9. Saarbrücker Symposium

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1 9. Saarbrücker Symposium juristische Tretminen auf dem Feld der Reproduktionsmedizin - wer kennt sie? Andreas Giebel IVF-SAAR Saarbrücken/Kaiserslautern ortsübergreifende überregionale GMP Happel/Giebel/Russu/Otte Victor s Residenzhotel Dt.-Französischer Garten Saarbrücken 4. November 2011

2 Themen Embryonenschutzgesetz (ESchG) ( - Gendiagnostikgesetz) Embryonenschutzgesetz (ESchG) Fremdsamenspende (AID) Gesundheitsmodernisierungsgesetz ( - GMG, seit ) Richtlinie der ÄK des Saarlandes Saarbrücker Symposium 2

3 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) 27a Künstliche Befruchtung (1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn (4) Der Bundesausschuß Gemeinsame der Bundesausschuss Ärzte Krankenkassen (g-ba) bestimmt in den Richtlinien nach 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz Saarbrücker Symposium 3

4 Richtlinien nach 92 Richtlinien über künstliche Befruchtung = Richtlinien g-ba Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krakenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ( Richtlinien über künstliche Befruchtung ) in der Fassung vom 14. August 10 veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt 1990, Nr.12 zuletzt geändert am 2. Juli 2011 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2011; Nr.153: S in Kraft getreten am 12. Oktober Saarbrücker Symposium 4

5 Richtlinien nach 92 Richtlinien über künstliche Befruchtung = Richtlinien g-ba Methodendefinition vor dem GMG Ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß 27a SGB V kommen im Rahmen folgender Verfahren zum Einsatz: 10.1 intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus, gegebenenfalls nach Ovulationstiming ohne Polyovulation (drei oder mehr Follikel), 10.2 intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination nach hormoneller Stimulation zur Polyovulation (drei oder mehr Follikel), 10.3 In-vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryo-Transfer (ET), gegebenenfalls als Zygoten-Transfer oder als intratubarer Embryo-Transfer (EIFT = Embryo-lntrafallopian-Transfer), 10.4 intratubarer Gameten-Transfer (GIFT), 10.5 Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) Saarbrücker Symposium 5

6 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) 27a Künstliche Befruchtung (1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn 1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, Saarbrücker Symposium 6

7 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) 27a Künstliche Befruchtung (1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn 1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, 2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht in der Regel nicht mehr, wenn die Maßnahme viermal 3 Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, Saarbrücker Symposium 7

8 Zählweise primäre Lesart: Erfolg der Maßnahme ist nicht die Geburt, sondern der Eintritt einer SS Eintritt einer SS ist der Eintritt einer klinischen SS nach Eintritt einer SS ist der Erfolg der Maßnahme gezeigt und das Zählen der erfolglosen Versuche beginnt von vorne d.h. nur nach 3 erfolglosen Behandlungen in Folge besteht keine Aussicht auf Erfolg mehr nach einer Geburt beginnt das Zählen der erfolglosen Versuche von vorne Saarbrücker Symposium 8

9 Zählweise Einwendungen GKVen an das BMG Befürchtung einer Endlosschleife solange nicht zufällig 3 Therapieversuche hintereinander erfolglos geblieben sind Saarbrücker Symposium 9

10 Zählweise g-ba 16. November 2005: erfolgreicher Versuch: klinischer Nachweis SS unabhängig von Geburt deren Anzahl ist nicht begrenzt erfolgloser Versuch: Maßnahme führt nicht zur (klin.) SS nach Höchstzahl erfolgloser Versuche grundsätzlich keine hinreichende Aussicht auf Erfolg mehr nach Geburt Anspruch auf Höchstzahl erfolgloser Versuche Saarbrücker Symposium 10

11 Zählweise g-ba 16. November 2005: Klarstellung: erfolglose Versuche nicht unbedingt unmittelbar hintereinander Neueinführung: Folgebehandlungsplan Saarbrücker Symposium 11

12 Der Fall verheiratetes Paar, beide GKV Mann subtotale Azoospermie, ICSI-Indikation 2003 wurden 3 ICSI-Behandlungen (erfolglos) durchgeführt der 3. Versuch fand in Österreich statt nach anfänglicher Ablehnung dann zu 50% getragen 2005 selbst finanzierter 4. ICSI-Versuch führt zu einer EUG Vorlage Behandlungsplan als Antrag weitere Behandlungen zu tragen Ablehnung GKV da die EUG nicht auf die Höchstzahl der Versuche angerechnet wird aber schon 3x erfolglos behandelt wurde 2006 selbst finanzierter 5. ICSI-Versuch führt zu regelrechter SS Klage SG und Klage LSG auf Übernahme 50% Kosten 5. Versuch zurückgewiesen Saarbrücker Symposium 12

