herzlich Willkommen beim Rehasportangebot des TSB Flensburg im TSB Förde Fitness.

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1 Lieber Rehasportler, herzlich Willkommen beim Rehasportangebot des TSB Flensburg im TSB Förde Fitness. Die beiliegenden Unterlagen füllst du bitte komplett aus. Dann suchst du dir eine Kurszeit aus zu der du das erste mal kommen möchtest, und los geht es. Folgende Unterlagen hast du bekommen: 1. Beitrittserklärung Rehabilitationssport: komplett ausfüllen. Die obere Zeile füllen wir aus. 2. Fragebogen: nach bestem Wissen ausfüllen (auch Rückseite) 3. Teilnahmebestätigung: die obere Zeile mit deinem Namen, Krankenkasse, Versichertennummer ausfüllen 4. Den vorläufiger Ausweis bekommst du dann beim ersten erscheinen an der Rezeption, dieser wird gegen einen Schlüssel getauscht. Im weiteren tauschst du immer Ausweis gegen Schlüssel und beim Verlassen umgekehrt 5. Einen Umschlag bekommst Du auch an der Rezeption, trage bitte Deinen Namen und Vornamen auf den Umschlag ein 6. Zeitplan Rehasport Deine Verordnung Rehabilitationssport legst du mit den anderen Unterlagen in den Umschlag und übergibst ihn dem Kursleiter bei deinem ersten Besuch. Viel Erfolg beim Rehasport.

2 Zeiten Reha - Sport alle Reha-Kurse finden im Kursraum 2 statt Montag Dienstag Mittwoch ab Mai Gym-Zirkel Donnerstag Freitag NEU ab MAI Förde Fitness, Eckenerstr.24, Flensburg Tel.:

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5 Turn- und Sportbund Flensburg von 1865 e.v. Stammverein der SG Flensburg Handewitt Eckenerstr Flensburg Telefon 0461/ Fax 0461/ American Football, Ausgleichssport, Badminton, Basketball, Cheerleading, Fitness, Fußball, Gesundheitssport, Gymnastik, Handball, Hip-Hop, Jazz-Dance, Judo, Karate-Do, Kegeln, Klettern, Synchronschwimmen, Ninjutsu, Nordic-Walking, Rhönrad, Schwimmen, Aqua Jogging, Seniorensport, Tischtennis, Turnen, Volleyball und Yoga Herzsport, Parkinson, Lungensport, Gefäßsport, Reha-Sport (Orthopädie) Beitrittserklärung Rehabilitationssport Eintrittsdatum Ende der Mitgliedschaft Mitgliedsnummer Hiermit erkläre ich meinen Beitritt laut Satzungsbestimmungen/ Sondervereinbarung Reha-Sport ( siehe unten ) Name, Vorname Geburtsdatum, Geburtsort Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort Telefon Mobil Sportart: Rehabilitationssport. Die Krankenkassen fördern die Teilnahme am Rehasport für 50 Übungseinheiten. Ich erkläre mich freiwillig damit einverstanden, daß der Vereinsbeitrag des TSB an den Rehabilitations- und Behinderten Sportverband in Höhe von (0,70 x 18 Monate) pro Verordnung, sowie einmal im Kalenderjahr die Prämie für die Sportunfallversicherung des LSV in Höhe von zur Zeit 4.50, von mir getragen wird. Mit der Speicherung und Verarbeitung meiner persönlichen Daten für Zwecke des Vereins im Sinne des Bundes Daten Schutz Gesetzes erkläre ich mich einverstanden. Der Austritt erfolgt automatisch nach Ende der von der Krankenkasse vorgegebenen Anzahl der Übungseinheiten, spätestens nach 18 Monaten. Der Verein übernimmt die Abrechnung mit der Krankenkasse. Die Mitgliedschaft berechtigt zur Teilnahme an allen Reha - Sportgruppen und an allen Trainingsstätten des Vereins im Rahmen der verordneten und genehmigten Übungseinheiten. Die Festlegung des Trainingsplans und der geeigneten Gruppenangebote erfolgt gemeinsam mit den Sporttherapeuten in den persönlichen Eingangsund Kontrollterminen. Bei vorzeitigem Abbruch der Maßnahme erfolgt keine Erstattung der Beiträge. Flensburg, den Unterschrift des Mitgliedes (ggfs. auch des Erziehungsberechtigten) SEPA Einzugsermächtigung siehe Rückseite

6 SEPA-Lastschriftmandat Name: MN : Name Des Zahlungsempfängers : Anschrift des Zahlungsempfängers : Turn- und Sportbund Flensburg Eckenerstr. 24 von 1865 e.v. Gläubiger-Identifikationsnummer : PLZ: Ort: DE79TSB Flensburg Die Mandatsreferenznummer entspricht Ihrer Mitgliedsnummer Mitglieds-, Zusatzbeiträge, Sonderzahlungen, Aufnahmegebühr und LSV gem. aktueller Beitragsordnung Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis : Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart : Wiederkehrende Zahlung Einmalige Zahlung Name des Zahlungspflichtigen : Anschrift des Zahlungspflichtigen : Iban des Zahlungspflichtigen ( max. 35 Stellen ) : BIC ( 8 oder 11 Stellen ) : Ort, Datum Unterschrift

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