Präanalytik. Labordiagnostik

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1 Präanalytik Labordiagnostik Zur Labordiagnostik im weiteren Sinne gehören die drei Bereiche Präanalytik (Patientenvorbereitung zur Probengewinnung, Probengewinnung, Probentransport und - aufbewahrung, Beurteilung des Probenmaterials, Probenvor- und -aufbereitung, Kenntnis von Einflussgrößen und Störfaktoren), Analytik (umfasst die methodisch valide Ermittlung des qualitativen, semiquantitativen bzw. quantitativen Laborergebnisses) und Postanalytik (Übermittlung des medizinisch validierten Laborbefundes unter Wahrung Datenschutz-rechtlicher Kriterien). Damit der einzelne Laborbefund diagnostisch valide und klinisch interpretierbar ist, muss jeder dieser drei Bereiche sowie deren Zusammenspiel gewissen Anforderungen und Qualitätskriterien gerecht werden. Der Präanalytik als erstem Glied in der Kette der Labordiagnostik kommt eine exponierte Stellung zu: Fehler in diesem Bereich können durch optimale und hochqualifizierte Analytik und Postanalytik nicht wieder wett gemacht werden. Nachstehend beschrieben Punkte zur Präanalytik empfehlen wir daher dringend zu beachten! Präanalytik Klassischerweise wird in der Präanalytik zwischen Einflussgrößen und Störfaktoren unterschieden, deren Kenntnis und ggf. Vermeidung für eine valide und qualifizierte Laboranalytik erforderlich sind. Fehler in der Präanalytik sind die häufigste Ursache von Laborbefunden, die nicht zum klinischen Bild passen. Sie beruhen im Wesentlichen auf der Nichtbeachtung von Einflussgrößen und Störfaktoren auf Laboruntersuchungen durch den Blut abnehmenden Arzt.

2 Einflussgrößen und Störfaktoren Einflussgrößen führen zu In-vivo-Veränderungen des zu bestimmenden Blutbestandteils. Sie sind unabhängig vom angewandten Analysenverfahren und liegen vor der Probengewinnung bereits vor. Einflussgrößen werden differenziert in beeinflussbare (Ernährung, Fasten, Körpergewicht, Medikamenteneinnahme, Klima, körperliche Ertüchtigung) und nicht beeinflussbare Einflussgrößen (Geschlecht, Alter, Rassenzugehörigkeit, genetische Merkmale). Störfaktoren hingegen bewirken In-vitro-Veränderungen einer Messgröße und treten im Gegensatz zu den Einflussgrößen zeitlich gesehen während oder nach der Probennahme ein. Das erzielte Messergebnis entspricht nicht der tatsächlichen invivo-konzentration des Analyten. Störfaktoren werden differenziert in körpereigene und körperfremde Störfaktoren. Körpereigene Störfaktoren können mit dem Analyten identisch sein und sein Messergebnis verändern, zum Beispiel: Übertritt von LDH aus den Erythrozyten bei Hämolyse, sie können die Analysenreaktion stören, zum Beispiel durch Hämolyse, Hyperbilirubinämie und Hyperlipoproteinämie. Bei den körperfremden Störfaktoren handelt es sich um Stoffe, die vor oder nach der Probennahme in das Blut gelangen und die Bestimmung des Blutbestandteils stören. So werden zum Beispiel falsch niedrige Harnsäurewerte bei Verwendung von EDTA- Blut durch EDTA-bedingte Uricase-Hemmung erzielt. Die standardisierte Blutabnahme (BA) Die folgenden Angaben sind allgemeine Angaben, unabhängig von dem/n zu bestimmenden Analyten. Die Blutabnahme am möglichst nüchternen Patienten sollte zwischen 7 und 9 Uhr morgens stattfinden, bei einer optimalen Umgebungstemperatur zwischen C. Ferner sollte die Blutabnahme vor Medikamenteneinnahme und nicht aus liegenden venösen oder art. Zugängen erfolgen. Zur Technik: Vor dem Einstich mindestens eine Minute stauen, sobald Blut fließt, die Stauung lösen.

