100 Fragen zum pflegepraktischen Umgang mit Dekubitus und chronischen Wunden

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1 Stefanie Hellmann Rosa Rößlein 100 Fragen zum pflegepraktischen Umgang mit Dekubitus und chronischen Wunden 2., aktualisierte Auflage Der kompakte Ratgeber Aktuell und praxisnah Sofort umsetzbar

2 Stefanie Hellmann Rosa Rößlein 100 Fragen zum pflegepraktischen Umgang mit Dekubitus und chronischen Wunden Der kompakte Ratgeber Aktuell und praxisnah Sofort umsetzbar 2., aktualisierte Auflage

3 Die Autorinnen: Stefanie Hellmann ist Diplom-Pflegewirtin (FH), Dozentin, Heimleiterin und Altenpflegerin. Rosa Rößlein, M. sc.gerontologie, ist Diplom-Pflegewirtin (FH), TQM-Auditorin, Mitarbeiterin beim MDK sowie Altenpflegerin und Gesundheits- und Krankenpflegerin. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http: / /dnb.ddb.de abrufbar. ISBN (Print) ISBN (PDF) 2013 Schlütersche Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Hans-Böckler-Allee 7, Hannover Alle Angaben erfolgen ohne jegliche Verpflichtung oder Garantie des Autoren und des Verlages. Für Änderungen und Fehler, die trotz der sorgfältigen Überprüfung aller Angaben nicht völlig auszuschließen sind, kann keinerlei Verantwortung oder Haftung übernommen werden. Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich genehmigt werden. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Ein Markenzeichen kann warenrechtlich geschützt sein, ohne dass dieses besonders gekennzeichnet wurde. Reihengestaltung: Groothuis, Lohfert, Consorten glcons.de Satz: PER Medien+Marketing GmbH, Braunschweig Druck: Druck Thiebes GmbH, Hagen

4 3 Inhalt Vorwort Theoretische Grundlagen Frage: Was versteht man unter Anatomie und Physiologie? Frage: Wie ist die Haut aufgebaut, welche Aufgaben erfüllt sie? Frage: Wie verändert sich die Haut im Alter? Frage: Was ist ein Dekubitus? Frage: Welche Schweregradeinteilung von chronischen Wunden gibt es? Frage: Wie entsteht ein Dekubitus? Frage: Welche Folgen hat anhaltender Druck auf ein bestimmtes Hautgebiet? Frage: Wie verhält sich der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt? Frage: Welche Konsequenzen hat der Auflagedruck für die Dekubitusprophylaxe und Behandlung? Frage: Welchen Einfluss hat die Zeitdauer einer Druckeinwirkung auf die Haut? Frage: Wie wirken sich Scherkräfte auf die Haut aus? Testen Sie Ihr Wissen Dekubitus-Risikofaktoren Frage: Was versteht man unter Einschränkungen der Aktivität? Frage: Welche Einschränkungen in der Aktivität gibt es? Frage: Was versteht man unter Einschränkungen in der Mobilität? Frage: Welche Einschränkungen in der Mobilität gibt es? Frage: Welche extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Expositionen gegenüber Druck und/oder Scherkräften gibt es? Testen Sie Ihr Wissen Basiswissen zur Wundheilung Frage: Welche Phasen der Wundheilung gibt es? Frage: Was geschieht bei der Reinigungsphase? Frage: Was geschieht bei der Granulationsphase? Frage: Was geschieht bei der Epithelisierungsphase?... 27

5 4 Inhalt 21. Frage: Was kennzeichnet die primäre Wundheilung? Frage: Wann kommt es zu einer sekundären Wundheilung? Testen Sie Ihr Wissen Rechtliche Aspekte Frage: Welche Gesetze regeln die Pflegedokumentation? Testen Sie Ihr Wissen Nationaler Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege Frage: Wie ist der Aufbau des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe? Frage: Welche grundlegenden Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe sollten die Pflegefachkräfte kennen und ausführen können? Fragen zur 1. Ebene des Expertenstandards Frage: Wie gestaltet sich die Risikobeurteilung? Frage: Welche Grundsätze bestimmen das pflegerische Handeln bei Risikobewohnern? Frage: Welche Ziele hat die Dekubitusrisiko einschätzung? Frage: Wann erfolgt der Erstkontakt mit dem Patienten/Bewohner in der Einrichtung? Frage: Was ist bei der Inspektion der Haut zu beachten? Frage: Welche Hautareale sind besonders dekubitus gefährdet? Frage: Welche Hautveränderungen können ein Frühsymptom der Gefährdung darstellen oder auf einen Dekubitus hinweisen? Frage: Wann und wie wird der Fingertest durch geführt? Frage: Wie oft sollte die Risikobeurteilung wiederholt werden? Fragen zur 2. Ebene des Expertenstandards Frage: Was ist zu tun, wenn ein Patient/Bewohner als gefährdet identifiziert wurde? Frage: Was muss die Pflegekraft tun, bevor sie gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken einsetzen kann? Frage: Welche Auswirkungen kann eine herabgesetzte oder nicht mehr vorhandene Beweglichkeit haben? Frage: Welche Maßnahmen können zur Bewegungs förderung durchgeführt werden?... 52

