Die perfekte Welle!? Eine selbstkritische Nachlese zum Wellenflug vom am Harz. Vortrag Fluglehrerfortbildung Braunschweig

Transkript

1 Die perfekte Welle!? Eine selbstkritische Nachlese zum Wellenflug vom am Harz 1

2 PuMist = Punish Mistakes Fehler bestrafen LauF = Lerne aus Fehlern *) Quelle: HPL Skript Prof. Anton Ultsch 2

3 Inhaltsübersicht bersicht: - Über Fehler - Fehlerkategorisierung (HFACS) - Unser Flug nach HFACS Teil I Vorbereitung Durchführung hrung (<F-Schlepp) - Problembehandlung (FORDEC) - Unser Flug nach HFACS Teil II Durchführung hrung (Wellenflug) Nachbereitung Zusammenfassung 3

4 Die nachfolgende selbstkritische Zusammenfassung des Fluges inklusive Vor- und Nachbereitung soll dazu beitragen, daß andere a) unsere Fehler nicht wiederholen b) ihr eigenes Verhalten kritisch reflektieren und ggf. zukünftig ändern 4

5 Fehlergrundsätze Jeder Mensch macht Fehler! Gemachte Fehler werden teilweise gar nicht bewußt wahrgenommen oder verdrängt, da negativ besetzt! Nur bearbeitete, sich und anderen bewußt t gemachte Fehler führen f zu einem Lerneffekt! 5

6 Fakt ist, das ein Fehler allein selten zu einem Unfall führt, erst Fehlerpotenziale (latente Fehler) ) in verschiedenen Ebenen ergeben eine Fehlerkette mit einem Unfall am Ende der Kette: Schweizer Käse Modell 6

7 HFACS Human Factors Analysis and Classification System) Mit HFACS (Human( Factors Analysis and Classification System) werden die Käsescheiben Fehlerkategorien zugeordnet und in typische Fehlerarten unterteilt. 7

8 HFACS Human Factors Analysis and Classification System) Vier Käsescheiben : 1. Aktiver Fehler: Fehlhandlungen (Pilotenfehler, aktive Regelverstöß öße) 2. Latente Fehler: Beitragende Fakoren (Pilotenbedingungen, Pilotenverhalten) 3. Latente Fehler: Fliegerische Aufsicht 4. Latente Fehler: Flugbetriebsorganisation 8

9 HFACS Human Factors Analysis and Classification System) Im folgenden eine Auflistung der Punkte unseres Fluges, untergliedert in die Abschnitte Vorbereitung, Durchführung hrung, Nachbereitung,, die aus unserer Sicht gut gelaufen sind und natürlich der fehlerbehafteten Punkte. 9

10 Vorbereitung Nr. V1 V2 V3 V4 V5 Vorbereitungspunkt Wettervorhersage Mannschaft Segelflugzeug Schleppflugzeug Ausrüstung stung 10

11 Vorbereitung Fehler- potenzial vorhanden? Nr V1.1 V1.2 Wettervorhersage Die Mail-Vorhersage versprach gute Höhen,, die das Opfern eines Gleittages zu rechtfertigen schienen. (Auf Erlands Vorhersagen war bislang eigentlich immer Verlass) Der im Internet-Temp von Bergen l_12.html) bestätigte tigte die Inversionen,, die in wetter.com abgerufenen Windrichtungs und geschwindigkeitsangaben vom Brocken paßten ebenfalls. JA NEIN 11

12 Vorbereitung Fehler- potenzial vorhanden? Nr Mannschaft JA NEIN V2.1 Freundschaftlich gutes Verhältnis der Besatzung (->( > Crew Resource Mangement,, CRM!) V2.2 Ein erfahrener Schleppilot stand zur Verfügung V2.3 Ein engagierter Flugschüler ler stellte sich als Helfer zur Verfügung 12