3 Sinnvolle Entnahmereihenfolge bei Venen-Blutabtnahmen Es ist zu beachten, dass das Citratröhrchen vollständig gefüllt werden muss, und daher bei der Abnahmereihenfolge vorrangig zu behandeln ist. 1.EDTA (Blutbild, Senkung, Hba1c) 2.Citrat (Gerinnung) 3.Chemie und Sonstiges. Bitte nach erfolgter Blutabnahme Röhrchen mehrmals kippen aber NICHT schütteln! Alle Röhrchen anschließend in eine dafür vorgesehen Ständer aufrecht abstellen.

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6 Bei Blutkulturen: Beide Flaschen im Einstichbereich gut desinfizieren. Nach Einstich der Kanüle ist der Schlauch vollständig mit Blut ohne Luftblasen zu befüllen und danach abzuklemmen. Erst dann erfolgt der Durchstich in die anaerobe Flasche. Nach Befüllung bis zur Markierung wird erneut die Verbindungskanüle geklemmt und die anaerobe durch die aerobe Flasche ersetzt. Die Befüllung kann erfolgen, die Nadel wird aus der Vene entfernt, und die Flasche damit belüftet, und erst anschließend wird die Kanüle aus dem Flaschenverschluss gezogen. Lassen Sie bitte die Blutkultur bis zum Transport ins Labor bei Raumtemperatur stehen.

7 Beschriftung der Probennahmegefäße und Analysenanforderung Das Probennahmegefäß muss eindeutig und leserlich mit dem Namen, Vornamen und Geburtsdatum des Patienten beschriftet sein. Auf dem dazugehörigen Anforderungsschein müssen sich diese Angaben deckungsgleich wiederfinden. Ferner sind hier die gewünschten Analysen entsprechend dem entnommenen Material anzugeben bzw. zu markieren. Alle anderen Probengefäße (z.b.: Harnbecher, Stuhlgefäß ) dürfen nicht am Verschluss oder Deckel beschriftet werden. Im Idealfall verwenden Sie bitte die von uns zur Verfügung gestellten Barcodeetiketten, um eine eindeutige Probenidentifikation zu gewährleisten. (s. Barcodehandhabung link!!!) Bitte beachten Sie bei Blutgruppenbestimmungen dass auch bei Verwendung unserer Barcodeetiketten zusätzlich der Patientenname sowie das Geburtsdatum vermerkt werden müssen! Zusätzlich sind bei Belastungstests die Röhrchen mit eventuellen Uhrzeiten oder Nummerierungen (z.b.: nüchtern, 30, 60, 90 min), Materialangaben (Gelenkspunktat etc.), Mengenangaben (Sammelharn) und Abnahmestellen (z.b.: Wundabstrich linker Oberarm, ) auf dem Probengefäß und auf der Anforderung zu beschriften. Vergessen Sie bitte nicht, wichtige Hinweise, wie z.b. bereits begonnene Antibiotikatherapie sowie andere diagnostische exakte Fragestellungen auf dem Anforderungsschein gut sichtbar zu vermerken. Dies ist besonders bei Kulturen jeglicher Art sowie bei cytologischen Untersuchungen entscheidend. Nachstehend ein Beispiel, wie der Anforderungsbeleg richtig ausgefüllt wird:

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9 Zentrifugationsvorschläge:

10 Probenmaterialtransport und lagerung Nach der Blutabnahme sollte das Probenmaterial zur Gewinnung von Serum wenn möglich innerhalb 1 h zentrifugiert werden. Bei einigen Parametern (z.b. Ammoniak, Kälteagglutinine, etc.) ist dies unerlässlich. Es wird bei der Beschreibung der Einzeluntersuchungen auf solche präanalytischen Besonderheiten hingewiesen. Für den Postversand eignen sich lediglich bereits zentrifugierte Seren oder Plasmaproben, die nach Möglichkeit tiefgekühlt (mind. 20 C) versendet werden können. Vollblut ist für einen mehrtägigen Transport nicht geeignet. Besonderheiten einzelner Fachbereiche in der Präanalytik Hämostaseologie/Gerinnung Das Mischverhältnis von Vollblut und Citrat (9+1 bzw. 1:10) muss bei der Blutabnahme exakt eingehalten werden (also vollständige Füllung des Röhrchens beachten!). Anschließend muss das Röhrchen sofort nach der Füllung durch mind. 3-maliges Kippen (NICHT SCHÜTTELN) durchmischt werden. Die hämostaseologischen Analysen sollten innerhalb 6 h durchgeführt werden, ansonsten muss Plasma gewonnen werden, das bei -20 C zu lagern ist. Hämatologie Eine bereits beginnende Gerinnung in vitro kann einen unklaren Thrombozyten-Abfall erklären (DD: EDTA-assoziierte Pseudothrombozytopenie). Zellzahlbestimmungen Speziell Liquorproben aber auch Punktatzytologien u. ä. m. müssen sofort nach Entnahme zur Analyse weitergeleitet werden, um eine exakte Bestimmung der Zellzahl zu gewährleisten.

