Faktenblatt. Thema: Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare , Pressestelle GKV-Spitzenverband

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1 Faktenblatt Thema: Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare 1. Wie kommen die Honorare für die niedergelassenen Ärzte zustande? Die Grundlagen der Weiterentwicklung der Honorare von niedergelassenen Ärzten verhandeln auf Bundesebene der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Dabei sollen laut Gesetz Vorgaben zur Anpassung des sog. Orientierungswertes (Preiskomponente) und Empfehlungen zur morbiditätsbedingte Veränderungsrate (Mengenkomponente) beschlossen werden. Die morbiditätsbedingte Veränderungsrate setzt sich aus den diagnosebedingten und demografischen Veränderungsraten zusammen und wird regional nach Gewichtung ermittelt. Das Gremium zur Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgaben ist der Bewertungsausschuss. Kann sich dieses paritätisch von Ärzten und Kassen besetze Gremium nicht oder teilweise nicht einigen, werden drei Unparteiische hinzugezogen. Das Schiedsstellengremium nennt sich nun Erweiterter Bewertungsausschuss. Für den Erweiterten Bewertungsausschuss sieht das Gesetz Mehrheitsentscheidungen vor. Im Anschluss an die Entscheidungen der Bundesebene verhandeln die regionalen Gesamtvertragspartner, also die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zusammen mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene. Die Bundesergebnisse sind dabei die Ausgangsbasis für die regionalen Verhandlungen über die Weiterentwicklung der Gesamtvergütung. Mit ihr soll die ambulante ärztliche Versorgung aller gesetzlich Versicherten finanziert werden, die im Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung wohnen. Zu den regional zwischen den Gesamtvertragspartnern zu vereinbarenden Vergütungsparametern gehören vor allem: die Festlegung des regionalen Preises (Punktwertes) auf Basis des bundesweit festgesetzten Orientierungswertes, die Ermittlung der für die Weiterentwicklung der Gesamtvergütung festzulegenden morbiditätsbedingten Veränderungsrate, die aus der Gewichtung der vom Bewertungsausschuss empfohlenen regionalspezifischen demografischen und diagnosebezogenen Veränderungsraten hergeleitet wird, sowie die Festlegung der für das jeweilige Folgejahr gegebenenfalls zu zahlenden Zuschläge auf den Punktwert für besonders förderungswürdige Leistungen bzw. für besonders förderungswürdige Leistungserbringer. Die Honorarverhandlungen sollen jährlich auf Bundesebene bis spätestens zum 31. August und auf Landesebene bis spätestens zum 31. Oktober abgeschlossen sein.

2 Seite 2/10, Faktenblatt Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare 2. Aus welchen Teilen setzt sich das GKV-Honorar der niedergelassenen Ärzte zusammen? Für die Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung erhält der niedergelassene Arzt ein Gesamthonorar. Es setzt sich aus mehreren Bestandteilen zusammen. Die Mehrzahl der Leistungen (zurzeit ca. 70 Prozent) wird mit der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) finanziert. Diese Leistungen unterliegen einer Mengensteuerung. Für den einzelnen Arzt kann das bedeuten, dass er bei Überschreitung einer bestimmten Leistungsmenge die darüber hinausgehenden Leistungen zu einem abgestaffelten Preis vergütet bekommt. Typische, der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zugehörige Leistungen sind u. a.: arztgruppenspezifische Versicherten- und Grundpauschalen arztgruppenspezifische Untersuchungsleistungen Gesprächsleistungen Hausbesuche Basisdiagnostik. Der geringere und nicht der Mengensteuerung unterliegende Teil der Leistungen (zurzeit ca. 30 Prozent) wird zum vollen Preis der Euro-Gebührenordnung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet. Dieser Vergütungsbereich wird als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) bezeichnet. Beispiele für diese extrabudgetären Leistungen sind z. B. ambulante Operationen, Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen, Mutterschaftsvorsorge, Impfungen, Leistungen der Strahlentherapie oder Leistungen im Rahmen der qualifizierten Versorgung krebskranker Patienten (Onkologie-Vereinbarung).

