Validität von Laborbefunden

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1 Validität von Laborbefunden Präanalytik und Störfaktoren Qualitätsmanagement (in Vorbereitung) Qualitätskontrolle (in Vorbereitung) Plausibilität und Berichtswesen evl_posta.ppt, Folie 1,

2 Ablauf einer Laboruntersuchung Präanalytik Analytik Postanalytik Untersuchung / Indikation Patientenvorbereitung Spezimenart u. -identifikation Spezimennahme Spezimentransport Messverfahren Ergebniserstellung Analytische Freigabe Medizinische Freigabe Befund: - erstellung, - übermittlung - integration - dokumentation Spezimenannahme / Probenbeurteilung Probenaufbereitung / Zentrifugation Probentransport Probenaliquotierung und identifikation evl_posta.ppt, Folie 2, Probenverwahrung

3 Nach der Messung: Wie werden die Messergebnisse freigegeben? evl_posta.ppt, Folie 3,

4 Freigabe der Untersuchungsergebnisse Analytische Freigabe (MTA) messplatz- und probenbezogen: Probenbeschaffenheit: Störungen? Qualitätskontrolle des Messverfahrens innerhalb Fehlergrenzen? Wertlage im Messbereich? Auffällige Wertlagen ggf. Reflextesting erforderlich? (z. B. CK-MB bei erhöhter CK-Aktivität) Medizinische Freigabe (Laborarzt / Klin. Chemiker) messplatzübergreifend und patientenbezogen Plausibilitätskontrolle evl_posta.ppt, Folie 4,

5 Plausibilitätskontrolle Transversale Beurteilung Referenzbereiche, Normbereiche Alarmgrenzen Extremwertkontrolle Longitudinale Beurteilung Trendkontrolle Vorwertkontrolle Delta Check Integrative Beurteilung von Befundmustern Konstellationskontrolle z. B. Leberwerte, Herzinfarkt-Marker Arbeitsplatz-übergreifend evl_posta.ppt, Folie 5,

6 Plausibilitätskontrolle: Kumulativdarstellung Validierung durch Laborärzte: Auffälligkeiten gekennzeichnet: s: erstmals auffällig!: extreme Wertlage d: Abweichung vom Vorwert evl_posta.ppt, Folie 6,

7 Plausibilitätskontrolle: Kumulativdarstellung CRP: plausibel, da seit Tagen Anstieg als Akute-Phase-Protein evl_posta.ppt, Folie 7,

8 Plausibilitätskontrolle: Kumulativdarstellung CK / CK-MB: Befundmuster plausibel da cardiales Troponin-T ebenfalls hoch evl_posta.ppt, Folie 8,

9 Plausibilitätskontrolle: Kumulativdarstellung Kalium: ist Normalisierung wirklich gesichert? > Beurteilung der analytischen und biologischen Varianz evl_posta.ppt, Folie 9,

10 Messunsicherheit: Welche Abweichungen von Laborwerten sind klinisch signifikant? evl_posta.ppt, Folie 10,

11 Messunsicherheit Laborwerte sind keine mathematischen Größen Messergebnis unterliegt sog. Messunsicherheit: analytische Messunsicherheit Streuung: Unpräzision (VK a ) systematische Abweichung (Bias, Abweich a ) biologische Varianz intraindividuelle Streuung von Tag zu Tag gemessen an Gesunden (VK i ) Daten unter bestimmt die wünschenswerte analytische Varianz: VK a < 0,5 x VK i klinische Signifikanz erst, wenn Abweichung vom Normbereich oder Vorwert größer ist als Kritische Differenz RCV = (2) 2 x Z P x (VK a2 + VK i2 ) 1/2 wobei Z P, die Standardabweichung bei 5% Irrtumswahrscheinlichkeit den Wert von 1,96 annimmt. evl_posta.ppt, Folie 11,

12 Messunsicherheit: Analytische Unsicherheit Wahrer Wert Unpräzision, gemessen in der Serie (Wiederholbarkeit) in der Serie mit anderen Proben von Tag zu Tag Unrichtigkeit Abweichung vom wahren Wert: Bias Eichung evl_posta.ppt, Folie 12,

13 Messunsicherheit: Biologische Variation Wie groß ist die Varianz bei Gesunden ohne klinische Veränderungen? Untersuchungen von Ricós et al. Ricós C et al.. The reference change value: a proposal to interpret laboratory reports in serial testing based on biological variation. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64; evl_posta.ppt, Folie 13,

