Unterlagen zur Information/Schulung von Pflegefachpersonen. Direktion Pflege/MTT, Bereich Fachentwicklung und Forschung

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1 Dekubitusprophylaxe für Erwachsene Unterlagen zur Information/Schulung von Pflegefachpersonen Direktion Pflege/MTT, Bereich Fachentwicklung und Forschung

2 In dieser Powerpoint-Präsentation sind die wichtigsten Punkte aus dem Standard Dekubitusprophylaxe für Erwachsene zusammengefasst. Sie ist für den internen Gebrauch bestimmt. Die Literaturhinweise und der Grad der Empfehlung sind in der Präsentation nicht ersichtlich, sie können im Standard nachgeschlagen werden. Alle in der Präsentation verwendeten Begriffe gelten sinngemäss für beide Geschlechter. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 2

3 Inhalte Definition Risikofaktorenik kt Risikoassessment Dekubitusprophylaxe Patienten- und Angehörigenedukation Dokumentation Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 3

4 Definition Dekubitus Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes. Ein Dekubitus entsteht in der Regel infolge von Druck, oder Druck in Kombination mit Scherkräften, meist über knöchernen Vorsprüngen. Es gibt eine Reihe weiterer Risikofaktoren, welche mit Dekubitus assoziiert sein können. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 4

5 Risikofaktoren Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 5

6 Druck Druck wirkt senkrecht auf das Gewebe ein und reduziert den Fluss in Kapillaren und Lymphgefässen, was zu ungenügender Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen führt, sowie zu mangelndem Abtransport von Abbaustoffen. Druck entsteht meist im Zusammenhang mit eingeschränkter Mobilität / Immobilität, aber auch durch Einwirkung von Fremdkörpern (z.b. Nasensonde). Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 6

7 Scherkräfte Scherkräfte entstehen, wenn das Körperskelett und die tiefe Muskelfaszie mit der Schwerkraft nach unten gleiten, während die Haut und die oberflächliche Faszie unverändert in ihrer Position bleiben. Beim Strecken, Abknicken oder Zerreißen von subkutanen Blutgefäßen kann eine tiefe Nekrose auftreten. Scherkräfte sind integraler Bestandteil der Druckeinwirkung. Scherkräfte treten am häufigsten auf, wenn Patientinnen in einem Bett oder Stuhl nach unten gleiten oder nach oben gezogen werden. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 7

8 Reibung Reibung entsteht bei der Verschiebung von zwei Oberflächen gegen einander, dabei werden oberflächliche Hautschichten abgetrennt. Reibekräfte treten oft bei schlechter Hebetechnik auf. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 8

9 Weitere Risikofaktoren (1) Sensorische Einschränkungen Akute Erkrankung k Bewusstseinslage Altersextreme (Hochbetagte Patienten) Gefässerkrankungen (z.b. arterielle Durchblutungsstörungen) tö Schwere chronische oder terminale Erkrankung Dekubitus in der Anamnese Mangelernährung und Dehydration Anormales Erscheinungsbild der Haut (besonders trockene Haut) Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 9

10 Weitere Risikofaktoren (2) Stuhl- und Urininkontinenz Hautfeuchtigkeit it Medikation (z.b. Kortikosteroide) Übertritt aus Pflegeheim Kürzlich zurückliegender Spitalaufenthalt Körpertemperatur (Fieber, Unterkühlung) Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 10

11 Fazit Risikofaktoren Die wichtigsten Faktoren im Zusammenhang mit der Entstehung von Dekubitus sind Druck, Scherkräfte und Reibung. Diese Faktoren entstehen meist durch eine Einschränkung der Mobilität und Aktivität des Patienten. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 11

12 Risikoassessment Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 12

13 Identifikation gefährdeter Personen Klinische Einschätzung der Situation: laufende Beurteilung der Mobilität und Aktivität ität Jede Einschränkung der Mobilität oder der Aktivität bedeutet erhöhte Dekubitusgefahr Beachtung/Beurteilung der weiteren Risikofaktoren (Folien 9/10) Pflegediagnose Gefahr einer Haut-/Gewebeschädigung wird gestellt Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 13

14 Hautinspektion Bei jedem gefährdeten Patienten sind regelmässige Hautinspektionen gemäss seinem Allgemeinzustand durchzuführen (siehe Leitfaden Hautpflege Erwachsener, Kapitel 6: Einschätzen des Hautzustandes). Bei der Beurteilung des Hautzustandes können Hautveränderungen frühzeitig erkannt und Beobachtungen zum Flüssigkeitshaushalt gemacht werden (z.b. trockene, schuppige Haut, stehende Hautfalten (Dehydratation) oder Ödeme). Hautstellen, die einem durch Hilfsmittel verursachten Druck ausgesetzt sind, müssen besonders beachtet werden (z.b. O2-Sonden, Schienen, Strümpfe etc.) Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 14

15 Gefährdete Hautstellen Ferse, Knöchel, Zehen Sakrum, Sitzbeinhöcker, i Femorale Trochanter Ellenbogen, Schultern Wirbelsäule, Hinterkopf Temporale Region des Schädels Druck durch Hilfsmittel oder Kleidung (z.b. Antithrombosestrümpfe, O2-Brille) Reibung oder Scherkräfte im Rahmen der Mobilisation Weitere Körperregionen entsprechend der Patientensituation Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 15

