Pflegestandard. Immobilität. Druck x Zeit. Komprimierung der versorgenden Blutgefäße. Anhäufung saurer Stoffwechselprodukte. Weitstellung der Gefäße

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1 Seite 1 von Definition Dekubitus Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. 1.2 Entstehung Durch Druckeinwirkung auf Haut und betroffenen Gewebeabschnitte werden kleinste Gefäße komprimiert. Die Mikrozirkulation wird unterbrochen, so dass das Gewebe nicht mehr bzw. ungenügend mit Nährstoffen versorgt wird und Stoffwechselprodukte nicht abtransportiert werden können. Immobilität Druck x Zeit Komprimierung der versorgenden Blutgefäße Irreversible Nervenschädigungen Anhäufung saurer Stoffwechselprodukte Sauerstoff- und Nährstoffmangel Weitstellung der Gefäße Flüssigkeitsaustritt Ödembildung Blasenbildung Gefäßthrombose Dekubitus

2 Seite 2 von 10 Grad 1.3 Klassifikation 1 Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einen knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Verblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine Dekubitus- Gefährdung hinweisen. 2 Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss. 3 Verlust der Haut, Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus variiert je nach anatomischer Lokalisation. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. 4 Vollständiger Haut- und Gewebeverlust. Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar und tastbar.

3 Seite 3 von Entstehungsorte am Körper Ein Dekubitus entsteht bevorzugt an Körperstellen, die sich durch Knochenvorsprünge geringe Abpolsterung durch Muskel- und Fettgewebe auszeichnen erhöhtes Risiko besteht, wenn sie durch Schweiß, Wundsekrete, Urin oder Stuhl ständig feucht ist 1.5 Risikofaktoren Die Risikofaktoren werden durch Beobachtung als auch subjektive Angaben des Patienten und der Angehörigen erhoben und schriftlich fixiert. Immobilität - totale Immobilität besteht, wenn der Patient im Schlaf pro Stunde keine einzige Spontanbewegung durchführt Alter- und Entwicklungsstand des Kindes - Früh-, Neugeborene, Säuglinge u. Kleinkinder bis 5 Jahre können nicht oder nur ungenügend und nicht detailliert Druckschmerzen äußern Exsikkose, Dehydration, Fieber Gewicht, Mangelernährung Inkontinenz Stoffwechsel- und neurologische Erkrankungen Infektionen Medikamente Feuchtigkeit Körperhygiene Hebe- und Lagerungstechniken

4 Seite 4 von 10 Cave: Es besteht kein direkter Zusammenhang zwischen Inkontinenz und Dekubitusentstehung. Der Dekubitus entsteht indirekt über die durch Hautfeuchtigkeit ausgelöste Mazeration Ziel der Oberstes Ziel ist die vollständige Druckentlastung, wie sie durch Lagerungsmaßnahmen erreicht werden kann. Der Entstehung eines Dekubitus kann in der Regel entgegengewirkt werden. Cave: Einschränkungen bestehen für Patienten, bei welchen trotz objektiver Risikofaktoren die nicht durchgeführt werden kann, da: - sie kontraindiziert sind bzw. aus gesundheitlichen Gründen nicht durchgeführt werden können - sie von dem Betroffenen nicht akzeptiert werden - andere Pflegeziele höhere Priorität haben 2.2 Maßnahmen Individueller Bewegungsplan (bei Dekubitusrisiko) - sofortige Druckentlastung durch: regelmäßige Bewegung, Mikrobewegung, Reibungsund scherkräftearmen Transfer, Förderung der Eigenbewegung - Dokumentation aller Maßnahmen der Bewegungsförderung unter Berücksichtigung besonderer Vorlieben oder Abneigungen (als Teil der Pflegeplanung oder als Teil des Lagerungsprotokolls) - individueller Lagerungsintervall gemäß Hautinspektion (Fingerdrucktest) sowie Äußerungen des Patienten / Angehörigen / anderen Beteiligten - bei immobilen Patienten muss alle 60min die Gewichtsverteilung minimal verändert werden - nicht länger als 2 Stunden in Sitzposition, da Druckbelastung höher als im Liegen ist

5 Seite 5 von 10 Einsatz von Lagerungssystemen und Hilfsmittel - Positionsunterstützung mit Lagerungshilfsmitteln - Entlastung durch Freilagern - so wenig Hilfsmittel wie möglich verwenden viel Lagerungsmittel erschweren die Eigenbewegung - unwirksame Maßnahmen: alle Felle, Fersenkappen, Watteverbände - nicht erlaubte Maßnahmen: mit Wasser gefüllter Handschuh, Gummiringe Hautkontrolle und Hautpflege - Hautinspektion auf Rötungen Fingertest - hilfreich zu Abgrenzung des Dekubitus 1. Grades von anderen ähnlich erscheinenden Hautphänomenen - es wird mit dem Finger in die gerötete Hautregion gedrückt verfärbt sich die Haut weiß, kann davon ausgegangen werden, das es sich nicht um einen Dekubitus 1.Grades handelt bleibt Haut rot, liegt eine Schädigung vor - klares, nicht zu warmes Wasser verwenden, bei Bedarf ph-neutrale Waschsubstanzen - bei Verwenden von Waschsubstanzen mit klarem Wasser nachwaschen - auf routinemäßiges tägliches Reinigen der Haut verzichten - Vermeiden von trockener Haut: Feuchtigkeitsspendende Hautpflegemittel primär Wasser in Öl Präparate benutzen Nicht erlaubt ist: - gerbende Substanzen, hyperämisierende Salben und ätherische Öle (Johannisöl, Teebaumöl oder Lavendelöl) - hautabdeckende Pasten oder Puder - porenverstopfende Fettsubstanzen, wie Vaseline, Bepanthen Salbe, Babyöl - alle nicht PH-neutralen Seifen (auch Parfümseifen) und Waschsubstanzen - hautreizende, allergisierende Mixturen z.b. Wacholdergeist, Alkohol - Desinfektionsmittel - Massage der gefährdeten Hautstellen, routinemäßiges Einreiben als präventive Maßnahme Inkontinenz - Haut vor Urin und Stuhl schützen

