Christian M. Schambeck

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Claus Kneller
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1 Rationelle Thrombophilie-Diagnostik auf der Grundlage anamnestischer Angaben und klinischer Befunde Christian M. Schambeck

2 Komplikationen der oralen Antikoagulation DURAC II (Ziel-INR 2,0-2,85) Unter Vitamin K-Antagonisten + 2,4 % große Blutungen/Jahr 2,2 % bei DURAC I 1,4 % bei ISCOAT - 5,2 % Thrombosen/Jahr

3 Gleiche Effektivität Gepoolte Analyse EINSTEIN-DVT u. PE Prins et al. Thrombosis Journal 2013;11:21

4 Weniger schwere Blutungen unter Rivaroxaban Gepoolte Analyse EINSTEIN-DVT u. PE Prins et al. Thrombosis Journal 2013;11:21

5 Real life: Dresden NOAC registry Größere Blutungen unter Rivaroxaban (66/1082) Managementstrategien Konservativ Intervention EKs Vit. K FFP PPBS rfviia 41 (62,1%) 25 (37,9%) 40 (60,6%) 1 (1,5%) 6 (9,1%) 6 (9,1%) 0 Beyer-Westendorf et al. Blood 2014;124:955ff; Halbritter JTH 2013;11:651ff.

6 Thrombosen: Kein Unterschied zwischen VKA und NOAKs Gepoolte Analyse EINSTEIN-DVT u. PE Prins et al. Thrombosis Journal 2013;11:21

7 Blutungen: Kein Unterschied bei Nonfragile Patienten Gepoolte Analyse EINSTEIN-DVT u. PE Prins et al. Thrombosis Journal 2013;11:21

8 Anti-β2GPI AutoAK bei APS Clin Immunology 2004; 112:

9 Klinische Merkmale des Antiphospholipidsyndroms 1. ZNS Zerebrovaskuläre Ischämie, Schlaganfall, Sinusvenenthrombose, Demenz, Chorea, Migräne, Multiple Sklerose-ähnliche Erkrankungen 2. Kardiovaskuläres System Arterielle Thrombosen, venöse Thrombosen, myokardiale Ischämie, Herzklappenvegetationen, beschleunigte Atherosklerose 3. Respiratorisch Pulmonare Thrombose, pulmonarer Hochdruck 4. Hämatologisch Thrombozytopenie, autoimmune hämolytische Anämie 5. Dermatologisch Livedo reticularis, chronische Beinulzera 6. Geburtshilfe Habituelle Abortneigung, Plazentainsuffizienz 7. Andere Nebenniereninsuffizienz, aseptische Knochennekrose, Budd-Chiari-Syndrom

10 Livedo reticularis

11 Antiphospholipidsyndrom Diagnosekriterien (JTH 2006;4: ). Klinische Kriterien Venöse und/oder arterielle Thrombose Schwangersch.komplikationen: Spontanabort (>3) vor der 10.SSW Tod (>1) eines normal entwickelten Fetus nach der 10.SSW Frühgeburt (>1) eines normal entwickelten Kindes vor der 34.SSW und Plazentainsuffizienz Laborkriterien Anticardiolipin-Antikörper mittlere oder hohe Titer von IgGoder IgM-Ak Anti-ß2Glycoprotein I- Antikörper (IgG/IgM) Lupus Antikoagulanz positiv Bestätigung nach 12 Wochen

12 Kumulative Rezidivrate (%) Triple Positivity Retrospektive Studie, nach Beendigung OAC 50 Nach Jahren Pengo et al. JTH 2010;8:

13 Ereignisfreiheit (venöse Thromboembolie) bei Verwandten mit thrombophilen Defekten 5 retrosp. Fam.kohortenstudien, n=2479 Jährliche Inzidenz (%,95%KI) FII ,3 (0,2-0,5) FVL 0,5 (0,4-0,6) FVIII 0,5 (0,4-0,5) PC 1,5 (1,1-2,1) AT 1,8 (1,1-2,6) PS 1,9 (1,3-2,6) Lijfering et al. Blood 2009;113:

14 Ereignisfreiheit (venöse Thromboembolie) bei Verwandten mit thrombophilen Defekten 5 retrosp. Fam.kohortenstudien, n=2479 FVL, FII20210, FVII: idiopath. u. sek. Inhibitoren: idiop. u. sek. Lijfering et al. Blood 2009;113:

15 Kum. Rez.wahrscheinlichkeit nach idiopath. Venenthrombose und drei Monaten OAC (n=150) Taliani MR et al. Thromb Haemost 2009;101:596-8.

