Zweifel am Laborbefund?

Transkript

1 Zweifel am Laborbefund? Plausibilitätskontrolle Werte passen nicht Laborfehler Welche Faktoren beeinflussen Laborwerte vor der Analyse? Präanalytik und Störfaktoren Wie sicher analysiert das Labor? Qualitätsmanagement im Labor VL_QM_NEU3.ppt, Folie 1, 15. Oktober 2009

2 Fehlerhäufigkeit im Notfallabor Präanalytische Fehler Verzögern unnötig die Stellung der Diagnose können zu groben Fehleinschätzungen der Situation des Patienten führen verursachen unnötige Arbeit und Umstände für Patienten führen zu erhöhten Kosten VL_QM_NEU3.ppt, Folie 2, 15. Oktober 2009

3 Ablauf einer Laboruntersuchung Präanalytik Analytik Postanalytik Untersuchung / Indikation Patientenvorbereitung Spezimenart u. -identifikation Spezimennahme Spezimentransport Messverfahren Ergebniserstellung Analytische Freigabe Medizinische Freigabe Befund: - erstellung, - übermittlung - integration - dokumentation Spezimenannahme / Probenbeurteilung Probenaufbereitung / Zentrifugation Probentransport Probenaliquotierung und identifikation VL_QM_NEU3.ppt, Folie 3, 15. Oktober 2009 Probenverwahrung

4 Ablauf einer Laboruntersuchung Präanalytik Analytik Postanalytik Untersuchung / Indikation Patientenvorbereitung Spezimenart u. -identifikation Spezimennahme Spezimentransport Messverfahren Ergebniserstellung Analytische Freigabe Medizinische Freigabe Befund: - erstellung, - übermittlung - integration - dokumentation Spezimenannahme / Probenbeurteilung Probenaufbereitung / Zentrifugation Probentransport Probenaliquotierung und identifikation Einflussgrößen Störfaktoren VL_QM_NEU3.ppt, Folie 4, 15. Oktober 2009 Probenverwahrung

5 Präanalytik: Einflussgrößen In vivo Veränderung der Messgröße (Konzentration/Aktivität des Analyten im System) Auswirkung unabhängig vom Analysenverfahren Biologische Variation, abhängig von unbeeinflussbar: Alter, Rasse, Geschlecht, Erbfaktoren beeinflussbar: Tagesrhythmik, Nahrungsaufnahme, Medikation, Schwangerschaft, Körperlage, Aktivität etc. Messergebnis korrekt, entspricht dem Zustand des Patienten bei Probennahme VL_QM_NEU3.ppt, Folie 7, 15. Oktober 2009

6 Präanalytik: Störfaktoren In vitro Veränderung der Messgröße Auswirkung oft abhängig vom Messverfahren Ergebnisse entsprechen nicht dem in vivo Zustand des Patienten! Komplette Probe Patienten-/Probenverwechslung Fehlerhafte Probengewinnung / -transport / -lagerung Veränderung einer Messgröße in der Probe z. B. LDH-Aktivität bei Hämolyse Störung der Messung (Messtechn. Interferenz) anderer Messgrößen z. B. Hämoglobin bei Lipämie Exogene Störfaktoren (z. B. Kontamination) Endogene Störfaktoren (körpereigene Stoffe) VL_QM_NEU3.ppt, Folie 8, 15. Oktober 2009

7 Wie aussagekräftig ist meine Probe? Übersicht Vorbereitung des Patienten Gewinnung der Probe Probentransport und Lagerung Beurteilung der Probe Probenvorbereitung VL_QM_NEU3.ppt, Folie 10, 15. Oktober 2009

