Thema: Familienplanung

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1 Thema: Familienplanung Information der KBV 222/2011 An die Kassenärztlichen Vereinigungen Rechtsabteilung Ass. jur. Corina Glorius Tel. (030) Fax (030) November 2011 Künstliche Befruchtung: Leistungsauschluss nach drei erfolgslosen Behandlungszyklen Auslegung des BSG-Urteils vom 25. Juni 2009 Sehr geehrte Damen und Herren, das Bundessozialgericht (BSG) hat sich in seinem Urteil zur künstlichen Befruchtung vom 25. Juni 2009 (AZ: B 3 KR 9/08 R) mit dem in 27a Abs. 1 SGB V verankerten Leistungsausschluss nach drei erfolglos durchgeführten Behandlungszyklen befasst. Dabei hat das BSG in seiner Urteilsbegründung auch Aussagen zum Anspruch auf künstliche Befruchtungsmaßnahmen zu Lasten der GKV nach einer Geburt getroffen. Diese Aussagen wurden in der Praxis jedoch unterschiedlich ausgelegt mit der Folge, dass es zu Rechtsunsicherheiten darüber gekommen ist, ob nach insgesamt drei erfolgslos durchgeführten Behandlungszyklen der Anspruch auf eine Kostenübernahme erlischt oder ob nach der Geburt eines Kindes diese Zählung wieder von vorne beginnt. Der GKV-Spitzenverband hat daraufhin die Problematik auf einer Fachkonferenz mit Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene diskutiert. Wir möchten Ihnen im Folgenden die Ergebnisse dieser Fachkonferenz mitteilen sowie Sie über die Forderungen und Empfehlungen der KBV informieren. Zur besseren Nachvollziehbarkeit der Thematik stellen wir Ihnen einleitend kurz noch einmal die Eckpunkte der Diskussion vor. Einzelheiten zur künstlichen Befruchtung sind in den Richtlinien des G-BA festgelegt Nach 27a Abs. 1 SGB V umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn u. a. nach ärztlicher Feststellung die hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Eine hinreichende Aussicht besteht dann nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. Diese Regelung enthält Kassenärztliche Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Platz Berlin Seite 1 von 5

2 damit einen Leistungsausschluss für den vierten und alle weiteren Versuche und nicht nur eine im Einzelfall widerlegliche Vermutung der mutmaßlichen Aussichtslosigkeit. Die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen sind in den Richtlinien des G-BA über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ( Richtlinien über künstliche Befruchtung ) festgelegt. Nach Ziffer 2 Satz 3 der Richtlinien besteht nach Geburt eines Kindes erneut ein Anspruch auf Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung, sofern die sonstigen Voraussetzungen nach den Richtlinien gegeben sind. Vor der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 25. Juni 2009 (AZ: B 3 KR 9/08 R) war der G-BA davon ausgegangen, dass nach der Geburt eines Kindes ein erneuter Anspruch auf die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bis zur Höchstzahl von drei erfolgslosen Versuchen auch dann bestehen kann, wenn vor der Geburt bereits Maßnahmen der künstlichen Befruchtung erbracht wurden. BSG vertritt andere Auffassung als G-BA Das BSG vertritt allerdings in seiner oben zitierten Entscheidung in Form eines sogenannten obiter dictums die Auffassung, dass der Anspruch der Versicherten erlischt, wenn insgesamt, d. h. auf Lebenszeit, die Zahl von maximal drei erfolglos durchgeführten Versuchen der künstlichen Befruchtung erreicht wurde. Aus Sicht des BSG entspricht dies auch den Richtlinien des G-BA, da nach dem Wortlaut zwar: nach Geburt eines Kindes erneut ein Anspruch auf Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung entsteht, allerdings nur sofern die sonstigen Voraussetzungen nach diesen Richtlinien gegeben sind. Zu diesen Voraussetzungen gehöre aber, dass die Zahl von drei erfolglosen Behandlungszyklen (noch) nicht erreicht sei. G-BA empfahl Vorgehensweise entsprechend dem BSG-Urteil Aufgrund dieser Entscheidung hat der G-BA dem Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e.v. (BRZ) auf dessen Anfrage über die zukünftige Vorgehensweise in einem Schreiben (April 2010) mitgeteilt, dass eine rechtssichere Anwendung nur auf Basis der höchstrichterlichen Rechtsprechung empfohlen werden könne, zumal damit gerechnet werden müsse, dass sowohl niederinstanzliche Gerichte als auch das BSG an dieser Auslegung festhalten werden. Krankenkassen haben damit begonnen, Ansprüche zurückzuweisen Daraufhin haben die Krankenkassen im Sinne des BSG-Urteils damit begonnen, Ansprüche zurückzuweisen, wenn trotz zwischenzeitlicher Geburt eines Kindes aufgrund einer künstlichen Befruchtung drei Versuche insgesamt erfolglos durchgeführt wurden. In den zuständigen Gremien des G-BA sind sich die Vertreter der KBV, des GKV- Spitzenverbandes und der Patientenorganisationen aber darüber einig, dass die bis zu dem Urteil erfolgte Praxis, dass nach der Geburt eines Kindes ein erneuter Anspruch auf die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bis zur Höchstzahl von drei erfolgslosen Versuchen besteht, fortgeführt werden sollte. Seite 2 von 5

