Checkliste zur Kompressionsversorgung. Bei der Dokumentation ist grundsätzlich nach folgenden Vorgaben vorzugehen:
|
|
|
- August Fried
- vor 7 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Checkliste zur Kompressionsversorgung Bei der Dokumentation ist grundsätzlich nach folgenden Vorgaben vorzugehen: 1. Archivierung der Verordnung 2. Archivierung des Maßblattes (bei Maßversorgungen) 3. Dokumentation des Versorgungsverlaufs (Zustandserhebung, Termine, Maßnahme, Anprobe, Anprobeergebnisse usw.) z. B. unter Verwendung eines a. Anprobeprotokolls b. Abgabeprotokolls
2 Beispiel für einen Zustandserhebungsbogen für die Kompressionsversorgung Name, Vorname des Versicherten: Geburtsdatum: Versicherungsnummer: Kostenträger: Adresse: Erstkontakt über: ggf. Ansprechpartner: Telefon: Diagnose laut Verordnung: Diagnose (ICD-Schlüssel) : Nur bei lymphatischen Versorgungen: Blutdruck: mhg 1. Angaben zu vorherigen Versorgungen: Monat und Jahr der letzten Vers.: Durch Firma: Bisherige Compliance des Patienten: Sehr gut Gut Befr. Schlecht Serienversorgung A-A A-C1 A-D A-D Maßanfertigung rundstrick A-G A-E A-T C-G1 Maßanfertigung flachstrick Einbein A-G1 Radlerhose/Caprihose Sonstiges: 2. Auszufüllen nur bei lymphatischen Versorgungen: 2.1. Angaben zur Therapie Akutbehandlung in der Klinik vom : bis: Entlassdatum: Anzahl der tägl. Lymphdrainagen: Ambulante Lymphdrainagen verordnet: Stück Beginn Intervall von : bis:
3 2.2 Versorgungsrelevante 2-Erkrankungen, Kontraindikationen oder Therapien Bestehen bei Patienten Herz-Kreislauferkrankungen welche: Atemwegserkrankungen welche: Hauterkrankungen welche: Allergien welche: Verschlusskrankheiten venös/arteriell welche: Ulcus wo lok.: Lähmungen welche: Erysipel Wo: Wann: Weitere Hinweise: Rücksprache mit Arzt erfolgt 3. Auszufüllen nur bei lymphatischen Versorgungen: Palpationsbefund, positives Stemmersches Zeichen Ödemlokalisation Li Re Fuss Li Re Zehen Li Re Fussrücken Li Re Ferse Li Re US Li Re S Li Re Becken Genitalbereich Li Re Rumpf Li Re Schulter Li Re Arm Li Re Hand Li Re Handrücken Li Re Finger Li Re Kopf Hautbild/Druckempfinden Hautempfinden Normal Sensibel reduziert Transplantationen Ja Hautverfärbung Ja Nein Hauttemperatur Kühl Warm Heiß
4 Ödemkonsistenz Weiche Konsistenz Verhärtet fibrotisch Datum: Dokumentierende/r Mitarbeiter/in:
5 Beispiel für ein Anprobeprotokoll phlebologische Kompressionsversorgung Name, Vorname des Versicherten: Geburtsdatum: Versicherungsnummer: Produkt: KKL: Längen Gesamtlänge Fußlänge i.. (bitte per x bestätigen) Problem / Mangel Bemerkung Druckempfinden des Patienten durch Beraterin Passform Materialverarbeitung Haltevorrichtung Sonstiges Weitere Vorgehensweise: Kompressionsbestrumpfung wird an Patienten übergeben Meldet sich bei Problemen innerhalb von 2 Wochen nach Abgabe Datum: Datum Unterschrift Berater Unterschrift Patient
6 Beispiel für ein Anprobeprotokoll Lymphologische Kompressionsversorgung untere Extremität Name, Vorname des Versicherten: Geburtsdatum: Versicherungsnummer: Produkt: KKL: Längen Gesamtlänge Fußlänge i.. (bitte per x bestätigen) Problem / Mangel Bemerkung Druckempfinden des Patienten durch Beraterin Anatomische Abschlüsse Passform Knie Sprunggelenk Kniekehlenkompresse Anat. Abschlüsse Leibteil b. Hosen Zehenkappe Nahtqualität, Materialverarbeitung Haltevorrichtung Sonstiges Weitere Vorgehensweise: Kompressionsbestrumpfung wird an Patienten übergeben Meldet sich bei Problemen innerhalb von 2 Wochen nach Abgabe
7 Wiedervorstellung am: tel. Rücksprache am: Rücksendung an Hersteller Datum Unterschrift Berater Unterschrift Patient Checkliste (Wiedervorstellg./tel.R.): Rutschen Einschnürungen Stauungszeichen Reödematisierung Faltenbildung alles in rdnung Maßkontrolle Datum Unterschrift Berater