6 Inhalt Frage: Welche gewebeschonenden Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken können zur Dekubitusprophylaxe eingesetzt werden? Frage: Welche Grundprinzipien der Lagerung sind zu beachten? Frage: Welche Parameter sollte ein Bewegungs-/ Mobilisationsplan einbeziehen? Fragen zur 3. Ebene des Expertenstandards Frage: Was ist im Zusammenhang mit dem Hilfsmittel einsatz zu beachten? Frage: Welche drei Antidekubitus-Hilfsmittelarten lassen sich grundsätzlich unterscheiden? Frage: Welche Kriterien sind bei der Auswahl von druckverteilenden Hilfsmitteln zu beachten? Frage: Welche Hilfsmittel werden zur Druckverteilung nicht mehr empfohlen? Frage: Welche Aspekte sollten beim Einsatz von Lagerungshilfsmitteln beachtet werden? Fragen zur 4. Ebene des Expertenstandards Frage: Welche Ziele der Dekubitusprophylaxe sollten bei der Anleitung und Schulung des Patienten/Bewohners und seiner Angehörigen beachtet werden? Fragen zur 5. Ebene des Expertenstandards Frage: Über welche Kompetenzen muss die Pflegefachkraft verfügen, damit sie Patienten/Bewohner im Kontext der Dekubitusprophylaxe schulen und informieren kann? Frage: Wie kann die Einrichtung eine kontinuierliche Dekubitusprophylaxe sicherstellen? Fragen zur 6. Ebene des Expertenstandards Frage: Wie erfolgt die Evaluation der Dekubitus prophylaxe? Frage: Gibt es Fälle, bei denen das Ziel der Dekubitusprophylaxe nur schwer erreicht werden kann? Testen Sie Ihr Wissen... 64

7 6 Inhalt 6 Nationaler Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Frage: Wie ist der Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden aufgebaut? Frage: Welche zwei besonderen Blickwinkel bezieht dieser Expertenstandard mit ein? Frage: Auf welche Wundarten bezieht sich dieser Expertenstandard?.. 67 Fragen zur 1. Ebene des Expertenstandards Frage: Über welche Fachkenntnisse muss die Pflegefachkraft verfügen, um die Behandlung von chronischen Wunden adäquat durchzuführen? Frage: An welche Zielgruppe richtet sich dieser Expertenstandard? Frage: Welche zentralen Einschränkungen der Lebensqualität werden thematisiert? Frage: Mit welchen Instrumenten schätzt die Pflegefachkraft die wund- und therapiebedingten Einschränkungen der Bewohner/Patienten und deren Möglichkeiten zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagements ein? Frage: Wie kann die Einrichtung die Versorgung von chronischen Wunden sicherstellen? Frage: Über welche besonderen Kompetenzen sollte die pflegerische Fachexpertin verfügen? Frage: Welche Kriterien gelten für ein wund spezifisches Assessment? Frage: Welche differenzierten Aussagen muss laut Expertenstandard die Dokumentation im Zusammenhang mit der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden enthalten? Fragen zur 2. Ebene des Expertenstandards Frage: Über welche Kompetenzen bzw. welches aktuelles Fachwissen muss die Pflegefachkraft im Zusammenhang mit der Behandlung von chronischen Wunden verfügen? Frage: Welche grundsätzlichen Maßnahmen muss die Pflegefachkraft mit allen Beteiligten in den Bereichen»wund- und therapiebedingte Beeinträchtigungen«planen?

8 Inhalt Frage: Wie sehen die Maßnahmen zum Umgang und zur Vermeidung von wund- und therapiebedingten Beeinträchtigungen konkret aus? Frage: Wie sehen krankheits- und wundspezifische Maßnahmen zur Wundheilung bei Dekubitus, diabetischem Fußsyndrom und Ulcus cruris konkret aus? Frage: Welche konkreten Maßnahmen zur Ernährung sind empfehlenswert? Frage: Wie sehen die konkreten Maßnahmen zur Wundversorgung aus? Frage: Welche Maßnahmen können zur Rezidiv prophylaxe bei Dekubitus, diabetischem Fußsyndrom sowie Ulcus cruris empfohlen werden? Frage: Welche Maßnahmen sollten im Rahmen des Hautschutzes beachtet werden? Frage: Welche Aspekte sollte ein individueller Maßnahmenplan umfassen, der die Selbstkompetenz der Patienten/Bewohner und ihrer Angehörigen mit berücksichtigt? Fragen zur 3. Ebene des Expertenstandards Frage: Warum soll die Pflegefachkraft bei der Pflege von chronischen Wunden die Verantwortung für den Versorgungsprozess übernehmen? Frage: Warum muss die Pflegefachkraft bei der Pflege von chronischen Wunden Steuerungs- und Umsetzungskompetenz besitzen? Frage: Welche Strukturen hat der Einrichtungsträger zu beachten, damit die Versorgung von chronischen Wunden adäquat gewährleistet wird? Frage: Welche Aspekte hat die Pflegefachkraft bei der Koordination der inter- und intraprofessionellen Versorgung von chronischen Wunden zu berücksichtigen? Frage: Wie kann die Pflegefachkraft gewährleisten, dass die Versorgung der chronischen Wunden sach- und fachgerecht durchgeführt wird? Frage: Welche Vorgehensweise wird beim Verbandwechsel empfohlen? Frage: Für welchen Bereich ist die Pflegefachkraft im Rahmen ihrer Durchführungsverantwortung bei Versorgung der chronischen Wunden verantwortlich?