8 Vor der Probennahme VL_QM_NEU3.ppt, Folie 11, 15. Oktober 2009

9 Klärungen vor Probennahme Liefert die angeforderte Untersuchung Informationen entsprechend der klinischen Fragestellung? Ist eine spezielle Vorbereitung des Patienten notwendig? Handelt es sich um eine eilige / notfallmäßige Untersuchung? Welche Probenart ist geeignet? (Auswahl des Abnahmeröhrchens, Identifikation, Menge) Ist der Probentransport gesichert? Anforderung der Untersuchung (Auftragsverfahren, Identifikation, Fragestellung, Einsender, Erreichbarkeit, med. Hinweise zum Patienten) VL_QM_NEU3.ppt, Folie 12, 15. Oktober 2009

10 Vorbereitung des Patienten Auswahl des Analysenspektrums Aufklärung des Patienten Sinn und Ablauf der Untersuchung Verhaltensmaßnahmen: Diät, Medikation, Aktivität Sammelvorschriften für Urin 12 Stunden Nahrungskarenz Blutentnahme zw. 8 und 9 Uhr morgens Identifikation VL_QM_NEU3.ppt, Folie 13, 15. Oktober 2009

11 Patienten-/Probenverwechslung: Identifikation Sicherstellung, dass Auftragsschein- und Proben-Identifikation mit Patienten korreliert Patienten sicher erkennen Geeignete Identifikationsmedien verwenden: klarschriftlesbar und Barcode-lesbar Identifikation der Abnahmegefäße möglichst vor Probennahme Ggf. Reserveröhrchen bereithalten Auftragsscheine und zugehörige Röhrchen beim Transport nicht trennen VL_QM_NEU3.ppt, Folie 14, 15. Oktober 2009

12 Patienten-/Probenverwechslung: Identifikation VL_QM_NEU3.ppt, Folie 15, 15. Oktober 2009

13 Nicht ausreichende Identifikation: Patient, Einsender? VL_QM_NEU3.ppt, Folie 16, 15. Oktober 2009

14 Welche Probenart (welches Spezimen) ist geeignet? VL_QM_NEU3.ppt, Folie 17, 15. Oktober 2009

15 Spezimenarten Auswahl des geeigneten Untersuchungsgutes Welches System ist aussagekräftig für die Fragestellung? Blut Vollblut Plasma Serum Urin Spontanurin Sammelurin Stuhl Weitere Körperflüssigkeiten Liquor cerebrospinalis Punktate Gewebe (Pathologie) VL_QM_NEU3.ppt, Folie 18, 15. Oktober 2009

16 Spezimen: Vollblut, Serum und Plasma VL_QM_NEU3.ppt, Folie 19, 15. Oktober 2009

17 Spezimenarten des Blutes Vollblut z. B. geeignet für Zellzählung mit EDTA Säure/Basen/Blutgas-Analytik mit Heparin Plasma flüssiger Anteil des ungerinnbar gemachten Blutes z. B. geeignet für Klinisch-chemische Analytik mit Heparin Gerinnungsanalytik mit Citrat Serum flüssiger Anteil des Blutes nach der Gerinnung z. B. geeignet für Klinisch-chemische Analytik Eiweiß-Elektrophorese VL_QM_NEU3.ppt, Folie 20, 15. Oktober 2009

18 Spezimen: Antikoagulanz EDTA Ethylendiamintetraessigsäure auch Ethylendinitilotetraessigsäure Gerinnungshemmung durch Ca-Komplexbindung K 2 - oder K 3 -EDTA-Salz 1-2 mg/ml Blut Geeignet v. a. für Zellzählungen: geringster Einfluss auf Zellmorphologie Cave: guter Komplexbildner auch für andere Ionen Hemmung einiger Enzyme (z.b. AP, Amylase) Inaktivierung einiger Gerinnungsfaktoren VL_QM_NEU3.ppt, Folie 21, 15. Oktober 2009

19 Spezimen: Antikoagulanz Citrat Natriumcitrat Gerinnungshemmend durch reversible Ca-Komplexbindung Na 3 -Salz 3,2 proz. (CLSI) oder 3,8 proz. (obsolet) Geeignet für Gerinnungsuntersuchungen (1:10) Blutsenkung (1:5) Mischungsverhältnis exakt einhalten (s.u.)! VL_QM_NEU3.ppt, Folie 22, 15. Oktober 2009