11 Harn Für die Gewinnung von 24-Stunden-Sammelurin sollte der Patient ausreichend trinken (Trinkmenge 1,5-2 I pro d). Der Urin sollte während der Sammelperiode kühl und möglichst lichtgeschützt gesammelt werden, der erste Morgenurin zu Beginn der Sammelperiode muss verworfen werden. Ein gutes Durchmischen des Urins nach Beendigung der 24-Stunden-Sammelperiode und vor dem Abfüllen eines Urin-Aliquots ist wichtig zur Erzielung valider Laborergebnisse. Die Sammelharnmenge ist nach Möglichkeit anzugeben. Ist Mittelstrahlharn für die Analysen erforderlich (z.b. Urikult), so muss Morgenharn asseriert werden, wobei der allererste Urin verworfen wird, der mittlere gesammelt und der letzte wieder verworfen wird.

12 Materialbesonderheiten Lipämisches Serum (Hyperlipoproteinämie) Definition lipämisches Serum: milchige Trübung durch Chylomikronen (Triglyceride) Die Trübung wird sichtbar ab einer Triglyceridkonzentration von ca. 400 mg/dl. Lipämisches Serum führt zu Störungen - photometrischer Analysen, besonders im kurzwelligen Spektrum von nm führt zu falsch hohen Messungen, i.e. positive Interferenz. Bsp.: Bilirubin, Harnstoff' Bei Triglyceridkonzentrationen > 1000 mg/dl werden nahezu alle photometrischen Analysen gestört. - an Blutzellzählgeräten, Hb-Wert und MCHC-Wert zu hoch, Hämatokrit zu niedrig (mögliche Abhilfe durch Plasmaaustausch gegen 0,9% NaCI) - immunologischer Bestimmungen, durch Streulicht-Messung in Lösung (unplausible Ergebnisse bei Immunoassays zur Bestimmung von Hormonen, Tumormarkern, Plasmaproteinen und infektionsserologischen Antikörpern) - der Elektrolytbestimmungen: Elektrolyte sind vermindert über einen Verdrängungseffekt durch die Lipoproteinartikel. - Ikterisches Serum (Hyperbilirubinämie) Definition ikterisches Serum: intensive strohgelbe Eigenfarbe. Ikterisches Serum führt zu Störungen photometrischer Analysen, besonders im kurzwelligen Spektrum von nm, die Messungen sind zu niedrig, man spricht von negativer Interferenz. Beispiele für negative Interferenzen: Kreatinin - ab ca. 30 mg/dl (Abhilfe: Ultrazentrifugation des Serums) Cholesterin - ab ca. 10 mg/dl Harnsäure - ab ca. 10 mg/dl Zirkadiane Rhythmik einzelner Laborparameter Bei zahlreichen Laborparametern spielt der Entnahmezeitpunkt des Probenmaterials eine entscheidende Rolle. So können beispielsweise Tageszeit-abhängige Schwankungen beobachtet werden von bis zu 200% bei ACTH, ca. 130% bei Renin und etwa