9 8 Inhalt 79. Frage: Welche Aspekte muss die Pflegefachkraft hinsichtlich der Förderung der gesundheits bezogenen Selbstmanagementkompetenzen von Patienten/Bewohnern und ihren Angehörigen beachten? Frage: Welche Aspekte sollten beachtet werden, damit die koordinierten und aufeinander abgestimmten Maßnahmen bei der Versorgung der chronischen Wunden fachgerecht umgesetzt werden? Fragen zur 4. Ebene des Expertenstandards Frage: Über welche Kompetenzen muss die Pflegefachkraft verfügen, wenn sie Patienten/Bewohner und deren Angehörige adäquat über den Bereich der chronischen Wunden beraten und schulen soll? Frage: Was sind die häufigsten Themen, die im Rahmen der Patientenedukation durch die Pflegefachkraft geschult werden sollten, und was ist dabei zu beachteten? Frage: Welche Ziele sollen im Rahmen der durch geführten Patientenedukation beim Patienten/Bewohner und ihren Angehörigen erreicht werden? Fragen zur 5. Ebene des Expertenstandards Frage: Über welche Fähigkeiten muss die Pflegefachkraft verfügen, um den Heilungsverlauf und die Wirksamkeit der angewandten Maßnahmen beurteilen zu können? Frage: In welchem Rhythmus soll die Pflegefachkraft gemäß dem Expertenstandard die lokale Wundsituation und die Wirksamkeit der angewendeten Maßnahmen beurteilen? Frage: In welchem Rhythmus soll die Pflegefachkraft gemäß dem Expertenstandard die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen überprüfen? Frage: Wann kann eine Änderung des Maßnahmenplans bei der Wundversorgung erforderlich werden? Frage: Wie sehen Anzeichen für eine Verbesserung der Wundsituation und der Lebensqualität aus? Testen Sie Ihr Wissen

10 Inhalt 9 7 Wunddokumentation Frage: Welche Funktion erfüllt die Wunddokumentation und welche Gründe sprechen für eine schriftliche Wunddokumentation? Frage: Welche Aspekte sollte die Wunddokumentation enthalten? Frage: Welche rechtlichen Aspekte sind bei der Foto dokumentation von Wunden zu beachten? Frage: Welche Vorteile hat die Fotodokumentation und welche Kriterien sind bei der Fotografie von Wunden zu beachten? Frage: Wie können Wundarten unterteilt werden? Frage: Was ist ein Wundassessment und welche Parameter sollte es enthalten? Testen Sie Ihr Wissen Wundversorgung Frage: Welche Anforderungen werden an moderne Wundauflagen gestellt? Frage: Was ist bei der Wundspülung zu beachten? Frage: Was versteht man unter Wundreinigung (Débridement) und welche Möglichkeiten gibt es zur Wundreinigung? Frage: Warum sollen Wundverbände phasengerecht eingesetzt werden? Frage: Warum sind hygienische Aspekte bei der Durchführung des Verbandwechsels zu beachten? Testen Sie Ihr Wissen MDK-Richtlinien zur Prüfung der Qualität stationär/ambulant Frage: Welche Fragen stellt der MDK in der Prüf anleitung zur Prüfung der Qualität im Kontext mit der Dekubitusprophylaxe und chronischen Wunden? Literatur Register

11 10 Vorwort In Deutschland leben schätzungsweise vier Millionen Menschen, die unter einer chronischen Wunde leiden. Kennzeichnend für chronische Wunden ist die Tatsache, dass sie nicht innerhalb von etwa acht Wochen abheilen. Für die Betroffenen bedeutet dies oft ein Leben mit einer Wunde, die über Monate und manchmal auch über Jahre behandelt werden muss. Daraus können Einschränkungen der Selbstständigkeit, des sozialen Lebens und körperliches Leid entstehen. Oftmals wird dies von den Betroffenen und deren Angehörigen als Verminderung der Lebensqualität empfunden. Was muss getan werden, um einen Dekubitus zu verhindern? Welche Aspekte sind bei der Dekubitusprophylaxe zu beachten? Wie muss die pflegerische Versorgung eines Patienten/Bewohners mit einer chronischen Wunde konkret aussehen, damit er in seiner Lebensqualität gefördert wird, die Wundheilung unterstützt wird und Rezidivbildungen vermieden werden? In diesem Buch werden die wichtigsten 100 Fragen zur Dekubitusprophylaxe und den Umgang bei der Pflege von Menschen mit chronischen Wunden gestellt und beantwortet. Außerdem sind in jedem Kapitel Wissensfragen zur eigenen Lernzielkontrolle beigefügt. Forchheim, im September 2013 Stefanie Hellmann & Rosa Rößlein

12 11 1 Theoretische Grundlagen Die Haut ist das größte Sinnesorgan des Menschen. Über die Haut erhalten wir vielfältige Sinneseindrücke, wie Druck, Berührung, Vibration, Temperatur und Schmerz. In diesem Kapitel erhalten Sie Grundkenntnisse über den Aufbau und die Funktion der Haut. 1. Frage: Was versteht man unter Anatomie und Physiologie? Unter Anatomie versteht man die Wissenschaft und Lehre vom Körperaufbau der Lebewesen. Das schließt den Aufbau des menschlichen Körpers mit ein (vgl. Wahrig-Burfeind 2001, 58). Physiologie ist die Lehre von den Lebensvorgängen im gesunden Lebewesen (vgl. Wahrig-Burfeind 2001, 719). 2. Frage: Wie ist die Haut aufgebaut, welche Aufgaben erfüllt sie? Die Haut ist mit einer Fläche von ca. 1,5 bis 1,8 m 2 das größte Sinnes- und Kontaktorgan des Menschen. Sie ist von außen nach innen in drei Schichten aufgebaut. Die Haut ist Grenzschicht zur Umwelt und Barriere zur Außenwelt und dient als Verbindung zwischen der Außenwelt und den inneren Organen (vgl. IGAP 2002, 4). Tabelle 1: Aufbau der Haut (vgl. IGAP 2002, 5) Oberhaut = Epidermis Lederhaut = Dermis oder Korium Unterhaut = Subcutis Grenzschicht des Körpers zur Außenwelt, ist gefäßlos und erneuert sich innerhalb von 30 Tagen gibt der Haut Elastizität und Dehnungsfähigkeit, enthält viele Nerven und Gefäße, stülpt sich in die Oberhaut ein. besteht aus lockerem Bindegewebe, in das Bindegewebe sind Fettzellverbände eingelagert, die formgebende, isolierende und speichernde Aufgaben erfüllen.

