Gesundheitsökonomik. Thema 10 Krankenhausleistungen. Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 1

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1 Gesundheitsökonomik Thema 10 Krankenhausleistungen Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 1

2 1. Einführung "Medical systems are inefficient" (ECONOMIST, ) Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 2

3 1. Einführung Die quantitative Bedeutung des Krankenhaussektors ist groß. Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 3

4 1. Einführung Krankenhäuser sind meistens nicht gewinnorientiert => oft kein Eigeninteresse an einer kostenminimalen Produktion. Regulierungsbehörde muss deshalb die Effizienz messen, was relativ schwierig ist => vor allem der Ertrag ist schwierig zu definieren und messen. Was genau ist die Leistung oder der Output eines Krankenhauses? Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten Bereithaltung von Kapazitäten Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 4

5 2. Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb Da dieser Output nur unvollkommen gemessen werden kann, werden Indikatoren verwendet: Eingesetzte Produktionsfaktoren (Arbeitszeit, Material, etc.) Menge der Einzelleistungen (Untersuchungen, Operationen, etc.) Anzahl der Patienten oder Behandlungsfälle Anzahl der Pflegetage Die "Produktion" im Krankenhaus lässt sich als ein mehrstufiger Prozess beschreiben, wobei jeder Stufe ein spezielles Konzept der Effizienz zugeordnet werden kann: Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 5

6 2. Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb Einsatz möglichst geringer medizinischer Einzelleistungen je Fall bei gegebener medizinischer Qualität Einsatz möglichst geringer Pflegeleistungen je Tag bei gegebener medizinischer Qualität Minimierung des Faktoreinsatzes bei der Erstellung eines gegebenen Bündels von Einzelleistungen Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 6

7 2. Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 7

8 2. Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb Bei den "Behandlungsfällen" handelt es sich um sehr heterogene Fälle: Art der Krankheit Schwere der Krankheit Stadium der Krankheit Eigenschaften des Patienten Patienten-Klassifikationen versuchen, Gruppen von möglichst homogenen Patienten zu bilden (z.b. International Classification of Diseases (ICD)) Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 8

9 2. Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb International Classification of Diseases (ICD): Hauptdiagnosen, ca. 900 Gruppen Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 9

10 2. Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 10

11 2. Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb Diagnosis Related Groups (DRG): Hauptdiagnose, Nebenwirkungen, Alter des Patienten, Behandlungsart Wird in vielen Ländern als Vergütungsgrundlage verwendet Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 11

12 3. Der Krankenhausbetriebsvergleich Wie können wir die Effizienz messen? Schätzung von Kostenfunktionen: Y = f(x) => X = f -1 (Y) => P X X = P X f -1 (Y) C = Faktorpreise x f(output des Krankenhauses) Die Residuen einer Regression zeigen uns, wie stark ein Krankenhaus ceteris paribus vom Mittelwert abweicht. Damit können wir die relative Wirtschaftlichkeit messen => Differenz zwischen den tatsächlichen Kosten eines Krankenhauses und den geschätzten Kosten für die verschiedenen Krankenhäuser. Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 12

13 3. Der Krankenhausbetriebsvergleich Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 13

14 3. Der Krankenhausbetriebsvergleich Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 14

15 3. Der Krankenhausbetriebsvergleich Wie können wir die Effizienz messen? Data Envelopment Analysis (DEA): Grundlage bilden die Input- und Outputmengen (Faktorpreise spielen keine Rolle) Bei der DEA definieren die effizientesten Input-Outputkombinationen die Grenze der Produktionsmöglichkeiten. Das Ausmaß der technologischen Effizienz eines Krankenhauses i ist dann eine Funktion der Distanz seiner Input-Outputkombination (X i,y i ) zur effizienten Grenze. Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 15

16 3. Der Krankenhausbetriebsvergleich Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 16

17 3. Der Krankenhausbetriebsvergleich Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 17

18 4. Vergütungsformen Literatur: Hajen, Paetow, Schumacher, Gesundheitsökonomie, 4. Aufl., S Vergütungsformen für Krankenhäuser: Kostenerstattungsprinzip Festes Budget Kopfpauschalen Tagespauschalen Leistungskomplexpauschalen Erfolgsorientierte Bezahlung Fallpauschalen Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 18