13 Auslegung GMG URTEIL B 3 KR 9/08 R vom 25. Juni 2009 Frage: Durchführung einer Maßnahme außerhalb des Geltungsbereiches des 27a SGB V (keine Genehmigung nach 121a SGB V der reproduktionsmedizinischen Einrichtung) führt zur Nichtanerkennung (Nichtzählung) der Maßnahme? Antwort: entscheidend ist einzig die Kostenbeteiligung der Krankenkasse auch in Ausübung des Wahlrechtes nach 76 Abs. 1 Satz 1, 39 Abs. 2 SGB V Saarbrücker Symposium 13

14 Auslegung GMG URTEIL B 3 KR 9/08 R vom 25. Juni 2009 Frage: Anspruch lebt nach SS (auch EUG = klin. SS) wieder auf? D.h. Hinterfragung der Absolutheit der Erfolglosigkeit Antwort: 1. die von Verfassungs wegen nicht zu beanstandende Anspruchsbegrenzung auf drei Versuche ist gegeben 2. durch die Löschung der Regelvermutung ( in aller Regel ) wird unwiderleglich vermutet, dass die vorausgesetzte Erfolgsaussicht nicht mehr besteht Saarbrücker Symposium 14

15 Auslegung GMG URTEIL B 3 KR 9/08 R vom 25. Juni 2009 Frage: Anspruch lebt nach SS (auch EUG = klin. SS) wieder auf? D.h. Hinterfragung der Absolutheit der Erfolglosigkeit Antwort: es liegt im Gestaltungsermessen des Gesetzgebers die Grenze zu bestimmen, ab der von einer hinreichenden Erfolgsaussicht von Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nicht mehr ausgegangen werden kann Saarbrücker Symposium 15

16 Auslegung GMG URTEIL B 3 KR 9/08 R vom 25. Juni 2009 Frage: Ist der erneute Anspruch den Richtlinien des g-ba zu entnehmen? Antwort: Anspruch kann nach 3 erfolglosen Therapieversuchen nicht neu entstehen das ist auch nicht den Richtlinien des g-ba zu 27a SGB V (Ziffer 2, Satz 3 der Version ) zu entnehmen Saarbrücker Symposium 16

17 Richtlinien nach 92 Richtlinien über künstliche Befruchtung = Richtlinien g-ba Historie zur Richtlinie "Richtlinien über künstliche Befruchtung" Richtlinien-Versionen Datum des Inkrafttretens Version vom Version vom Version vom Version vom Version vom Version vom Version vom Version vom Version vom Saarbrücker Symposium 17

18 Richtlinien nach 92 Richtlinien über künstliche Befruchtung = Richtlinien g-ba Version vom 19. Oktober 2004 Ziffer 2, Satz 3: Nach Geburt eines Kindes besteht sofern die sonstigen Voraussetzungen nach diesen Richtlinien gegeben sind erneut ein Anspruch auf Herbeiführung einer SS durch künstliche Befruchtung Saarbrücker Symposium 18

19 Auslegung GMG URTEIL B 3 KR 9/08 R vom 25. Juni 2009 Frage: Ist der erneute Anspruch den Richtlinien des g-ba zu entnehmen? Antwort: Nein, da die Voraussetzung ist, dass die Zahl von 3 erfolglosen Behandlungszyklen (noch) nicht erreicht ist Fazit: 3 erfolglose Therapieversuche gelten hiermit auf Lebenszeit Saarbrücker Symposium 19