13 12 Theoretische Grundlagen Tabelle 2: Aufgaben der Haut Sinnesorgan Schutzfunktion Säureschutzmantel Temperaturregulation Wasserhaushalt Einlagerungsort für Nährstoffreserven Bildung von Vitamin D Durch freie Nervenverbindungen und spezielle Rezeptoren erfolgt die Wahrnehmung und Lokalisation von Reizen wie Druck, Berührung, Vibration, Lage (Tiefensensibilität), Schmerz und Temperatur (Wärme/Kälte). Schutz der inneren Organe vor Schädigung. Schutz vor schädlichen thermischen, mechanischen und chemischen Einflüssen. Schutz vor dem Eindringen von Mikroorganismen. Der Säureschutzmantel der Haut vermeidet das Eindringen von vielen Krankheitserregern. Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Körpertemperatur durch die Fähigkeit zur Wasserabgabe und Verdunstung (Schweißdrüsen). Isolierungsfunktion durch das Fett im Unterhautbindegewebe. Wechselnde Durchblutung durch Weitstellung und Engstellung der Gefäße. Die Haut verhindert den Verlust von Körperflüssigkeiten (Exsikkose = Austrocknung). Regulation des Wasserhaushaltes durch Abgabe von Flüssigkeit und Salzen. Einlagerung im Unterbindegewebe der Haut. Unter dem Einfluss von Sonnenlicht wird Vitamin D gebildet. 3. Frage: Wie verändert sich die Haut im Alter? Im Laufe des Lebens verändert sich die Struktur aller Hautschichten. So verlieren elastische und kollagene Fasern ihre Funktion, was zu einer Verdünnung der Hautschichten führt. Aus der Reduzierung des Unterhautfettgewebes folgt als Konsequenz die Faltenbildung der darüber liegenden Haut. Die abnehmende Wasserbindungsfähigkeit des Gewebes führt zur Herabsetzung des Hautturgors (Hautspannung). Häufig wird dieser Effekt

14 Welche Schweregradeinteilung von chronischen Wunden gibt es? 13 durch mangelnde Flüssigkeitsaufnahme verstärkt, bedingt durch geringeres Durstgefühl im Alter. Überdies verringern sich in der Altersphase Schweiß- und Talkproduktion, sodass die Haut austrocknet, was wiederum den Juckreiz (Pruritis) fördert. Ebenso lässt die Sinnesfunktion, insbesondere die Druckwahrnehmung der Haut nach, sodass ältere Menschen, vor allem im Schlaf, weniger Spontanbewegungen zur Druckentlastung ausführen als jüngere. Dementsprechend erhöht sich das Dekubitusrisiko. Außerdem kann es durch Nachlassen der Gehirnfunktion oder der Schließmuskelfunktion zur Inkontinenz kommen. Die Haut wird durch die Ausscheidungen zusätzlich belastet, der Säureschutzmantel wird angegriffen. Der Alterungsprozess der Haut ist demnach ein physiologischer Vorgang, den das Pflegepersonal sorgfältig beobachten muss (vgl. Seel 1999, 630). 4. Frage: Was ist ein Dekubitus? Früher wurden Druckgeschwüre zunächst als Gangraena zusammengefasst und gemäß ihrer Ursache Gangraena per decubitum genannt. Der Begriff Dekubitus leitet sich vom lateinischen Wort decubare ab, was so viel bedeutet wie darniederliegen. Gangraena per decubitum weist auf eine faulige Wunde hin, die durch Liegen verursacht wurde. Von der Bezeichnung Gangraena per decubitum ist im heutigen Sprachgebrauch allein das Wort Dekubitus übrig geblieben (vgl. Schröder 1997, 5). 5. Frage: Welche Schweregradeinteilung von chronischen Wunden gibt es? Die Schweregradeinteilung von chronischen Wunden, z. B. Dekubitusgeschwüren, kann unterschiedlich geschehen. Einige gängige Klassifikationen stellen wir Ihnen in tabellarischer Übersicht vor:

15 14 Theoretische Grundlagen Tabelle 3: Schweregradeinteilung nach Westerhoff et al. (vgl. Lang, Röthel 2002, 13) Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Farbe: schwarzgelb Die Unterstützung der körpereigenen Reinigung von außen ist dringend notwendig z. B. durch: chirurgisches Abtragen der Nekrosen Aufweichen der Beläge durch Feuchtverbände Farbe: frischrot Die Bildung von Granulationsgewebe wird gefördert durch: Wundverband Aufrechterhaltung des feuchten Wundmilieus ӹӹ Schutz der Wunde vor dem Austrocknen ӹӹ Sekundärinfektionen Farbe: gelblich-rot Die Bildung von Granulationsgewebe; stagniert sind: die Behandlung und mögliche Störfaktoren wie mangelnde Durchblutung, Druckeinwirkung, Malnutrition sind zu überprüfen. Farbe: rosa Die Spontanepithelisierung findet von den Wundrändern her statt, sodass die feuchte Wundbehandlung fortgesetzt werden muss. Als Anhaltspunkt für die Beurteilung des Wundstatus und der möglichen Therapien dient bei Westerhoff der geschätzte Farbanteil in der Wunde. Wenn beispielsweise die Farben schwarz-gelb in der Wunde überwiegen, so dominieren die Abbau-Prozesse, die körpereigene Reinigung der Wunde stagniert. Folglich ist die Wundreinigung, das sogenannte Débridement (chirurgisches, autolytisches, biologisches) zu forcieren, um nekrotisches oder infiziertes Gewebe und schmierige Beläge zu entfernen. Demgegenüber signalisiert eine zunehmende rote und rosa Färbung der Wunde den Fortgang der Heilung (vgl. Lang, Röthel 2002, 12 f.).

16 Welche Schweregradeinteilung von chronischen Wunden gibt es? 15 Tabelle 4: Dekubitus-Klassifikationssystem nach dem NPUAP und EPUAP (2009, S. 10) Kategorie /Stufe/ Grad I: Nicht wegdrückbare Rötung Kategorie /Stufe/ Grad II: Teilverlust der Haut Kategorie/Stufe/ Grad III: Verlust der Haut Kategorie/Stufe/ Grad IV: vollständiger Haut- oder Gewebsverlust»Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot- bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.«* Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.»zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehör knöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar«.

17 16 Theoretische Grundlagen In der Leitlinie Dekubitus Prävention der National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) und des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) wird ein Dekubitus in vier Kategorien/Stufen oder Grade eingeteilt. In den USA werden zusätzlich zwei weitere Kategorien/Stufen angewendet. 1. Uneinstufbar/nicht klassifizierbar: vollständiger Haut oder Gewebeverlust unbekannte Tiefe»Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Ohne ausreichend Belag oder Wundkruste/Schorf zu entfernen, um zum Grund des Wundbettes zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden, aber es handelt sich entweder um Kategorie / Stufe / Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als»natürlicher biologischer Schutz«und sollte nicht entfernt werden.«(epuap & NPUAP 2009,10). 2. Vermutete tiefe Gewebsschädigung unbekannte Tiefe»Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte. Dem Effekt vorausgehen kann eine Schmerzhaftigkeit des Gewebes, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Vermutete tiefe Gewebsschädigungen sind bei Individuen mit dunkel pigmentierter Haut schwer zu erkennen. Bei der Entstehung kann es zu einer dünnen Blase über einem schwarzen Wundbett kommen. Die Wunde kann sich weiter entwickeln und mit Wundschorf bedeckt sein. Es kann zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten auch unter optimaler Behandlung kommen«(epuap & NPUAP 2009,10).

18 Wie entsteht ein Dekubitus? 17 Tabelle 5: Knighton-Klassifikation (vgl. Daumann 2003, 101) Grad Art der Schädigung 1 Schädigung von Epidermis und Dermis 2 Schädigung der Subcutis 3 Schädigung der Faszien 4 Schädigung der Muskeln 5 Schädigung der Sehnen, Knochen und Gelenke Tabelle 6: Dekubitusklassifikation nach Seiler (vgl. Daumann 2003, 102) Dekubitus Stadium des Dekubitus 1 Rötung der Haut, die nach zweistündiger Druckentlastung nicht verschwunden ist. 2 Oberflächliche Hautschädigung (beispielsweise Blasenbildung) 3 Schädigung des Gewebes einschließlich Subcutis und Muskulatur. A B Die Wunde ist sauber, Granulationsgewebe, keine Nekrosen. Die Wunde ist schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes. 4 Knochenbeteiligung C Wunde B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und/oder Allgemeininfektion (Sepsis). 6. Frage: Wie entsteht ein Dekubitus? Eine zentrale Rolle bei der Dekubitusentstehung spielt eine zu lange und/ oder zu starke Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften sowie Einschränkungen in der Aktivität und Mobilität. Belegt ist auch ein Zusammenhang zwischen hoher Pflegebedürftigkeit bzw. reduziertem Allgemeinzustand und Dekubitusrisiko. Im aktualisierten Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege wird nun aber auch betont, dass das Ziel der Dekubitusvermeidung nicht in allen Fällen erreicht werden kann. Dies betrifft insbesondere Personen, bei denen die gesundheitliche Situation gegen eine konsequente Anwen-