16 Gefährdete Hautstellen (2) Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 16

17 Anzeichen eines Dekubitus anhaltende Hautrötung Dekubitus Grad I nicht ihtwegdrückbare dükb Rötung 1 Blasen Verfärbungen lokalisierte Überwärmung lokalisiertes Ödem lokalisierte Verhärtung 1 Fingertest: Auf die gerötete Stelle wird Druck ausgeübt. Wenn sich die Stelle weisslich verfärbt, ist die Rötung wegdrückbar. Eine nicht wegdrückbare Rötung bleibt auch unter Druck bestehen. Für diesen Test kann auch eine kleine Glasscheibe verwendet werden. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 17

18 Anzeichen eines Dekubitus bei dunkler Haut Violett/bläulich verfärbte Hautregionen lokalisierte lii Überwärmung, geht bei Gewebeschädigung in Kühle über lokalisiertes Ödem lokalisierte Verhärtung Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 18

19 Gebrauch von Risikoassessmentskalen (1) Risikoassessmentskalen (Braden-, Waterlow-, Norton- Skala) sollten nur unterstützend zur Beurteilung der klinischen Situation benutzt werden. Die tiefe Spezifität der Risikoassessmentskalen bedeutet, dass auch nicht gefährdete Patienten als dekubitusgefährdet identifiziert werden. Das erste Assessment sollte innerhalb von sechs Stunden nach Eintritt/Übertritt erfolgen, der Zeitpunkt des Assessments wird auf die Situation ti des Patienten t abgestimmt. Eine systematische Einschätzung (Re- Assessment) wird entsprechend dem Zustand des Patienten geplant und durchgeführt. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 19

20 Gebrauch von Risikoassessmentskalen (2) Wenn eine Risikoassmentskala verwendet wird, muss jedes Assessment mit dem gleichen Instrument durchgeführt werden. Vor Entlassung/Verlegung wird das Assessment aktualisiert und für die nachbetreuende Institution oder Einheit dokumentiert. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 20

21 Informationsfluss Gefährdete Patienten sollten gemeldet werden: bei chirurgischen i h Eingriffen iff dem OP-Personal P bei nicht chirurgischen Interventionen (z.b. interventionelle Radiologie, Endoskopie etc.) dem entsprechenden Fachpersonal Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 21

22 Fazit Risikoassessment Zentral für das Risikoassessment sind die klinische Beurteilung der Patientensituation und die regelmässige Hautinspektion. Ein systematisches Assessment mit einer Risikoassessmentskala wird in der Literatur nicht mehr empfohlen, kann aber ergänzend zur klinischen Beurteilung durchgeführt werden. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 22

23 Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 23

24 Druckentlastung, Vermeiden von Scher- und Reibekräften (1) Gefährdete Personen sollten umgelagert werden Die Lagerungsintervalle werden entsprechend der Patientensituation gewählt. Leitend dabei sind: Resultate der Hautbeurteilung individuelle Bedürfnisse und das Wohlbefinden des Patienten Der medizinische Zustand des Patienten die gesamte Pflegeplanung g (z.b. Mobilisation, Therapien etc.) Bettauflage Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 24

25 Druckentlastung, Vermeiden von Scher- und Reibekräften (2) Die Lagerung des Patienten muss gewährleisten, dass der verlängerte Druck auf Knochenvorsprünge minimiert ist.... Knochenvorsprünge nicht in direkten Kontakt miteinander kommen.... Reibung und Scherkräfte vermindert werden. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 25

26 Positionsveränderung/Lagerung Durch Positionsveränderung/Lagerung soll eine situationsgerechte Druckentlastung erreicht werden. Die Position des Patienten wird durch sein Wohlbefinden bestimmt. Mikrobewegungen können Druck reduzieren und den Blutfluss verbessern. Bei Rückenlage im Bett ist der Druck auf das Sakrum tiefer,,je flacher der Patient gelagert g wird. Auch die Scherkräfte nehmen bei aufrechter Position zu. Bei Lagerung über 45 ist ein gute, regelmässige Hautinspektion erforderlich Es wird empfohlen, Fersen periodisch ganz entlasten als nur weich zu lagern. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 26

27 Scherkräfte/Reibung bei Mobilisation Der Einsatz von Hilfsmitteln (z.b. aus der Kinästhetik) kann Scherkräfte/Reibung bei der Mobilisation vermindern. Dabei ist darauf zu achten, dass durch die Hilfsmittel nicht zusätzlicher Druck entsteht (z.b. Schlingen, Manschetten beim Patientenheber, etc.) Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 27

28 Häufigkeit der Positionsveränderung/Lagerung Hautrötungen sind das Hauptsymptom zur Bestimmung der Häufigkeit der Lagerung. Die Situation des Patienten in die Dekubitusprophylaxe einzubeziehen kann einerseits bedeuten, dass häufiger gelagert werden muss, als die Hautverhältnisse erfordern. Andererseits kann eine Positionsveränderung aus medizinischen Gründen nicht möglich sein. Eine Pflegeplanung sollte für jede gefährdete Person angelegt werden, mit ihr besprochen und dokumentiert sein Wenn das Risiko steigt, muss die Druckentlastung optimiert werden Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 28