20 Zählweise G-BA Themenschwerpunkte Definition und Zählweise von Versuchen Stand Gesetzlich versicherte verheiratete Paare haben einen Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung zu Lasten der Krankenkassen ( 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V), wenn nach Auffassung des behandelnden Arztes hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht. Diese besteht laut Gesetz dann, wenn eine bestimmte Anzahl von erfolglosen Versuchen nicht überschritten wird. Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen bestimmt der G-BA in seinen Richtlinien. Im Sinne der Richtlinie des G-BA gilt als erfolgreicher Versuch einer künstlichen Befruchtung der klinische Nachweis einer Schwangerschaft, unabhängig davon, ob es nachfolgend zur Geburt eines Kindes gekommen ist. Allein Nach das Geburt Herbeiführen eines einer Schwangerschaft Kindes besteht ist somit erneuter ein erfolgreicher Anspruch Versuch. Deren auf Anzahl die ist nicht begrenzt. Nach Geburt eines Kindes besteht erneuter Anspruch auf die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung inklusive Maßnahmen der künstlichen Befruchtung inklusive der Höchstzahl an der Höchstzahl an erfolglosen Versuchen. Eine erfolglosen hinreichende Erfolgsaussicht Versuchen. besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn sie bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal, bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal, bei der In-vitro-Fertilisation bis zu dreimal, beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal, bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu dreimal vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist. Wenn diese Höchstzahl von erfolglosen Versuchen erreicht ist, und zwar unabhängig davon, ob die Versuche unmittelbar hintereinander erfolgten, besteht kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV auf weitere Maßnahmen der künstlichen Befruchtung Saarbrücker Symposium 20

21 Zählweise September Saarbrücker Symposium 21

22 Zählweise Beispiel: ICSI-Indikation - Behandlungsplan 1. Behandlung keine SS 2. Behandlung SS aber Abort 3. Behandlung keine SS Folgebehandlungsplan: Genehmigung 1 weiterer Versuch 4. Behandlung SS aber Abort Folgebehandlungsplan: Genehmigung 1 weiterer Versuch 5. Behandlung SS aber Abort Folgebehandlungsplan: Genehmigung 1 weiterer Versuch 6. Behandlung keine SS Keine weiteren Ansprüche gegenüber der GKV Saarbrücker Symposium 22

23 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) 27a Künstliche Befruchtung (1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn 1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, 2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht in der Regel nicht mehr, wenn die Maßnahme viermal 3 Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, 3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind, Saarbrücker Symposium 23

24 L e i t s a t z zum Urteil des Ersten Senats vom 28. Februar BvL 5/03 - Es ist mit dem Grundgesetz Ehelichkeit vereinbar, dass 27 a Abs. 1 Nr. 3 SGB V die Leistung medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) durch die gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt, die miteinander verheiratet sind. BUNDESVERFASSUNGSGERICHT - 1 BvL 5/03 - URTEIL 1 BvL vom 28. Februar 2007 Verkündet am 28. Februar 2007 Kehrwecker Amtsinspektor als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle Im Namen des Volkes In dem Verfahren zur verfassungsrechtlichen Prüfung, ob 27 a Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB V, wonach die Leistung medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) durch die gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt ist, die miteinander verheiratet sind, und Eiund Samenzellen nur von Ehegatten verwendet werden dürfen, mit dem Grundgesetz vereinbar ist, hat das Bundesverfassungsgericht - Erster Senat - unter Mitwirkung des Präsidenten Papier, des Richters Steiner, der Richterin Hohmann-Dennhardt und der Richter Hoffmann-Riem, Bryde, Gaier, Eichberger, Schluckebier aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 21. November 2006 durch Urteil für Recht erkannt: 27 a Absatz 1 Nummer 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist mit dem Grundgesetz vereinbar, soweit die Leistung medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) durch die gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt ist, die miteinander verheiratet sind Saarbrücker Symposium 24

25 Ehelichkeit URTEIL 1 BvL 5/03 vom 28. Februar 2007 der Gesetzgeber durfte auch in typisierender Betrachtung die Ehe wegen ihres besonderen rechtlichen Rahmens als eine Lebensbasis für ein Kind ansehen, die den Kindeswohlbelangen mehr Rechnung trägt als eine nichteheliche Partnerschaft die Ehe ist nach auf Lebenszeit angelegt, während nichteheliche Partnerschaften jederzeit beendet werden können die ehelichen Bindungen bieten einem Kind grundsätzlich mehr rechtliche Sicherheit, von beiden Elternteilen betreut zu werden die wirtschaftliche und soziale Situation eines ehelichen Kindes wird durch die für die Ehe geltenden besonderen güter-, versorgungs- und erbrechtlichen Regelungen gestärkt Saarbrücker Symposium 25

26 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) 27a Künstliche Befruchtung (1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn 1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, 2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht in der Regel nicht mehr, wenn die Maßnahme viermal 3 Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, 3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind, 4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und Saarbrücker Symposium 26

27 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) 27a Künstliche Befruchtung (1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn 5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach 121a erteilt worden ist Saarbrücker Symposium 27