3 Ergebnis der Fachkonferenz des GKV-Spitzenverbandes Der GKV-Spitzenverband hat daraufhin die Problematik auf einer Fachkonferenz mit Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene diskutiert. Die Ergebnisse haben wir im Folgenden aufgeführt (siehe auch Anlage). Das vor dem Hintergrund der oben skizzierten Thematik entscheidendste Ergebnis ist unter Punkt 3 aufgeführt. Kosten werden nicht mehr übernommen, wenn die maximal zulässige Anzahl von Behandlungszyklen durchgeführt wurde, ohne dass es zu einer Schwangerschaft kam 1. Die nach 27a Abs. 1 Nr. 2 Halbsatz 1 SGB V für die Leistungsgewährung vorausgesetzte Erfolgsaussicht besteht nicht mehr, wenn die maximal zulässige Anzahl von Behandlungszyklen zu Lasten der GKV durchgeführt worden ist, ohne dass es zu einer (klinisch nachgewiesenen) Schwangerschaft gekommen ist. Darüber hinaus begehrte künstliche Befruchtungsversuche mit derselben oder einer ggf. auf die jeweilige Höchstversuchszahl anrechenbaren anderen Methode können somit nicht mehr zu Lasten der GKV erbracht werden. Dies gilt auch dann, wenn es in weiteren ggf. von Versicherten selbst finanzierten künstlichen Befruchtungsversuchen mit derselben oder einer auf die entsprechende Höchstversuchszahl anrechenbaren anderen Methode zu einer Schwangerschaft oder zu einer Geburt gekommen ist. Im Hinblick auf künstliche Befruchtungsmaßnahmen zu Lasten der GKV ergibt sich für den Arzt keinerlei Beurteilungsnotwendigkeit mehr zur Feststellung einer hinreichenden Erfolgsaussicht nach Erreichen der maximal zulässigen Anzahl von erfolglosen Behandlungszyklen. Durch den gesetzlichen Leistungsausschluss besteht für den G-BA auch keinerlei Regelungskompetenz für eine Ausweitung von Leistungsansprüchen in den Richtlinien über künstliche Befruchtung, etwa aufgrund zuverlässiger wissenschaftlich nachprüfbarer Aussagen über eine erhöhte Erfolgsaussicht nach Eintritt einer Schwangerschaft oder Geburt, wenn es in ggf. von Versicherten selbst (teil)finanzierten künstlichen Befruchtungsversuchen mit derselben oder einer auf die entsprechende Höchstversuchszahl anrechenbaren anderen Methode zu einer Schwangerschaft oder Geburt gekommen ist. Nach Eintritt einer Schwangerschaft, die jedoch in einer Fehlgeburt endet, besteht ein Anspruch auf Finanzierung weiterer Behandlungszyklen solange, bis die Zahl von drei erfolglosen Behandlungen erreicht ist 2. Bezüglich der Zählweise müssen die erfolglosen Versuche nicht zwingend hintereinander verlaufen, so dass nach Eintritt einer (klinisch nachgewiesenen) Schwangerschaft ein Anspruch auf Finanzierung weiterer Behandlungszyklen besteht, solange nur die Zahl von drei erfolglosen Versuchen nicht erreicht ist. Beispiel ICSI, Höchstzahl drei: erster Versuch: ohne Schwangerschaft zweiter Versuch: Schwangerschaft, aber Fehlgeburt dritter Versuch: ohne Schwangerschaft Seite 3 von 5