29 Mögliches Druckentlastungsschema Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 29

30 Druckentlastende Materialien Am Inselspital sind die Betten grundsätzlich mit viskoelastischen Matratzen ausgestattet, die bei Patienten bis 140 kg eingesetzt werden können. Viskoelastische Matratzen müssen regelmässig Kopf- zu Fussteil gedreht werden. Dies wird standardmässig in der Bettenzentrale gemacht. Wenn Patienten länger hospitalisiert sind und sich in der Matratze eine bleibende Delle bildet, sollte sie gedreht werden. Zugang zu allen vorhandenen Druckenlastungsmaterialien ist durch die Bettenzentrale gewährleistet. Für weiteres, externes Material: siehe Fachstelle Material DPMTT Informationen home/dpmtt Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 30

31 Druckentlastende Materialien (2) Lagerungsmaterial für die Mikrolagerung ist über die Bettenzentrale erhältlich Pflegematerial für Patienten über 140kg ist bei der Fachstelle Material DPMTT unter Materialinformation Adipositas, Ausleih- und Mietmaterial ersichtlich. Die folgenden Hilfsmittel sollten nicht für die Dekubitusprophylaxe p verwendet werden: Wassergefüllte Handschuhe synthetisches und echtes Schaffell kreisförmige Hilfsmittel Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 31

32 Wechseldruckmatratzen Der Einsatz solchertherapiesysteme sollte geprüft werden als primäre Prävention bei Patienten, welche auf Grund einer ganzheitlichen Beurteilung ein hohes Risiko aufweisen.... wenn der Patient bereits in der Vorgeschichte einen Dekubitus aufweist und/oder seine klinische Situation begründet, dass er am besten auf einem Druckentlastungs- System gepflegt wird... auf Grund einer ganzheitlichen Beurteilung der Situation, das heisst Dekubitusrisiko, Hautzustand, Wohlbefinden und Gesundheitszustand des Patienten, besonders Aktivität und Mobilität, Kosten / Ertrag, Anforderungen in der Intensivpflege Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 32

33 Sitzen Auch im Sitzen soll Druck entlastet werden. Patienten mit einem Dekubitusrisiko sollten nicht über zwei Stunden sitzen. Die Optimale Sitzposition wird beschrieben: Die Strecke vom Sitz zum Boden entspricht der Strecke Kniekehle zum Boden mit normalem Schuhwerk Die Sitztiefe endet 2 cm hinter der Kniekehle Die Sitzweite erlaubt 2cm auf beiden Seiten der Schenkel Die Rückenstütze sollte bei längerem Sitzen auch den Kopf stützen. Die Armlehnen erlauben eine entspannte Schulterhaltung Die Optimale Sitzposition kann mit dem vorhandenen Material (z.b. Sessel) nicht immer umgesetzt werden. Die Wirkung von Sitzkissen ist ungenügend nachgewiesen. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 33

34 Ernährung Mangelernährung und Dehydratation sind als Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus bekannt. Zur Einschätzung des Dekubitusrisikos gehört eine Beurteilung des Ernährungszustandes des Patienten (NRS 2002) Bei älteren und bei Hochrisikopatienten werden täglich zwei Trinknahrungen zur Dekubitusprophylaxe empfohlen. Bei Patienten, welche Trinknahrung nicht akzeptieren, ist eine individualisierte Ernährungstherapie oder enterale / parenterale Ernährung anzustreben. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 34

35 Fazit Prophylaxe Das A und O der Dekubitusprophylaxe ist die individuelle Druckentlastung Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 35

36 Patienten- und Angehörigenedukation Gefährdete Personen und ihre Angehörigen sollten über Risikoassessment und Prophylaxe informiert und geschult werden. Dabei sind folgende Inhalte zu beachten: Individuelle Risikofaktoren Am meisten gefährdeten Körperstellen Hautbeurteilung und Erkennen von Veränderungen Hautpflege Methoden der Druckentlastung Weitere Beratung und Hilfe Sofortiger Beizung einer Fachperson wenn Schädigungen erkannt werden Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 36

37 Dokumentation (1) Assessment, Interventionen und Evaluation sollten zeitnah dokumentiert werden, das heisst eine detaillierte Dokumentation zu: Risikostatus Hautpflege Mobilität / Mobilisierung Druckentlastung Medikation Dekubitus und Hautschädigungen Reaktionen auf Interventionen Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 37

38 Dokumentation (2) Abweichungen vom Standard sollten in der Patienten- dokumentation nachvollziehbar beschrieben und begründet werden. Bei Verlegungen/Übertritten sollte eine aktualisierte Beurteilung der Situation, die geplante und durchgeführte Dekubitusprophylaxe, p sowie die verwendeten Hilfsmittel dokumentiert sein. Dekubitusprophylaxe für Erwachsene/Januar2012/bh 38