13 Vorbereitung Fehler- potenzial vorhanden? Nr Segelflugzeug JA NEIN V3.1 Der brandneue Duo Discus X ist aus Leistungssicht der ASK21 vorzuziehen, allerdings ist der Transporthänger nger noch nicht einsatzbereit. Eine Außenlandung wäre w daher mit erheblichen Rückholaufwand R verbunden! (Hängerausleihe aus Nachbarverein, Fahrerei, Herumtelefonieren, Abrüsten nach Einbruch der Dunkelheit,...) 13

14 Vorbereitung Fehler- potenzial vorhanden? Nr Schleppflugzeug JA NEIN V4.1 SF25C (100PS Rotax) Die maximale Abflugmasse ist mit dem DDX fast erreicht, d.h. der Schlepp erfolgt an der zulässigen Leistungsgrenze des Motorseglers. 14

15 Vorbereitung Fehler- potenzial vorhanden? Nr V5.1 V5.2 V5.3 V5.4 Ausrüstung stung Die Akkus für f r den Sohlenwärmer wurden geladen, warme Kleidung rausgelegt, Wärmekissen W ausgekocht. Logger/Rechner: Der eingebaute LX7007 Rechner soll verwendet werden, allerdings hat nur Christian Erfahrung in der Bedienung. O 2 -Flaschen sind gefüllt, aber Akkus für r Dosiergeräte nicht nachgeladen, keine Notversorgung (O 2 -Dose). Der DDX ist ohne FLARM bzw. Transponder ausgerüstet. stet. JA NEIN 15

16 P.S. zur Vorbereitung: Bekleidungswahl - Unverzichtbar für f r den passionierten Lee-Wellen Wellen-Segelflieger: Markenkleidung passend zum Event: 16

17 Durchführung hrung Nr. D1 D2 D3 D4 Durchführungspunkt hrungspunkt Entscheidungsfindung Startbereitschaft herstellen F-Schlepp Wellenflug 17

18 Durchführung hrung Fehler- potenzial vorhanden? Nr Entscheidungsfindung JA NEIN Telefonrundruf 10:00 LT D1.1 Klärung ob lohnenswerte Wellenlage vorhanden ist oder nicht: Aschersleben telefonisch nicht erreichbar. Keine Lenti zu sehen. Erst über Funkverbindung Gewißheit heit, daß Steigen vorhanden ist und das der Sektor >FL100 offen ist. Entscheidung mit 30min Verspätung 18

19 Durchführung hrung Fehler- potenzial vorhanden? Nr Startbereitschaft herstellen JA NEIN D2.1 Aushallen wie geplant D2.2 Beim Beladen 0 2 -Equipment im Gepäckfach verstaut, Schläuche fliegend verlegt. FSI 09/04 D2.3 Absprache über Verhalten in besonderen Fällen F unzureichend (Verhalten bei ungenügender gender Höhe) H 19

20 Durchführung hrung Fehler- potenzial vorhanden? Nr F-Schlepp Während des Schlepps starke Turbulenz mit Unterfahrt, kein ausreichender HöhengewinnH JA NEIN D3.1 GAU:... so dass wir im Schlepp in heftige Turbulenzen geraten sind, die uns dann in ca. 1000m zum Ausklinken (das Seil lag mittig auf der Haube wie ein Riesenfaden, der MoSe über uns, die Fahrt bei 80km/h...) gezwungen haben. Den darauf folgenden Flugzustand konnten wir nicht wirklich analysieren 20

21 Was ist geschehen? 11: m Gnd Pos: SW Osterwieck Ab hier im Schlepp kein Steigen mehr 21

22 11: m Gnd Pos: W Wernigerode Ausklinken und Abtauchen 22

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24 11: m Gnd Pos: W Wernigerode Ausklinken und Abtauchen 11: m Gnd Pos: zw. Hasserode 11:56 und Drübeck 1180 m Gnd Po: S Drübeck Rotor Steigbereich Laminar 2,5 m/s gefunden 24

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26 11: m Gnd Pos: SW Osterwieck Ab hier im Schlepp kein Steigen mehr 11: m Gnd Pos: W Wernigerode Ausklinken und Abtauchen t=6min h=330m 11: m Gnd Pos: zw. Hasserode und Drübeck 11: m Gnd Po: S Drübeck Laminar 2,5 m/s Rotor Steigbereich gefunden 26

27 Wingletbilder 27

28 FORDEC Facts, Options, Risks, Decision, Execution, Check) Fakt: Höhe 800m im Rotor Extreme + Varioausschläge ge, integriert: : Fallen Optionen: 1) Außenlanden 2) Landen in Goslar/Ballenstedt/WF 3) Versuchen Steiggebiete zu finden 28

29 FORDEC Facts, Options, Risks, Decision, Execution, Check) Risiken: 1) Außenlanden enlanden: Beschädigung des DDX 2) Landen in Goslar/Ballenstedt/WF: Goslar/Ballenstedt lt. Logger nicht im Gleitwinkel 3) Steiggebiete finden: Turbulenz, Absaufgefahr, Wingletschaden 29

30 FORDEC Facts, Options, Risks, Decision, Execution, Check) Entscheidung zu Option 3: (Versuchen Steiggebiete zu finden) - Turbulenz solo ok, - Höhe ausreichend, - Absaufgefahr abschätzbar tzbar, - Flugeigenschaften durch Wingletschaden nicht signifikant beeinträchtigt 30

31 FORDEC Facts, Options, Risks, Decision, Execution, Check) Durchführung hrung: Mit Hilfe vom MoSe Steiggebiet gefunden Check: Winglet Flattercheck Info MoSe und Ursachenanfrage 31

32 Durchführung hrung Fehler- potenzial vorhanden? Nr D4.1 Wellenflug Sauerstoff ab 3500m Bild JA NEIN D4.2 Bei einer Flasche Druckventil nicht geöffnet. D4.3 Unsicherheit bezüglich Wellen-Sektorengrenzen (Terrestrisch nicht abschätzbar, im Logger nicht programmiert.) D4.4 Kamera mit geringem Restspeicher, keine Ersatzakkus 32

33 Nachbereitung Fehler- potenzial vorhanden? Nr Analyse JA NEIN N5.1 Veröffentlichung im Wellenflugforum N5.2 Unfallbericht an BfU N5.3 Vortrag auf Wellenfliegertreffen 2007 N5.4 Vortrag auf Fortbildung

34 HFACS Human Factors Analysis and Classification System) Wir erinnern uns an die Käsescheiben : 1. Aktiver Fehler: Fehlhandlungen (Pilotenfehler, aktive Regelverstöß öße) 2. Latente Fehler: Beitragende Fakoren (Pilotenbedingungen, Pilotenverhalten) 3. Latente Fehler: Fliegerische Aufsicht 4. Latente Fehler: Flugbetriebsorganisation 34

35 Beitragende Faktoren V5.3 (O 2 -Akkus) D2.3 (Abspr( Abspr.. VERH) D3.1 (<Höhe F-Schl.) D4.2 (O 2 -Flasche zu) D4.3 (Sektorengr( Sektorengr.) HFACS Einordnung Fliegerische Aufsicht V3.1 (Hänger) V5.2 (LX7007) Flugbetriebs- organisation V4.1 (100PS MoSe) V5.4 (FLARM,XPDR) D1.1 (Delay( Telefon) D2.2 (O 2 -Einbau) Die HFACS-Einteilungerfolgt unter Annahme eines kommerziellen Flugbetriebes. Unter Berücksichtigung der Sportfliegerei sind hier insbesondere die Zuordnungen zur fliegerischen Aufsicht und zur Flugbetriebsorganisation in Frage stellbar! 35

36 Resümee Die aufgelisteten latenten Fehler vermeiden In Bezug auf unserem Beinahe Unfall: Im Schlepp immer mit viel Sicherheitsanstand den Rotor überfliegen (mindestens 1400 m MSL) Mit grenzwertig motorisierten Schleppzügen die nötige Höhe in einer nachgelagerten Welle sammeln oder besser noch Schlepps an der Leistungsgrenze des Schleppflugzeuges ganz vermeiden 36

37 Vielen Dank für f r Eure Aufmerksamkeit! 37

38 Backup verlinkte Folien 38

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40 Beispiel für Verletzungsgefahr durch Sauerstoffschlauch (FSI 09/04) 40

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