Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen

Transkript

1 an Triconmed senden drucken Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: / /20 Nachname: Vorname: Geschlecht: männl. weibl. Geburtsdatum: Patienten-Nr.: Diagnose: Daten des Bestellers: ieferadresse: Stofffarbe Kopf/Hals Formular gewünschtes Design ankreuzen Weiß Creme Hautfarben osa Mint Grün oyal Blau ot ila Camouflage Schwarz Gesichtsmaske offene Gesichtsmaske Kinnbandage modifizierte Kinnbandage Paulinchen olle Stirnband Thorax Formular gewünschtes Design ankreuzen Weste Nahtfarbe Weiß Creme Hautfarbe Hellblau osa Pink Mint Grün Grün ot Denim ila Schwarz oyal Blau Gelb Body ohne Beine 0558 ärmellos 0527 lange Ärmel 0531 lange Ärmel 0560 lange Ärmel 0528 kurze Ärmel 0532 kurze Ärmel 0561 kurze Ärmel / /20 gemessen von: ückrufnummer: 1103 Strumpfhose AM Schenkelstrumpf AG/HT mit Hosenteil Umstandsstrumpfhose Schenkelstrumpf AG/HT mit Beinring & Hosenteil 1113 Fax Nr.: +49 (0) Fausthandschuh 0019 Oberschenkel-Bandage Knielange Hose E-M 3/4 Hose D-M Stumpfversorgung Seitenzahl gesamt: Nach dem Ausfüllen dieses Deckblatts faxen Sie es zu Triconmed GmbH zusammen mit den erforderlichen Formularen oder senden Sie es durch anklicken des Sende-Buttons (rechts oben) an TICONmed Schwimmhautteiler Hand 1104 zwei Beine Oberarmstr. & Schulterkappe Kniebandage Unterarm- Unterarmstrumpf A-E Armstumpf & OberarmSchulterkappe strumpf strumpf C-E mit Handteil 0535 Handschuh A-C1 bis Handgelenk umpfband Armstumpf Armstrumpf Armstr. A-G mit Armstr. C-H mit Armstr. A-H mit Handschuh Fingerloser C-G fingerl. Handteil Schulterkappe & Schulterkappe Handschuh A-C Schenkelstrumpf AG mit Hüftgürtel ein Bein Armstrumpf A-G mit Handschuh A-E Handschuh bis Ellenbogen Untere Extremitäten Formular gewünschtes Design ankreuzen 1140 Arm Formular gewünschtes Design ankreuzen 0533 gewünschter iefertermin bis: ärmellos Hand Formular gewünschtes Design ankreuzen 0035 Body mit Beinen 0525 ärmellos 1131 Fuß Formular gewünschtes Design ankreuzen Zehenkappe bis Fußknöchel AB1 Tel (0) Fax + 49 (0) info@triconmed.de bis Wade AD 0105 KnöchelStrumpf AB Kniestrumpf A-D 0201 Schenkelstrumpf A-G 1120 Hose G-M Slipform Stumpfbandage F-M/ Stumpfbandage FM/HT HB Obersch. mit Hüft- einseitig mit Hosenteil befestigung, einseit. Strumpfhose 1 Stumpf FM beids. mit Hosenteil US-Stumpf

2 Jobskin Formular 508 Fuß mit Zehen ineare ängenmaße aus der Fußumrisszeichnung Umfänge änge

3 Jobskin Formular 508 Fuß mit Zehen Patienten Nr.: Stofffarbe: Umfangsmaße links (cm) rechts (cm) Nahtfarbe: 2 fünfter Zeh (PIP) geb. am: Geschl.: männl. weibl. Bildapplikation Motiv Nr.: 4 vierter Zeh (PIP) Artikel Nr.: Motivbündchen Nr.: 6 dritter Zeh (PIP) 8 zweiter Zeh (PIP) 9 Großzeh (PIP) Kompressions Bandage: Fuß mit Zehen bis zum Knöchel A-B1 Fuß mit Zehen bis Knie A-D Modifikationen: Artikel Nummer Artikel Nummer eißverschluss kürzer 20 cm 1164 Drucknaht zwischen Zehen 1169 verstärkte Ferse 1187 Taschen 0027 (links) (links) (rechts) (rechts) distale Falte links (cm) Fuß rechts (cm) - 7 1/ / /2 0 Ferse / /2 + 6 ängenmaße 12 Zehenlänge 5. Zeh bis Schwimmhaut zwischen Zeh 13 Zehenlänge 4. Zeh bis Schwimmhaut zwischen Zeh 14 Zehenlänge 3. Zeh bis Schwimmhaut zwischen Zeh 15 Zehenlänge 2. Zeh bis Schwimmhaut zwischen Großzeh und 2. Zeh 16 Großzehenlänge 17 Ferse bis Schwimmhaut zwischen Zeh 18 Ferse bis Schwimmhaut zwischen Zeh links (cm) rechts (cm) offene Zehenspitzen: ja Nein bei offenen Zehenspitzen nur die gewünschten Zehenlängen unter 12 bis 16 angeben /2 bis unter Knie proximale Falte 19 Ferse bis Schwimmhaut zwischen Zeh 20 Ferse bis Schwimmhaut zwischen 2. + Großzeh

4 Jobskin Körperumriss Erwachsener Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Seitenansicht rechts ückenansicht Seitenansicht links

5 Jobskin Körperumriss Kind Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Seitenansicht rechts ückenansicht Seitenansicht links