Operationstechnik. LISS PLT. Das minimal invasive Stabilisationssystem für proximale Tibiafrakturen.

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1 Operationstechnik LISS PLT. Das minimal invasive Stabilisationssystem für proximale Tibiafrakturen.

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3 Inhaltsverzeichnis Einleitung Minimal invasives Stabilisationssystem LISS 2 AO-Prinzipien 4 Indikationen 5 Klinische Fälle 6 Operationstechnik Präoperative Planung 8 Vorbereitung 9 Einbringen der Platte 14 A Einbringen der selbstbohrenden monokortikalen Schrauben 18 B Einbringen der selbstschneidenden bikortikalen Schrauben 23 Option: Zuginstrument 27 Implantatentfernung 28 Tipps 30 Instrumente für minimal invasive Osteosynthese 31 Produktinformation Implantate 32 Instrumente 34 Sets 36 Literatur 37 Stardriveantrieb Sechskantantrieb Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Synthes 1

4 Minimal invasives Stabilisationssystem LISS Anatomisch vorgeformte, niederprofilige Platten mit optimierter anatomischer Schraubenposition Weniger Weichteilirritationen Keine Plattenmodellierung erforderlich Winkelstabilität Verhindert die Lockerung der Schrauben sowie den Verlust von Primär- und Sekundärreposition. Ermöglicht eine frühe Wiederherstellung der Funktion. Als Fixateur interne erhält die Platte die Vaskularität des Knochens aufrecht. Verbesserter Halt im osteoporotischen Knochen. Minimal invasives Verfahren Ein röntgenstrahlendurchlässiger Zielbügel erleichtert das Einbringen der Platte sowie die präzise und problemlose perkutane Platzierung der Schrauben. Zusätzliche Instrumente erleichtern die indirekte Reposition. Breite Auswahl an Platten LCP DF und PLT mit Kombilöchern im Plattenschaft Links-/Rechts-Versionen Fünf Längen mit 5, 7, 9, 11 und 13 Kombilöchern im Plattenschaft Erhältlich in Stahl und TAN 2 Synthes LISS PLT Operationstechnik

5 Breite Auswahl an Schrauben Selbstbohrende Verriegelungsschrauben in unterschiedlichen Längen Selbstschneidende Verriegelungsschrauben in unterschiedlichen Längen Spezielle Verriegelungsschrauben mit stumpfer Spitze für periprothetische Frakturen Alle Schrauben mit Stardrive- oder Sechskantantrieb Erhältlich in Stahl und TAN LISS Instrumentarium für Stardriveund Sechskantantrieb Drehmomentschraubenzieher, Schraubenziehereinsatz und Reinigungsgerät sind erhältlich für Schrauben mit Stardrive- und Sechskantantrieb. Synthes 3

6 AO-Prinzipien 1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vier Grundprinzipien, die heutigen Osteosynthese-Leitlinien: 1 Anatomische Reposition Die Fixation extra- und intraartikulärer Frakturen der proximalen Tibia mit vorgeformten LCP PLT Platten ermöglicht eine anatomische Reposition. Stabile Fixation Verriegelungslöcher ermöglichen eine winkelstabile Fixation mit Verriegelungsschrauben. Eine winkelstabile Konstruktion erweist sich bei osteoporotischen Knochen und Mehrfragment-Frakturen, bei denen der Schraubenhalt eingeschränkt ist, als vorteilhaft. Erhalt der Blutversorgung Das LISS-Konzept erhält die Blutversorgung aufgrund der minimal invasiven Operationstechnik und des minimalen Kontakts zwischen Knochen und Platte nachweislich aufrecht. Frühzeitige, aktive Mobilisierung LISS bietet eine stabile Frakturfixation bei minimaler Traumatisierung der Gefässversorgung. Dies trägt zu einem verbesserten Umfeld für die Knochenheilung bei und beschleunigt für den Patienten die Wiederherstellung der ursprünglichen Mobilität und Funktion. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1991) AO Manual of Internal Fixation. 3rd Edition. Berlin: Springer 4 Synthes LISS PLT Operationstechnik

7 Indikationen LCP PLT ist zur Stabilisierung von Frakturen der proximalen Tibia indiziert. Diese umfassen: Proximale Schaftfrakturen Metaphysäre Frakturen Intraartikuläre Frakturen Periprothetische Frakturen Synthes 5

8 Klinische Fälle Fall 1 40 jährige Frau, Einzelfraktur 41-C3 Präoperativ Postoperativ Nachkontrolle nach 3 Monaten Nachkontrolle nach 5 Monaten 6 Synthes LISS PLT Operationstechnik

9 Fall 2 61 jähriger Mann, fragmentierte Keilfraktur 42-B3 Präoperativ Postoperativ Nachkontrolle nach 4 Monaten Nachkontrolle nach 7 Monaten Synthes 7