14 Messunsicherheit, Berechnungsbeispiele Berechnungstabelle im Intranet und Internet: UkD > Zentrallabor > Postanalytik > Berechnungsformular Eingabe Messgrößenbezeichnung Eingabe Laborwerte Berechnung der zugehörigen Vertrauensbereiche Auswertung: signifikant (klin. Veränderung wahrscheinlich): keine Überlappung des zugehörigen Vertrauensbereichs mit Referenzbereich (Transversalbeurteilung) bzw. mit Vertrauensbereich des Vorwertes (Longitudinalbeurteilung) nicht signifikant (klin. Veränderung nicht gesichert): Überlappung des zugehörigen Vertrauensbereichs mit Referenzbereich / Vorwert-Vertrauensbereich evl_posta.ppt, Folie 14,

15 Messunsicherheit, Berechnungsbeispiele evl_posta.ppt, Folie 15,

16 Validität von Laborbefunden: EINGABE Plausibilität und Berichtswesen Messunsicherheit excel- Tabellenblatt nach Aufruf und Eingabe der Messgröße (Code gemäß Auswahlfenster) und Ergebnissen in hellgelbe Felder evl_posta.ppt, Folie 16, Messgröße (Befundanalyt) K 1. Wert 5,6 mmol/l 2. Wert 4,9 mmol/l Transversale Beurteilung (Referenzbereich s. Laborbefund) Die Laborwerte liegen mit 95prozentiger Wahrscheinlichkeit im Bereich Berechnungsgrundlage: Reale analytische Messunsicherheit (ZL) Berechnungsgrundlage: zulässige Messunsicherheit (RiLiBÄK/SOP) von bis 1. Wert 5,6 5,3 5,8 mmol/l 2. Wert 4,9 4,6 5,1 mmol/l von bis 1. Wert 5,6 5,1 6,1 mmol/l 2. Wert 4,9 4,5 5,3 mmol/l Longitudinale Beurteilung (Entwicklung von Tag zu Tag) Die Differenz der Laborwerte ist mit 95 prozentiger Wahrscheinlichkeit Berechnungsgrundlage: Ricós Berechnungsgrundlage: Zentrallabor unspezifische Schätzung der intraindividuellen Variabilität nicht signifikant nicht signifikant (analytische Varibilität = 0,5 x VK I ) (analytische Variabilität = Zentrallabor-VK) (analytische Variabilität entfällt = Zentrallabor-VK) k.a. = keine Angabe möglich wg. fehlender Daten Hinweise Transversale Beurteilung: Überlappt der jeweilige Vertrauensbereich mit dem auf dem Laborbefund ersichtlichen zugehörigen Referenzbereich, ist der Laborwert nicht mit hinreichender Sicherheit K

17 Messunsicherheit Laborinterne Darstellung Normbereich K: 3,6 4,8 mmol/l Analytische Unsicherheit Biologische Variation Klinische Veränderung unwahrscheinlich Messfehler? evl_posta.ppt, Folie 17,

18 Messunsicherheit Beispiel Cholesterin Analytische Unsicherheit EINGABE Messgröße (Befundanalyt) CHOL Auswahl: 1. Wert 290 mg/dl 2. Wert 250 mg/dl Transversale Beurteilung (Referenzbereich s. Laborbefund) Die Laborwerte liegen mit 95prozentiger Wahrscheinlichkeit im Bereich Berechnungsgrundlage: Reale analytische Messunsicherheit (ZL) Berechnungsgrundlage: zulässige Messunsicherheit (RiLiBÄK/SOP) von bis 1. Wert mg/dl 2. Wert mg/dl von Cholesterin bis 1. Wert mg/dl 2. Wert mg/dl CHOL Auswahl nur nach Befundanalyten (s. Tab. Analysenverzeichnis) möglich Biologische Variation Messfehler? evl_posta.ppt, Folie 18, Longitudinale Beurteilung (Entwicklung von Tag zu Tag) Die Differenz der Laborwerte ist mit 95 prozentiger Wahrscheinlichkeit Berechnungsgrundlage: Ricós Berechnungsgrundlage: Zentrallabor unspezifische Schätzung der intraindividuellen Variabilität nicht signifikant nicht signifikant (analytische Varibilität = 0,5 x VK I ) (analytische Variabilität = Zentrallabor-VK) (analytische Variabilität entfällt = Zentrallabor-VK) k.a. = keine Angabe möglich wg. fehlender Daten Einschränkung: VKa bestimmt aus Langzeitpräzision bei Kontrollproben, häufig ist jedoch die beobachtete intraindividuelle Varianz geringer. Hinweise Transversale Beurteilung: Überlappt der jeweilige Vertrauensbereich mit dem auf dem Laborbefund ersichtlichen zugehörigen Referenzbereich, ist der Laborwert nicht mit hinreichender Sicherheit außerhalb des Referenzbereiches. Longitudinale Beurteilung: Ist die Abweichung nicht signifikant, kann daraus nicht mit hinreichender Sicherheit

