Abrechnungsbeispiele nach EBM und GOÄ

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1 Abrechnungsbeispiele nach EBM und GOÄ Prof. Dr. med. Michael Heine Vorstandsmitglied Bundesverband Deutscher Pathologen e.v. Leiter der Gebührenordnungskommission beim Bundesverband Deutscher Pathologen Pathologisches Institut Bremerhaven Berlin, Morphologie-Histologie-Tage 1

2 Gebührenordnungen Gebührenordnung für Ärzte Einheitlicher Bewertungsmaßstab 2

3 GOÄ Abrechnung ärztlicher Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung (außerhalb der GKV) ähnlich den Gebührenordnungen anderer freier Berufe (Rechtsanwälte, Architekten..) Vorgänger: PreuGO (1896, 1924), ADGO (1928) GOÄ seit 1965 Aktuelle GOÄ seit 1982 (Aktualisierung 1995) Leistungsbewertung in Neufassung wird seit Jahren verhandelt, da der Fortschritt der Medizin der letzten beiden Jahrzehnte in der GOÄ nicht gespiegelt ist 3

4 EBM Vergütungssystem der vertragsärztlichen Versorgung Sozialversicherungsrechtliches Verzeichnis (Grundlage SGB V 87 Abs.2) bestimmt den Inhalt und Wert der abrechnungsfähigen Leistungen (Bewertung in Punkten), regionale Honorarverteilung durch Landes-KV (Erweiterter) Bewertungsausschuss (3 x GKV, 3 x KBV + 3 unparteiische Mitglieder) EBM seit 1977, EBM2000plus (2004), EBM fortlaufende Weiterentwicklung 4

5 Materialdefinition (gültig für EBM und GOÄ) Die Präambel Nr. 5 des Kapitels 19 EBM (Stand ) definiert: Ein Organ bzw. Gewebe einheitlicher histologischer Struktur oder ein Organteil bzw. Gewebeteil unterschiedlich definierter histologischer Struktur oder unterschiedlich definierter Lokalisation wird nachfolgend als je ein Material bezeichnet. Histologische Untersuchungen eines Materials ohne topographische oder pathogenetische Beziehung zum Krankheitsprozess sind nicht berechnungsfähig. 5

6 Ein Material ist Ein Organ oder Ein Gewebe einheitlicher histologischer Struktur oder Ein Organ- bzw. Gewebeteil unterschiedlicher definierter histologischer Struktur oder Ein Organ- bzw. Gewebeteil unterschiedlich definierter Lokalisation 6

7 Wie errechnet sich der Wert einer pathologisch-diagnostischen Leistung? 2 Parameter GOÄ-Ziffer / EBM-Ziffer (je nach Versichertenstatus) Material (Anzahl der Materialien) 7

8 EBM.Ziffer GOÄ-Ziffer X

9 Wer entscheidet über das Material, i.e. die Anzahl der Materialien? Der Kliniker (Chirurg, Endoskopiker?) OP-Pfleger oder Endoskopieschwester...? MTA am Eingang der Biopsiestation (Auspacken, Zuordnen von Einsendegefässen zu den Antragsscheinen..) Kapsel-MTA Zuschneider / -in Verteilungs-MTA Befunder/ -in 9

10 Wer entscheidet über das Material, i.e. die Anzahl der Materialien? Der Kliniker (Chirurg, Endoskopiker?) OP-Pfleger oder Endoskopieschwester...? MTA am Eingang der Biopsiestation (Auspacken, Zuordnen von Einsendegefässen zu den Antragsscheinen..) Kapsel-MTA Zuschneider/-in Verteilungs-MTA Befunder/-in 10

11 Ileocoloskopie: Biopsien aus terminalem Ileum Coecum C. Ascendens C. Transversum C. Descendens Sigma Rectum 11

12 in einem Einsendgefäß Färbung HE 12

13 Ileocoloskopie: Biopsien aus terminalem Ileum Coecum C. Ascendens C. Transversum C. Descendens Sigma Rectum in 7 separat beschri4eten Einsendgefäßen Färbung HE 13

14 Grundleistungsziffern GOÄ EBM 4800/4802: Grundleistungsziffer 4815 Histochemie, optische Sonderverfahren 4815 A (2 x 4815) Immunhistochemie Grundleistungsziffer Histochemie, optische Sonderverfahren Immunhistochemie 14