19 18 Theoretische Grundlagen dung der Interventionen zur Dekubitusprophylaxe spricht, z. B. bei lebensbedrohlichen Zuständen oder bei Menschen in der Terminalphase ihres Lebens (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2010, 20 ff.). Ferner ist davon auszugehen, dass ein Dekubitus Grad 1 ein Hinweis für das Risiko der Entstehung von Dekubitus höherer Grade darstellt. Folglich ist die Beurteilung des Hautzustandes ein wichtiges Kriterium für die Risikoeinschätzung (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2010, 22). 7. Frage: Welche Folgen hat anhaltender Druck auf ein bestimmtes Hautgebiet? Wird Druck auf die Haut ausgeübt, führt dies zur Komprimierung der Blut führenden Kapillaren und in der Folge zu einer Minderdurchblutung des Gewebes. Damit keine Schädigung des Gewebes entsteht, besitzt die menschliche Haut die Fähigkeit, vorübergehend höhere Druckeinwirkung auszugleichen. Dieser Schutzmechanismus, der sogenannte Druck- Schmerzmechanismus, sorgt dafür, dass sich ein gesunder Mensch automatisch der Druckeinwirkung entzieht, indem er unbewusst regelmäßige Lagewechsel, auch im Schlaf, ausführt und so die Blutversorgung des Gewebes sicherstellt. Daraus ergibt sich, dass kein zur Bewegung fähiger gesunder Mensch einen Dekubitus entwickelt. Doch infolge der altersbedingten Veränderungen der Haut kann der Druck-Schmerzmechanismus gestört sein. Außerdem bewegen sich ältere Menschen im Schlaf weniger als gesunde junge Menschen. Dauert die Druckeinwirkung über eine längere Zeitspanne an, z. B. wegen Immobilität, wird die Blutversorgung in diesem Gewebegebiet unterbrochen. Es kommt zu einer Minderdurchblutung und Sauerstoffmangel (Hypoxie). Dies führt zu einer Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff Anhäufung von toxischem Stoffwechsel im Gewebe Erhöhung der Kapillarpermeabilität Gefäßerweiterung, Ödembildung und zellulären Infiltration

20 Wie verhält sich der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt? 19 Bleibt die sofortige Druckentlastung aus, wird das Gewebe nicht mehr ernährt und eine persistierende Rötung (Dekubitus-Grad 1) wird sichtbar. Das heißt, die Haut zeigt auch nach der Druckentlastung eine umschriebene Hautrötung auf. Bereits in diesem Dekubitusstadium liegt eine Gewebeschädigung vor. 8. Frage: Wie verhält sich der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt? Der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt, verhält sich zum Körpergewicht: Je höher das Körpergewicht, desto größer ist der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt; zur Größe der Auflagefläche: Je kleiner die Auflagefläche ist, desto größer ist der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt. Der Auflagedruck lässt sich mit folgender Formel ermitteln: Körpergewicht Auflagedruck = Körperauflagefläche Wichtig Insbesondere Hautareale, die über einem Knochenvorsprung liegen, sind dekubitusgefährdet. Dazu gehören: der Sitzbeinbereich, die großen Rollhügel (Trochanter major), die Fußinnen- und Außenknöchel, die Fersen etc. Hier ist die Auflagefläche klein und der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt, entsprechend größer. Zudem sind diese Prädilektionsstellen von Natur aus wenig durch Unterhautfettgewebe oder Muskulatur abgepolstert.

21 20 Theoretische Grundlagen 9. Frage: Welche Konsequenzen hat der Auflagedruck für die Dekubitusprophylaxe und Behandlung? Das Ziel von Dekubitusprophylaxe und -behandlung ist es, die Auflagefläche des Körpers (durch Lagerungen, Einsatz von Lagerungshilfsmitteln) zu vergrößern, den Auflagedruck zu verteilen und die Druckeinwirkung zu senken. 10. Frage: Welchen Einfluss hat die Zeitdauer einer Druckeinwirkung auf die Haut? Nach einer gewissen Druckverweilzeit entstehen erste Hautschäden; konkrete allgemeingültige Zeitangaben für die zu Hautschäden führende Druckverweilzeit gibt es nicht. Als Anhaltszeitwert gilt: Hautzellen sterben bei kontinuierlicher Druckeinwirkung mit Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr nach rund ein bis zwei Stunden ab. Bei extrem hoher Druckintensität oder bei vorgeschädigter Haut bzw. bei Vorliegen anderer Risikofaktoren können die Hautzellen eher absterben (vgl. Seel 1999, 345). 11. Frage: Wie wirken sich Scherkräfte auf die Haut aus? Definition Scherkräfte Der Begriff Scherkraft beschreibt einen Vorgang, bei dem es zu einer Gewebeverschiebung parallel zur Körperoberfläche kommt. Dies kann zum Beispiel geschehen, wenn ein Patient/Bewohner im Bett oder Rollstuhl sitzt und nach unten rutscht, da z. B. die Füße unzureichend abgestützt sind. Scherkräfte und ihre Wirkung auf die Haut: Der Körper folgt der Schwerkraft und rutscht nach unten, während die Haut im Bereich des Rückens und der Gesäßpartie am Bett oder Rollstuhl haften bleibt.

22 Wie wirken sich Scherkräfte auf die Haut aus? 21 Die einzelnen Gewebeschichten werden beim»herunterrutschen«von den Strukturen, durch die sie miteinander verbunden sind, weggerissen. Die Blutversorgung wird unterbrochen, insbesondere im Bereich des Unterhautbindegewebes, sodass eine Schädigung eintritt. Scherkräfte treten auch dann auf, wenn ein Patient/Bewohner z. B. im Bett oder Rollstuhl nach oben gezogen wird. Praxistipp Fassen Sie einen Patienten/Bewohner zur Lageveränderung kopfwärts oder beim Aufsetzen im Rollstuhl nicht unter die Achseln. Ziehen/schleifen Sie ihn nicht nach oben, da hier Scherkräfte entstehen und zudem die Gefahr der Schulterluxation besteht. Testen Sie Ihr Wissen 1 Benennen Sie die einzelnen Hautschichten. a Epidermis b Dermis oder Korium c Fettzelle d Subcutis 2 Welche Funktionen hat die Haut? a Sinnesorgan b Schutzfunktion c Säureschutzmantel d Oberhaut e Temperaturregulation f Riechorgan g Wasserhaushalt h Einlagerungsort für Nährstoffreserven i Bildung von Vitamin D j Aufnahme von Wasser

