DRG-Kodierung ein schwieriger Fall mit den Pauschalen?

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1 10. Februar 2011 DRG-Kodierung ein schwieriger Fall mit den Pauschalen? Network GesundheitsCentrum Ltr. Controlling/Projektentwicklung Städt. Krankenhaus Maria-Hilf Brilon ggmbh Geschichte der DRGs Die Kalkulation Das lernende G-DRG System Die Kodierung Das medizinische Controlling Das BWL Controlling Network GesundheitsCentrum BMVZ 1 Seite 1

2 Geschichte der DRGs Die Kalkulation Das lernende G-DRG System Die Kodierung Das medizinische Controlling Das BWL Controlling Network GesundheitsCentrum BMVZ 2 Krankenhaus hatte einen Versorgungsauftrag Betriebs- und Vorhaltekosten wurden vergütet Defizite wurden teilweise ausgeglichen um die Erfüllung des Versorgungsauftrages sicher zu stellen Mindestbesetzungen und Abteilungsstrukturen wurden berücksichtigt Hauptdiagnose und/oder OP reichten zur Abrechnung Kosten : Berechnungstage = tagesgleicher Pflegesatz 3 Seite 2

3 Planung der Strukturen aber kein Versorgungsauftrag Jedes Krankenhaus steht im Wettbewerb Patient entscheidet mit den Füssen Abrechnung über Fallpauschalensystem (DRG) Anpassung an einen landes-/bundesweiten Durchschnitt Arzt und/oder Med.-Controller schreiben die Rechnung Kodierung beschreibt die Leistung Geld folgt erst der Leistung 4 Arzt und/oder Med.-Controller schreiben die Rechnung Kodierung beschreibt die Leistung Geld folgt erst der Leistung Daraus folgt. Erlöse sind abhängig von Vollständigkeit und Qualität der Kodierung G-DRG = Vergütungssystem! 5 Seite 3

4 Diagnosis Related Groups Diagnosebezogene Fallgruppen Ab 1967 Entwicklung an der Yale Universität als reines Patienten-Klassifizierungssystem Ab 1983 erstmals Vergütungssystem im MedCare-Programm der USA Anwendung nur auf einzelne Versichertengruppen Ab 1992 Einführung im Bundesstaat Victoria Australien Referenz für das Deutsche G-DRG System Ab 2000 Auswahl eines bereits eingeführten Systems für Deutschland, die Wahl fiel spät auf das australische AR-DRG System Ab 2001 Testkalkulationen in wenigen Kalkulationshäusern Mai 2001 Gründung des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK ) in Siegburg, welche das System jährlich an die deutsche Behandlungswirklichkeit anpassen soll. Ab 2002 Erstkalkulation in wenigen Kalkulationshäusern Ab 2003 Ab 2004 Einführung in Optionshäusern Bundesweite verbindliche Einführung 6 Geschichte der DRGs Die Kalkulation Das lernende G-DRG System Die Kodierung Das medizinische Controlling Das BWL Controlling Network GesundheitsCentrum BMVZ 7 Seite 4

5 Generierung der DRG nur mit einem vom InEK zertifizierten Grouper erlaubt ICD-10 Codes in aktueller Fassung OPS-Codes in aktueller Fassung zur Darstellung der Hauptindikation sowie der Komorbiditäten und der durchgeführten Prozeduren (Operationen und aufwändige Untersuchungen), unter Beachtung der Ein- und Ausschlusskriterien der individuellen ICD- und OPS- Kodes, sowie der Deutschen Codierrichtlinien der InEK ggmbh Alter Geschlecht Geburtsgewicht (bei Säuglingen) Aufnahmegrund Verlegungen Beatmungszeit Verweildauer Entlassung Kliniken Bundesweit Maximalversorgung Schwerpunktversorgung Regelversorgung < 100 Betten Betten Betten - 44 InEK DRG-Kalkulation Vernachlässigung komplizierter Strukturen Übernahme der Altlasten aus LKA und KLN - Verteilungen Ziel-System noch immer AR-DRG-lastig Kalkulationsschema für Krankenhäuser gewöhnungsbedürftig Hochwertige Leistungen unterbewertet Datenbasis aus nur 4 Monaten (Januar bis April) Betten Betten - 10 > Betten Seite 5