16 Rezidivrisiko bei Faktor V Leiden Metaanalyse prospektiver Studien (n=3202) Marchiori et al. Haematologica 2007;92:

17 Kumulative Rezidivrate (%) bei Inhibitorenmangel Familienkohorte, retrospektiv, 3-6 Monate OAC Nach Jahren Brouwer J-L et al. Thromb Haemost 2009;101:93-9.

18 Thrombophiliediagnostik Methode APC-Resistenz (Faktor V Leiden-Mutation) Clotting assay (F V-Mangelplasma) Genetischer Test Prothrombin G20210A-Mutation Genetischer Test Antithrombin Chromogener Assay Protein C Clotting assay Protein S Immunoassays freies/gesamtes Prot.S Clotting assay Antiphospholipidantikörper Lupusantikoagulanzien (KCT, drvvt) Anticardiolipinantikörper Homocystein Faktor VIII Clotting/Chromogener Assay

19 Thrombophiliediagnostik Methode Stör-und Einflußgrößen APC-Resistenz (Faktor V Leiden-Mutation) Clotting assay (F V-Mangelplasma) Genetischer Test Prothrombin G20210A-Mutation Genetischer Test Antithrombin Chromogener Assay Protein C Clotting assay Protein S Immunoassays freies/gesamtes Prot.S Clotting assay Antiphospholipidantikörper Lupusantikoagulantien (KCT, drvvt) Anticardiolipinantikörper Homocystein Faktor VIII Clotting/Chromogener Assay Antiphospholipidantikörper (nur clotting assay) Heparintherapie, Hepatopathie, Proteinverlust Antikoagulantien, akutes thrombotisches Ereignis, Hepatopathie, Vit. K-Mangel, Antiphospholipidantikörper Transport, Antikoagulantien, Hepatopathie, Vit. K-Mangel, Antiphospholipida.k., Akutphase, weib. Geschl.hormone, Gravidiät, evt. APC-Resistenz Antikoagulantien Transport, Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Vitaminmangel, weibl. Geschl.hormone, Folsäure- Antagonisten Transport, Akutphase, akutes thromb. Ereignis, Operationen, Streß, Hepatopathie, weibl. Geschl.hormone, Gravidität, Tumoren, Gefäßerk.

20 D-Dimere: Globaltest für das Rezidivrisiko? Relatives Risiko (95%KI) Idiopathisches Ereignis 2,75 (1,24-6,12) Thrombophilie 5,88 (1,46-23,72) Keine Thrombophilie 2,19 (1,10-4,35) Paraneoplastisches Ereignis 2,96 (0,80-10,88) Getriggertes Ereignis 1,90 (0,50-7,28) Palareti et al. Circulation 2003;108:313-8.

21 D-Dimere: Globaltest für das Rezidivrisiko? Idiopathische Venenthrombose Sensitivität (%, 95%KI) 69,7 (51,3-84,4) Spezifität (%, 95%KI) 52,2 (45,7-58,6) Pos. präd. Wert (%, 95%KI) 16,2 (10,6-23,3) Neg. präd. Wert (%, 95%KI) 92,9 (87,3-96,5) Palareti et al. Circulation 2003;108:313-8.

22 D-Dimere: PROLONG-Studie Erste spontane tiefe Venenthrombose Orale Antikoagulation (INR ) über mindestens 3 Monate 30 Tage nach Absetzen der Cumarine Simplify D-dimer-Assay - + Randomisierung Mittlere Beobachtungsdauer: 1,4 Jahre Keine Prophylaxe Keine Prophylaxe Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation Palareti et al. N Engl J Med 2006;355:

23 D-Dimere: PROLONG-Studie Idiopathische Venenthrombose Palareti et al. N Engl J Med 2006;355:

24 Kum. Rezidivwahrscheinlichkeit nach idiopathischer Venenthrombose N=336; FVIII u. DDim 4 Wochen nach OAC FVIII+ DDim+ FVIII+ DDim- FVIII- DDim+ FVIII- DDim- Cosmi B et al. Thromb Res 2008;122:610-7.

25 D-Dimer-Monitoring zur gezielten Rezidivprophylaxe? Drei spontane proximale tiefe Venenthrombosen Kevorkian et al. N Engl J Med 2007;356:421-3.

26 Wann prolongierte Antikoagulation?

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