SEG4 Jahrestagung EBM-Reform

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1 SEG4 Jahrestagung 2016 EBM-Reform Stuttgart, 22. September 2016, Dr. Torsten Fürstenberg, GKV-Spitzenverband Agenda 1. Ziele der EBM-Reform 2. Bausteine der Reform und aktueller Stand Inhaltliche und strukturelle Weiterentwicklung des EBM Anpassung der EBM-Kalkulation Weitere Reformelemente 3. Ausblick Seite 2

2 1. Ziele für die Reform des EBM Eine am Versorgungsbedarf der Versicherten und am vertragsärztlichen Leistungsgeschehen orientierte Weiterentwicklung des EBM Herstellung eines sachgerechteren Verhältnisses der Leistungsbewertungen zueinander insbesondere mit dem Ziel einer angemessenen Relation von Leistungen der sprechenden Medizin und technikintensiven Leistungen Anpassung des EBM an den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik Verbesserung der Vergütungsgerechtigkeit zwischen den und innerhalb der Arztgruppen Beseitigung von Fehlanreizen zur ökonomisch bedingten Leistungsmengenausweitung Seite 3 2. Übersicht über wesentliche Bausteine der EBM-Reform Beschluss des Bewer tungsausschusses in seiner 288. Sitzung (Auszug) Inhaltliche und strukturelle Weiterentwicklung des EBM an den anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik und Prüfung der Struktur (z.b. Aktualisierung der Leistungen, Pauschalierungsgrad, Delegationsfähigkeit) Neubewertung der Sachkostenpauschalen und Überprüfung der Leistungen des Ambulanten Operierens Weiterentwicklung der Kalkulationsmethodik des EBM Überprüfung des Zeitbedarfs der Leistungen Aktualisierung der Praxiskosten Überprüfung weiterer Kalkulationsparameter (Auslastung, kalk. Arztlohn u.a.) Neuregelung der Fixkostenvergütung Einführung einer qualitätsorientierten Vergütung Ausgabenneutrale Umsetzung Seite 4

3 2. Inhaltliche und strukturelle Weiterentwicklung des EBM Derzeit werden die Beratungen zur inhaltlichen und strukturellen Weiterentwicklung des EBM in den Gremien des Bewertungsausschusses geführt Zur Einbindung des Know-hows innerhalb der GKV (Krankenkassen, Krankenkassenverbände, MDK/MDS) wurde eine strukturierte Abfrage des Anpassungsbedarfes im EBM durchgeführt Seite 5 Beispiel für inhaltlichen Anpassungsbedarf aus Sicht der GKV: GOPs zum Hautkrebs-Screening Hintergrund Verwendung eines Dermatoskops ist im Rahmen des Hautkrebsscreenings (HKS) explizit ausgeschlossen Abrechnungsanmerkung zu GOPen 01745/46: Die visuelle Untersuchung mittels vergrößernden Sehhilfen, mit Ausnahme der Auflichtmikroskopie/Dermatoskopie, ist Bestandteil der GOP / Privatliquidation der Dermatoskopie sowohl im Rahmen des HKS als auch bei kurativer Anwendung im Rahmen einer Verdachtsabklärung Seite 6

4 Beispiel für inhaltlichen Anpassungsbedarf aus Sicht der GKV GOP 01745/46 (Hautkrebs-Screening) Möglicher Anpassungsbedarf Berücksichtigung der Dermatoskopie in den Leistungen zum HKS Seite 7 Beispiel für inhaltlichen Anpassungsbedarf aus Sicht der GKV Grundpauschale bis Möglicher Anpassungsbedarf Berücksichtigung der Dermatoskopie im kurativen Zusammenhang in der Grundpauschale Seite 8