8 Beispiel für ein Anprobeprotokoll Lymphologische Kompressionsversorgung obere Extremität Patientenname: Produkt: KKL: Längen Gesamtlänge i.. (bitte per x bestätigen) Problem / Mangel Bemerkung Finger Handteil Passform Ellenbeuge Handgelenksbereich Anat. Abschlüsse Sensibilität / Durchblutung d. Fingerkuppen (bei Handschuh) Druck Handrücken Pelotte handgelenksübergreifend Material- / Nahtverarbeitung Haltevorrichtung Sonderversorgung (Reißverschluss, Klettband, u.a.) Sonstiges Weitere Vorgehensweise: Kompressionsbestrumpfung wird an Patienten übergeben Meldet sich bei Problemen innerhalb von 2 Wochen nach Abgabe Wiedervorstellung am: tel. Rücksprache am: Rücksendung an Hersteller Datum: Unterschrift Berater Unterschrift Patient Dieses Dokument ist Eigentum des Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. und darf nur zu den in der Satzung des Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. festgelegten Zwecken verwendet werden. Insbesondere dient es der Zusammenstellung der Anforderungen für Unternehmen zur Erlangung und Aufrechterhaltung des QVH-Gütesiegels. Die Verwendung für andere Zwecke ist nur mit ausdrücklicher (schriftlicher) Genehmigung durch den Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. erlaubt. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt, deshalb kann der Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v., trotz sorgfältiger Prüfung der Programm-/ der Ein- und Ausgabefunktionen, keine Garantie für Vollständigkeit und Fehlerfreiheit der Zusammenstellung
9 Checkliste (Wiedervorstellg./tel.R.): Rutschen Einschnürungen Stauungszeichen Reödematisierung Faltenbildung alles in rdnung Maßkontrolle Datum: Unterschrift Berater Dieses Dokument ist Eigentum des Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. und darf nur zu den in der Satzung des Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. festgelegten Zwecken verwendet werden. Insbesondere dient es der Zusammenstellung der Anforderungen für Unternehmen zur Erlangung und Aufrechterhaltung des QVH-Gütesiegels. Die Verwendung für andere Zwecke ist nur mit ausdrücklicher (schriftlicher) Genehmigung durch den Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. erlaubt. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt, deshalb kann der Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v., trotz sorgfältiger Prüfung der Programm-/ der Ein- und Ausgabefunktionen, keine Garantie für Vollständigkeit und Fehlerfreiheit der Zusammenstellung
10 Beispiel für ein Abgabeprotokoll der lymphologischen Kompressionsversorgung Patientename: Hiermit bestätige ich mit meiner Unterschrift den Empfang der von mir bei [Sanitätshaus] in Auftrag gegebenen Kompressionsteile: Die Lieferung erfolgt unter dem Eigentumsvorbehalt der vollständigen Bezahlung durch den Kostenträger. Anzahl Zehenkappe Kompr. Socken Kniestrumpf Halbschenkelstrumpf Schenkelstrumpf Strumpfhose Einbeinhose Panty (Bermu da) Weste Kopf/Kinnbandage Kompresse f. Kniekehle Kompresse f. Mons Pubis Anzahl Handschuh Armstrumpf Kompresse f. Handrücken Accessoires Anziehhilfe Gummihandschuhe Hautcreme Waschmittel Sonstiges Nach meinem gegenwärtigen Empfinden ist die Passform der gelieferten Kompressionsteile gut. Sollte ich Mängel in der Passform bemerken, werde ich dies unverzüglich dem [Sanitätshaus ] melden. Im Beratungsgespräch wurde ich auf die Richtlinien für Ödembestrumpfungen hingewiesen, sowie über die Wirkungsweise der unterschiedlichen Qualitäten (Rund-/Flachstrick) aufgeklärt. Eine Anprobe wurde mit mir durchgeführt, dabei wurde ich in die Anziehtechnik sowie die Pflege der Bestrumpfung unterwiesen. Um Laufmaschen und Beschädigungen des Gestricks zu vermeiden, wurde ich auf die entsprechende Nagelpflege hingewiesen. Die Bestrumpfung muss mit geeigneten Haushaltshandschuhen angezogen werden um Schäden (Laufmaschen) zu vermeiden und die Verteilung des Gestricks zu erleichtern. Die Pflegehinweise/ Gebrauchsanweisung des Herstellers habe ich erhalten. Gemäß 32 SGB V sind Hilfsmittel zur Kompressionstherapie mit 10% Eigenanteil zuzahlungspflichtig, min. 5, max. 10. Datum: Unterschrift: Dieses Dokument ist Eigentum des Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. und darf nur zu den in der Satzung des Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. festgelegten Zwecken verwendet werden. Insbesondere dient es der Zusammenstellung der Anforderungen für Unternehmen zur Erlangung und Aufrechterhaltung des QVH-Gütesiegels. Die Verwendung für andere Zwecke ist nur mit ausdrücklicher (schriftlicher) Genehmigung durch den Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. erlaubt. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt, deshalb kann der Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v., trotz sorgfältiger Prüfung der Programm-/ der Ein- und Ausgabefunktionen, keine Garantie für Vollständigkeit und Fehlerfreiheit der Zusammenstellung
Anlage 17 Vereinbarung über die Lieferung von Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (Produktgruppe 17)
Anlage 17 Vereinbarung über die Lieferung von Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (Produktgruppe 17) Schlüssel "Leistungserbringergruppe": 11 96 003 1 Gegenstand der Anlage 1. Diese Anlage regelt den
Zusammenfassung des Barmer GEK-Hilfsmittelversorgungsvertrages (OT-2) der Produktgruppen Kompressionsstrümpfe und Strumpfanziehhilfen
Zusammenfassung des Barmer GEK-Hilfsmittelversorgungsvertrages (OT-2) der Produktgruppen Kompressionsstrümpfe und Strumpfanziehhilfen - Der neue Hilfsmittelversorgungsvertrag (OT-2) ist eine Ergänzung
Anlage 01. Vereinbarung über die Lieferung von. Milchpumpen (Produktgruppe ) Schlüssel "Leistungserbringergruppe":
Anlage 01 Vereinbarung über die Lieferung von Milchpumpen (Produktgruppe 01.35.01) Schlüssel "Leistungserbringergruppe": 11 96 000 1 Gegenstand der Anlage 1. Diese Anlage regelt den Ablauf und die Preise
- gültig ab
Anle 1: Preisvereinbarung Lymphatische Versorgung Flachgestrickte Kompressionsstrümpfe (PG 17) - gültig ab 01.01.2016 - Die Vergütung ergibt sich aus dieser Anle und gilt für das Bundesland Hessen. Alle
Checkliste zur Prothesenversorgung, untere Extremität. Bei der Dokumentation ist grundsätzlich nach folgenden Vorgaben vorzugehen:
Checkliste zur Prothesenversorgung, untere Extremität Bei der Dokumentation ist grundsätzlich nach folgenden Vorgaben vorzugehen: 1. Archivierung der Verordnung 2. Archivierung des Maßblattes (bei Maßanfertigung)
Der GKV-Spitzenverband. hat am 12. Dezember 2011 folgende. Festbeträge für Hilfsmittel zur Kompressionstherapie. beschlossen.
Der GKV-Spitzenverband hat am 12. Dezember 2011 folgende Festbeträge für Hilfsmittel zur Kompressionstherapie beschlossen. Inkrafttreten der neuen Festbeträge: 1. März 2012 I. Allgemeine Erläuterungen
2.2.6 Systemische Nebenwirkungen und Ödeme Einfluss auf die Beschwerden Fazit für die Praxis Kompressionstherapie aus
Inhalt 1 Grundlagen 13 1.1 Geschichte und Grundlagen 13 1.2 Die Gestrickkonstruktion 16 1.3 Die Materialien 17 1.3.1 Elastischer Kern 18 1.3.2 Umwindematerial 18 1.4 Rundgestrick und Flachgestrick 21 1.4.1
Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen
an Triconmed senden drucken Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: / /20
Fallstricke bei der Diagnostik und Therapie des Lymphödems. Hausärztetag 2014 Wernigerode
Fallstricke bei der Diagnostik und Therapie des Lymphödems Hausärztetag 2014 Wernigerode Hilfsmittelrezept was muss draufstehen? Stück oder Paar? Wade, Schenkel, Hose? Flachstrick Maßanfertigung Diagnose
FOTODOKUMENTATION. Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 17: Hilfsmittel zur Kompressionstherapie. Inhalt
FOTODOKUMENTATION Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 17: Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Inhalt 1. Definition von Kompressionstherapie 2. Rundstrick versus Flachstrick 3. Indikationen und Kontraindikationen
Erfolgreiche Rehabilitation mit
Erfolgreiche Rehabilitation mit Nach einer Erkrankung dient der Rehasport der Genesung und Wiederherstellung sowie der Vermeidung von Folgeerkrankungen. Sporticus bietet einen auf Ihre Bedürfnisse abgestimmten
Initiative Chronische Wunden e.v.