28 Beratung nach 27a Bestätigung über Beratungsgespräch (im Rahmen der künstlichen Befruchtung nach 27a, fünfter Abschnitt des Sozialgesetzbuch V) für Frau Freifrau Jutta Von Mustermann geb. am ; wohnhaft: Paradiesstrasse 1b, Saarbrücken und Herrn Prof. Dr.med. Henri - Uwe Test Mustermann geb. am ; wohnhaft: Paradiesstrasse 1a, Saarbrücken Aufgrund der vorliegenden Untersuchungsergebnisse besteht bei dem obengenannten Ehepaar gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen eine Indikation zur Durchführung von Behandlungsmaßnahmen zur künstlichen Befruchtung. Weibliche Indikation: Männliche Indikation: Tubenpathologie, Endometriose eingeschränktes Spermiogramm, hochgradiges OAT-Syndrom Therapie: In-vitro-Fertilisation (IVF) oder intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) und Embryo-Transfer (ET) Da eine ausreichende Aussicht auf Erfolg besteht, habe ich das Ehepaar nach den Nummern 7 und 13 bis 15 der Richtlinien künstliche Befruchtung gemäß 27a, Abs. 5 SGB V über die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung beraten. Eventuelle gesundheitliche Risiken, körperliche und seelische Belastungen infolge der Behandlung (z.b. Entstehung von Eierstockszysten, operationsbedingten Komplikationen, Überstimulationssyndrom, Risiko-, Eileiter- und höhergradige Mehrlingsschwangerschaften) sowie die möglichen Erfolgsaussichten wurden angesprochen und Alternativen zum eigenen Kind (z.b. Adoption, Pflegschaft) erörtert. (Ort/ Datum) Dr. med. Lars Happel Andreas Giebel Dr. med. Anette Russu Dr. med. Marika Otte - Frauenärzte - Zentrum für Gynäkologische Endokrinologie & Fortpflanzungsmedizin Notwendigkeit einer Überweisung vor Beginn einer speziellen Kinderwunschbehandlung Sehr geehrtes Ehepaar, der gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat für den Bereich der gesetzlich Versicherten bindende Richtlinien für die Durchführung der so genannten Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung erlassen. Nach diesen Richtlinien dürfen diese Maßnahmen nur auf Überweisung durchgeführt werden. Das bedeutet, dass Sie uns vor Beginn einer der folgenden Behandlungen einen gültigen Überweisungsschein für jeden von Ihnen, der gesetzlich versichert ist, vorlegen müssen zu den folgenden Behandlungsoptionen: Insemination ohne Stimulation Insemination nach Stimulation In-Vitro-Fertilisation Intracytoplasmatische-Spermien-Injektion Eine erneute Überweisung ist dann nur noch dann erforderlich, wenn ein Wechsel der Behandlungsmethoden stattfindet. Wir danken Ihnen für Ihr Verständnis für diese erforderlichen bürokratischen Dinge. (Unterschrift und Stempel des beratenden Frauenarztes) Ihre Teams IVF-SAAR in Saarbrücken und Kaiserslautern Saarbrücker Symposium 28

29 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) 27a Künstliche Befruchtung (2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden. 2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht in der Regel nicht mehr, wenn die Maßnahme 3 Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, 5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach 121a erteilt worden ist Saarbrücker Symposium 29

30 Richtlinien nach 92 Richtlinien über künstliche Befruchtung = Richtlinien g-ba Änderung vom Saarbrücker Symposium 30

31 Richtlinien nach 92 Richtlinien über künstliche Befruchtung = Richtlinien g-ba Methodendefinition nach vor dem GMG, d.h. nach dem 17. August 2004 Ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß 27a SGB V kommen im Rahmen folgender Verfahren zum Einsatz: 10.1 intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus, gegebenenfalls nach Ovulationstiming Auslösung der Ovulation ohne durch Polyovulation HCG-Gabe, gegebenenfalls (drei oder mehr nach Follikel), Stimulation mit Antiöstrogenen, 10.2 intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination nach hormoneller Stimulation zur mit Polyovulation Gonadotropinen, (drei oder Mehr Follikel), 10.3 In-vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryo-Transfer (ET), gegebenenfalls als Zygoten-Transfer oder als intratubarer Embryo-Transfer (EIFT = Embryo-lntrafallopian-Transfer), 10.4 intratubarer Gameten-Transfer (GIFT), 10.5 Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) Saarbrücker Symposium 31

32 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) 27a Künstliche Befruchtung (2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden. (3) Anspruch Die Krankenkasse auf Sachleistungen übernimmt nach nur die Absatz Kosten 1 besteht der Maßnahmen nur für Versicherte, nach Absatz die das 1, 25. die Lebensjahr bei ihrem Versicherten vollendet haben; durchgeführt der Anspruch werden. besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden Saarbrücker Symposium 32