23 22 Theoretische Grundlagen 3 Was ist ein Dekubitus? 1 Gewebeschädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes 2 ein geschlossener Hautdefekt 3 Minderdurchblutung der Hautschichten mit anschließender Schädigung des Gewebes 4 Was sind die ausschlaggebenden Entstehungsfaktoren für einen Dekubitus? a langanhaltender Druck auf die gleiche Hautstelle b die Dauer der Druckeinwirkung c keine Druckeinwirkung d Erhöhung der Druckentlastung 5 Was sind Scherkräfte? 1 Scherkräfte beschreibt einen Vorgang, bei dem es zu einer Gewebsverschiebung parallel zur Körperoberfläche kommt, wenn z. B. ein Patient/ Bewohner im Bett oder Rollstuhl sitzt und nach unten rutscht. 2 Scherkräfte können unter schlechten Hebe- und Mobilisierungstechniken, durch falsche Lagerung oder durch Herunterrutschen im Bett oder Stuhl entstehen. Lösungen 1 a, b, d 2 a, b, c, d, e, g, h, j 3 1, 3 4 a, b 5 1, 2

24 23 2 Dekubitus-Risikofaktoren Zentrale Ursachen für die Entstehung von Dekubitus sind Einschränkungen der Mobilität und der Aktivität, da sie mit einer erhöhten und/oder verlängerten Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften einhergehen. 12. Frage: Was versteht man unter Einschränkungen der Aktivität? Unter Einschränkung der Aktivität versteht man das Ausmaß, in dem sich ein Patient/Bewohner von einem Ort zu einem anderen bewegt. 13. Frage: Welche Einschränkungen in der Aktivität gibt es? Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen Abhängigkeit beim Transfer Abhängigkeit vom Rollstuhl bei der Fortbewegung im Raum Bettlägerigkeit (vgl. DNQP 2010, 23) 14. Frage: Was versteht man unter Einschränkungen in der Mobilität? Unter Einschränkung der Mobilität versteht man das Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner seine Körperposition wechselt. 15. Frage: Welche Einschränkungen in der Mobilität gibt es? Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechsel im Bett kaum oder keine Kontrolle über Körperposition im Sitzen oder Liegen Unfähigkeit zu selbstständigen kleinen Positionswechseln (Mikrobewegungen) im Liegen oder Sitzen (vgl. DNQP 2010, 23)

25 24 Dekubitus-Risikofaktoren 16. Frage: Welche extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Expositionen gegenüber Druck und/oder Scherkräften gibt es? Extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Exposition gegenüber Druck und/oder Scherkräften (Auswahl): auf die Körperoberfläche drückende Katheter, Sonden oder im Bett/auf dem Stuhl befindliche Gegenstände (z. B. Fernbedienung) bzw. Hilfsmittel (z. B. Hörgerät) nasale Tuben zu fest oder schlecht sitzende Schienen oder Verbände, Bein- oder Armprothesen unzureichend druckverteilende Hilfsmittel für die Lagerung länger dauernde Operationen (vgl. DNQP 2010, 23) Testen Sie Ihr Wissen 1 Was versteht man unter Einschränkungen der Aktivität? a Ausmaß, in dem sich ein Patient/Bewohner von einem Ort zum anderen bewegt. b Ausmaß, in dem sich ein Patient/Bewohner von der einen Seite auf die andere Seite dreht. c Ausmaß, in dem sich ein Patient/Bewohner nicht bewegt. 2 Was versteht man unter Einschränkungen in der Mobilität? a Ausmaß, in dem ein Patient/Bewohner von einem Ort zum anderen geht. b Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner seine Körperposition wechselt. c Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner bettlägerig ist. 3 Nennen Sie je zwei Einschränkungen in der Aktivität und der Mobilität.

26 Extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Expositionen 25 4 Nennen Sie drei extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Expositionen gegenüber Druck und/oder Scherkräften. Lösungen 1 a 2 b 3 Aktivität: Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen Abhängigkeit beim Transfer Mobilität: Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechsel im Bett kaum oder keine Kontrolle über Körperposition im Sitzen oder Liegen Unfähigkeit zu selbstständigen kleinen Positionswechseln (Mikrobewegungen) im Liegen oder Sitzen 4 auf die Körperoberfläche eindrückende Katheter, Sonden oder im Bett/auf dem Stuhl befindliche Gegenstände (z. B. Fernbedienung) bzw. Hilfsmittel (z. B. Hörgerät) nasale Tuben länger dauernde Operationen

