Physiotherapie und DRG

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1 DRG-Symposium THERAPIE LEIPZIG Physiotherapie und DRG Möglichkeiten der Physiotherapie, klinische Erlöse auch bei Abrechnung nach Fallpauschalen zu beeinflussen Dr. med. Claudia Berg UKSH Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Dezernat Erlösmanagement

2 Inhaltsübersicht Grundlagen der DRG-Ermittlung Abbildung physiotherapeutischer Leistungen im OPS 2015 Physio-Kodes mit Auswirkung auf die DRG-Ermittlung Kosten der Physiotherapie in der DRG-Kalkulation

3 DRG = Fallpauschale Grundlagen der DRG-Ermittlung Soll heißen: Alle Leistungen werden nach einem durchschnittlichem Leistungsmix aus Diagnostik, OP, Pflege, Verwaltung,... inkl. Physiotherapie mit einer Pauschale bezahlt, unabhängig vom Aufwand im Einzelfall. Spezialfall Deutschland: Es gibt ca verschiedene Pauschalen, aus denen die jeweils zutreffende abhängig vom Aufwand im Einzelfall ausgewählt wird.

4 Begriffsbestimmungen (1) ICD-10 = ICD-10-GM = International Classification of Deseases = Diagnose-Kodierung entwickelt für die medizinische Dokumentation zur international einheitlichen Bezeichnung von Krankheiten Vorgabe der WHO, bearbeitet für deutsches Abrechnungssystem (GM = german modification) OPS = Operating Procedures System = Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (auch: ICPM) DRG = Diagnosis Relatet Groups = Fallpauschalen nach Diagnosen u./o. medizinischen Bereichen zugeordnete Abrechnungspauschalen in erster Linie für eine kostengerechte Abrechnung entwickelt, nicht zur medizinischen Klassifikation eines Behandlungsfalles! DKR = Deutsche Kodierrichtlinien Ausführungsbestimmungen zur Anwendung von ICD u. OPS im DRG-System

5 Grundlagen der DRG-Ermittlung In die Ermittlung der DRG fließen folgende Faktoren ein: Hauptdiagnose (Die für die stationäre Behandlung hauptsächlich ursächliche Diagnose) Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen und Komplikationen) Prozeduren (Diagnostik, Operationen, andere aufwändige Therapieleistungen, Komplexe interdisziplinäre Behandlungen, Intensivmedizinische Behandlung, Beatmung,...) Alter (bei Aufnahme), ggf. Gewicht oder Geschlecht Aufnahme- u./o. Entlassart Aus diesen Angaben wird die DRG durch ein zertifiziertes Software- Programm, dem Grouper, berechnet.

6 Leistung wird erbracht Grundlagen der DRG-Ermittlung Dokumentation der Leistung (Primärdokumentation) im Idealfall durch die Person, welche selbst die Leistung erbracht hat in der Regel (noch) Papierdokumentation Kodierung (Sekundärdokumentation) Umsetzen der Primärdokumentation in Kodes gem. ICD-10 u. OPS nach den Kodierrichtlinien häufig durch spezialisierte Kodierkräfte in der Regel EDV-gestützt Grouping automatisierter Software-Prozess zur Ermittlung der Fallpauschale Abrechnung Datenübermittlung gem. 301 SGB V an die Kostenträger

7 InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Physiotherapie und DRG InEK erhält jährlich alle Abrechnungsdaten ( 21-Datensätze ) aller Krankenhäuser bundesweit Außerdem die Kostendaten der Kalkulationshäuser Aus den Kosten- und Abrechnungsdaten des Vorjahres werden im laufenden Jahr die DRGs des Folgejahres berechnet Daher immer 2 Jahre Verzug bei Systemänderungen: Daten des Jahres 2012 wurden im Verlauf 2013 berechnet und wirken sich in den DRGs für 2014 aus Anhand der Kodierung werden die Fälle bundesweit verglichen und durch das InEK auf Kostenunterschiede untersucht. Homepage:

8 Entwicklung/Berechnung der DRGs Von jeder DRG wird erwartet, daß sie bei routinemäßiger Dokumentation : ökonomisch homogen ist, also nur aufwandsgleiche Patienten in einer Gruppe enthält, und medizinisch-klinisch homogen ist, also sollten in jeder Gruppe nur Patienten mit ähnlichen Diagnosen und Leistungsgeschehen zusammengefasst sein. Das InEK berechnet alle Relativgewichte so, dass ein Fall mit der mittleren Verweildauer im bundesweiten Mittel genau kostendeckend ist. Es ist Auftrag des InEK, dass Krankenhäuser mit den DRGs im Durchschnitt keinen Gewinn erzielen können! (aber auch keinen Verlust machen sollen) Die ständige Anpassung bewirkt, dass kostensenkende Maßnahmen jeweils 2 Jahre später auch zu einer geringeren Bewertung der DRG führen! (ein Grund dafür, dass privat geführte Häuser selten an der Kalkulation teilnehmen)

9 Erlös und Kosten einer DRG Effektivgewicht mittlere Verweildauer (MVD) Obere Grenzverweildauer (ogvd) 1. Tag Zuschlag Tage Verweildauer 1. Tag Abschlag Untere Grenzverweildauer (ugvd)