10 Präoperative Planung Je eine anteroposteriore und eine laterale Röntgenaufnahme der verletzten Extremität und eine Aufnahme des Kniegelenks erstellen. Röntgenaufnahmen der unverletzten Extremität können als Vergleich herangezogen werden. Zur Bestimmung der Länge der Platte und der Position der Schrauben werden die Röntgenschablonen für LCP PLT (Art. Nr für die rechte und für die linke Tibia) verwendet. Falls erforderlich sollte das Einbringen von Zugschrauben eingeplant werden. Hinweis: Die Schrauben in den Schraublöchern A und C weisen zur Gelenkfläche des Knies. Die Spitze einer 40 mm langen Schraube in Loch A und die Spitze einer 75 mm langen Schraube in Loch C kommen ungefähr auf gleicher Höhe zu liegen wie der obere Rand der Platte. 8 Synthes LISS PLT Operationstechnik

11 Vorbereitung 1 Erforderliche Sets vorbereiten Sets Set für LISS Instrumentarium und oder Zielbügel, für DF- und PLT-Platten Set für LISS Instrumentarium Stardrive und Zielbügel, für DF- und PLT-Platten Plattensatz LCP PLT 4.5/5.0 (Stahl) oder Plattensatz LCP PLT 4.5/5.0 (Titanlegierung/TAN)) Verriegelungsschrauben 5.0 mm und Standardschrauben 4.5/6.5 mm (Stahl) oder in Siebschale Verriegelungsschrauben 5.0 mm und Standardschrauben 4.5/6.5 mm (Titan) oder in Siebschale Verriegelungsschrauben Stardrive 5.0 mm und Standardschrauben oder 4.5/6.5 mm (Stahl) in Siebschale Verriegelungsschrauben Stardrive 5.0 mm und Standardschrauben 4.5/6.5 mm (TAN) in Siebschale Optionales Set Grossfragment-Instrumentarium Maschinelle Antriebe Compact Air Drive oder Power Drive Schnellkupplung Schnellkupplung, für Kirschnerdrähte Synthes 9

12 Vorbereitung 2 Patienten lagern Den Patienten in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurchlässigen Tisch lagern. Das Bein sollte frei beweglich sein. Das kontralaterale Bein eventuell auf einen Obstetrikhalter legen. Sicherstellen, dass diese Position sowohl laterale wie auch anteroposteriore Aufnahmen der proximalen Tibia zulässt. Tücher unter das Knie legen, um es in der erforderlichen Position zu beugen. Hinweis: Der Einsatz eines Frakturtisches ist nicht erforderlich. 10 Synthes LISS PLT Operationstechnik

13 3 Insertionsinstrumente montieren 1 Instrumente LISS Zielbügel für proximale Tibia, links oder LISS Zielbügel für proximale Tibia, rechts Befestigungsbolzen für LISS Zielbügel 2 Loch A Stabilisierungsbolzen für LISS Zielbügel Bohrbüchse für LISS Zielbügel Stiftschlüssel 4.5 mm Den Befestigungsbolzen in Loch A des Zielbügels einsetzen. Den Zielbügel auf den Drei-Punkt-Verriegelungsmechanismus der Platte setzen. Den Befestigungsbolzen in die Platte einbringen. Die Mutter auf den Befestigungsbolzens setzen und mit dem Stiftschlüssel leicht anziehen. Um die Platte während der Insertion stabiler am Zielbügel zu befestigen, den Stabilisierungsbolzen mit der Bohrbüchse durch Loch C einbringen und in die Platte einschrauben. Loch A Hole C Hinweis: Um das Einwachsen von Weichteilgewebe zu verhindern und das spätere Entfernen des Implantats zu erleichtern, die unbesetzten Schraubenlöcher vor dem Einsetzen der Platte mit Schraubenlocheinsätzen verschliessen. Die Einsätze mit dem Drehmomentschraubenzieher einschrauben. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht. Synthes 11

14 Vorbereitung 4 Fraktur reponieren Bei einer intraartikulären Fraktur muss zunächst das gesamte Gelenk rekonstruiert und stabilisiert werden. Um eine Kompression zwischen den Gelenkfragmenten zu erzielen, Zugschrauben verwenden. Durchbohrte Schrauben haben sich hier als sehr geeignet erwiesen. Darauf achten, dass diese zusätzlichen Schrauben nicht mit den durch den Zielbügel eingebrachten Verriegelungschrauben kollidieren. In der Abbildung ist der mögliche Einsatzbereich von lateralen Zugschrauben im Kondylus dargestellt. Die Fraktur kann manuell durch Zug, mit einem temporären, knieüberbrückenden Fixateur externe oder mit einem Distraktor ausgerichtet werden. Es empfiehlt sich, die Reposition intraoperativ mit Hilfe von Röntgenaufnahmen oder via Bildverstärkerkontrolle zu überprüfen. Der mögliche Bereich für das Einbringen von Zugschrauben ist rot schraffiert dargestellt. 12 Synthes LISS PLT Operationstechnik