4 vierter und fünfter Versuch: Schwangerschaft, aber Fehlgeburt sechster Versuch: ohne Schwangerschaft Nach dem sechsten Versuch besteht kein Anspruch auf weitere Versuche. Der für das Erlöschen des Leistungsanspruchs maßgeblichen Anzahl erfolgloser Behandlungsversuche ist auch ein zu Lasten der GKV im Ausland durchgeführter Behandlungszyklus mit derselben oder einer ggf. auf die jeweilige Höchstversuchszahl anrechenbaren anderen Methode zuzurechnen. Ob Zählung auch erfolglose Behandlungen einbeziehen sollte, die nicht von der Krankenkasse bezahlt wurden, wird zu einem späteren Zeitpunkt geklärt Die teilweise auch vertretene Rechtsauffassung, wonach 27a Abs. 1 Nr. 2 Halbsatz 2 SGB V so zu verstehen sei, dass ein erneuter Anspruch auf eine der jeweiligen Höchstzahl entsprechende Anzahl von Versuchen besteht, wenn in einem der Versuche innerhalb der jeweiligen zulässigen Höchstzahl eine klinische Schwangerschaft eingetreten ist, wird aus leistungsrechtlicher Sicht ausdrücklich nicht als haltbar angesehen. Ob in die Zählung auch erfolglose Versuche einzubeziehen sind, an deren Kostentragung die GKV nicht beteiligt war, wird zu einem späteren Zeitpunkt in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht geklärt. Wenn es innerhalb der bezahlten Zyklen zu einer Geburt kommt, dann besteht im Anschluss erneut der Anspruch auf die Kostenübernahme für drei Behandlungszyklen für das Geschwisterkind 3. Nach der Lebend- oder Totgeburt eines Kindes im Sinne des Personenstandsgesetzes bzw. der Personenstandsverordnung innerhalb der jeweiligen zulässigen Höchstzahl von erfolglosen Versuchen besteht ohne Anrechnung der vorangegangenen Versuche ein erneuter Anspruch auf eine der jeweiligen Höchstzahl entsprechende Anzahl von Versuchen, soweit die übrigen Voraussetzungen der Richtlinien über künstliche Befruchtung erfüllt sind. Dieses Ergebnis ist der KBV, dem BRZ und nachrichtlich dem Bundesgesundheitsministerium, dem Bundeministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz sowie dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend mit Schreiben vom 5. September 2011 mitgeteilt worden. KBV fordert im G-BA Änderung der Richtlinie Die KBV hält das Schreiben jedoch nicht für ausreichend, um eine rechtssichere Grundlage für die reproduktionsmedizinisch tätigen Vertragsärzte zu schaffen. Daher fordern wir im G-BA eine rechtssichere Lösung durch eine entsprechende Änderung der Richtlinien. Seite 4 von 5

5 Bis zu einer Richtlinienänderung, die allerdings nicht vor Beginn des nächsten Jahres zu erwarten ist, empfiehlt die Kassenärztliche Bundesvereinigung den Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechend dem beigefügten Schreiben des GKV-Spitzenverbandes vom 5. September zu verfahren, um eine einheitliche Vorgehensweise zu gewährleisten. Mit freundlichen Grüßen i. A. Corina Glorius Referentin Anlage Seite 5 von 5