5 Beispiel für inhaltlichen Anpassungsbedarf aus Sicht der GKV: Nebeneinanderberechnung von präventiven und kurativen Leistungen: GO P Bezeichnung N 2015 ( Mio.) Gesundheitsuntersuchung Hautkrebs- Screening Hautkrebs- Screening LB in 2015 ( Mio.) VP/GP A nteil Fälle m it paralleler A brechnung* ~10,9 ~338 Hausärztliche VP 99,4% ~4,0 ~89 Dermatologische GP 87,7% ~3,8 ~68 Hausärztliche VP 99,7% Mutterschaftsvorsorge ~2,8 ~318 Gynäkologische GP 100% *Quelle: GSPR Seite 9 2. Neubewertung der Sachkostenpauschalen Aktuelle Preisentwicklungen sind in den Sachkostenpauschalen kaum berücksichtigt* Überprüfung und ggf. Anpassung der Sachkostenpauschalen mit dem Ziel der Realisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven Mögliche Einsparungen stehen für Verbesserung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung Beratungen zur Neubewertung der Sachkostenpauschalen laufen Datenbasis: Bildung von Warenkörben durch Produkt- und Preisrecherchen zur Aktualisierung der Sachkosten Warenkörbe als Kalkulationsbasis haben ausschließlich orientierenden Charakter und entsprechen nicht einer abschließenden Aufstellung der Produkte *Ausnahme: Dialysesachkostenpauschalen gemäß Abschnitt EBM Seite 10

6 2. Überprüfung der Leistungen des ambulanten Operieren hoher Leistungsbedarf in der EGV Zeitbedarf für ambulante Operationen basiert derzeit auch auf Expertenmeinungen Schaffung einer empirischen Datenbasis notwendig, um Zeitbedarf zu überprüfen und ggf. anzupassen Beauftragung des Institut des Bewertungsausschusses (InBA) mit einer Analyse der realen Schnitt-Naht-Zeiten für die relevantesten ambulanten Operation auf Basis einer externen Datenbasis Derzeit Beratungen der Ergebnisse in den Gremien des Bewertungsausschusses Seite 11 Weiterentwicklung der Kalkulationsmethodik des EBM (1) Ziel der Überprüfung des Zeitbedarfes: Kalkulationszeiten sollen im Ergebnis so adjustiert werden, dass ein Arzt bei ausschließlicher Behandlung von GKV-Versicherten mit GKV- Leistungen, bei effizienter Leistungserbringung, bei voller Auslastung und einer Arbeitszeit von 51 Wochenstunden den kalkulatorischen Arztlohn mit den EBM-Leistungen erreichen kann Seite 12

7 2. Weiterentwicklung der Kalkulationsmethodik des EBM (2) Anpassung des Zeitbedarfs ärztlicher Leistungen Datenbasis: Schätzung der realen Leistungszeiten anhand der Abrechnungshäufigkeiten und der ärztlichen Arbeitszeiten Auswertungsergebnisse weisen auf einen deutlichen negativen Anpassungsbedarf hin Gründe hierfür könnten sein: Zeitbedarf ärztlicher Leistungen wurde i.d.r. anhand von Expertenschätzungen ermittelt Parallele Erbringung von Leistungen an einem Patienten (z.b. Sonographie und Anamnese) oder an unterschiedlichen Patienten (z.b. Belastungs-EKG [läuft auf Monitor mit] und Sonographie ) Technische Entwicklung (z.b. Auflösungsvermögen; automatische Befundungen, automatische Datenübertragung in PVS) Zunehmende Spezialisierung => kürzere Leistungszeiten... Wünschenswert wäre eine Berücksichtigung z.b. der parallelen Leistungserbringung im Rahmen der EBM-Kalkulation Seite 13 Parallele Erbringung von ärztlichen Leistungen (1) Die EBM-Kalkulation geht bei ärztlichen Leistungen von einer seriellen Leistungserstellung durch den Vertragsarzt aus Patient 1 Patient 2 Leistung 1 Leistung 2 Leistung 3 Leistung 1 Leistung 4 Leistung 5 Zeit Seite 14