13 80% bei den Elektrolyten im Urin (Natrium, Kalium, Calcium). Die genannten Parameter haben ihre jeweiligen Maximalwerte am frühen Morgen. Viele andere Laborparameter zeigen vergleichbare Schwankungen, weshalb an dieser Stelle nur darauf hingewiesen werden soll, dass vor der Blutabnahme und ggf. bei der Befundinterpretation daran gedacht werden muss. Für weitere Details beachten Sie bitte auch die Erläuterungen zu den einzelnen Parametern unseres Analysenverzeichnisses! Einfluss der letzten Nahrungsaufnahme auf Analysen Eine Nahrungsaufnahme zwölf Stunden bis Minuten vor der Blutabnahme kann als Einflussgröße die Konzentration eines Blutbestandteils selbst verändern, zum Beispiel Glukose, Triglyceride oder in Form der Hyperlipoproteinämie ein Störfaktor anderer Laboruntersuchungen sein, etwa zu hoher Hb-Wert bei stärkerer Hypertriglyzeridämie. Ein normales kontinentales Frühstück bewirkt mit Ausnahme der Glukose und Triglyzeride keine wesentlichen Konzentrationsanstiege von Blutbestandteilen. Fasten vor der Cholesterinbestimmung ist nicht erforderlich, da Cholesterin, akute Nahrungseinflüsse betreffend, relativ stabil ist. Ein gutes Mittagessen führt zum zusätzlichen Anstieg von Harnsäure, Cholesterin, Gesamteiweiß, Phosphor, Bilirubin und der AP, letzteres besonders bei Personen der Blutgruppe 0 Lewis-positiv. Die Triglyzeridkonzentration verdoppelt sich nahezu im Verlaufe des Tages und erreicht ihren Maximalwert am Spätnachmittag, also Stunden nach der Mittagsmahlzeit. Bei fetthaltiger Abendmahlzeit können am Morgen die Nüchternwerte noch nicht erreicht sein. Alkohol am Abend kann die Triglyzeridwerte am nächsten Morgen verdoppeln. Einfluss von Arzneimitteln auf Analysen Zu wenig beachtet werden Arzneimittel als Einflussgröße oder Störfaktor für einen zu messenden Blutbestandteil. Arzneimittel beeinflussen weitaus häufiger und gewöhnlich auch stärker in vivo, also biologisch, die Konzentration eines Blutbestandteils, als dass sie in vitro die Analytik stören und dadurch das Ergebnis verändern. In Tabelle 1 sind Arzneimittel aufgelistet, die in vivo zur Veränderung von häufig angeforderten Blutbestandteilen führen können. Infusionslösungen bewirken im Wesentlichen als Störfaktoren ein verändertes Messergebnis. Ursache ist die venöse Blutabtnahme aus einer nicht ausreichend gespülten Dauerkanüle oder einem Venenkatheter. Vor Probennahme sollte zweimalig mit 10 ml

14 Phys. NaCI gespült werden, nachfolgend 5 ml Blut aspiriert und verworfen werden und dann erst die venöse Blutabnahme für die Laboruntersuchungen erfolgen. Tabelle 1: Beispiele von Arzneimitteln die die Analyseergebnisse beeinflussen können Blutbestandteil Arzneimittelwirkung Glucose erhöhend: Nikotinsäureester, Phenytoin, Prednisolon, Proprano-lol, Thiazide, Chlorpromazin, Indomethazin, Levodopa vermindernd: Chlorthalidon, Hydrochlorothiazid, orale Kontrazeptiva (nicht die Mikropille) vermindernd: Vitamin Harnsäure erhöhend: Azetazolamid, Bumetanid, Hydrochlorothiazid, Kreatinin Cyclosporin, Ethambutol, Furosemid, Methoxyfluran, Nikotinsäureester, Pyrazinamid vermindernd: Allopurinol, Alprenolol, Salicylsäure, Clofibrat, Phenylbutazon, Azlozillin erhöhend: Amoxapin, Salicylsäure, Cimetidin, Cotrimoxazol, Cyclosporin, Mefenaminsäure, Methoxyfluran,, Trimethoprim- Sulfamethoxazol vermindernd: keine GOT und GPT erhöhend: Azetaminophen, Amiodaron, Salicylsäure, Carbamazepin, Disopyramid, Oxacillin, Oxyphenasitin, Papaverin, Paracetamol, Penicillamin, Perhexilin, Phenylbutazon, Phenytoin, Ranitidin, Rifampicin, YGT erhöhend: Carbamazepin, Erythromycin, orale Kontrazeptiva (nicht die Mikropille), Oxacillin, Phenytoin vermindernd: Clofibrat AP erhöhend: Allopurinol, Amsacrin, Carbamazepin, Cotrimoxazol, Cyclophosphamid, Disopyramid, Erythromycin, Goldsalze, Isoniazid, Ketoconazol, Mercaptopurin, Methotrexat, Methoxyfluran, alpha-methyldopa, Methyltestosteron, Oxacillin, Oxyphenisatin, Papaverin, Penicillamin, Perhexilin, Phenobarbital, Phenylbutazon,