33 Richtlinien nach 92 Richtlinien über künstliche Befruchtung = Richtlinien g-ba Stand: 21. Juli 2011, in Kraft getreten: 12. Oktober 2011 Medizinische Indikation der ICSI-Behandlung Saarbrücker Symposium 33

34 1 0 Spermiogramm kurz Dr. med. Lars Happel Andreas Giebel Dr. med. Anette Russu Dr. med. Marika Otte - Frauenärzte - Zentrum für Gynäkologische Endokrinologie & Fortpflanzungsmedizin Richtlinien nach 92 SPERMIOGRAMM Richtlinien Patient: über künstliche geb. am Befruchtung = Pat.Nr.: Richtlinien g-ba Partnerin: geb. am Pat.Nr.: Untersuchung Datum Datum Hormonanalyse Volumen [ml] 3,9 FSH Verflüssigung [min] ph 8,3 Testosteron LH Dichte [x10 6 /ml] 0,01 Östradiol Motilität A+B [%] 1 Prolaktin Motilität A [%] 0 TSH Motilität C [%] 0 Leukocyten [x10 6 /ml] 0 Morphologie nach WHO [%] Normalformen Hintergrund [Rundzellen x10 6 /ml] 0 Diagnosen: Oligozoospermie Asthenozoospermie Teratozoospermie path. Funktionsteste Bakteriol./HIV+Hep. MAR [%] Penetrak [mm] Vitalität (HOS/Eosin) [%] 24h-Survival [%] Akrosinaktivität [µm] Spermaaufbereitung Dichtegradient Dichte [x10 6 /ml] 0 Motilität A+B [%] 1 Motilität A [%] 0 Motilität C [%] 1 IUI: absolute Anzahl Spermien (A+B) (x 10 6 ) IVF: µl für Spermien (A+B) Laborpersonal Gesehen:... Empfehlung: Kontrolle in... Woche(n) Hormonkontrolle in... Woche(n) IUI IVF/ET ICSI Saarbrücker Symposium 34

35 20 55 Spermiogramm kurz Dr. med. Lars Happel Andreas Giebel Dr. med. Anette Russu Dr. med. Marika Otte - Frauenärzte - Zentrum für Gynäkologische Endokrinologie & Fortpflanzungsmedizin Richtlinien nach 92 SPERMIOGRAMM Richtlinien Patient: über künstliche geb. am Befruchtung = Pat.Nr.: Richtlinien g-ba Partnerin: geb. am Pat.Nr.: Untersuchung Datum Datum Hormonanalyse Volumen [ml] 2 FSH Verflüssigung [min] ph 8,2 Testosteron LH Dichte [x10 6 /ml] 65 Östradiol Motilität A+B [%] 30 Prolaktin Motilität A [%] 5 TSH Motilität C [%] 5 Leukocyten [x10 6 /ml] 0 Morphologie nach WHO [%] Normalformen Hintergrund [Rundzellen x10 6 /ml] 0 23 Diagnosen: Oligozoospermie Asthenozoospermie Teratozoospermie path. Funktionsteste Bakteriol./HIV+Hep. MAR [%] 0 Penetrak [mm] Vitalität (HOS/Eosin) [%] 53 24h-Survival [%] 44 Akrosinaktivität [µm] Spermaaufbereitung Swim-up Dichte [x10 6 /ml] 30 Motilität A+B [%] 70 Motilität A [%] 15 Motilität C [%] 0 IUI: absolute Anzahl Spermien (A+B) (x 10 6 ) IVF: µl für Spermien (A+B) Laborpersonal Gesehen:... Empfehlung: Kontrolle in... Woche(n) Hormonkontrolle in... Woche(n) IUI IVF/ET ICSI Saarbrücker Symposium 35