ICW Arbeitsgruppe Gütersloh Ludger Wördehoff Klinikum Gütersloh Pflegetherapeut Wunde ICW Vertrag chronische Wunde mit der Bertelsmann BKK Wundmanagement Unsere Historie Wundmanagement am Klinikum Gütersloh
Leistungs- und Preisverzeichnis nach 127 Sozialgesetzbuch V
Anlage 3f zum Gesamtvertrag Orthopädie-Technik / Sanitätsfachhandel / Orthopädie-Schuhtechnik / Apotheken Leistungs- und Preisverzeichnis nach 127 Sozialgesetzbuch V für zwischen - der AOK - Die Gesundheitskasse
Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen
an Triconmed senden drucken Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: / /20
Bericht der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Suchtbehandlung
Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover 38091 Braunschweig, Tel.: 0531 7006-0 30875 Laatzen, Tel.: 0511 829-0 Bericht der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes zum Antrag auf Leistungen
Änderungen zum Barmer GEK OT2-Vertrag ab 1.Februar 2015
Änderungen zum Barmer GEK OT2-Vertrag ab 1.Februar 2015 Anlage 05: In 3 Leistungsvergütung wird beschrieben, dass sich die MwSt. nach den aktuell gültigen Steuersätzen richtet. Anhang 1: Die Position 05.11.04.0
Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen
an Triconmed senden drucken Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: / /20
Ja, ich möchte ab (Datum) Förderspender im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Dresden e.v. werden. Ich zahle einen Beitrag von: Verwendungszweck:
Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum: Unterschrift: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum: Unterschrift: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum:
Beauftragung Hilfsmittel Versorgung zur Versorgung mit Pflegehilfsmitteln gemäß 78 Absatz 1 in Verbindung mit 40 Absatz 2 SGB XI 1. Pflegebedürftige(r) * Bundesweite Hilfsmittel-Versorgung * Pflichtangaben
Der Lymphtherapeut im Gestrüpp des Verordnungsdschungels. 5. Münchner Lymphsymposium. 5. Münchner Lymphsymposium
10.06.14 Der Lymphtherapeut im Gestrüpp des Verordnungsdschungels Hotel Dolce München Unterschleissheim 17.5.2014 Ve ro rd n un gs ds ch un ge l Gestrüpp Verordnungsdschungel Wovon wir sprechen... ambulante
SIGVARIS ACTIVE (O. ABB.)
KISSME 10% SOFORT-RABATT SIGVARIS THROMBO SIGVARIS ULCER X Thrombose-Prophylaxe Strumpf O Stufenlos abnehmender Druck O ca. 18 mmhg im Fesselbereich O Atmungsaktiv, verhindert Wärmestau O Hautfreundlich
Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag)
Deutsche Rentenversicherung wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde Baden-Württemberg info@drv-bwde Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Adalbert-Stifter-Straße 105,
Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) wegen
Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde info@drv-bwde Telefon 0721 825-0, Telefax
Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
folgen Komplexes urogenitale ulzerierende / respiratorische / kardiale psychiatrische / psychische Ausfertigung für die Krankenkasse Muster a (4.2011) Antrag des Versicherten Die spezialisierte ambulante
Amerikanische Chiropraktik Homöopathie Ausleitungsverfahren
Gisela Unbehaun Amerikanische Chiropraktik Liebe Patientin, Lieber Patient, ich heiße Sie in meiner Praxis herzlich Willkommen! Bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit, meinen Anamnesebogen auszufüllen.
Anamnese - Fragebogen zur Hypnose
Anamnese - Fragebogen zur Hypnose Vorname, Name Geburtsdatum Anschrift Telefon E-Mail Alle Angaben dienen einer individuell auf Sie abgestimmten Behandlungs- und Beratungsplanung und werden selbstverständlich
Ersthausbesuch. Seite 1 von 3 Verfahrensanweisung Kennzeichnung: VA 01
Seite 1 von 3 Verfahrensanweisung Kennzeichnung: VA 01 (1) Ziele Durch ein systematisches Vorgehen gemäß in dieser Verfahrensanweisung beschriebenen Prozess sollen folgende Ziele erreicht werden: Kennen
Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen
an Triconmed senden drucken Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: / /20
35. Phlebologie (Zusätzliche Weiterbildung in den Gebieten Allgemeinmedizin, Chirurgie, Haut- und Geschlechtskrankheiten und Innere Medizin)
Auszug aus der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen und Richtlinien vom 01.05.2005, geändert zum 01.02.2012 (siehe jeweilige Fußnoten) 35. Phlebologie (Zusätzliche Weiterbildung in den Gebieten
Anzeige einer ärztlich verordneten familienorientierten Rehabilitation bei einer Krebs-, Herzoder Mukoviszidose Erkrankung eines Kindes (FOR)
L 183 Absender Versicherungsnummer Postbeamtenkrankenkasse 70467 Stuttgart Mitglied (Name, Vorname) Telefon Anzeige einer ärztlich verordneten familienorientierten Rehabilitation bei einer Krebs-, Herzoder
Anlage 1 - PG 05 (Bandagen) - zum Vertrag vom zwischen einerseits
- Seite 1 von 6 - Anlage 1 - PG 05 (Bandagen) - zum Vertrag vom 23.09.2013 zwischen einerseits der Knappschaft, Regionaldirektion Chemnitz Jagdschänkenstr. 50, 09117 Chemnitz sowie der Sozialversicherung
Zertifikatslehrgang Erlebnispädagogik
Bewerbun für den Zertifikatslehrgang Erlebnispädagogik Angaben zu Ihrer Person Vorname Nachname (inkl. akad. Grad)...... Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit......... Straße Land / PLZ / Ort Telefon
Sortimentsübersicht. gültig ab
Sortimentsübersicht 2015 M E D I Z I N I S C H E K O M P R E S S I O N gültig ab 1.5.2015 K O N T K T Laufend für Sie da: Ihr BELSN Kundenservice Bei Fragen, Wünschen oder nregungen hilft Ihnen der BELSN
Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) wegen