3 Seite 3/10, Faktenblatt Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare 3. Wie erfolgt die Honorarverteilung? Die Vergütung, die Vertragsärzte für die Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen erhalten, wird zunächst von den Krankenkassen an die Kassenärztliche(n) Vereinigung(en) entrichtet, die diese Gelder nach einem komplizierten Verteilungsmechanismus, der sogenannten Honorarverteilung, an die Ärzte weiterleiten. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen erfolgt quartalsweise, indem jeder Vertragsarzt die von ihm bei der Behandlung der (GKV-)Patienten erbrachten Leistungen bei der für ihn zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung einreicht. Die Kassenärztliche Vereinigung ermittelt dann die Höhe der Gesamtforderungen aller Vertragsärzte ihres Zuständigkeitsbereiches und stellt diese Quartalsabrechnung den Krankenkassen in Rechnung. Dieser Rechnungsbetrag je Krankenkasse wird mit den vorab bereits monatlich von der jeweiligen Krankenkasse an die Kassenärztliche(n) Vereinigung(en) geleisteten Abschlagszahlungen verrechnet, so dass sich die Zahlungsforderung der Kassenärztlichen Vereinigung auf den verbleibenden Differenzbetrag je Quartal (Forderung abzüglich bereits geleisteter Abschlagszahlungen) beläuft. Die (vertragsärztliche) Gesamtvergütung setzt sich aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und der extrabudgetären Vergütung (EGV) zusammen. Da die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung eine mit befreiender Wirkung von den Krankenkassen entrichtete prospektiv festgelegte Vergütung darstellt, unterliegen die hier zugeordneten Leistungen einer gesetzlich vorgeschriebenen Mengensteuerung. Sie soll eine übermäßige und medizinisch nicht zu begründende Mengenausweitung verhindern. Was ist unter einer Mengensteuerung bzw. Mengenbegrenzung zu verstehen? Leistungen der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung können nur bis zu einer bestimmten Menge je Quartal zum vollen Preis der (regionalen) Gebührenordnung vergütet werden. Darüber hinaus abgerechnete Leistungen werden zu einem abgesenkten bzw. abgestaffelten Preis vergütet. Zur Umsetzung dieses geschilderten Mechanismus bedarf es eines Regelwerkes, der Honorarverteilung. Die Kompetenzen zur inhaltlichen Ausgestaltung der Honorarverteilung, deren Grundschema nachfolgend abgebildet ist, hat der Gesetzgeber mit dem Versorgungsstrukturgesetz zum 1. Januar 2012 wieder weitgehend den Kassenärztlichen Vereinigungen übertragen. Zwischen 2009 bis 2011 fiel die Ausgestaltung der Honorarverteilung weitgehend in den Zuständigkeitsbereich des Bewertungsausschusses und damit der Bundesebene zu. Durch diese Rückverlagerung der Honorarverteilungskompetenzen auf die regionale Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen sollte den unterschiedlichen regionalen Gegebenheiten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung Rechnung getragen werden.

4 Seite 4/10, Faktenblatt Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare Die aktuellen gesetzlichen Vorgaben zur Honorarverteilung sehen vor, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen zu bestimmen hat, für die das Einvernehmen mit dem GKV- Spitzenverband zu erfolgen hat. Des Weiteren sind durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung in diesem Zusammenhang unter anderem Vorgaben zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (Mengensteuerung) zu bestimmen, für die das Benehmen mit dem GKV-Spitzenverband herzustellen ist. Auf Landesebene haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen an die im Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung zugelassenen Vertragsärzte, psychologischen Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigte Einrichtungen zu verteilen. Dazu ist ein bei der Verteilung zugrunde zu legender (Honorar-) Verteilungsmaßstab anzuwenden, der zuvor auf Basis der Bundesvorgaben festgesetzt wurde und für den mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene das Benehmen herzustellen ist. Welche Facharztgruppe im Rahmen der Honorarverteilung wie viel Geld aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung durch die gesetzliche Krankenversicherung erhält, wird durch die Regelungen der jeweiligen Honorarverteilungsmaßstäbe festgelegt. Die konkrete Ausgestaltung der Honorarverteilungsmaßstäbe wiederum liegt in den Händen der einzelnen KV, so dass die Verbände der Krankenkassen, die lediglich das Benehmen zu den Honorarverteilungsmaßstäben herzustellen haben, praktisch keinen Einfluss auf die inhaltliche Ausgestaltung nehmen können.

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6 Seite 6/10, Faktenblatt Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare 4. Bekommen niedergelassene Ärzte alles Geld ausgezahlt, das die Kassen an die KV überweisen? Nein. Die Höhe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung wird zwischen den Gesamtvertragspartnern prospektiv (bis zum 31. Oktober eines Jahres für das Folgejahr) vereinbart. Die extrabudgetären Leistungen werden nach Anforderung, also als Einzelleistungen vergütet. Die jeweiligen Zahlungsmodalitäten (Zahlungsfristen, Höhe der Abschlagszahlungen, Schlussrechnung, usw.) werden ebenfalls zwischen den Gesamtvertragspartnern im Rahmen der Vergütungsvereinbarungen vertraglich vereinbart. Leistungen, die von Ärzten erbracht werden, bezahlen die Krankenkassen. Dass Krankenkassen hier Gelder zurückhalten würden, stimmt nicht. Dennoch kann es sein, dass in einem Quartal nicht alle Gelder der Kassen sofort an die einzelnen Ärzte der Kassenärztlichen Vereinigung fließen. Denn bei den Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Rückstellungen für bestimmte Verwendungszwecke aus dem Geld der Kassen gebildet werden. Nicht benötigte Gelder aus den Rückstellungen stehen in den Folgeperioden der Gesamtvergütung wieder zur Verfügung, sie gehen den Ärzten also nicht verloren. Die Grundsätze zur Bildung und Auflösung von Rückstellungen sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen in den Honorarverteilungsmaßstäben selbst festzulegen. 5. Wann wissen die Ärzte, was sie im Quartal verdient haben? Die Ärzte erhalten die Honorarbescheide eines Quartals mit einem zeitlichen Verzug von ca. drei bis vier Monaten. So lange brauchen die Kassenärztlichen Vereinigungen, um die Abrechnungen für ein Quartal zu erstellen. 6. Was verdienen Ärzte derzeit im Durchschnitt? Als jährlicher Durchschnittsverdienst von niedergelassenen Ärzten werden vom Statistischen Bundesamt 2011 (Fachserie 2 Reihe 1.6.1) etwa Euro brutto ausgewiesen. Radiologen stehen mit Euro an der Spitze, im Mittelfeld rangieren z. B. mit Euro Internisten und mit Euro Urologen. Am unteren Ende der Honorare listet das statistische Bundesamt mit Euro Kinderärzte und mit Euro Allgemeinmediziner auf. Im Einzelfall können die Einnahmen pro Arzt nach oben, aber auch nach unten stark abweichen. Neue Daten für das Jahr 2013 will das Statistische Bundesamt 2017 veröffentlichen. 7. Warum klagen Ärzte immer wieder, das Honorar würde nicht reichen? Vor dem Hintergrund der hohen Arztüberschüsse kann von einer Unterfinanzierung der ambulanten Versorgung keine Rede sein. Innerhalb der Ärzteschaft gibt es aber seit langem Verteilungsprobleme - sowohl zwischen dem haus- und dem fachärztlichen Versorgungsbereich als auch zwischen den verschiedenen Arztgruppen eines Versorgungsbereichs bzw. auch innerhalb einzelner Arztgruppen. Hinzu kommt:

7 Seite 7/10, Faktenblatt Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare Ein großer Honorarzuwachs für die Ärzte insgesamt, kann im Einzelfall, also bezogen auf bestimmte Arztgruppen und einzelne Ärzte, bedingt durch die Verteilungssystematik deutlich geringer ausfallen. Ein weiteres Problem ist die subjektive Wahrnehmung der Ärzte im Hinblick auf die Honorarabrechnung. Die Abrechnung findet auf Basis eines Leistungskatalogs (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) statt, der sowohl Pauschalen als auch Einzelleistungen enthält. Häufig wird von Ärzten angeführt, dass die Vergütungshöhe für eine Grundpauschale (je Patient) im Quartal für eine Behandlung nicht ausreichen würde. Übersehen wird dabei aber, dass im Rahmen eines sogenannten Behandlungsfalls neben den Grundpauschalen noch weitere Leistungen abgerechnet werden, die zu einem deutlich höheren Honorar je Fall führen bzw., dass neben der (aufwendigeren) Behandlung eines schwer kranken Patienten auch weniger behandlungsintensive Patienten versorgt werden. Für den Vertragsarzt ergibt sich so insgesamt eine praxisindividuelle Mischkalkulation. Die nachfolgende Tabelle stellt exemplarisch die bundesdurchschnittlichen Honorarumsätze je Arzt bzw. die Honorare je Behandlungsfall für einige Arztgruppen im dritten Quartal 2013 dar (Quelle: Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das dritte Quartal 2013): Arztgruppe durchschnittlicher Honorarumsatz je Arzt durchschnittlicher Honorarumsatz je Behandlungsfall Allgemeinmediziner/hausärztliche Euro 58,30 Euro Internisten Augenheilkunde Euro 44,47 Euro Chirurgie Euro 66,09 Euro Frauenheilkunde Euro 43,66 Euro Hautarzt Euro 32,58 Euro Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Euro 37,55 Euro Nervenheilkunde Euro 61,49 Euro

8 Seite 8/10, Faktenblatt Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare Bundesmantelvertrag Der Bundesmantelvertrag regelt die Rechte und Pflichten der niedergelassenen Vertragsärzte, die sich aus den allgemeinen Vorgaben des Sozialgesetzbuches V (SGB V) ergeben. Er wird zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband ausgehandelt. Der Bundesmantelvertrag bildet den Rahmen für die sogenannten Gesamtverträge. Darunter versteht man kassenartenübergreifende regionale Ergänzungen, die beispielsweise Besonderheiten in der Versorgung vor Ort und landesspezifische Punktwerte zur Bestimmung der ärztlichen Honorare enthalten. Der Bundesmantelvertrag beinhaltet u. a. den Einheitlichen Bewertungsmaßstab, die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Vereinbarungen zur Qualitätssicherung sowie Einzelheiten über die Abrechnung ärztlicher Leistungen. Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist ein Verzeichnis, nach dem niedergelassene Ärzte ihre Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen. Jede Leistung ist mit einer bundesweit gültigen, bestimmten Anzahl von Punkten im EBM hinterlegt. Die Punktzahlen legen das Wertverhältnis der Leistungen untereinander fest. Für eine Leistung, die mit 100 Punkten bewertet ist, erhält ein Arzt beispielsweise doppelt so viel Geld wie für eine, die mit 50 Punkten hinterlegt ist. Werden die Punkte einer Leistung mit dem regionalen Punktwert multipliziert, ergibt sich der Preis dieser Leistung in Euro. Diese Preise werden je Kassenärztlicher Vereinigung in der regionalen Euro-Gebührenordnung zusammengefasst. Beispiel: Die augenärztliche Leistung (fortlaufende Tonometrie = Messung des Augeninnendrucks) ist mit 88 Punkten bewertet. Der regionale Punktwert beträgt 10,2718 Cent. Rechnet der Augenarzt diese Leistung ab, erhält er 9,04 Euro (Multiplikation der Punkte mit dem Punktwert: 88 Punkte x 10,2718 Cent = 9,04 Euro). Der Bewertungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen legt für den EBM-Leistungspunkt einen bundeseinheitlichen Orientierungswert in Cent fest, der für die Gesamtvergütung maßgeblich ist. Er bildet den Faktor, mit dem die Punktwerte im EBM multipliziert werden. Bisher lag der Orientierungswert bei 3,5363 Cent. Im Frühjahr 2013 beschloss der Bewertungsausschuss ihn ab 1. Oktober auf 10,0 Cent festzulegen. Die im EBM festgelegten Bewertungen in Punkten als wertmäßiges Verhältnis der Leistungen zueinander - wurden entsprechend reduziert, so dass die Erhö-