20 Spezimen: Antikoagulanz Heparin Li-, NH 4 -, Na-Heparinat-Salz hochsulfonierte Mucopolysaccharide aus D-Glucosamin und D-Gluconsäure Bezeichnung: Vorkommen u.a. in der Leber, vor allem aber in Lunge und Darmmukosa Gerinnungshemmend als Cofaktor des Antithrombins bei inaktivierender Komplexbindung mit Thrombin und Faktor Xa Geeignet für Klinische Chemie, Säure/Basen/Blutgas-Analytik VL_QM_NEU3.ppt, Folie 23, 15. Oktober 2009

21 Serum oder Plasma Vorteile Serum Vorteile Plasma VL_QM_NEU3.ppt, Folie 24, 15. Oktober 2009 Keine Störung durch Antikoagulanzien (Na +, NH 4+, Komplexbildner) Geringere Trübung aber: Nachgerinnsel (Therapie und Kontamination mit Antikoagulanzien, z. B. Heparin) Zeitgewinn: keine Gerinnung abwarten (30 min) Höhere Materialausbeute (10-20% Pädiatrie) Keine Nachgerinnsel aber: Gerinnselbildung bei unvollständigem Mischen!

22 Serum-/Plasmatrennung vom Blutkuchen Polyester-Trenngel: spezifisches Gewicht zwischen Serum und Blutkuchen: nach Zentrifugation Serum von Zellen getrennt Aufbewahrung im Primärgefäß möglich SST: Serum-Separator Tube PST: Plasma-Sep.-Tube VL_QM_NEU3.ppt, Folie 25, 15. Oktober 2009

23 Spezimen: Glykolyse-Hemmstoffe Na-Fluorid mit K-Oxalat oder mit Na-Heparinat Li-Jodacetat mit Li-Heparin hemmen Enzyme der Glykolyse nach ca. 3 h (Glucose-Verlust bis dahin ca. 9 mg/dl) Bei RT Stabilität bis zu 3 Tagen Hinweis: bei rascher Analytik (bis ca. 2 Std., z. B. Notfall) auch Serum/Plasma ohne Hemmstoffe geeignet VL_QM_NEU3.ppt, Folie 26, 15. Oktober 2009

24 Blutentnahmesysteme: Farbcodierung d. Stopfen Deutsches Institut für Normung e. V. Spezimen Serum ohne Zusatz Serum mit Trennhilfe EDTA-Blut Citratblut (1+9) Citratblut (1+4) Li-Heparinat-Blut Fluorid (NaF + Oxalat) Vacutainer intern. Farbcode DIN ISO 6710 Rot Goldgelb Violett Hellblau Schwarz Grün Grau Monovette Weiß Braun Rot Grün Violett Orange gelb VL_QM_NEU3.ppt, Folie 27, 15. Oktober 2009

25 Basisuntersuchungsspektrum des Zentrallabors 1 VL_QM_NEU3.ppt, Folie 28, 15. Oktober 2009

26 Empfohlene Abnahmesysteme für Zentrallabor VL_QM_NEU3.ppt, Folie 29, 15. Oktober 2009

27 Urin Spontanurin qualitative und halbquantitative Untersuchungen Morgenurin am konzentriertesten Sammelurin quantitative Analysen, Periode abh. von Untersuchung: 2h ECC; 12h Gluc. bei Diabetes; sonst 24h zu Beginn der Sammelperiode Blase entleeren am Ende der Periode Blaseninhalt der Sammelmenge zufügen Sammelbehälter kühl und lichtgeschützt aufbewahren Sammelmenge vollständig und auf 100 ml genau ermitteln gut mischen, Gesamt- (Ca!) oder Teilmenge sofort ins Labor Konservierungsmittel: unterschiedliche Angaben: Laborvorschriften beachten! Steroide/Katecholamine: konz. HCl (oder Essigsäure) ca. 10 ml auf 24h-Urin Porphyrine: ohne Zusätze oder mit 5 g Na-Carbonat VL_QM_NEU3.ppt, Folie 32, 15. Oktober 2009