15 5 Chirurgische Zugänge Je nach Bedarf kann eine gebogene (120 -Hockeyschlägerinzision) oder eine gerade Hautinzision vom Tuberculum Gerdy aus ca. 50 mm in distaler Richtung ausgeführt werden (siehe Abbildung). Den Musculus tibialis anterior etwa einen halben Zentimeter lateral von der Tibiavorderkante lösen, zurückziehen und die Platte in den Raum zwischen Periost und Muskel einbringen. Um eine korrekte Platzierung des proximalen Teils der Platte zu ermöglichen, ist es wichtig, das Muskelgewebe proximal weit genug in Richtung dorsal zu lösen. Bei komplexen intraartikulären Frakturen ist eventuell eine anterolaterale Arthrotomie, die eine adäquate Kontrolle der Reposition ermöglicht, vorzuziehen. Lateraler Zugang: gerade (durchgezogene Linie) oder gebogene (gestrichelte Linie) Inzision. Synthes 13

16 Einbringen der Platte 1 LISS einbringen Instrumente Montierter Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Die Platte zwischen Musculus tibialis anterior und Periost einbringen. Die Platte mit ihrem distalen Ende in ständigem Kontakt zum Knochen nach distal schieben. Das proximale Ende der Platte am lateralen Kondylus positionieren. Sorgfältig die korrekte Position der Platte auf dem Kondylus ermitteln. Die korrekte Position der Platte überprüfen: Distal auf der anterolateralen Seite der Tibia und proximal auf dem lateralen Kondylus. Die Platte muss flach am Kondylus anliegen. Aufgrund seines Gewichts tendiert der Zielbügel nach dorsal abzukippen. Ist die korrekte Position der Platte auf dem Kondylus nur schwer zu ermitteln, das proximale Weichteilgewebe durch Vergrössern der Öffnung weiter lösen. Wichtig: Die Schraube in Loch D ist zur posterioren Seite des medialen Kondylus ausgerichtet. Damit diese Schraube die Kniekehlenarterie nicht gefährdet, muss eine übermässige Innenrotation des Zielbügels vermieden werden. 14 Synthes LISS PLT Operationstechnik

17 Sobald die Platte optimal auf den Knochen ausgerichtet ist, Bohrbüchse und Stabilisierungsbolzen aus Loch C entfernen. Den Trokar durch die Bohrbüchse in das distalste Loch der Platte einführen. Bohrbüchse und Trokar durch eine Stichinzision bis auf die Platte einführen. Unter Bildverstärkerkontrolle oder durch direktes Palpieren die korrekte Position des distalen Plattenteils überprüfen. Die Bohrbüchse mit der Fixationsschraube des Zielbügels in Position befestigen. Den Trokar durch den Stabilisierungsbolzen ersetzen. Den Rahmen durch Eindrehen des Stabilisierungsbolzens in die Platte schliessen. Hinweise Bei Verwendung einer 13-Loch-Platte für die Löcher 10 bis 13 vor dem Einsetzen von Trokar und Bohrbüchse eine sorgfältige Weichteildissektion bis hin zur Platte ausführen, um den Nervus peronaeus superficialis sichtbar zu machen. Alternativ kann auch eine stumpfe Dissektion von ventral nach dorsal durchgeführt werden, um den Nervus peronaeus superficialis zu umgehen. Nach Einsetzen des Stabilisierungsbolzens erschweren die Weichteile rund um den Bolzen eine Positionskorrektur der Platten-Zielbügel-Montage. Synthes 15

18 Einbringen der Platte 2 Vorläufige Fixation mit Kirschnerdrähten Instrument Kirschnerdraht 2.0 mm mit Gewindespitze Zur vorläufigen Fixation der Platte einen 2.0 mm Kirschnerdraht durch das proximalste Kirschnerdrahtloch des Zielbügels (nur durch den Aluminiumfussteil des Zielbügels) einführen und den Stabilisierungsbolzen einbringen. Position der Platte und Länge der reponierten verletzten Extremität sorgfältig überprüfen. Nach erfolgreicher Reposition und bei korrekter Position der Platte können die Verriegelungsschrauben eingesetzt werden. 16 Synthes LISS PLT Operationstechnik

