Dekubitus Lappenplastik erfolgreich therapieren. Swiss Intensive Symposium Dr. Anke Scheel-Sailer, ärztliche Leiterin Forschung RQM

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1 Dekubitus Lappenplastik erfolgreich therapieren Swiss Intensive Symposium Dr. Anke Scheel-Sailer, ärztliche Leiterin Forschung RQM

2 Das ICF basierte interdisziplinäre Behandlungskonzept Plastisch chirurgische Therapie: Bei Dekubitus tiefer als Grad 2 Pflegerische Therapie: lokale Therapie, regelmäßige Wundversorgung und die gesamtpflegerische Betreuung Physiotherapie:Behandlung des Gewebes, Erhaltung der Beweglichkeit, Verbesserung von Aktivität und Selbständigkeit in Bezug auf Mobilität. Ergotherapie:optimale Anpassung der Hilfsmittel, dem Rollstuhl und insbesondere der Sitzkissenversorgung, zuständig. Aktivität und Selbständigkeit. Ernährungsberatung: Optimierung der individuellen Ernährungsgewohnheiten im Hinblick Mangelzustände in Bezug zur Wundheilung, Motivation. Psychotherapeutische Unterstützung: individuelle psychotherapeutische Begleitung. Medizinische, geriatrische und rehabilitative Therapie: neurologische oder internistische Erkrankungen, Risikofaktoren, Koordination der unterschiedlichen Therapien wichtig (Largo et al. 2012, De Roche R. Störfall Dekubitus. 1. Aufl. REHAB Basel 2012).

3 Kategorie/Stufe/Grad III: Verlust der Haut Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschä-digungverschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

4 Kategorie/Stufe/Grad IV: vollständiger Haut- oder Gewebeverlust Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar

5 Uneinstufbar/nicht klassifizierbar: vollständiger Haut- oder Gewebeverlust - unbekannte Tiefe Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Die tatsächliche Tiefe der Wunde ist oft nicht festzustellen, ohne Belag oder Wundkruste/Schorf in ausreichendem Maße zu entfernen. Dennoch handelt es sich entweder um Kategorie/Stufe/Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als natürlicher biologischer Schutz und sollte nicht entfernt werden, wenn keine Infektzeichen vorliegen (Abb. 7).

6 Pathophysiologie: Biomechanicsin Body Tissues, 2010

7 Pressureulcerin intensive care patients: a review of risks and prevention PU Inzidenz 34,4%, Prävalenz 58,2% Männer > Frauen Aufenthaltsdauer verlängert (p< 0,001) Bradensignifikant höher (p< 0,001) Schwere der Erkrankung, SAPSII (p< 0,002) Limitierte physischen Aktivität Reduzierte eigene Bewegungsfähigkeit, Scherkräfte Verlust der Sensibilität (Anästhesie, Medikation) Reduzierter Bewusstseinszustand Stoffwechselveränderungen, Eiweissmangel Sauerstoffmangel, Hypoventilation Hypotonie, Sepsis Feuchtigkeit (Inkontinenz, Schwitzen), Hautrötung Paul B, Keller J, Intensive Care Med (2002) 28: Cremasco M, JCN (2012) 22:

8 Pressureulcerin intensive care patients: a review of risks and prevention PU Inzidenz 34,4%, Prävalenz 58,2% Männer > Frauen Aufenthaltsdauer verlängert (p< 0,001) Bradensignifikant höher (p< 0,001) Schwere der Erkrankung, SAPSII (p< 0,002) Limitierte physischen Aktivität, Tage im Bett Reduzierte eigene Bewegungsfähigkeit, Scherkräfte Verlust der Sensibilität (Anästhesie, Medikation) Reduzierter Bewusstseinszustand Stoffwechselveränderungen, Eiweissmangel Sauerstoffmangel, Hypoventilation Hypotonie, Sepsis Feuchtigkeit (Inkontinenz, Schwitzen), Hautrötung Paul B, Keller J, Intensive Care Med (2002) 28: Cremasco M, JCN (2012) 22:

9 Decubitus präoperativ postoperativ stabile Narbe

10 1. Wahl für das Sitzbein: posterior thigh flap LÜSCHER 1985

11 1. Wahl für das Sacrum: Glutaeus-Lappen? ja, aber als (einseitiger) fasciocutaner glutealer Rotationslappen...

12 deroche R, 2002

13 Behandlungsschema für den tiefen Dekubitus 4 Wochen- Mobilisationsschema nach Lappenplastik Indikationen Patienten mit einem erstmaligen Dekubitus (Sitzbein, Sacrum und Trochanter) 6 Wochen- Mobilisationsschema nach Lappenplastik Patienten mit einem Rezidivulkus Multiple Dekubitalulcera Osteomyelitis hohes Dekubitusrisiko bei zum Bsp. reduziertem Allgemeinzustand Wundheilungsstörungen

14 Prozessablauf Dekubitus Grad 3 und mehr, Operation Patient mit Dekubitus Risikofaktoren- Analyse Débridement Checkliste Knochen bedeckt keine Biopsie, keine Abstriche Lappenplastik; chirurgischer Verschluss keine Biopsie, keine Abstriche Antibiose kalkuliert, meistens Augmentin bis Redon entfernt, maximal 7 Tage, Dauer der Antibiose planen evt. 4 Wochenschema, siehe entsprechende Einschlusskriterien Knochen offen V.a. Osteomyelitis 2 Histologien Pathologie Basel (via OP) Lappenplastik; chirurgischer Verschluss 3 Bakteriologien Biopsien mit V.a. Osteomyelitis gekennzeichnet Antibiose zunächst kalkuliert (z.b. Augmentin) bis zum Erhalt der Pathologie Plastiker + Paraplegiologe + evtl. Infektiologe Anpassung Antibiose Labor SPZ via Pflege Station nach 3-5 Tagen, evtl. Probe länger wachsen lassen, mögliche weitere Untersuchungen bei komplexen Patienten 1 Monat sicher nach 10 Tagen Pathologie A Nottwil, 11/.2009 / Decu Care Team

15 Prozessablauf Dekubitus Grad 3 und mehr, Operation, II A Keine Osteomyelitis AB Stopp Osteomyelitis nachgewiesen AB festlegen evt. 4 Wochenschema Mobilisation und Austritt Folgekonsil Infektiologe: AB anpassen, Dauer festlegen, 8- maximal 12 Wochen 6 Wochenschema Mobilisation und Austritt geplanter Abschluss der AB nach 8-12 Wochen, nur bei Unklarheiten ergänzende bildgebende Diagnostik Nottwil, 11/2009 / Decu Care Team

16 Results: 119 Patienten mit 170 DUs wurden eingeschlossen. 74 Patienten Paraplegiker(62%), 91 Männer 111 (65%) waren erste Dekubitus 47% der DU waren über dem Sitzbein lokalisiert, 26 (31%) Osteomyelitis. 44 Komplikationen (26%), davon 27 (16%) Major complication. Eine Osteomyelitis zeigte signifikant höhere Komplikationsraten. Die Aufenthaltsdauer betrug durchschnittlich 98 versus 137 Tage mit Komplikation.

17 Take homemessage Lappenplastiken brauchen ein komplexes gut abgestimmtes interdisziplinäres Behandlungskonzept Ein Behandlungsschema ist sinnvoll zur Optimierung eines Prozessablaufes Einzelne Fachbereiche integrieren die aktuellen evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen Individuelle Anpassungen werden gut kommuniziert. Verantwortungen klären und Humor erhalten

18 Hautkontrolle - täglich vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit