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1 Produkt Linie: Bitte wählen Sie das gewünschte Produkt aus Gewünschte S.D.O. Bandage (nicht zutreffendes bitte streichen) Artikel Nr. Anzahl Anzug ohne Ärmel mit kurzen Beinen PCP03 Anzug ohne Ärmel mit langen Beinen Anzug : Kurze Ärmel / Lange Ärmel Kurze / Lange Beine Anmess-Service PCP04 PCP05 PCP20 Wenn Sie noch andere Zügel hinzufügen möchten, notieren Sie dies bitte im Feld Zusätzliche Informationen und führen Sie dies separat auf. Zusätzliche Informationen, die für die Versorgung relevant sind Lieferadresse wenn abweichend von Bestelladresse Sensorisch Dynamische Orthesen TRICONmed GmbH An der Eiche Körle t: +49 (0) f: +49 (0) e: info@triconmed.com w: Patienteninformation Vorname: Nachname: Geburtsdatum: Diagnose: Alter: Geschlecht: Männlich Weiblich Datum: Krankenhaus: Personalisierungsoptionen Stofffarbe: Farbe Funktionszügel: Nahtfarbe: Motiv: Bündchen: Bedruckter Reißverschluss: Trägt Knöchel-, Fersenorthesen Ja Nein Magensonden- Öffnung Öffnung nötig: Reißverschluss für Anzug: Ja Nein Falls benötigt, Position bitte nur bei der ersten Anprobe aufzeichnen Ja Nein Falls benötigt, Position bitte nur bei der ersten Anprobe aufzeichnen Bestellinformation Bestelladresse: Vorne: Geschlossen Offen Umgedreht Kein Reißver. Hinten: Geschlossen Offen Umgedreht Kein Reißver. Schritt: Nur bei kurzen Beinen Bein Innen: Nur bei kurzen Beinen Bein Außen: Nur bei kurzen Beinen Ärmel: Volle Länge Hinten Ulnar Seite Mitte Unterarm Bein: Hinten Vorne Innen Außen Eigene Auftragsnummer: Gemessen von: Telefonnummer: Erste S.D.O. Bandage: Ja Nein Stofffarbe Basisfarbe Rosa Weiß Navy Blau Beige Schwarz Funktionszügel Rosa Weiß Hellblau Creme Royalblau Rot Schwarz Haut Paisley Marvel Camouflage Floral Bull Dog Einhorn Lila Nahtfarbe Rosa Weiß Pink Hellblau Creme Gelb Royalblau Lila Grün Schwarz Rot Navy Denimblau Haut Mintgrün Orange Wenn das Formular mit allen relvanten Informationen ausgefüllt ist, bitte mit Deckblatt an +49 (0) faxen. Seite 1 von 5 TRICONmed GmbH Stand 01/2018

2 Funktionszügel (Bitte kreuzen Sie die gewünschten Zügel an) Standard Panel Lenden Panel Laterales Thorax Panel Laterales Thorax Panel Ventrales Schulter Panel Dorsales Kreuz Panel Ventrales Abdominal P. Dorsales Abdominal P. Zur Unterstützung der Hilfe zur Empfindung des Reduziert Flexion nach links Reduziert Flexion nach rechts Unterstützt Schulter Unterstützt Schulter Unterstützt Thorax Flexion Unterstützt Rücken Extension Außenrotation der Hüfte und Körperschwerpunktes und der Protraktion Retraktion und Rücken Rücken Extension Korrektur der Beckenvorlage Extension SP LP TPL TPR CP1 CP2 AP BP Hüft Panel Dorsales Becken P. Mediales Oberschenkel P. Ventrales Hüft Panel Dorsales Hüft Panel Ventrales Bein Panel Dorsales Bein Panel Dorsales Hüft & Bein P. Zur Verhinderung der Zur Unterstützung der Zur Unterstützung der Knie Zur Unterstützung der Knie Zur Unterstützung der Hüft Rückwärtsneigung Adduktion und Innenrotation Extension Flexion Extension und Knie Flexion Zur Verbesserung der Hüftkontrolle und der Unterstützung der Außenrotation der Hüftgelenke Zur Unterstützung der Beugung in den Hüftgelenken Zur Unterstützung der Streckung in den Hüftgelenken HP OB ULM APP PPP KE KF HE Skoliose Panel Skoliose Panel C-Form Skoliose Panel C-Form Skoliose Panel Außenrotations P. Innenrotations Panel Skoliose in "?" Form (Thorax Anteil nach rechts, Lumbal Anteil nach links gebeugt Skoliose in "S" Form (Thorax Anteil nach links, Lumbal Anteil nach rechts gebeugt) Zur Verbesserung der links Neigung Zur Verbesserung der rechts Neigung Zur Unterstützung der Außenrotation der Beine Zur Unterstützung der Innenrotation der Beine SPL SPR CPL CPR ERP IRP Seite 2 von 5 TRICONmed GmbH Stand 01/2018

3 Umfänge Längen Zusätzliche Informationen zum Messen einer BH-Weste Taille 1 Normale BH Größe: R22 und L22 müssen angegeben werden Messen von BH A Brustumfang über den Mamillen cm B Unterbrustumfang Knie oder Ende der Versorgung, falls oberhalb vom Knie Spann Spann C1 Länge Bauchnabelniveau bis Brustumschlagfalte Bitte die Maße auf Seite 4 eintragen Seite 3 von 5 TRICONmed GmbH Stand 01/2018

4 Umfangsmaße für Anzüge A B E J 2 3 Auf Höhe vom Bauchnabel. Bei "in Ruhe Messung" um ca. 1cm reduzieren. Auf Höhe der Brust auf Ebene der axillaren Falte. Umfang des Halses, gemessen am Halsansatz. Auf Höhe der Darmbeinstachel, Beginn Gesäßfalte. Vom Schultergelenk von der Basis des Halses (an der Stelle, wo der Hals die Schulter unter dem Ohrläppchen trifft), unter der Achselhöhle, und zurück zum gleichen Punkt. (Scapula gegen die Brustwand und den Arm an der Seite des Körpers). Man sollte in der Lage sein, 1 Finger unter das Maßband an der Vorderseite der Achselhöhle zu schieben. Vom Schultergelenk durch die Achselhöhle und zurück zum Ausgangspunkt. (Scapula gegen die Brustwand und den Arm an der Seite des Körpers). Man sollte in der Lage sein, 1 Finger unter das Maßband an der Vorderseite der Achselhöhle zu schieben. 4 Am Oberarm auf Höhe der Achsel. Arm 45 spreizten An der Stelle an der der Bizeps am größten ist. Bei "in Ruhe Messung" um ca. 5mm reduzieren. Am Ellenbogengelenk mit ausgestrecktem Arm oder dem Ärmelende bei kurzen Ärmeln An der Stelle wo der Unterarmmuskel am ausgeprägtesten ist. Bei in Ruhe Messung um ca. 5mm reduzieren. 8 Am Unterarm (ca. ein Drittel vom Unterarm vom Handgelenk entfernt). 9 Am Handgelenksspalt /oder am Ende des Ärmels. 13 Auf Höhe der Leiste durch die gluteale Falte. Längenmaße für Anzüge C D F Auf der Höhe der vorderen Axillarfalte bis zum Bauchnabelniveau. Von der Höhe des Bauchnabelniveaus bis zum vorderen Darmbeinstachelniveau. Von 2cm unterhalb der Sternumkerbe bis zum Bauchnabel auf der Vorderseite der Brust. Diese Messung gibt die Tiefe des vorderen Halsauschnittes vor. Von der Achsel bis zum Ellenbogengelenk oder dem Ende des kurzen Ärmels. Vom Ellenbogengelenk bis zum Handgelenksspalt oder dem distalen Ärmelende. Von der Innenseite der Leiste zum Kniegelenksspalt oder dem Ende der SDO. Von der Mitte der Patella bis zum oberen Rand des Sprunggelenks - gemessen am medialen Rand. 22 Von dem Ende der Versorgung bis zur Taille. 13A Auf der Höhe des größtem Oberschenkelmuskelumfangs. Bei "in Ruhe Messung" um 5mm reduzierter. 14 Direkt oberhalb der Kniescheibe. 15 Auf Höhe des Kniegelenks (Mitte Patella). 16 Unterhalb des Knies am oberen Rand des Schienbeinhöckers. Zusatzmaß für ärmellose Anzüge 1 Schulterbreite vom Acromion bis zum Halsansatz bei ärmellosen Anzügen. 17 Auf der Höhe des größtem Unterschenkelmuskelumfangs. Bei "in Ruhe Messung" um 5mm reduzieren. 18 Auf Höhe des Unterschenkels, am Ansatz der Wadenmuskulatur. 19 Auf Höhe des oberen Endes des Innenknöchels. Spann Um dem Spann des Fußes (nur wenn Steg nötig ist). Seite 4 von 5 TRICONmed GmbH Stand 01/2018

5 Weitere Angaben - bitte beschreiben und in den Abbildungen oben einzeichnen: Seite 5 von 5 TRICONmed GmbH Stand 01/2018