19 Alternative Techniken Instrumente Zielgerät für Kirschnerdrähte, für LISS Zielbügel Führungsbüchse für Kirschnerdraht, Länge 184 mm, zu Nr Kirschnerdraht 2.0 mm mit Gewindespitze Falls erforderlich, können auf beiden Seiten der Platte 2.0- mm-kirschnerdrähte zur vorläufigen Fixation verwendet werden. Auf der ventralen und dorsalen Seite der Platte die Drähte mit dem Zielgerät für Kirschnerdrähte einbringen. Die Drähte verlaufen konvergent. Daher beim Einbringen darauf achten, den Abstand zwischen Knochen und Platte so gering wie möglich zu halten. Nach dem Einsetzen der Kirschnerdrähte kann der Abstand zwischen Platte und Knochen nicht weiter reduziert werden. Nach Entfernen der Kirschnerdrahthülsen und des Zielgeräts kann die Platte proximal/distal verschoben und justiert werden. Dabei verhindern die lateralen Kirschnerdrähte eine Migration der Platte in die Sagittalebene. Ist die korrekte Position erreicht, kann die Platte mit einem durch den Befestigungsbolzen geführten Kirschnerdraht temporär in Position gehalten werden. Hinweis: Das Zielgerät kann für Loch 3 bis Loch 13 eingesetzt werden. Synthes 17

20 A Einbringen der selbstbohrenden monokortikalen Verriegelungsschrauben Die Platzierung der Schrauben hängt von der Art der Fraktur ab. Die Schraubenpositionen müssen in Übereinstimmung mit den anerkannten biomechanischen Prinzipien für Osteosynthese gewählt werden. Die Schrauben sind nahe und entfernt vom Frakturspalt in die Hauptfragmente einzubringen. Auf jeder Frakturseite mindestens vier Schrauben einsetzen. Länge und Rotation sind definiert, sobald eine Schraube in jedes Hauptfragment eingebracht wurde. Während Fehlstellungen wie Ante- und Rekurvatumdeformitäten relativ gut korrigiert werden können, ist die Korrektur von Varus- und Valgusfehlstellungen nur noch stark eingeschränkt möglich. Daher empfiehlt es sich, die erste Schraube in das proximale Fragment einzusetzen. Wichtig: Muss eine Schraube entfernt und erneut eingebracht werden, den Drehmomentschraubenzieher anstelle des maschinellen Antriebs verwenden. 1 Stichinzision vornehmen Instrumente Bohrbüchse für LISS Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Eine Stichinzision vornehmen und den Trokar durch die Bohrbüchse einführen. 18 Synthes LISS PLT Operationstechnik

21 2 Schraubenlänge bestimmen Instrumente Führungsbüchse für Kirschnerdraht LISS-Messstab für Kirschnerdrähte Kirschnerdraht 2.0 mm, Länge 280 mm Um die Länge der Schrauben im Bereich der Kondyle zu bestimmen, den Messstab und einen durch die Führungsbüchse in die Bohrbüchse eingeführten 2.0-mm-Kirschnerdraht verwenden. Den Kirschnerdraht unter Bildverstärkerkontrolle bis zur gewünschten Tiefe einbringen. Dabei mindestens 5 mm Abstand zwischen Kirschnerdrahtspitze und medialer Kortikalis einhalten. Mit dem Messstab für Kirschnerdrähte die Länge des eingeführten Kirschnerdrahts messen. Dabei die Führungsbüchse platziert lassen. Den Messwert auf die nächst kleinere Schraubenlänge abrunden. Dadurch wird gewährleistet, dass die Schraubenspitze nicht über die mediale Kortikalis hinausragt. Synthes 19

22 A Einbringen der selbstbohrenden monokortikalen Verriegelungsschrauben Wichtig: Für eine bessere Sichtbarkeit des Kondylus werden die Bohrbüchsen für die zwei proximalsten Löcher (Löcher D und E) nur durch den Aluminiumfussteil des Zielbügels geführt. Um eine Rotation der Bohrbüchsen zu vermeiden, ist es daher erforderlich, die jeweilige Bohrbüchse während des Einführens und Herausziehens des Kirschnerdrahts und während des Einsetzens und Entfernens der zwei proximalsten Schrauben mit zwei Fingern festzuhalten. Den C-Bogen schräg ausrichten, um deutlich erkennen zu können, wo der Kirschnerdraht aus der anteromedialen oder posteromedialen Kortikalis austritt. Im Schaftbereich Schrauben der Länge 26 mm oder 18 mm einsetzen. Optionen Bei besonders dicker Kortikalis mit dem Zuginstrument ( ) oder dem Spiralbohrer 4.3 mm ( ) vorbohren. Insbesondere bei dichtem Knochen und/oder instabiler Reposition kann das Einsetzen der ersten Schraube den Knochen nach medial verschieben. Mit Hilfe des Zuginstruments kann dieses Problem umgangen werden (siehe Seite 27). 20 Synthes LISS PLT Operationstechnik