Gartenstraße 0, 76 Karlsruhe wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde info@drv-bwde Telefon 07 8-0, Telefax 07 8-9 Telefon 07 88-0, Telefax 07 88-8 Formular zurücksetzen Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen
Apparative intermittierende Kompression (AiK)
Apparative intermittierende Kompression (AiK) Zusammenfassung: Die apparative intermittierende Kompression ist heute eine etablierte Therapie bei physikalisch behandelbaren Extremitätenödemen. Kontraindikationen
Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) wegen
Adalbert-Stifter-Straße 0, 709 Stuttgart wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde info@drv-bwde Telefon 07 8-0, Telefax 07 8-9 Telefon 07 88-0, Telefax 07 88-8 Formular zurücksetzen Ärztlicher Bericht zum Antrag
Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag)
Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) Name, Vorname, ggf. auch Geburtsname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort DMP-Patient A Diagnosen in der
Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente gem. 18 der Satzung. Versorgungswerk der Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte
Antrag auf Altersrente gem. 17 der Satzung Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente gem. 18 der Satzung VERSORGUNGSWERK DER RECHTSANWÄLTINNEN UND RECHTSANWÄLTE IN DER FREIEN UND HANSESTADT in der Freien und
Heilmittelverordnung 18 T T M M J J. Maßnahmen der Ergotherapie. Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Gebühr pflicht. Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Heilmittelverordnung 18 Maßnahmen der Ergotherapie IK des Leistungserbringers Unfall/ Unfallfolgen Gesamt-Zuzahlung
Ärztlicher Befundbericht
Deutsche Rentenversicherung www.deutsche-rentenversicherung.de Baden-Württemberg info@drv-bw.de Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Adalbert-Stifter-Straße 105,
Ihr Weg zu einer Mutter/Vater und Kind Kur
Ihr Weg zu einer Mutter/Vater und Kind Kur Der Alltagsbelastungen wachsen Ihnen über den Kopf. Kopfschmerzen, Verspannungen im Schulterbereich, Rückenschmerzen, Konzentrationsstörungen, Nervosität, Herz-,
Heilmittelverordnung 14 Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
Gebühr pflicht. Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Heilmittelverordnung 14 Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie IK des Leistungserbringers Gesamt-Zuzahlung
Anamnesebogen. Zyklusanamnese Frau. Frühere Verhütungsmethoden: letzte Vorsorgeuntersuchung bei Ihrem Frauenarzt: Familienkrankengeschichte:
Anamnesebogen Zyklusanamnese Erste Regelblutung im Alter von ca Jahren 1. Tag der letzten Regel: Blutungsrhythmus:! regelmäßig, zwischen und Tagen! unregelmäßig zwischen und T/W/M! keine Regelblutungen
Förder- u. Behandlungsplan (IFF) Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Strasse: PLZ: Ort: Krankenkasse: Versicherten Nr.:
Anlage 3 Förder- u. Behandlungsplan (IFF) Name und Anschrift der interdisziplinären Frühförderstelle (Leistungserbringer): 1a. Personenbezogene Daten des Kindes Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort:
1. Allgemeine Angaben
1. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Name des Patienten: Vorname der Kontaktperson: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Adresse: Adresse: Straße: Straße: Hausnummer: Hausnummer:
Checkliste zur Versorgung von Kindern mit Gehhilfen
Checkliste zur Versorgung von Kindern mit Gehhilfen Zur Verwendung im Rahmen der QVH Gütesiegelprüfung Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. Werderscher Markt 15 10117 Berlin A Statuserhebung Name, Vorname
Verordnung von Maßnahmen der Physiotherapeutischen und. Podologischen Therapie Muster 13
1 Verordnung von Maßnahmen der Physiotherapeutischen und Podologischen Therapie Muster 13 Die Verordnung ist nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie vollständig auszufüllen. 2 3 1- Patientendaten, Krankenversicherung,
ARBEITSBOGEN 11: ARZNEIMITTELBERATUNG ÄRZTLICHE VERORDNUNGEN
I Hinweis zur Bearbeitung des Arbeitsbogens Informieren und beraten Sie einen Patienten über ein Fertigarzneimittel (FAM) bei der Abgabe im Rahmen einer ärztlichen Verordnung. Grundlage des Arbeitsbogens
Mehr Lebensqualität, weniger Schmerzen
Mehr Lebensqualität, weniger Schmerzen Nutzen und Wirksamkeit orthopädischer Einlagen Repräsentative Umfrage des Instituts für Demoskopie Allensbach im Auftrag von eurocom e. V. Das finden Patienten: Hohe
O RTHO PÄDIE. KO C H HELFEN IST UNSER JOB ORTHOPÄDIESCHUHTECHNIK ORTHOPÄDIETECHNIK SANITÄTSHAUS
O RTHO PÄDIE. KO C H HELFEN IST UNSER JOB ORTHOPÄDIESCHUHTECHNIK ORTHOPÄDIETECHNIK SANITÄTSHAUS Wir von Orthopädie Koch bieten Ihnen eine Vielzahl unterschiedlicher Produkte. Einen Großteil unserer Produkte
Verordnung häuslicher Krankenpflege
folgen 12 Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der sfähigen Maßnahmen): Sonstige Maßnahmen der (einschl. und ): Ausfertigung für die Krankenkasse Muster 12a (7.2008) Antrag des Versicherten
1. Nachtrag zum Vertrag nach 73 c SGB V über die Durchführung eines ergänzenden Hautkrebsvorsorge-Verfahrens
TK-Vertragsnummer: 500015 1. Nachtrag zum Vertrag nach 73 c SGB V über die Durchführung eines ergänzenden Hautkrebsvorsorge-Verfahrens zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg Humboldtstr. 56
Patienteninformation Ist eine Patientendatei vorhanden? Ja Nein Alter des Anwenders: Säugling/ Kleinkind
I Hinweis zur Bearbeitung des Arbeitsbogens Informieren und beraten Sie einen Patienten im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln. Nutzen Sie zur Bearbeitung des Arbeitsbogens die Arbeitshilfen der Bundesapothekerkammer.