6 10 Geschichte der DRGs Die Kalkulation Das lernende G-DRG System Die Kodierung Das medizinische Controlling Das BWL Controlling Network GesundheitsCentrum BMVZ 11 Seite 6

7 Kalkulation Umsetzung Anwendung Kalkulation Umsetzung Anwendung Kalkulation Umsetzung Anwendung Kalkulation Umsetzung Anwendung Erlösrelevanz mit zweijähriger Verzögerung! Dadurch Erhöhung des Kostendrucks durch das DRG-System! Network GesundheitsCentrum BMVZ 12 Höhere Kalkulation Ist-Relativgewicht Anpassung der Kalkulation bzw. Splitting der DRG Niedrigere Kalkulation 13 Seite 7

8 Kaum Möglichkeit der Querfinanzierung Erlös- Anpassung an die Besten (Billigsten) Prozess-Anpassung an die Besten (Billigsten) Qualität wird vorgegeben Verweildauer wird weiter verkürzt Verschiebung innerhalb der Dienstarten von Pflege zu Diagnostik 14 Geschichte der DRGs Die Kalkulation Das lernende G-DRG System Die Kodierung Die Auswirkungen Das medizinische Controlling Das BWL Controlling Network GesundheitsCentrum BMVZ 15 Seite 8

9 Permanente Anpassung an die Richtlinien Erkennen des Ressourceneinsatzes Schnelle Erstdiagnostik Zuordnung zu Arbeits-DRG Beachtung der Rahmenvorgaben Zeitnahe Kodierung am Point of Care Engmaschiges Controlling der Rahmendaten Sofortiges Gegensteuern bei Abweichungen 16 Erlöse zwischen rd ,-- und ,--, je nach Prozeduren und Nebendiagnosen 17 Seite 9

10 Seiten für die G-DRG Version 2011! 19 Seite 10

11 20 Geschichte der DRGs Die Kalkulation Das lernende G-DRG System Die Kodierung Das medizinische Controlling Das BWL Controlling Network GesundheitsCentrum BMVZ 21 Seite 11

12 Permanente Schulung der Med. Mitarbeiter Erfassung aller relevanten Falldaten Fallbezogenes Datenportfolio Einbeziehung aller Med. Berufsgruppen Coaching der Pflege- und Funktionsbereiche Eliminierung der Kodierungs-Individualität Schaffung einer Kodierungs-Kultur Permanenter Vergleich mit Referenzen Seite 12

13 , Seite 13

14 + 457, Seite 14

15 , Datenfelder relational auswertbar 2010 Benchmark Präsentationsdaten ohne Validität 30 Seite 15

16 2010 Benchmark Präsentationsdaten ohne Validität Benchmark Präsentationsdaten ohne Validität 31 Seite 16

17 Geschichte der DRGs Die Kalkulation Das lernende G-DRG System Die Kodierung Das medizinische Controlling Das BWL Controlling Network GesundheitsCentrum BMVZ 32 InEK Kalkulationsschema versus KHBV Vollkommen abweichende Strukturen Keine Kostenabbildung moderner Betriebsführung Zusammenfassung unterschiedlichster Kostenbereiche Permanente Migration nur aufwändig durchzuführen Notwendigkeit paralleler Controlling-Schienen 33 Seite 17

18 Das strategische Controlling besteht aus der Beobachtung der Stellschrauben, mit denen das DRG-System Erlösrelevant getrimmt werden könnte! DRG-Splitting Abschläge Basisfallwert DRG Erlös Relativgewicht Kodierrichtlinien Med. Entwicklung 34 Permanente Beobachtung der Veränderungen Bewertung des eigenen Fallmix Abstimmung der Leistungsschwerpunkte Abgestimmte Leistungsentwicklung Prospektive Betrachtung der Budgetentwicklung Permanente Anpassung an die Richtlinien Beachtung des Wettbewerbs 35 Seite 18

19 Alles dreht sich um die optimale Kodierung Nutzen wir den Schwung für den Weg in die Zukunft! 36 Ltr. Controlling/Projektentwicklung Städt. Krankenhaus Maria-Hilf Brilon ggmbh 37 Seite 19