9 Seite 9/10, Faktenblatt Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare hung des Orientierungswertes von 3,563 Cent auf 10,0 Cent vollständig kostenneutral umgesetzt wurde. Ab 1. Januar 2014 erhöhte sich der Orientierungswert nach den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses vom September 2013 noch einmal um 1,3 Prozent und lag damit im Jahr 2014 bei 10,1300 Cent. Für das Jahr 2015 wurde der Orientierungswert durch Beschluss des Bewertungsausschusses im August 2014 um weitere 1.4 Prozent angehoben und liegt damit bei 10,2718 Cent. Bis zur Anpassung des Orientierungswertes im Jahr 2013 forderte die Ärzteschaft immer wieder eine Erhöhung von den damals gültigen 3,5363 Cent auf 5,11 Cent. Dieser Betrag von 5,11 Cent diente 2005 bei der damaligen EBM-Reform ( EBM 2000plus ) dazu, die Relation der Leistungen im EBM zu einander festzulegen. Er ist also in diesem Zusammenhang ein reiner Rechenwert (kalkulatorischer Punktwert) und war nicht dafür gedacht gewesen, die tatsächliche Vergütung zu berechnen. Vergütungsverhandlungen nach 87 SGB V Die ärztliche Vergütung setzt sich aus einer Preis- und einer Mengenkomponente zusammen. Auf der Bundesebene werden zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV- Spitzenverband für beide Komponenten Vorgaben verhandelt, die den Regionen als Orientierung dienen. Durch das Versorgungsstrukturgesetz haben die regionalen Gesamtvertragspartner Kassenärztliche Vereinigung und die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene seit 2013 deutlich mehr Gestaltungsspielräume bei der Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung erhalten. Jährlich bis zum 31. August sollen die KBV und der GKV-Spitzenverband nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuches ( 87 Absatz 2e SGB V) im Bewertungsausschuss einen bundeseinheitlichen Orientierungswert (= Preiskomponente) festsetzen. Dabei sind die für die Entwicklung der Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten einzubeziehen sowie mögliche Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Versorgung und die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen (vergleiche 87 Absatz 2g SGB V). Der Orientierungswert bildet den Faktor, mit dem die Punktbewertungen der Leistungen im EBM multipliziert werden. Ausgehend davon sollen die regionalen Vertragspartner bis zum 31. Oktober einen Punktwert vereinbaren, der für das Folgejahr gilt ( 87a SGB V). Durch Multiplikation dieses Punktwertes mit den Punktbewertungen der Leistungen im EBM ergibt sich die Euro-Gebührenordnung. Um regionale Besonderheiten z. B. der Kosten- und Versorgungsstruktur einbeziehen zu können, sind Zu-

10 Seite 10/10, Faktenblatt Ambulante Versorgung - Systematik Ärztehonorare und Abschläge auf die Bundesvorgabe zum Orientierungswert möglich. Des Weiteren können für besonders förderungswürdige Leistungen und bestimmte förderungswürdige Arztgruppen, insbesondere in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Regionen, Zuschläge auf den Orientierungswert vereinbart werden. Außerdem soll der Bewertungsausschuss eine Empfehlung an die Landesebene abgeben, wie der Behandlungsbedarf (Mengenkomponente) je Kassenärztlicher Vereinigung für das Folgejahr weiterzuentwickeln ist. Dazu ermittelt er, wie sich die Morbiditätsstruktur der Versicherten in den Regionen verändert hat. Der Bewertungsausschuss betrachtet hierbei sowohl die demographische Entwicklung der Bevölkerung als auch diagnosebezogene Veränderungen, die sich aus den von den Ärzten dokumentierten Krankheiten ergeben. Die Ergebnisse werden von den regionalen Gesamtvertragspartnern (Verbände der Krankenkassen und Kassenärzte Vereinigung) gewichtet zu einer Veränderungsrate der Morbiditätsstruktur zusammengefasst. In die Rechnung einbeziehen kann die Landesebene laut Gesetz beispielsweise auch Verlagerungseffekte zwischen der ambulanten und stationären Versorgung.