) EpiBull 44,

38 Antibiotikaresistenzen bei Enterokokken EpiBull 44,

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43 C. difficile 43

44 Zunehmende CDI-Inzidenz in Deutschland Vonberg u. Gastmeier, Epidemiol Bull 15/

45 C. difficile: Erreger Clostridium difficile (C. difficile) ist ein obligat anaerob wachsendes, grampositives Stäbchenbakterium mit Fähigkeit zur Bildung aerotoleranter Sporen. Letztere verleiht C. difficile Toleranz gegen Wärme und Austrocknung sowie gegen eine Reihe verschiedener chemischer Substanzen, einschließlich vieler Desinfektionsmittel. 45

46 C. difficile: Vorkommen ubiquitär in der Umwelt (z.b. Boden, Oberflächenwasser) sowie im Darmtrakt von Tier und Mensch häufig im Darm von Kleinkindern (bis zu 80%) aber vergleichsweise selten im Darm von Erwachsenen ( 5%) Nach Aufnahme in ein Krankenhaus relativ schnell Anstieg der Besiedlung auf ca %, wobei aber der überwiegende Anteil der Patienten asymptomatisch bleibt 46

47 Bedeutung von Clostridium difficile verursacht ca % der Antibiotikaassoziierten Durchfallerkrankungen verursacht mehr als 95% der Fälle von pseudomembranöser Kolitis [6]. Bei etwa einem von 100 antibiotisch behandelten Patienten muss mit einer C.-difficile-Infektion (CDI)* gerechnet werden 47

48 Risikofaktoren für CDI Antibiotikatherapie (letzte 3-6 mon) Alter >65 J. Krankenhausaufenthalt (>3 d) abdominalchirurgische Eingriffe Darmerkrankungen Sondenernährung Chemotherapie Protonenpumpeninhibitoren, NSAID 48

49 Überregionale Zunahme an C. difficile-infektionen (CDI) Neue Epidemiestämme bis zu 23fach stärkere Bildung der Toxine A (TcdA, Enterotoxin) und B (TcdB, Zytotoxin) weiteres binäres Toxin (CDT A/B, Virulenzfaktor) unempfindlich gegen Fluorchinolone 49

50 Sporen (S) und vegetative Formen (vf) Akutes Infektionsgeschehen: Ausscheidung von S und vf Persistenz: vf 15 Minuten, S 5 Monate Magen/Darmtrakt: Inaktivierung vf durch Säure Ausnahme: atrophische Gastritis, Protonenpumpenhemmer, H2-Antagonisten Germination (S) nach 1 h im Dünndarm, keine Inaktivierung durch Säure Sporizidie! 50

51 Besonderheiten der Desinfektion bei C. difficile-infektion (CDI) Korrekte Reihenfolge der Händehygiene: 1. Schutzhandschuh! (Kontaminationsraten ohne Schutzhandschuhe: 57%, mit Schutzhandschuhen: 2-13% ) 2. Händedesinfektion (vf durch alkoholisches HD-Mittel >5 log 10 nach 30 s, nicht ausreichend sporizid!) 3. Händewaschung: Reduktion von Sporen um ca. 2 log 10 in 10 s (länger nicht effektiv, keine antimikrobelle Seife erforderlich) Flächen: bevorzugt Einsatz von Sauerstoffabspaltern (Sporizidie) Kampf, HygMed Krankenhaushygiene UK Bonn 51

52 MRGN 52

53 Epidemiologie von MRE 8.00 Anzahl MRE pro 1000 Patiententage MRSA VRE Imi R Aci GC R Kleb GC R Eco SARI; Meyer, E., Daten von 55 deutschen Intensivstationen 53 Krankenhaushygiene UK Bonn 53

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57 Klassifizierung von MRGN 57

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63 Basishygiene und Isolierung 63