36 1 0 Spermiogramm kurz Dr. med. Lars Happel Andreas Giebel Dr. med. Anette Russu Dr. med. Marika Otte - Frauenärzte - Zentrum für Gynäkologische Endokrinologie & Fortpflanzungsmedizin Richtlinien nach 92 SPERMIOGRAMM Richtlinien Patient: über künstliche geb. am Befruchtung = Pat.Nr.: Richtlinien g-ba Partnerin: geb. am Pat.Nr.: Untersuchung Datum Datum Hormonanalyse Volumen [ml] 3,9 FSH Verflüssigung [min] ph 8,3 Testosteron LH Dichte [x10 6 /ml] 3,4 Östradiol Motilität A+B [%] 63 Prolaktin Motilität A [%] 30 TSH Motilität C [%] 12 Leukocyten [x10 6 /ml] 0 Morphologie nach WHO [%] Normalformen Hintergrund [Rundzellen x10 6 /ml] 0 24 Diagnosen: Oligozoospermie Asthenozoospermie Teratozoospermie path. Funktionsteste Bakteriol./HIV+Hep. MAR [%] 0 Penetrak [mm] Vitalität (HOS/Eosin) [%] 65 24h-Survival [%] 5 Akrosinaktivität [µm] Spermaaufbereitung Swim up Dichte [x10 6 /ml] 0,8 Motilität A+B [%] 65 Motilität A [%] 38 Motilität C [%] 8 IUI: absolute Anzahl Spermien (A+B) (x 10 6 ) IVF: µl für Spermien (A+B) Laborpersonal Gesehen:... Empfehlung: Kontrolle in... Woche(n) Hormonkontrolle in... Woche(n) IUI IVF/ET ICSI Saarbrücker Symposium 36

37 Der Fall 2008 Klage vom SG abgewiesen: Bedingungen RiLi g-ba nicht erfüllt, es liegt keine Indikation der ICSI vor (Muster-) Rili BÄK setzt Rili g-ba nicht außer Kraft selbst die Beklagte räumt ein, dass die Rili g-ba medizinisch nicht nachvollziehbar sei Saarbrücker Symposium 37

38 ICSI-Indikation Urteil L 5 KR 46/08 vom 20. Mai 2010 LSG Schleswig-Holstein Saarbrücker Symposium 38

39 ICSI-Indikation Urteil L 5 KR 46/08 vom 20. Mai 2010 Rili g-ba verstoßen gegen 27a SGB V 27a SGB V höherrangiges Recht allgemeine Grundsätze der Logik dürfen nicht verletzt werden Aufgabe der Rili ist es nicht, Ansprüche zu beseitigen, sondern Ansprüche gesetzeskonform zu konkretisieren Zusammenspiel verschiedener Spermaparameter muss beachtet werden, sonst Verstoß gegen die Wertungen des 27a SGB V Rili g-ba enthalten Lücke und sind daher rechtswidrig nach medizinischer Einschätzung ausschließlich ICSI erfolgversprechend, daher liegt eine ärztliche Feststellung vor und ist nicht strittig Saarbrücker Symposium 39

40 Richtlinien nach 92 Richtlinien über künstliche Befruchtung = Richtlinien g-ba Stand: 21. Juli 2011 gilt für beide Geschlechter, auch wenn neue Partnerschaft daher grundsätzlich Selbstzahlerleistung Sonderfall: Z.n. Refertilisation und ICSI-Indikation Mann Behandlungsplan kann ausgestellt werden aber mit Hinweis auf Z.n. Sterilisation & Refertilisation Saarbrücker Symposium 40

41 RiLi ass. Reproduktion LÄK SL Saarbrücker Symposium 41

42 RiLi ass. Reproduktion LÄK SL Bestandteil der Berufsordnung der LÄK Ärztin/Arzt trägt für das Wohl des mit ihrer/seiner Assistenz erzeugten Kindes eine besondere Verantwortung nur Methoden der assistierten Reproduktion sind von Rili erfasst, d.h. nicht die Insemination ohne hormonelle Stimulation paradoxe Situation, dass bei heterologen Maßnahmen zwar grundsätzlich ein Notarvertrag nötig ist, nicht jedoch bei der IUI ohne Stimulation ass. Reproduktion soll grundsätzlich nur bei Ehepaaren angewendet werden Saarbrücker Symposium 42

43 RiLi ass. Reproduktion LÄK SL Ass. Reproduktion bei unverheirateten Frauen Einschätzung in fest gefügter Partnerschaft mit Mann(!) zusammenlebt dass dieser Mann die Vaterschaft anerkennen wird Notarvertrag notwendig (Einrichtung hat sicher zu stellen) künftige Mutter und künftiger genetischer Vater dürfen nicht mit einem Dritten verheiratet sein heterologe Insemination bei Frauen ausgeschlossen, die in keiner Partnerschaft, oder in einer gleichgeschlechtlichen Partnerschaft leben Saarbrücker Symposium 43

44 Vielen Dank für Ihre AUFMERKSAMKEIT Saarbrücker Symposium 44