Fallpauschalen für die ambulante Onkologie

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1 Fallpauschalen für die ambulante Onkologie PD Dr. Stephan Schmitz Vorsitzender des BNHO e.v. Berlin 26. Januar 2008

2 Onkologischer Fortschritt durch Fallpauschalen? Eher nicht Onkologischer Fortschritt mit Fallpauschalen? Schon möglich aber cave: Fehlanreize können zur Verschlechterung der Versorgung führen.

3 Derzeitige Vergütung in der ambulanten vertragsärztlichen Onkologie 1. Leistungen aus dem EBM Grundpauschale: 1*/Quartal für onkologische Patienten (Beratungen, Untersuchung, Therapiekonzepte etc.) - Zusatzpauschalen: 1 */Quartal - Einzelleistungen (tagesklinische Betreuung, Transfusionen, Infusionen) 2. Sachkostenpauschalen aus der so genannten Onkologievereinbarung Das Ganze in der Regel budgetiert!

4 Fallpauschalen im stationären Bereich - DRG Rückblick: - Finanzierung über Tagessatz: ökonomischer Fehlanreiz zur Bettenausweitung und Ausweitung stationärer Aufenthalte - Tagessätze für gleiche Behandlungen/Erkrankungen für verschiedene Khs verschieden. Ziel: Einheitliche Vergütung gleicher Erkrankung, unabhängig von Liegedauer.

5 Gibt es auf Grund der Abrechnungssystematik Fehlanreize, die durch eine weitere Pauschalierung korrigiert werden könnten? Fehlanreize: keine relevanten Fallzahl: > 90% der Patienten mit Überweisung, -Häufige Wiedereinbestellung pro Quartal: löst alleine kein Honorar aus - Chemotherapie vs keine Therapie, orale vs iv Chemotherapie Also: kein Defizit, welches behoben werden könnte.

6 16000 Behandlungsarten von Patienten mit malignen Lymphomen (C81-C91) im 3. Quartal a) Patienten mit gesicherter Diagnose (Zi ) b) Patienten mit toxiditätsabdabtierter Therapie (Zi ) c) Patienten mit Chemotherapie (Chemoziffer lt. Onko-Vertrag) d) Patienten mit oraler Therapie (Differenz b-c)

7 Lymphom-Patienten nach Behandlungsart und Alter im 3. Quartal , ,8% Anteil Chemopatienten 19,7% ,4% ,7% 19,7% 0,2 Anzahl der Patienten ,0% Therapie-Patienten ohne Chemotherapie 1654 Therapie-Patienten mit Chemotherapie ,2 0,1 Anteil in Prozent , unter 40 J unter 50 J.50 - unter 60 J.60 - unter 70 J.70 - unter 80 J.80 und mehr J. 93 Praxen 0,0

8 Andere Gründe für eine weitere Pauschalierung Politisch gewollte Pauschalierung: Besser zu steuern, weil sie jede Differenzierung des Leistungsgeschehens verschleiert. (Fallpauschalen sind einfacher der Kassenlage anzupassen). Pauschalen im Rahmen von Einzelverträgen (z.b. IV)

9 Was ist eigentlich mit Fallpauschalen im ambulanten Bereich gemeint? - So etwas wie eine DRG? Problem: Definition von Anfang und Ende, Prozeduren - weitergehende Pauschalierung als im EBM2008? Problem: - keinerlei Differenzierung des Leistungsgeschehens. - Fehlanreiz zur Unterversorgung (siehe HÄ) - Vollkommene Intransparenz des Leistungsgeschehens - Pauschalierung bestimmter therapeutischer Blöcke.

10 Man kann auf keine Fall die Instrumente aus dem stationären auf den ambulanten Bereich übertragen! - weil stationärer Bereich und ambulanter Bereich sich strukturell und von der Leistungserbringung unterscheiden. Klar umschriebene stationäre Leistung z.b Operation versus kontinuierliche onkologische Betreuung.

11 Welche Leistungen werden ambulant erbracht?

12 C53-C55 Uterus-Karzinom C25 Pankreas-Karzinom 850 Anzahl der Patienten mit onkologischer Diagnose im 3. Quartal C16 Magen-Karzinom C56 Ovarial-Karzinom C80 CUP-Syndrom C64-C68 Karzinom Nieren/Harnorgane D37-D45 Neoplasien unbek.verhaltens C61 Prostata-Karzinom C92-C96 Chr. myeloische Leukämie C34 Bronchial-Karzinom C18-C20 Kolorektales Karzinom C50 Mamma-Karzinom C81-C91 Lymphom / Lymphath. Leukämie Praxen

13 Leistungsspektrum onkologischer Praxen Grunddaten von 93 onkologischen Schwerpunktpraxen im 3. Quartal 2006 Versorgung von Patienten (darunter: Krebspatienten mit gesicherter Diagnose) ausführliche Patientenberatungen ärztliche Berichte Praxisklinische Betreuungen (mehr als 2, 4 oder 6 Stunden) Infusionen ( Chemotherapie-Patienten) Sonografien Transfusionen Punktionen

14 Pauschalierung setzt immer eine irgendwie geartete Mittelwertbildung voraus.

15 8,00 7,00 Onkologischer Fortschritt mit Fallpauschalen Zahl der Patientenkontakte pro Patient im 3. Quartal 2006 Durchschnittliche Anzahl der Kontakte pro Patient 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1. Quartil: 3,1 2. Quartil: 3,6 3. Quartil: 4,2 1,00 0, Praxen

16 Praxen nach Anzahl der Transfusionen pro Lymphom-Patient 800 0, ,80 Anzahl Lymphom-Patienten ,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 Transfusionen pro Lymphom-Patient im Durschnitt 100 0, Praxen 0,00

17 Pauschalierung setzt immer eine irgendwie geartete Mittelwertbildung voraus. Dadurch können ökonomische Fehlanreize induziert werden.

18 Praxen nach Anzahl der Transfusionen pro Lymphom-Patient 800 0, ,80 Anzahl Lymphom-Patienten ,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 Transfusionen pro Lymphom-Patient im Durschnitt 100 0, Praxen 0,00

19 Verschiedene Möglichkeiten für Fallpauschalen - Undifferenziert für jeden onkologischen Patienten 1*/Quartal: geht nicht. - Gesamtbehandlungspauschale, diagnose- und prozedurbezogen für eine definierten Zeitraum: möglich - Ein Tages Fallpauschale (in Anlehnung an die Ein- Tages DRG): wenn nach Prozedur und Diagnose differenziert wird: möglich.

20 Zusammenfassung Onkologischer Fortschritt mit Fallpauschalen - Hochspezialisierte ambulante Facharztmedizin eignet sich eher nicht für eine komplette Pauschalierung. - Im Rahmen von Kollektivverträgen besteht kein objektiv nachvollziehbarer Grund für eine weitergehende Pauschalierung. - Pauschalierung beinhaltet immer den Trend zur Intransparenz. - Wichtige Einzelleistungen sollten transparent bleiben und nicht in Pauschalen versenkt werden. - Differenzierte diagnose- und behandlungsbezogene Pauschalen sind unter Umständen vorstellbar. - Es sollten aber immer die Einzelleistungen weiter dokumentiert werden. - Letztlich sind der Berechnungsalgorithmus und die Bewertung einer Pauschale entscheidend. - Jede Pauschale ist auch hinsichtlich ihres ökonomische Anreizes zu bewerten.

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!