6 Seite 6 von 10 Starkes Schwitzen - Hautkontrolle auf starke Feuchtigkeit - Haut trocken halten durch häufiges Wechseln der Wäsche und entsprechende Hautpflege Ernährung - Dokumentation der Nahrungsaufnahme (Ernährungs- und Trinkprotokoll) Alle Maßnahmen zur Vermeidung eines Dekubitus sollten in enger Zusammenarbeit mit allen beteiligten Akteuren einschließlich des Patienten selbst erfolgen. Die Delegation von Aufgaben der Pflegefachkraft an Pflegehilfskräfte erfolgt im Rahmen ihrer Verantwortlichkeit Lagerung - es sollte immer so viel Körperoberfläche wie möglich aufliegen, weil damit der Auflagedruck auf eine möglichst große Fläche verteilt und damit gering gehalten wird Maßnahme Indikation Kontraindikation Nebenwirkungen Führt durch das Zurückfallen der A- Lagerung V- Lagerung T- Lagerung Schulterblätter und dadurch über eine Entspannung der Schulterregion zu einer verbesserten Belüftung der Lunge. Entspricht im Prinzip einer umgekehrten A-Lagerung und führt zu einer Entlastung der Wirbelsäule. Sie kann bei vorbestehenden Hautschädigungen an der Wirbelsäule eingesetzt werden. Diese treten bevorzugt bei kachektischen Patienten auf. Führt ebenfalls zu einer Entlastung der Wirbelsäulen-, Rippen- und Lendenregion. Sie kann auch in halbsitzender oder sitzender Position eingesetzt werden. Auch Lagerungen wirken eher fixierend und sollten daher nur eingesetzt werden, wenn andere Lagerungsarten nicht durchführbar

7 Seite 7 von Lagerung 135 Lagerung Mikrolager ung hier wird die Belüftung der Lunge verbessert. Bei dieser Lagerung ist es wichtig, dass der 30 Winkel genau eingehalten wird, da der Druck bei größeren Winkeln zunimmt und der Patient dann leicht in einer 90 Lagerung rutscht, insbesondere dann, wenn noch Eigenbewegung vorhanden ist. Druckentlastung des: - Sakralbereich - Schulterblatt - Trochanter major - Ellenbogen Erscheint für den Betroffenen relativ unbequem, weil bewegungsunfähige Patienten nicht kooperationsfähig sind, mit Einsatz größerer Kräfte bewegt werden müssen, um die Position zu erreichen. Beim Drehen muss darauf geachtet werden, dass der Betroffene nicht auf den Extremitäten zu liegen kommt. Druckentlastung des: - Sakralbereich Zur zeitweiligen Entlastung einzelner Regionen (ersetzt nicht das regelmäßige Umlagern) Medizinische Gründe die eine Umlagerung generell verbieten. - Med. Gründe bei denen diese Lagerung kontraindiziert ist z.b. Wirbelsäulenerkankungen, verschiedene neurologische und orthopädische Erkrankungen bzw. Operationen - Personen mit einer Hemiplegie dürfen nur auf die nicht betroffene Seite gelagert werden - Starke Belastung der Beckenkammregion Cave: Wegen starker Druckbelastung des Trochanters major darf die 90 Lagerung nicht eingesetzt werden.

8 Seite 8 von Was muss alles schriftlich fixiert werden? - Lag bei Aufnahme ein Dekubitus vor? - Kontinuierliche Erhebung der Risikofaktoren - Durchführung und Ergebnisse der Hautinspektion - Prophylaktische Maßnahmen, damit sie für alle nachvollziehbar und erkenntlich sind - ungünstige Nebenwirkungen sowie andere Gründe der Nichtanwendung bestimmter Maßnahmen - die Weitergabe der Information an Angehörigen sowie andere beteiligte Berufsgruppen

9 Seite 9 von 10 Hausinterne Verfahrensregelung Beurteilung des Dekubitusrisikos bei allen Patienten, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann zu Beginn des pflegerischen Auftrages (innerhalb von 24h) in individuell festgelegten Zeitabständen unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität oder bei Einwirkung von externen Faktoren, die zur erhöhten Druckeinwirkung und/oder Scherkräften führen Dekubitusrisiko ausgeschlossen ein Dekubitusrisiko liegt vor Wiederholung Einschätzung in individuelle festgelegten Abständen unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität oder bei Einwirkung von externen Faktoren, die zur erhöhten Druckeinwirkung und/oder Scherkräften führen Erhebung der Risikofaktoren, auch subjektive Einschätzung des Patienten u. Angehörigen Hautinspektion 1 x pro Schicht Individuellen Bewegungsplan erstellen Bewegungsförderung / Lagerung, reibungs- und scherkräftearmer Transfer erfolgen umgehend (ohne Hilfsmitteleinsatz) Nein Hilfsmittel zur Druckreduzierung erforderlich? Ja Bewegungsförderung / Lagerung, reibungsund scherkräftearmer Transfer umgehend mit adäquatem Hilfsmitteleinsatz Weitergabe der Information beteiligter Berufsgruppen sowie Schulung der Angehörigen Nein Kontrolle der gefährdeten Hautareale bei jedem Positionswechsel Hautrötung? Fingertest durchführen Betroffenes Hautareal sofort von Druck entlasten

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