19 Befundfreigabe Müssen alle Laborresultate persönlich freigegeben werden? evl_posta.ppt, Folie 19,

20 Verfahren der Befundfreigabe Analytische Freigabe jeder Wert muss von bearbeitender MTA persönlich freigegeben werden Medizinische Validation Autovalidation: nur auffällige Ergebnisse werden persönlich beurteilt und freigegeben Auffälligkeitskriterien: Wertlage abweichend von Referenzbereichen: Wertlage erstmals außerhalb Toleranzbereich Wertlage extrem außerhalb Toleranzbereich Wertlage abweichend vom Vorwert desselben Patienten Hilfsmittel: LIS evl_posta.ppt, Folie 20,

21 LIS: Labor-Informationssystem Patientendatenübernahme Auftragserfassung Proben-Identifikation online-verbindung zu Analysatoren Übertragung des Analysenspektrums Übernahme von Analysenergebnissen Freigabe analytisch medizinisch: Autovalidation und Validationspräsentation Befunderstellung und auskunft Dokumentation, Statistik, Abrechnung evl_posta.ppt, Folie 21,

22 Definition der Autovalidation Toleranzgrenzen für jede Messgröße Longitudinal: Delta-Check prozentuale Abw. Sättigung: absolute Abw. Transversal: Sofortmeldung: erstmals auffällig Grenzwert: immer auffällig Alarmbereich: Sperrung bei Analytischer Freigabe evl_posta.ppt, Folie 22,

23 Befundpräsentation Wie erhält der behandelnde Arzt die Laborbefunde? evl_posta.ppt, Folie 23,

24 Befundpräsentation Befundauskunft über DV-Netz Befunddruck über DV-Netz Vorläufige Wertübermittlung (Notfalluntersuchungen, nach analytischer Freigabe ohne medizinische Freigabe!) Ausführlicher Befund Kumulativbefund evl_posta.ppt, Folie 24,

25 Befundpräsentation LIS-gestützte Techniken Befundauskunft über DV-Netz Befunddruck über DV-Netz Mitteilungsformen Kritische Wertübermittlung: Ausdruck wichtiger Informationen mit sofortigem Handlungsbedarf Vorläufige Wertübermittlung: für Notfalluntersuchungen nach analytischer Freigabe, ohne medizinische Freigabe! Ausführlicher Befund Kumulativbefund evl_posta.ppt, Folie 25,

26 Befundpräsentation Befundauskunft über DV-Netz evl_posta.ppt, Folie 26,

27 Ausführlicher Befund evl_posta.ppt, Folie 27,

28 Kumulativbefund evl_posta.ppt, Folie 28,

29 Befundpräsentation Welche Informationen müssen Laborbefunde enthalten? evl_posta.ppt, Folie 29,

30 Inhalte des Laborbefundes Auszug aus der Richtlinie der BÄK: evl_posta.ppt, Folie 30,

31 Das reicht nicht als Befund Einheiten? Referenzbereiche? Verantwortlich? evl_posta.ppt, Folie 31,

32 Wertlagen: Beispiel GT im Serum Vom Patienten erstellte Graphik: Warum unterschiedliche Werte für ggt je nachdem, ob Messung im Labor oder in der Apotheke erfolgte? Wertlagen abhängig von Verfahren: blaue Linie: Aktivität bei 25 C rote Linie: Aktivität bei 37 C Einfluss auf Referenzbereiche evl_posta.ppt, Folie 32,

33 Wie werden Referenzbereiche ermittelt? evl_posta.ppt, Folie 33,

34 Referenzbereiche Methoden- und verfahrensabhängige Wertlage Normbereich umfasst 95% der bei ca. 200 offenbar Gesunden gemessenen Werte Normalverteilung: 2-Bereich nicht normal: 2,5te bis 97,5te Percentile prüfen, ob abhängig von Alter, Geschlecht... Schwangerschaft Cut off bei Überlappung pathol. und nicht pathol. Wertlagen Risikobereich: z. B. Cholesterin Therapeutischer Bereich: Pharmakologischer Wirkspiegel evl_posta.ppt, Folie 34, Konsequenz: aus statistischen Gründen muss bei Gesunden jeder 20. Wert außerhalb des Normbereiches liegen

35 Wertlagen bei Gesunden und Kranken Cut off, um diagnostische Sensitivität zu erhöhen aus Fokus Patientenprobe, W. GUDER et al. evl_posta.ppt, Folie 35,

36 Literaturhinweise Renz H; Praktische Labordiagnostik, Verlag de Gruyter, Kapitel 17 Dörner K; Klinische Chemie und Hämatologie, Verlag Thieme, Kapitel 1.1 Neumeister B, Besenthal I, Böhm BO; Klinikleitfaden Labordiagnostik, Verlag Urban & Fischer, Kapitel 1 Thomas L; Labor und Diagnose, Verlag TH Books, Kapitel 53 Imöhl M; Labormedizin pocket Verlag Börm Bruckmeier, Kapitel 1 evl_posta.ppt, Folie 36,