28 Worauf ist bei der Probengewinnung zu achten? VL_QM_NEU3.ppt, Folie 33, 15. Oktober 2009

29 Probengewinnung: Handhabung 1 Vor der Probennahme die Röhrchen identifizieren! s. Übersicht "Untersuchungsauftrag" Keine Entnahme aus Heparin-gespülten Zugängen! Kontamination mit Infusionslösung vermeiden: Kalium, Glucose, Arzneimittel; Wasser! Alle BD Vacutainer TM Röhrchen nach der Entnahme 6 x über Kopf schwenken! Nicht Schütteln! Dies ist besonders wichtig, um eine optimale Mischung von Blut und Antikoagulanz zu gewährleisten sowie die Gerinnungszeiten im Serumröhrchen zu verkürzen. VL_QM_NEU3.ppt, Folie 34, 15. Oktober 2009

30 Probengewinnung: Handhabung 2 BD Vacutainer TM Röhrchen ohne Füllmarkierung füllen sich bis zum oberen Etikettenrand. Nur bei vollständiger Füllung ist genügend Probengut vorhanden und das korrekte Verhältnis zu Zusätzen eingehalten. BD Vacutainer TM Röhrchen mit Füllmarkierung sollten sich vollständig bis zur Füllmarkierung auf dem Etikett füllen. Falls die Röhrchen unterfüllt sind, kann das folgende Ursachen haben: Röhrchen ohne Füllmarkierung Röhrchen mit Füllmarkierung Vene ist kollabiert Röhrchen aus dem Halter ziehen, kurz warten, bis die Vene wieder gefüllt ist. Dasselbe Röhrchen nochmal aufsetzen (fraktionierte Blutentnahme). Dieser Vorgang kann so oft wiederholt werden, bis das Röhrchen optimal gefüllt ist. VL_QM_NEU3.ppt, Folie 35, 15. Oktober 2009 Röhrchen wird zu früh aus dem Halter gezogen, d.h., bevor es sich vollständig gefüllt hat. Röhrchen nochmals aufsetzen

31 Probengewinnung: Gerinnungsanalytik unvollständig gefüllte Röhrchen VL_QM_NEU3.ppt, Folie 36, 15. Oktober 2009

32 Probengewinnung: unvollständiges Volumen Folgen für Gerinnungsbefunde VL_QM_NEU3.ppt, Folie 37, 15. Oktober 2009

33 Probengewinnung: Handhabung 3 1. Blutkulturen 2. Nativblut/Serum 3. Citratblut 4. Heparinblut 5. EDTA-Blut 6. Fluoridblut Wichtig: Entnahmereihenfolge beachten Das Gerinnungsröhrchen nie als erstes Röhrchen abnehmen, um Verunreinigungen mit Gewebe- Thromboplastin aus der Punktionstelle zu vermeiden. Nativröhrchen vor Röhrchen mit Zusätzen Bei Verwendung eines Blutentnahmesystems mit Schlauch beachten Sie bitte das Totvolumen von 0,3ml. Probenröhrchen und zugehörigen Auftragsschein auf übereinstimmende Identifikation prüfen in einer Transporthülle in das Zentrallabor senden (ein Schein - eine Hülle) VL_QM_NEU3.ppt, Folie 38, 15. Oktober 2009 Probentransporthüllen zum Transport an vereinbartem Ort bereitstellen! Für Notfallproben Spontantransport rufen Für Routineproben Rundenplan beachten

