Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen

Transkript

1 an Triconmed senden drucken Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: / /20 Nachname: Vorname: Geschlecht: männl. weibl. Geburtsdatum: Patienten-Nr.: Diagnose: Daten des Bestellers: ieferadresse: Stofffarbe Kopf/Hals Formular gewünschtes Design ankreuzen Weiß Creme Hautfarben osa Mint Grün oyal Blau ot ila Camouflage Schwarz Gesichtsmaske offene Gesichtsmaske Kinnbandage modifizierte Kinnbandage Paulinchen olle Stirnband Thorax Formular gewünschtes Design ankreuzen Weiß Creme Hautfarbe Hellblau osa Pink Mint Grün Grün ot Denim ila Schwarz oyal Blau Gelb 0530 ärmellos 0558 ärmellos 0527 lange Ärmel 0531 lange Ärmel 0560 lange Ärmel 0528 kurze Ärmel 0532 kurze Ärmel 0561 kurze Ärmel / /20 gemessen von: ückrufnummer: Schenkelstrumpf AG mit Hüftgürtel ein Bein Strumpfhose AM Schenkelstrumpf AG/HT mit Hosenteil 1112 Umstandsstrumpfhose Schenkelstrumpf AG/HT mit Beinring & Hosenteil 1113 Fax Nr.: +49 (0) Fausthandschuh 0019 Oberschenkel-Bandage Knielange Hose E-M 3/4 Hose D-M Stumpfversorgung Seitenzahl gesamt: Nach dem Ausfüllen dieses Deckblatts faxen Sie es zu Triconmed GmbH zusammen mit den erforderlichen Formularen oder senden Sie es durch anklicken des Sende-Buttons (rechts oben) an TICONmed Schwimmhautteiler Hand 1104 zwei Beine Kniebandage Oberarmstr. & Schulterkappe Unterarm- Unterarmstrumpf A-E Armstumpf & OberarmSchulterkappe strumpf strumpf C-E mit Handteil Armstrumpf Armstr. A-G mit Armstr. C-H mit Armstr. A-H mit Handschuh Fingerloser & Schulterkappe Handschuh A-C C-G fingerl. Handteil Schulterkappe Handschuh A-C1 bis Handgelenk Armstumpf 0534 umpfband Armstrumpf A-G mit Handschuh A-E Handschuh bis Ellenbogen Untere Extremitäten Formular gewünschtes Design ankreuzen 1140 Arm Formular gewünschtes Design ankreuzen 0533 gewünschter iefertermin bis: ärmellos Hand Formular gewünschtes Design ankreuzen 0035 Body mit Beinen Body ohne Beine Weste Nahtfarbe 1131 Fuß Formular gewünschtes Design ankreuzen 0538 Zehenkappe bis Fußknöchel AB bis Wade AD 0105 KnöchelStrumpf AB Kniestrumpf A-D 0201 Schenkelstrumpf A-G 1120 Hose G-M Slipform Stumpfbandage F-M/ Stumpfbandage FM/HT HB Obersch. mit Hüft- einseitig mit Hosenteil befestigung, einseit. Strumpfhose 1 Stumpf FM beids. mit Hosenteil US-Stumpf

2 Jobskin Formular 502 Kopf/Hals B 7 7 A Umfänge änge

3 Jobskin Formular 502 Kopf/Hals Patienten Nr.: Stofffarbe: Maße cm Nahtfarbe: 1 änge Kinnspitze bis Mundwinkel geb. am: Geschl.: männl. weibl. Bildapplikation Motiv Nr.: 5 Halslänge Artikel Nr.: Motivbündchen Nr.: 2 Kopfumfang über den Augenbrauen Modifikationen: Artikel Nummer (links) (rechts) Bitte markieren, falls erwünscht: Oberlippensteg 3 Kopfumfang zirkulär 4 Halsumfang Ohrenklappe, abnehmbar 0014 Stehkragen, abnehmbar 0034 ippenabdeckung 1166 Tasche 0027 Nasenabdeckung: (notwendige Zusatzmaße) änge von Nasenflügel zu Nasenflügel A über die Nasenspitze gemessen B änge von Nasenwurzel bis -spitze cm 6 Augenbreite 7 Ohrlänge (inks) 7 Ohrlänge (echts) 8 Mundbreite

4 Jobskin Körperumriss Erwachsener Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Seitenansicht rechts ückenansicht Seitenansicht links

5 Jobskin Körperumriss Kind Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Seitenansicht rechts ückenansicht Seitenansicht links