Juzo EASY FIT. Für leichtes An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen.
Juzo EASY FIT Für leichtes An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen www.juzo.com Haltegriffe Einstiegsschaft Halteelement Juzo EASY FIT Für medizinische Kompressionsstrümpfe Die An- und Ausziehhilfe
Patienteninformation zur Inanspruchnahme von Leistungen der stationären Kurzzeitpflege gem. 39c SGB V für Personen ohne Pflegestufe (Übergangspflege)
Heimleitung Weiherberg 56 66679 Losheim a.see Telefon 06872 / 9201-146 Telefax 06872 / 9201-220 E-Mail: petrahuellein@haus-weiherberg.de Internet: www.haus-weiherberg.de Losheim, 08.06.2016 Patienteninformation
Anlage 05. Vereinbarung über die Lieferung von Bandagen (Produktgruppe 05) Schlüssel "Leistungserbringergruppe":
Anlage 05 Vereinbarung über die Lieferung von Bandagen (Produktgruppe 05) Schlüssel "Leistungserbringergruppe": 1198102 BARMER GEK Seite 1 von 3 Anlage 05 1 Gegenstand der Vereinbarung 1. Dieser Vertrag
Hinweisblatt Anforderung eines Befundberichtes
Deutsche Rentenversicherung Dieselstraße 9, 86154 Augsburg Briefadresse: 86223 Augsburg Telefon 0821 500-0, Telefax 0821 500-1000 kostenloses Bürgertelefon 0800 100048021 info@drv-schwaben.de www.deutsche-rentenversicherung-schwaben.de
Pflegeprotokoll. Datum: Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung
Pflegeprotokoll Datum: Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung Mit der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit beauftragt Ihre private Pflegepflichtversicherung eine Gutachterin oder einen Gutachter
Information zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten
Information zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Ihr Krankenhausarzt schlägt Ihre Weiterbehandlung in einer Rehabilitationseinrichtung
Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs.
Anamnese Meine Krankengeschichte
Heilpraktikerin Fachgebiet Physiotherapie Mainzer Straße 25-65185 Wiesbaden - Tel: 0611-880 42 565 - www.graf-laubenthal.de Anamnese Meine Krankengeschichte Liebe Patientin, lieber Patient, bitte beantworten
Bewerberfragebogen. Adaptionshaus Berlin, Zentrum IV. Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung
Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung Sehr geehrte Rehabilitandin, sehr geehrter Rehabilitand! Sie interessieren sich für eine Adaptionsbehandlung in unserem Hause. Um Ihnen die Entscheidung, bei uns eine
FAQ zum Vertrag über eine besondere psychotherapeutische Versorgung im ambulanten Bereich in Baden- Württemberg nach 140a SGB V
FAQ zum Vertrag über eine besondere psychotherapeutische Versorgung im ambulanten Bereich in Baden- Württemberg nach 140a SGB V (PT-Vertrag TK) Fragen zur Einschreibung von Versicherten... 3 Können auch
Bewerbungsbogen. Einverständniserklärung
Bewerbungsbogen RPK Hamburg Rehabilitation für psychisch kranke Menschen Bitte ausgefüllt senden an: RPK Hamburg Soltstücken 6 22335 Hamburg Einverständniserklärung Im Rahmen des Bewerbungsverfahrens erkläre
Bei Minderjährigen bitte zusätzlich Vor- und Nachname des Erziehungsberechtigten/des Versicherten: Straße: PLZ: Ort:
Persönliche Daten Patientennummer: Vorname: Nachname: Bei Minderjährigen bitte zusätzlich Vor- und Nachname des Erziehungsberechtigten/des Versicherten: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Geburtsdatum:
Vorname: Name: bei Minderjährigen bitte zusätzlich Vorname/Name des Erziehungsberechtigten/des Versicherten: Vorname: Name: Straße: PLZ: Ort:
-Helmholtzstr.35-68723 Schwetzingen Liebe Patientin, Lieber Patient, wir heißen Sie in unserer Praxis herzlich Willkommen! Bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit, meinen Anamnesebogen auszufüllen. Das
ReadyWrap Maßtabelle und Bestellformular für das Bein
ReadyWrap aßtabelle und Bestellformular für das Bein www.ohmann-rauscher.com ReadyWrap essung des Beines: Bitten ie den Patienten, wenn möglich zu stehen. arkieren und messen ie das Bein wie folgt: s-esspunkte:
TIPPS ZUR ABRECHNUNG Häusliche Krankenpflege nach SGB V
Das Abrechnungsverfahren für Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach SGB V erfordert eine sorgfältige Vorbereitung. Bitte achten Sie daher auf vollständig und korrekt ausgefüllte Unterlagen. Mit den
Bestätigung der Tauglichkeitsuntersuchung gemäß der Empfehlung des NÖLFV vom (Beilage zu DA 5.4.5)
Bleibt bei der FEUERWEHR N I E D E R Ö S T E R R E I C H I S C H E R L A N D E S F E U E R W E H R V E R B A N D Bestätigung der Tauglichkeitsuntersuchung gemäß der Empfehlung des NÖLFV vom 22.1.1999 (Beilage
medi Lymphologie-Guide Einfach und schnell zur optimalen lymphologischen Kompressionsversorgung medi. ich fühl mich besser.
medi Lymphologie-Guide Einfach und schnell zur optimalen lymphologischen Kompressionsversorgung medi. ich fühl mich besser. medi Lymphologie-Guide Finden Sie schnell und einfach die optimale Versorgung
Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsträger der physikalischen Therapie gemäß den Rahmenempfehlungen nach 125 Abs. 1 SGB V
Bundesverbände und Organisationen der Krankenkassen AOK-Bundesverband GbR, Berlin BKK Dachverband e.v., Berlin IKK e. V., Berlin Knappschaft, Bochum Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau,
GEBRAUCHSANWEISUNG UND HILFSMITTELPASS FÜR ORTHOPÄDISCHE SCHUHE UND SEMI-ORTHOPÄDISCHE THERAPIESCHUHE
GEBRAUCHSANWEISUNG UND HILFSMITTELPASS FÜR ORTHOPÄDISCHE SCHUHE UND SEMI-ORTHOPÄDISCHE THERAPIESCHUHE I N H A L S V E R Z E I C H N I S 1 EINLEITUNG 2. GEBRAUCHSHINWEISE 3. WICHTIGE HINWEISE 4. HILFSMITTELPASS
1 Persönliche Angaben
Wir freuen uns, dass Sie uns Ihr Lächeln anvertrauen! Liebe Patienten, willkommen in unserer Praxis! Unser Ziel ist es, Ihnen/Ihrem Kind eine bestmögliche und individuelle Behandlung anzubieten. Deshalb
Heilmittelverordnung - Maßnahmen der Physikalischen Therapie und Podologischen Therapie
Muster 13: Heilmittelverordnung - Maßnahmen der Physikalischen Therapie und Podologischen Therapie Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen
Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs.
Adresse (Strasse, Nr): Adresse (PLZ, Ort): Muttersprache: Zurzeit Tätigkeit als: Erlernter Beruf:
Praxis Dr. Rötterink Neuaufnahmebogen für Lieber Patient, liebe Patientin, im Folgenden sind einige Fragen aufgeführt, deren Beantwortung uns bei Ihrer Betreuung weiterhelfen kann. Wo immer Sie sich unsicher
Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft
Antrag angenommen: Erziehungsberechtigte/r Vor- u. Nachname: Straße: PLZ/Ort: Telefon-Nr.: Ortsteil: Handy-Nr.: Email-Adresse: Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft Kinder und Betreuungszeiten:
Psychiatrische Patientenverfügung
Psychiatrische Patientenverfügung für den Fall meiner Urteilsunfähigkeit Personalien: Name: Vorname: Geburtsdatum: Wohnadresse: Krankenkasse: Inhalt: Das Wichtigste beim Klinikeintritt...2 Therapien und
... Name, Vorname geb. am Beihilfenummer. ... Straße Hausnummer. ... PLZ Wohnort. ... Dienststelle/Anstellungskörperschaft
Antragsteller/in (Beihilfeberechtigte/r) Name, Vorname geb. am Beihilfenummer Straße Hausnummer PLZ Wohnort Dienststelle/Anstellungskörperschaft Landeskirche Norddeutsche Kirchliche Versorgungskasse für
Schweizerischer Ruderverband SRV Sportmedizinischer Fragebogen
Schweizerischer Ruderverband SRV Sportmedizinischer Fragebogen Personalien: Name, Vorname: Strasse: Geburtsdatum: Beruf: PLZ, Wohnort: Tel. G: Tel. P: Krankenkasse: Handy: Unfallversicherung: Zusatzversicherung
GANZONI & Cie AG, St. Gallen. gegründet Generation
Schulung medizinische Kompressionsstrümpfe GANZONI & Cie AG, St. Gallen gegründet 1864 5. Generation weltweit 9 Gesellschaften, davon 5 mit Produktion weltweit 1 200 Mitarbeiter Unterschied: Stützstrumpf
Technische Orthopädie Hilfsmittel - Regularien
24.02.2012 Charité Technische Orthopädie Hilfsmittel - Regularien Agenda 1. Gesetzliche Grundlagen zur Himi-Versorgung Wie verordne ich das Himi richtig? Was gehört alles auf das Rezept? Zustandserhebung,
Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Ärztlicher Befundbericht
Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Ärztlicher Befundbericht 1. Personalien des Versicherten Name Vorname Geburtsdatum Krankenhausbehandlung einschließlich Frühmobilisation
Fragebogen. 1. Patientendaten. Vorname: Straße, Hausnr.: (Mobil-)Telefon: Krankenkasse/ -versicherung: Nachname: Geburtsdatum: PLZ, Wohnort:
Dokument: RFM_KINZ_0900_Θ_Rev.1_Stand: Oktober 2016 Hartmühlenweg 2-4 55122 Mainz Mainz@rfk.landeskrankenhaus.de Medizinisches Zentrum für Erwachsene mit Behinderungen (MZEB) Leitung: Dr. med. A. Bredel-Geißler
Checkliste zur Versorgung von Kindern mit Mobilitätshilfen
Checkliste zur Versorgung von Kindern mit Mobilitätshilfen Zur Verwendung im Rahmen der QVH Gütesiegelprüfung Qualitätsverbund Hilfsmittel e.v. Werderscher Markt 15 10117 Berlin A Statuserhebung Name,
Checkliste zur Stomaversorgung
Checkliste zur Stomaversorgung Patientenetikett Name: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Telefon: Hausarzt / behandelnder Arzt: Nachsorger / ambulanter Pflegedienst usw.: Sozialdienst involviert: Stomaanlage:
Dipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075
Dipl.-Psych. Marcus Hegner Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Was Sie tun müssen, um eine Kostenerstattung von Ihrer gesetzlichen
Sprunggelenkbandagen. Handbandage/ Fingerling COMPRESSANA. Handgelenkbandage. Ellbogenbandage. Kniebandagen. Gebrauchs- und Pflegeanleitung
Handbandage/ Fingerling COMPRESSANA Handgelenkbandage Ellbogenbandage Kniebandagen Sprunggelenkbandagen Gebrauchs- und Pflegeanleitung Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wir beglückwünschen Sie
Universitätsklinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie und Allergologie Angebot für Menschen mit Systemsklerose
Universitätsklinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie und Allergologie Angebot für Menschen mit Systemsklerose Einleitung Systemsklerose ist eine seltene chronische autoimmune Erkrankung des Bindegewebes
Klientenblatt Erwachsene
Martina Peterhans Stadthausstrasse 4 6003 Luzern +41 78 801 26 02 info@martinapeterhans.ch www.martinapeterhans.ch Klientenblatt Erwachsene Name Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon Mobile Email Geburtsdatum
Anmeldung zur Teilnahme an einem MBSR-Kurs Kursleitung. MBSR in Paderborn Johannes Schefers MBSR-Kursleiter Pappelallee Paderborn-Sande
Anmeldung zur Teilnahme an einem MBSR-Kurs Kursleitung MBSR-Kursleiter Pappelallee 13 33106 Paderborn-Sande 05254 / 957548 0172 / 288 7001 Kontakt@MBSR-in-Paderborn.de www.mbsr-in-paderborn.de Sehr geehrte
Gesunde Athleten Healthy Athletes Fitte Füsse. Selbstbestimmt gesünder
Gesunde Athleten Healthy Athletes Fitte Füsse Selbstbestimmt gesünder Fit Feet Fitte Füsse Was Sie heute machen: 1. Der Aufbau des Fußes 1. Der Aufbau des Fußes 1. Der Aufbau des Fußes 1. Der Aufbau des
I. Allgemeine Angaben
(Rücksendung p.post, Fax oder Email an:) Fa.myBetreuung24 Hermann Düll Sperbersloher Str.46, 90530 Wendelstein Fax: 09129-287154 Email: h.duell@mybetreuung24.de I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson:
Angaben zum Ultraschalldiagnostikgerät
Arztstempel Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar ANLAGE 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
Name: Größe: cm Vorname: Gewicht: kg. Adresse: Letzte Krebsvorsorgeuntersuchung: Letzte Blutung / Periode: Telefonnummer: Handy:
Anamnesebogen Liebe Patientin, um einen möglichst reibungslosen Behandlungsablauf zu gewährleisten bitten wir Sie, die folgenden Fragen bereits vor dem Gespräch mit Ihrer Ärztin nach bestem Wissen zu beantworten.