34 Nach der Probennahme VL_QM_NEU3.ppt, Folie 41, 15. Oktober 2009

35 Probentransport und -lagerung Zeit zwischen Blutentnahme und Zentrifugation nicht länger als 1 Std. (Zellinhaltsstoffe > Plasma; K!) Proben zur Zellzählung sofort aufarbeiten Gerinnungsuntersuchungen innerhalb 4 Std., andernfalls einfrieren Postversand in externes Labor: Serum/Plasma anstelle von Vollblut bei empfindlichen Analyten (Hormone): Trockeneis Langzeitaufbewahrung Serum/Plasma: -20 /-78 C Eintreffen der Probe im Labor innerhalb 45 Min., um Zentrifugation und Abtrennung von Zellen innerhalb 1 Std. zu gewährleisten VL_QM_NEU3.ppt, Folie 42, 15. Oktober 2009

36 Ist die Probe für die Messung geeignet? VL_QM_NEU3.ppt, Folie 44, 15. Oktober 2009

37 Beurteilung der Probe: nach der Abnahme und im Labor Übereinstimmung Identifikation Auftrag/Probe Vollständigkeit der erforderlichen Proben Verwendbarkeit der Proben Serum/Plasma: nach der Zentrifugation Hämolyse? Hyperlipämie? Hyperbilirubinämie Nachgerinnsel? Citrat-Blut: vor der Zentrifugation Vollständig gefüllt? (Volumenfehler) Keine Gerinnsel? EDTA-Blut Keine Gerinnsel? Hyperlipoproteinämie? Probe verdünnt (Kontamination mit Infusion)? VL_QM_NEU3.ppt, Folie 45, 15. Oktober 2009

38 Auffälligkeiten in Serum und Plasma Aussehen/Farbe rosa bis rot (hämolytische Probe) tiefgelb (ikterische Probe) Ursache Hämolyse (starkes Aspirieren, Stauen, Schütteln, Kühlen, Erwärmen) Erhöhtes Bilirubin Auswirkungen Konzentrationsanstieg verschiedener Substanzen (LDH, GOT, K, SP) methodische und spektrale Interferenzen (z. B. CK-MB, Farbreaktionen) Messtechnische Interferenzen v. a. Creatinin, Cholesterin trübweiß bis milchig (lipämische Probe) Sonstige Trübungen, Verfärbungen Lipämie (Chylomikronen, Triglyceride, Pat.-Vorbereitung!) Einzelfallabklärung nötig Volumenverdrängungseffekte Interferenzen durch Trübung (v.a. UV-Messungen, Plasmaproteine) z. B. Cu: grün VL_QM_NEU3.ppt, Folie 46, 15. Oktober 2009

39 Medikamente: Einfußgrößen und Störfaktoren Pharmakologische Interferenzen: Einflussgrößen tatsächliche in vivo-wirkungen, sehr zahlreiche Effekte! Analysenresultat ist richtig, entspricht in vivo-konzentration z. T. unerwartet: Nebenwirkungen Molekularbiologische Interferenzen: Einflussgrößen methodenunabhängige Hemmung von Enzymen Reaktion von Arzneimitteln/Metaboliten mit aktivem Zentrum von Enzymen Ergebnis ist richtig, aber nicht aussagekräftig Methodische Interferenzen: Störfaktoren Methodenabhängige Störung des chemischen oder physikalischen Ablaufs Ergebnisse objektiv falsch Falsch erhöht: zu geringe Selektivität des Verfahrens Falsch erniedrigt: Verzögerung, Unterdrückung, Umleitung des Analysenganges VL_QM_NEU3.ppt, Folie 50, 15. Oktober 2009

40 Zweifel am Befund? Wenn analytische Fehler im Labor ausgeschlossen Mögliche Ursachen falsch erhöhter Kalium-Konz. im Serum: Kontamination mit Infusionslösung Hämolyse überalterte, unzentrifugierte Proben hohe Thrombozytenzahlen VL_QM_NEU3.ppt, Folie 51, 15. Oktober 2009