23 3 Einbringen der selbstbohrenden Verriegelungsschrauben Instrumente Drehmomentbegrenzer, 4 Nm Schraubenzieher-Einsatz 3.5, oder Sechskantantrieb, Länge 158 mm Schraubenziehereinsatz Stardrive, T25, Länge 158 mm Drehmomentschraubenzieher 3.5, oder Sechskantantrieb Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T Verschlussbolzen Zum maschinellen Einbringen der Verriegelungsschraube einen Drehmomentbegrenzer auf den maschinellen Antrieb montieren und den Schraubenziehereinsatz in den Drehmomentbegrenzer einsetzen. Erste Schraubenzieherführung Zweite Schraubenzieherführung Die Verriegelungsschraube durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel in das Plattenloch einbringen. Den maschinellen Antrieb langsam starten, die Geschwindigkeit erhöhen und wieder absenken, bevor die Schraube festgezogen ist. Die Schraube so weit in den Knochen eindrehen, bis die zweite Schraubenzieherführung in der Bohrbüchse verschwindet. Synthes 21

24 A Einbringen der selbstbohrenden monokortikalen Verriegelungsschrauben Die Schraube von Hand mit dem Drehmomentschraubenzieher festziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht. Anschliessend einen Verschlussbolzen in den LISS Zielbügel einsetzen. Hinweise Um ein Ausreissen des Schraubenkopfes und Probleme beim Entfernen des Implantats zu vermeiden, Schrauben nicht bei maximaler Geschwindigkeit eindrehen Um eine hervorragende Schnittstelle zwischen Schraube und Knochen zu erzielen und eine Migration des Knochens nach medial zu verhindern, den maschinellen Antrieb ohne hohe Axialkraft einsetzen (3 bis 5 kg). Zur Vermeidung einer Hitzenekrose ist es wichtig, die Schraube während des Bohrvorgangs durch die Bohrbüchse mit einer Kochsalzlösung zu kühlen. Erweist sich eine Schraube als schwer einzudrehen oder lässt sie sich bevor ihr Gewinde in der Platte greift, nicht weiter eindrehen, die Schraube entfernen und die Schneidnuten mit einem Kirschnerdraht reinigen. Bei intaktem Schraubensockel kann die Schraube wieder verwendet werden. Treten nach dem Einschrauben Probleme beim Lösen des Schraubenziehers auf, den Schraubenzieher vom maschinellen Antrieb trennen und die Bohrbüchse entfernen. Den Schraubenzieher wieder an den maschinellen Antrieb anschliessen und von der Schraube ziehen. 22 Synthes LISS PLT Operationstechnik

25 B Einbringen der selbstschneidenden, bikortikalen Verriegelungsschrauben 1 Stichinzision vornehmen Instrumente Bohrbüchse für LISS Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Eine Stichinzision vornehmen und den Trokar durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel einbringen. 2 Schraubenloch vorbohren Instrumente Bohrbüchse 7.2/4.3, Länge 130 mm Spiralbohrer 4.3 mm, Länge 280 mm Den Trokar entfernen und die Bohrbüchse 7.2/4.3 durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel in das Plattenloch einbringen. Das Schraubenloch vorsichtig mit dem 4.3 mm Spiralbohrer vorbohren. Synthes 23

26 B Einbringen der selbstschneidenden bikortikalen Verriegelungsschrauben 3 Schraubenlänge bestimmen Den Anschlagring an der Bohrbüchse runterschieben, um das Ablesen zu erleichtern. Die Schraubenlänge direkt von der Lasermarkierung am Spiralbohrer ablesen. Spiralbohrer und Bohrbüchse 7.2/4.3 entfernen. Hinweis: Ersatz-Anschlagringe können bei der lokalen Synthes Vertretung bestellt werden. Option: Insbesondere bei dichtem Knochen und/oder instabiler Reposition kann das Einsetzen der ersten Schraube den Knochen nach medial verschieben. Mit Hilfe des Zuginstruments kann dieses Problem umgangen werden (siehe Seite 27). 24 Synthes LISS PLT Operationstechnik

27 4 Einbringen der selbstschneidenden Verriegelungsschrauben Instrumente Drehmomentbegrenzer, 4.0 Nm Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5 oder Schraubenziehereinsatz Stardrive, T Drehmomentschraubenzieher 3.5, oder Sechskantantrieb Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T Verschlussbolzen Entsprechend der gemessenen Länge eine selbstschneidende Verriegelungsschraube auswählen. Zum maschinellen Einbringen der Verriegelungsschraube einen Drehmomentbegrenzer auf den maschinellen Antrieb montieren und den Schraubenziehereinsatz in den Drehmomentbegrenzer einsetzen. Erste Schraubenzieherführung Zweite Schraubenzieherführung Die Verriegelungsschraube durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel in das Plattenloch einbringen. Zum Einsetzen der Schraube den maschinellen Antrieb langsam starten, die Geschwindigkeit erhöhen und wieder absenken, bevor die Schraube festgezogen ist. Die Schraube so weit in den Knochen eindrehen, bis die zweite Schraubenzieherführung in der Bohrbüchse verschwindet. Synthes 25