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17 Materialkatalog 17

18 Leberstanze (bei nicht tumoröser Erkrankung) Hepatopathie, Hepatitis, Speichererkankung, Verfettung, Cirrhose Methodischer Aufwand: HE, PAS(-Diastase), Fe, EvG (o.ä.)... optional Immunhistochemie: Hbs, Hbc, CMV, CK 7, LCA..! Stufendiagnostik! 18

19 Leberstanze (bei nicht tumoröser Erkrankung) Färbung EBM GOÄ HE PAS EVG Fe Cytokeratin 7 (z.b.) A x 2 n x IHC n x (max. 5 x) n x 4815 A (=2x 4815) (ab 6. AK nur 1 x ansetzbar) 19

20 Leberstanze (bei Tumor) Primärer Lebertumor? Metastase? bei CUP? wenn Metastase, dann Differenzierung bzgl. möglichem Primärtumor 20

21 Leber normal - Immunphänotyp Cytokeratin 7 HEPAR 1 21

22 COLON/RECTUM Cytokeratin 20 + CDX- 2 + SATB2+ Cadherin 17+ Cytokeratin 7 - BRONCHUS/LUNGE TTF-1 +/(-) Cytokeratin 7 +/(-) SPA +/(-) Cytokeratin 5/6 +/(-) nicht-epithelial Lebermetastase epithelial MAGEN CK 7 + CK 20 + NET CD 56 + Synaptophysin + Chromgranin + PANKREAS Cytokeratin 7 + Cytokeratin 8/18 + Cytokeratin 20 + CA Cadherin 17 + MELANOM S Melan-A + HMB 45 + EMA - PROSTATA PSA + NKX3 MAMMA Cytokeratin 7 + GATA 3 Mammaglobin +/(- ) ER / PR + Cytokeratin 20 - NIERE: CD 10 22

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25 Klin. Angabe: Metastasenleber Leberpunktat 66jähriger Mann 25 25

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27 Cytokeratin 7 Cytokeratin

28 PANKREAS Cytokeratin 7 + Cytokeratin 8/18 + Cytokeratin 20 + CA CA 19-9 Metastase eines ductalen Pancreascarcino ms 28 28

29 Abrechnung Färbung EBM GOÄ HE PAS, EVG x x 2 CK 7, CK8/18, CK 20, CA 19-9, TTF X A (=4815 x 2) x 5 29

30 Lebertumor vs Metastase? (59-jähriger Mann) 30

31 HMB 45 Melan- A 31 31

32 HMB 45 & Melan A positiv => Metastase eines malignen Melanoms Anamnestisch (nach tel. Nachfrage) Aderhautmelanom vor 5 Jahren 32

33 Lebermetastase nicht-epithelial MELANOM S Melan-A + HMB 45 + EMA - 33

34 Abrechnung Färbung EBM GOÄ HE PAS, EVG, Fe X x 3 S-100-Protein, Melan-A, HMB-45, EMA, Hepar X A (=4815 x 2) x 5 34

35 Materialkatalog 35

36 Lebertumor 36

37 Material und Methode 3 Materialien: Tumor, Leber, Resektionsrand Tumor: HE, EVG, PAS, FE, Silber Tumor: Hepar-1, Glypican 3, Cytokeratin 7, CD 31, CD 34 Leber: HE Resektionsrand: HE 37

38 Abrechnung Färbung EBM GOÄ HE x 3 * 4802 PAS, EVG, Fe, Silber X x 3 Glypican 3, Hepar-1, CK 7, CD 31, CD X A (=4815 x 2) x 5 * 3 Materialien mit Standardfärbung (Tumor, Leber, Resektionsrand) 38

39 Wir wollen DASS SIE GEBÜHRENORDNUNGSKONFORM, RECHTSSICHER UND DER MEDIZINISCHEN NOTWENDIGKEIT ENTSPRECHEND ABRECHNEN! SO BEWEGEN SIE SICH AUF SICHEREM TERRAIN! DAFÜR MACHEN WIR UNS STARK! NICHT GERECHTFERTIGTE, UNWIRTSCHAFTLICHE ABRECHNUNGSWEISEN KÖNNEN WIR ABER NICHT UNTERSTÜTZEN. 39

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 40 40