19 4. Vergütungsformen Kostenerstattungsprinzip: Bis 1985 die vorherrschende Vergütungsform Alle Kosten werden dem Krankenhaus erstattet Das finanzielle Risiko liegt vollständig bei den Krankenkassen Problem mit dieser Vergütungsform? Krankenhaus hat keine Anreize, wirtschaftlich zu produzieren Es besteht ein Interesse, die Kosten auszuweiten Das Interesse des Managements richtet sich daher weniger darauf, Kosten zu vermeiden als sie nachzuweisen und zu rechtfertigen. Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 19

20 4. Vergütungsformen Festes Budget: Bei einem Budget wird die Garantie seitens des Krankenhauses, einen bestimmten Personenkreis zu versorgen, mit einem Budget vergütet. Grundlage des Budgets kann neben der Bettenzahl die Zahl der zu versorgenden Personen sein. Budget = Kosten pro Kopf x Zahl der Personen (= Kopfpauschale) Diese Entgeltform dominiert in staatlichen Gesundheitssystemen Das Morbiditätsrisiko liegt grundsätzlich bei den Krankenhäusern Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 20

21 4. Vergütungsformen Kopfpauschalen: Vergütung hängt nur von der Anzahl der zu versorgenden Personen ab. Welche Anreize hat ein Krankenhaus in diesem Fall? Verweildauer (ev. zu) niedrig zu halten und effizient zu wirtschaften Ambulante Behandlungen Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen Das Morbiditätsrisiko liegt grundsätzlich bei den Krankenhäusern (v.a. bei starken Belegungsschwankungen und Änderungen in der Fallstruktur) Probleme daher: Qualität und Cream Skimming (Erfahrung aus USA) Wir kaum praktiziert (lediglich in den USA) Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 21

22 4. Vergütungsformen Tagespauschalen: Vergütet den Tag eines Krankenhausaufenthalts (Pflegesatz). Welche Anreize hat ein Krankenhaus in diesem Fall? Verweildauer (ev. zu) hoch zu halten und effizient zu wirtschaften (Kosten pro Tag reduzieren) Ambulante Behandlungen werden nicht gefördert Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen stehen nicht im Mittelpunkt Innovationen, die mit einer verkürzten Verweildauer einhergehen werden verhindert (z.b. minimal-invasive Chirurgie) Budget = Tagespauschale x Fallzahl x durchschnittliche Verweildauer Die Tendenz, die Zahl der Krankenhaustage auszudehnen, kann durch ein prospektives Budget begrenzt werden. Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 22

23 4. Vergütungsformen Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 23

24 4. Vergütungsformen Leistungskomplexpauschalen: Vergütet wir nur einen Teil der Fallkosten; übrige Kosten werden anders abgerechnet z.b. über Pflegesätze. Beispiel: Kosten im Operationssaal mit einer Kopfpauschale vergütet; Pflegekosten mit einer Tagespauschale Erfolgsorientierte Bezahlung: Krankenhäuser erhalten eine erfolgsorientierte Vergütung. Wie kann der Erfolg definiert werden? (Beispiele: Zufriedenheit der Patienten; Komplikationsraten, durchschnittliche Verweildauer) Nur wenig verbreitet Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 24

25 4. Vergütungsformen Fallpauschalen: Der einzelne Behandlungsfall ist die Bezugsbasis der Vergütung Behandlungsfall muss definiert werden Fallpauschalen werden nach Diagnosen und Prozeduren differenziert und werden als Diagnosis Related Groups (DRGs) bezeichnet. Gruppen sollten einen gleich hohen Ressourcenaufwand (ökonomische Homogenität) und klinische Ähnlichkeit (medizinische Homogenität) aufweisen. Budget = j (N i x DRG-Relativgewicht x Basiswert) Ni = Anzahl Fälle in einer DRG J = Anzahl DRGs Basiswert eines DRG in BW = 2815 EUR Prof. Dr. Alfonso Sousa-Poza, Universität Hohenheim 25