28 B Einbringen der selbstschneidenden bikortikalen Verriegelungsschrauben Die Schraube von Hand mit dem Drehmomentschraubenzieher festziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht. Danach einen Verschlussbolzen in den LISS Zielbügel einsetzen. Hinweise Um ein Ausreissen des Schraubenkopfes und Probleme bei Entfernen des Implantats zu vermeiden, Schrauben nicht bei maximaler Geschwindigkeit eindrehen. Bei langen Schrauben und dicker Kortikalis auf ausreichende Kühlung während des Einbringens achten. Option: Manuelles Einbringen Instrumente Drehmomentschraubenzieher 3.5, oder Sechskantantrieb Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T Verschlussbolzen Die Schraube mit dem Drehmomentschraubenzieher durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel einbringen und verriegeln. Danach einen Verschlussbolzen in den LISS Zielbügel einsetzen. 26 Synthes LISS PLT Operationstechnik

29 Option: Zuginstrument Instrument Zuginstrument, Länge 240 mm Bohrbüchse für LISS Zielbügel Insbesondere bei dichtem Knochen und/oder instabiler Reposition kann das Einsetzen der ersten Schraube den Knochen nach medial verschieben. Mit dem Zuginstrument kann dieses Problem umgangen werden. Das Zuginstrument ohne die Rändelmutter durch die Bohrbüchse in das benachbarte Schraubenloch der ersten definitiven Schraube einsetzen. Den maschinellen Antrieb anhalten, bevor der gesamte Gewindeteil des Zuginstruments eingeführt ist. Maschinellen Antrieb und Bohrbüchse entfernen. Durch Aufschrauben der Rändelmutter auf das Zuginstrument wird der Knochen zur Platte gezogen. Die Spitze dieses Instruments hat einen Durchmesser von 4.0 mm. Wird das Zuginstrument nachfolgend durch eine 5.0-mm-Verriegelungsschraube ersetzt, ist ein guter Halt im Knochen gewährleistet. Hinweis: Beim Einführen des Zuginstruments das Vorrücken der Schraubenspitze sorgfältig überwachen. Den maschinellen Antrieb anhalten, bevor das Zuginstruments auf der Platte aufliegt. Andernfalls kann es zu einem Gewindeausriss im Knochen kommen. Synthes 27

30 Implantatentfernung Instrumente LISS Zielbügel für proximale Tibia, links oder LISS Zielbügel für proximale Tibia, rechts Befestigungsbolzen für LISS Zielbügel Bohrbüchse für LISS Zielbügel Stabilisierungsbolzen für LISS Zielbügel Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, oder Länge 158 mm Schraubenziehereinsatz Stardrive, T25, Länge 158 mm Drehmomentschraubenzieher 3.5, oder Sechskantantrieb Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T25 Das Implantat erst nach erfolgreicher Frakturkonsolidierung entfernen. Die Entfernung des Implantats erfolgt in umgekehrter Reihenfolge zur Implantation. Im Verlauf der alten Narbe zunächst die Inzision für den Zielbügel vornehmen und den Zielbügel auf die Platte montieren (siehe Schritt 1 auf Seite 14). Stichinzisionen vornehmen und mit dem Drehmomentschraubenzieher die Schrauben von Hand lösen. Im zweiten Schritt alle Schrauben mit einem maschinellen Antrieb entfernen. Hinweis: Bei Entfernung einer 13-Loch-Platte muss vor dem Einsetzen von Trokar und Bohrbüchse für die Löcher 10 bis 13 eine sorgfältige Weichteildissektion bis hin zur Platte ausgeführt werden, um den Nervus peronaeus superficialis sichtbar zu machen. 28 Synthes LISS PLT Operationstechnik