27 26 3 Basiswissen zur Wundheilung Die Wundheilung ist ein komplexer Vorgang, der in mehreren sich überschneidenden Phasen verläuft. Die wesentlichen Wundheilungsphasen sind die Reinigungs-, die Granulations- und Epithelisierungsphase. 17. Frage: Welche Phasen der Wundheilung gibt es? Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase 18. Frage: Was geschieht bei der Reinigungsphase? Die Reinigungsphase (exsudative/inflammatorische Phase) beginnt unmittelbar nach einer Verletzung der Hautoberfläche. Hierbei kommt es zur Entfernung von Bakterien, Fremdkörpern und Geweberesten. Zunächst bewirken zelleigene Substanzen die Engstellung der geschädigten Gefäße zur Verhinderung eines weiteren Blutverlustes. Danach wird die Gerinnungskaskade aktiviert. Das Zusammenspiel von ca. 30 verschiedenen Gerinnungsfaktoren, welche die in Stufen ablaufende Blutgerinnung ermöglichen, führt zur Ausbildung eines Fibrinnetzes. Letztlich verringert die Engstellung der Zellen den Blutfluss und die Gerinnung stoppt die Blutung. Leukozyten und Makrophagen wandern in die Wunde und beginnen durch Phagozytose mit dem Abbau von Bakterien, Fremdkörpern und abgestorbenen Gewebeteilen (vgl. Protz 2006, 3 f.). 19. Frage: Was geschieht bei der Granulationsphase? In der Granulationsphase (proliferate Phase) werden die Gewebeverluste durch neu entstehendes Gewebe aufgefüllt. Die Fibroblasten werden durch die Makrophagen aktiviert und bilden unter Nutzung des bei der Gerinnung entstandenen Fibrinnetzes ein Gerüst aus. Dieses Gerüst schafft eine

28 Was kennzeichnet die primäre Wundheilung? 27 Struktur für die Neuansiedlung von Zellen im Wundbereich. Die Fibroblasten stellen Kollagen her. Dies führt dazu, dass das neu entstehende Granulationsgewebe gefestigt wird. Einwandernde Endothelzellen bilden nach der Vorlage dieser Matrix Kapillaren aus. Die Kapillaren verzweigen sich, bis sie in ein Blutgefäß einmünden. Eine gut durchblutete Wunde ist gekennzeichnet durch zahlreiche Gefäße, die den wundspezifisch gesteigerten Stoffwechsel ermöglichen. Das Gewebe ist gut durchblutet, erscheint tiefrot gefärbt, gekörnt und feucht glänzend. In der Granulationsphase ist die Wunde zu schützen und feucht zu halten, weil die neuen Kapillaren empfindlich gegen traumatische Einwirkungen sind (vgl. Protz 2006, 4). 20. Frage: Was geschieht bei der Epithelisierungsphase? In der Epithelisierungsphase (Differenzierungs- bzw. Regenerationsphase) kontrahiert sich die Wunde und das Granulationsgewebe wird wasser- und gefäßärmer und Narbengewebe bildet sich aus. Die einwandernden Epithelzellen nutzen dabei die feuchte Oberfläche des Granulationsgewebes aus, auf dem sie langsam vom Rand her einwachsen. Die Zellschicht verdickt sich zusätzlich durch die Mitose und führt so zum vollständigen Wundverschluss. 21. Frage: Was kennzeichnet die primäre Wundheilung? Rasche Heilung Minimale Narbenbildung Weitgehende Wiederherstellung der normalen Strukturen Dies betrifft gut durchblutete, keimfreie oder keimarme Wunden mit aneinander liegenden Wundrändern sowie Wunden mit glatten, sauberen Wundrändern, die nahezu lückenlos aneinander liegen, z. B. saubere Schnittwunden oder Operationswunden (vgl. Menche, Zimmer 2004, 965).

29 28 Basiswissen zur Wundheilung 22. Frage: Wann kommt es zu einer sekundären Wundheilung? Zur sekundären Wundheilung kommt es, wenn die Gewebelücken aufzufüllen sind oder eine eitrige Infektion den direkten Wundverschluss verhindert. Bei der sekundären Wundheilung liegen die Wundflächen nicht dicht beieinander, sondern klaffen mehr oder weniger auseinander. Zum Verschluss der Wunde baut sich Granulationsgewebe auf. Im Vergleich zur Primärheilung leistet der Organismus bei der sekundären Wundheilung mehr Aufbauarbeit. Der Aufbau des Granulationsgewebes ist hier störanfälliger für endogene und exogene Einflüsse (vgl. Hartmann 2005, 53). Testen Sie Ihr Wissen 1 Welche Phasen der Wundheilung gibt es? Reinigungs- oder Exsudationsphase primäre Wundheilung sekundäre Wundheilung Granulationsphase Epithelisierungsphase 2 Was sind die Hauptfunktionen in der Exsudat-, Granulations- und Epithelisierungsphase? a Exsudationsphase, Abbau von Zelltrümmern, Krankheitserregern durch Makrophagen (Phagozytose) b Epithelisierungsphase, Reinigung der Wunde c Granulationsphase, Einsprossung von Kapillaren und Bindegewebszellen d Epithelisierungphase, Entstehung einer neuen Epithelschicht e Granulationsphase, Abbau von Bakterien

30 Wann kommt es zu einer sekundären Wundheilung? 29 3 Welche Formen der Wundheilung gibt es? 1 Quartäre Wundheilung protrahierte Heilung der Wunde ohne Narbenbildung 2 Sekundäre Wundheilung verzögerte Wundheilung unter ausgedehnter Narbenbildung. Bei klaffenden und/oder bakteriell kontaminierten/ infizierten Wunden 3 Primäre Wundheilung rasche Wundheilung unter minimaler Narbenbildung und weitgehender Wiederherstellung der normalen Strukturen z. B. bei gut durchbluteten, keimfreien oder armen Wunden mit aneinander liegenden Wundrändern. Lösungen 1 Reinigungs- oder Exsudationsphase, Granulationsphase, Epithelisierungsphase 2 a, c, d 3 2, 3