10 Abbildung physiotherapeutischer Leistungen im OPS 2015 Kategorie 8-56 Physikalisch-therapeutische Einzelmaßnahmen z.b Funktionsorientierte physikalische Monotherapie Hinw.: Einsatz von einem der folgenden Therapiebereiche: Physiotherapie/Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Ergotherapie mit mindestens 5 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min. ) pro Woche Therapie-Einheiten < 30 Min. verfallen pro Woche ist mehrdeutig: 5-Tage, 7-Tage? Muss eine ganze Woche therapiert werden, oder geht auch 5 Einheiten in 3 Tagen? Physiotherapie als Einzelleistung ist nur sehr begrenzt für die DRG-Ermittlung dokumentier- und kodierbar Keine direkte Auswirkung auf den Erlös durch diese Kodes Allerdings ist Physiotherapie integrierter Bestandteil zahlreicher, auch vergütungsrelevanter Komplexleistungen

11 Abbildung physiotherapeutischer Leistungen im OPS 2015 OPS 2015 Hrsg. Deutsches Institut f. Medizinische Dokumentation u. Information DIMDI Physiotherapie versteckt in Komplexleistungen

12 Abbildung physiotherapeutischer Leistungen im OPS 2015 Physiotherapie ist als Routineleistung in bestimmten DRGs bereits enthalten, ohne gesondert dokumentiert zu werden

13 Physio-Kodes mit Auswirkung auf die DRG-Ermittlung Kategorie 8-55 Frührehabilitative Komplexbehandlungen führen in besondere Frühreha-DRGs, müssen mit den Kostenträgern geeinigt werden Kategorie 8-97 Multimodale Komplexbehandlungen Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie Steuert einen Fall aus DRG B76B nach B76A (diese DRG muss mit den Kostenträgern gesondert vereinbart werden) Naturheilkundliche u. anthroposophische Komplexbehandlung wird als Zusatzentgelt vergütet und muss ebenfalls besonders mit den Kostenträgern geeinigt werden Komplexbehandlung bei Querschnittslähmung Bestandteil der Definitionslisten der DRGs B61A u. B61B 8-97d.- Multimodale Komplexbehandlung bei M. Parkinson (...) steuert einen Fall in die DRG B49Z, ebenfalls besonders zu verhandeln

14 Physio-Kodes mit Auswirkung auf die DRG-Ermittlung Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls Voraussetzung u.a. Beginn einer Physiotherapie spätestens am Tag nach Aufnahme Fallsteuerung innerhalb verschiedener Schlaganfall-DRGs u.a. nach Art und Dauer der Behandlung 8-98f.- Aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung... Voraussetzung und Unterschied zur einfachen Intensiv-Behandlung ist u.a. auch eine Verfügbarkeit von Physiotherapie am Sonntag Seit diesem Jahr können die am höchsten vergüteten Beatmungs-DRGs nur noch mittels Kode 8-98f.- angesteuert werden

15 Indirekter Einfluss der Physiotherapie: Verweildauer Physiotherapie kann zur Verkürzung der Liegezeit beitragen. Da die Pauschale innerhalb gewisser Grenzen unabhängig von der Liegezeit gezahlt wird, kann die Physiotherapie dazu beitragen, Kosten zu sparen. (Kosten der Physiotherapie vs. Kosten für Pflege u. Hotelkosten ) Außerdem wird ein Bett schneller wieder frei für einen neuen Pauschalfall.

16 Kosten der Physiotherapie in der DRG-Kalkulation DRG-Browser des InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) unter frei erhältlich Stellt für jede DRG die Datengrundlage dar, nach der die Kalkulation erfolgt ist Unter anderem auch Darstellung der bundesweit durchschnittlichen Kosten eines Falles in dieser DRG, dargestellt nach Kostenarten und Kostenstellen Physiotherapie findet sich in den Personalkosten bei medizinisch-technischer Dienst und auf den Kostenstellen, wo die Leistung im Verlauf jeweils erbracht wird

17 Erlös und Kosten einer DRG Effektivgewicht mittlere Verweildauer (MVD) Obere Grenzverweildauer (ogvd) 1. Tag Zuschlag Tage Verweildauer 1. Tag Abschlag Untere Grenzverweildauer (ugvd)

18 B70B mit Komplexbehandlg Physiotherapie und DRG

19 B70F ohne Komplexbehandlg Physiotherapie und DRG

20 Kosten der Physiotherapie in der DRG-Kalkulation Verwerfungen / Abweichungen der konkreten Physiotherapie-Kosten eines Krankenhauses von den durchschnittlich berechneten Kosten des InEK können begründet sein durch z.b. abweichenden Fallmix, spezielles Patienten-Klientel abweichendes Durchschnittsalter der Patienten längere Liegezeiten, höherer Anteil an Langliegern z.b. abweichendes klinisch-medizinisches Management Pat. erhalten mehr Physiotherapie als im Bundesdurchschnitt z.b. mangelnde Dokumentation u. Kodierung Möglichkeiten der Abrechnung von Komplexpauschalen werden nicht genutzt, falsche DRG kommt zur Abrechnung (im Vergleich mit den anderen KH bei gleicher Therapie)