31 Option: Schraubenköpfe mit dem Reinigungsgerät reinigen Instrumente Reinigungsgerät für Sechskant oder Schraubenkopf Reinigungsgerät für Schraubenkopf Stardrive, T25 Das Reinigungsgerät dient zur Reinigung des Schraubenkopf- Antriebs. Die Bohrbüchse einsetzen und das Reinigungsgerät vorsichtig einführen. Das Stilett mit Gewindespitze einführen und im Uhrzeigersinn drehen. Das Reinigungsgerät entfernen. Alle Schrauben von Hand mit dem Drehmomentschraubenzieher lösen. Im zweiten Schritt alle Schrauben mit einem maschinellen Antrieb entfernen. Wenn sich die Schrauben mit dem Schraubenzieher nicht entfernen lassen, muss die separate Synthes Anwendungstechnik Schrauben Extraktionsset. Instrumentarium zum Entfernen von Synthes Schrauben. (Art. Nr ) herangezogen werden, in der detailliert erläutert wird, wie Schrauben mit beschädigtem Antrieb sowie gebrochene und verkeilte Schrauben entfernt werden können. Nach Entfernung aller Schrauben die Platte herausnehmen. Sollte die Platte nach Entfernung aller Schrauben festsitzen, den Zielbügel abmontieren und die Platte mit dem Befestigungsbolzen lockern. Hinweis: Das Reinigungsgerät nie als Schraubenzieher einsetzen. Synthes 29

32 Tipps Erweist sich eine korrekte Reposition als schwierig, kann der Zugang durch Vergrössern der Weichteilöffnung verbessert werden. Die Platte sollte nicht gebogen oder verdreht werden, da dies die korrekte Ausrichtung der Zielbügellöcher mit den entsprechenden Plattenlöchern verhindern könnte. Korrekte Platzierung Liegt die Platte zu weit ventral oder dorsal, können die Schrauben nicht im Markkanal zentriert werden. Damit ist ein guter Halt der Schraube im Knochen nicht gewährleistet (siehe Abbildung). Schraubenziehereinsatz und Drehmomentschraubenzieher sind mit einem Selbsthaltemechanismus ausgestattet. Um zu gewährleisten, dass der Schraubenziehereinsatz optimal im Antrieb des Schraubenkopfes sitzt, beim Aufnehmen der Schraube leichten Druck ausüben. Kompromittierter Schraubenhalt Treten nach dem Einschrauben Probleme beim Lösen des Schraubenziehers von der Schraube auf, den Schraubenzieher vom maschinellen Antrieb trennen und die Bohrbüchse entfernen. Den Schraubenzieher wieder an den maschinellen Antrieb anschliessen und den Schraubenzieher von der Schraube ziehen. Falls erforderlich, kann eine 4.5-mm-Kortikalisschraube durch den Zielbügel eingebracht werden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass Kortikalisschrauben nicht durch die Bohrbüchse für LISS Zielbügel eingesetzt werden können. Loch A dient der Verriegelung des Zielbügels am Implantat. Während der Befestigungsbolzen eingesetzt ist, kann dieses Loch nicht zum Einsetzen einer Schraube genutzt werden. Muss eine Schraube in Loch A einsetzt werden, den Befestigungsbolzen entfernen und in ein benachbartes Loch einsetzen. Der Stabilisierungsbolzen muss dabei jedoch in Position verbleiben! Die Bohrbüchse in Loch A einsetzen (falls erforderlich vorbohren) und die passende Schraube einbringen. Sind bereits in allen anderen Löcher Schrauben eingesetzt, kann die Schraube von Hand in Loch A eingeführt werden. Um die korrekte Insertionsrichtung zu bestimmen, dient der Befestigungsbolzen vor Entfernen des Zielbügels als Richtungsgeber. Um die Stabilität der Konstruktion zu gewährleisten, die distalste Schraube zuletzt, unmittelbar vor Entfernen des Zielbügels, einsetzen. Den Stabilisierungsbolzen entfernen und die Schraube durch die Bohrbüchse einbringen. Ist Loch A nicht belegt, muss es mit einem Schraubenlocheinsatz ( ) verschlossen werden. Dies erleichtert die erneute Verwendung des Zielbügels bei der Implantatentfernung. 30 Synthes LISS PLT Operationstechnik

33 Instrumente für minimal invasive Osteosynthese Hohmann-Hebelhalter Der Hohmann-Hebelhalter wurde zur Unterstützung der minimal invasiven perkutanen Plattenosteosynthese entwickelt. Sein einzigartiges Design ermöglicht die problemlose und zuverlässige perkutane Einbringung von Platten. Aufgrund dieser Merkmale ist der Hohmann-Hebelhalter das ideale Instrument beim Einsetzen moderner Implantatsysteme wie LCP und LISS. Der Hohmann-Hebelhalter sorgt für verbesserte Sichtbarkeit der eingesetzten Platte. Er dient als Führung für die eingesetzte Platte. Er gewährleistet die korrekte Positionierung der eingesetzten Platte auf dem Knochen. Zusätzliche Informationen finden Sie im separaten Synthes Flyerr über den Hohmann-Hebelhalter (Art. Nr ). Weichteilretraktor Die versetzte Schaufel des Retraktors erleichtert die Vorbereitung des epiperiostalen Raums für das perkutane Einbringen der Platte. Die Schaufel ist individuell einstellbar und ermöglicht so die Wahl der optimalen Schaufellänge und des optimalen Einbringungswinkels In 2 Grössen erhältlich: für Klein- und Grossfragment-Platten Zusätzliche Informationen finden Sie in der separaten Synthes Anwendungstechnik über den Weichteilretraktor (Art. Nr ). Synthes 31