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65 Basishygienemaßnahmen Händedesinfektion vor und nach direktem Patientenkontakt, vor aseptischen Tätigkeiten, nach Kontamination (Blut, Sekrete. Exkrete), nach Kontakt mit der Patientenumgebung, nach Ablegen der Handschuhe Handschuhe wenn die Wahrscheinlichkeit des Kontaktes mit Blut, Sekreten, Exkreten oder sichtbar kontaminierten Flächen besteht Mund-Nasen-Schutz und Schutzbrille, wenn Verspritzen von oder Tröpfchenbildung aus Blut, Sekreten oder Exkreten möglich ist Schürze, um Dienstkleidung bei Eingriffen oder Pflegemaßnahmen vor Blut, Sekreten oder Exkreten zu schützen Einzelzimmer für Patienten, denen adäquates hygienisches Verhalten nicht möglich ist Desinfektion und Reinigung Flächen: Routinemaßnahmen gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan Instrumente: Aufbereitung mit geeignetem Verfahren, Geschirr: Desinfizierende Reinigung, Wäsche: desinfizierende Waschverfahren für Krankenhauswäsche) Abfallentsorgung gemäß Abfallentsorgungsplan 65

66 Unterbrechung von Infektketten 66

67 Grundlagen für die Definition der Patientenumgebungen Jeder Patient hat seine eigene Standortflora, welche bei Krankenhausaufenthalten durch invasive Maßnahmen und Antibiotika schwer gestört wird. Der Patient und seine unmittelbare Umgebung sind massiv mit der individuellen Standortflora kontaminiert. Es muss eine Vermischung der unterschiedlichen Standortfloren vermieden werden (d.h. die Kolonisation mit fremden Erregern). Es muss verhindert werden, dass die patienteneigene Standortflora in sterile / nicht besiedelte Körperbereiche des Patienten eingebracht wird (Blut, Schleimhäute, Liquor etc.). 67

68 Direkte Patientenumgebung A Direkte Patientenumgebung B Erweiterte Patientenumgebung Patient A mit Standortflora A Patient B mit Standortflora B Bettenführende Einrichtungen 68 ASH

69 Definition der Umgebungen Direkte Patientenumgebung Intensivstationen: Patientenbett mit Infusomaten / Perfusoren, Beatmungseinheit, Überwachungsmonitor, zugehöriger Computerarbeitsplatz (wenn direkt am Patientenbett gelegen), sowie alle dem Patienten zugeordneten Geräte etc. Normalstationen: Patientenbett mit dazugehörigem Nachttisch und den darin befindlichen persönlichen Gegenständen des Patienten sowie alle dem Patienten zugeordneten Geräte, Devices etc. Erweiterte Patientenumgebung Alle darüber hinaus gehende Bereiche des Patientenzimmers. 69

70 Direkte Patientenumgebung A Direkte Patientenumgebung B Erweiterte Patientenumgebung NACH/VOR Patientenkontakt Patient A mit Standortflora A Patient B mit Standortflora B Schutz Patient B vor Erregereintrag aus direkter Patientenumgebung A Bettenführende Einrichtungen 70 ASH

71 Direkte Patientenumgebung A Direkte Patientenumgebung B Erweiterte Patientenumgebung NACH Patientenkontakt Patient A mit Standortflora A Patient B mit Standortflora B Schutz der erweiterten Patientenumgebung und des Personals vor Erregereintrag / Kontamination aus direkter Patientenumgebung A Bettenführende Einrichtungen 71 ASH

72 Direkte Patientenumgebung A Direkte Patientenumgebung B Erweiterte Patientenumgebung NACH Kontakt mit infektiösem Material Patient A mit Standortflora A Patient B mit Standortflora B Schutz der erweiterten Patientenumgebung und des Personals vor Erregereintrag/Kontamination aus direkter Patientenumgebung A Bettenführende Einrichtungen 72 ASH

73 Direkte Patientenumgebung A Direkte Patientenumgebung B Erweiterte Patientenumgebung NACH Kontakt mit direkter Patientenumgebung Patient A mit Standortflora A Patient B mit Standortflora B Schutz der erweiterten Patientenumgebung und des Personals vor Erregereintrag / Kontamination aus direkter Patientenumgebung A Bettenführende Einrichtungen 73 ASH

74 WHO Modell My 5 Moments of Hand Hygiene oder Die 5 Indikationen der Händedesinfektion basierend auf My 5 Moments of Hand Hygiene, WHO

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