34 Implantate LCP PLT 4.5/5.0 Stahl TAN Löcher Länge (mm) rechts rechts rechts rechts rechts links links links links links Alle Platten sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 32 Synthes LISS PLT Operationstechnik

35 Verriegelungsschrauben 5.0 mm Sechskant Stardrive X X selbstbohrend, X X Länge mm X X selbstschneidend, X X Länge mm X=2: Stahl X=4: TAN Schraubenlocheinsatz 5.0 mm Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. Synthes 33

36 Instrumente LISS Zielbügel für proximale Tibia, links, röntgenstrahlendurchlässig LISS Zielbügel für proximale Tibia, rechts, röntgenstrahlendurchlässig Befestigungsbolzen für LISS Zielbügel, Länge 151 mm Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Bohrbüchse für LISS Zielbügel, Länge 130 mm Stabilisierungsbolzen für LISS Zielbügel, Länge 156 mm Trokar, Länge 162 mm, zu Nr Zuginstrument 4.0 mm, Länge 240 mm, für LISS Spiralbohrer 4.3 mm, Länge 280 mm, für LISS Drehmomentschraubenzieher 3.5, selbsthaltend, für Verriegelungsschrauben 5.0 mm Drehmomentschraubenzieher Stardrive, T25, selbsthaltend, für Verriegelungsschrauben 5.0 mm Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, Länge 158 mm Schraubenziehereinsatz Stardrive, T25, Länge 158 mm 34 Synthes LISS PLT Operationstechnik

37 Führungsbüchse für Kirschnerdraht, Länge 161mm, zu Nr Verschlussbolzen für LISS Zielbügel Röntgenstrahlen-Eichplatte, Länge 50 mm Reinigungsinstrument für Schraubenkopf, Länge 202 mm Reinigungsinstrument für Schraubenkopf Stardrive, T25, Länge 202 mm Kirschnerdraht 2.0 mm mit Gewindespitze, Länge 280 mm, Stahl LISS-Messstab für Kirschnerdrähte 2.0 mm, Länge 121 mm, zu Nr Bohrbüchse 7.2/4.3, Länge 130 mm, für LISS periprothetische Schrauben Optionale Instrumente Zielgerät für Kirschnerdrähte, für LISS Zielbügel Führungsbüchse für Kirschnerdraht, Länge 184 mm, zu Nr Synthes 35

38 Sets LISS Instrumentarium und Zielbügel, für DF- und PLT- Platten in Vario Case Sechskantantrieb Stardriveantrieb Vario Case LCP PLT 4.5/5.0 in Vario Case Stahl TAN Einsatz Verriegelungsschrauben 5.0 mm und Standardschrauben 4.5/6.5 mm in Siebschale Sechskant Stardrive Stahl Titan Siebschale 36 Synthes LISS PLT Operationstechnik

39 Literatur Fankhauser F et al. (2004) Minimal-invasive treatment of distal femoral fractures with the LISS (Less Invasive Stabilization System). Acta Orthop Scand 75 (1):56 60 Haas NP et al. (1997) LISS ein neuer Fixateur intern für distale Femurfrakturen [LISS a new internal fixator for distal femoral fractures]. OP Journal 13: Hockertz TJ et al. (1999) Die Versorgung von periprothetischen Femurfrakturen bei liegender Kniegelenkprothese mit dem LIS-System [Use of the LISS to treat periprosthetic femoral fractures with implanted knee prosthesis]. Der Unfallchirurg 10: Injury (2001) Int. J. Care Injured 32:S-C Kobbe P, Hockertz TJ, Reilmann H (2006) Periprothetische Frakturen [Periprosthetic Fractures]. OP Journal 22:22 26 Schandelmaier P et al. (1999) LISS-Osteosynthese von distalen Femurfrakturen [LISS osteosynthesis of distal femoral fractures]. Trauma Berufskrankheiten 1: Schandelmaier P et al. (1999) Stabilisation of distal femur fractures using the LISS. Techniques in Orthopaedics 14 (3): Schandelmaier P et al. (2000) Distale Femurfrakturen [Distal femoral fractures]. Unfallchirurg 70: Schandelmaier P et al. (2001) Internal Fixation of Distal Femur Fractures with the Less Invasive Stabilizing System (LISS). Orthopedics and Traumatology 9: Schütz M et al. (2003) Revolution in plate osteosynthesis: new internal fixator systems. Journal of Orthopedic Science 8:

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