8 Parallele Erbringung von ärztlichen Leistungen (2) In der Realität können hingegen Leistungen auch parallel bei einem und/oder mehreren Patienten erbracht werden (z.b. Kardiologie) Patient 1 Patient 2 Leistung 1 Leistung 2 Leistung 3 Patient 1 Leistung 1 Leistung 4 Leistung 5 Patient 2 Anamnese Anamnese Ultraschall Belastungs- EKG Ultraschall Belastungs- EKG Zeit Seite 15 Parallele Erbringung von ärztlichen Leistungen (3) Parallele Leistungserbringung erfolgt demnach v.a. bei technischen Leistungen, die mit einer Gesprächsleistung verbunden werden können (z.b. Sonographie). bei technischen Leistungen, die ohne direkten Arzt-Patienten-Kontakt gemonitort werden können (z.b. Belastungs-EKG). Wie kann die parallele Leistungserbringung bei der EBM- Kalkulation bzw. im EBM berücksichtigt werden? Seite 16

9 2. Weiterentwicklung der Kalkulationsmethodik des EBM (1) Aktualisierung der Praxiskosten Die in der EBM-Kalkulationsmethodik hinterlegten Praxiskosten basieren zum großen Teil auf verschiedenen Kostenerhebungen, die über Jahre zurückliegen Praxiskosten weichen von den aktuellen Kosten ab Strukturveränderungen in der vertragsärztlichen Versorgung sind nicht abgebildet (z.b. steigender Anteil von Gemeinschaftspraxen und MVZ) Auswirkungen des technischen Fortschritts sind nicht berücksichtigt Datenbasis: insbesondere die Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes Hier zeichnet sich eine heterogene Entwicklung je nach Arztgruppe ab Seite Neuregelung der Fixkostenvergütung: Derzeitige Kalkulationssystematik (1) alle Praxiskosten werden im Wege der Kostenartenrechnung erfasst und mithilfe der Kostenträgerrechnung auf die Kostenträger (Gebührenordnungspositionen) verteilt Im Unterschied zur Teilkostenkalkulation werden sowohl variable als auch Fix- und Gemeinkosten auf die Leistungen umgelegt Leistungsbewertung im EBM entspricht Durchschnittskostenpreis Annahme: Gemeinkosten und fixe Kosten fallen proportional zur Leistungserbringung an Ergebnis Rea lität: Nur Teil der Kosten variabel; Teil der Fixkosten nimmt mit zunehmender Leistungserbringung ab Höhere Leistungsmenge (a ls in Kalkulation angenommen) Überkompensation der Fixkosten Anreiz zur Leistungsausweitung Ger ingere Leistungsmenge (a ls in Kalkulation angenommen) Keine Refinanzierung der Fixkosten Seite 18

10 Kosten je Leistung Break-Even-Menge 2. Neuregelung der Fixkostenvergütung Derzeitige Kalkulationssystematik (2) Modellhafte Darstellung: Kosten je Leistung einer Arztpraxis vs. EBM-Vergütung Verlustbereich (Kosten sind höher als Vergütung) 30 Gewinnbereich (Kosten sind niedriger als Vergütung) Leistungsmenge EBM Vergütung Gesamtkosten je Leistung variable Kosten je Leistung Fixkosten je Leistung Seite Neuregelung der Fixkostenvergütung Derzeitige Kalkulationssystematik (3) Praxen, die hohe Leistungsmengen erbringen, erhalten derzeit eine Überkompensation ihrer Fixkosten Daraus entsteht ein ökonomischer Anreiz zur medizinisch nicht notwendigen Ausweitung insbesondere von technikintensiven Leistungen Derzeitige Fixkostenvergütung (und daraus resultierende unterschiedliche Möglichkeiten der Ertragshöhe) leistet einen Beitrag zum Trend im Rahmen der ärztlichen Ausbildung eher techniklastige Facharztrichtungen zu wählen Seite 20

11 2. Einführung einer qualitätsorientierten Vergütung (?) Das vertragsärztliche Vergütungssystem ist ein sehr komplexes Vergütungssystem mit z.t. fein abgestimmten Anreizen für Leistungserbringer zur qualitativ hochwertigen Versorgung. Auswirkungen von Veränderungen der Vergütungssystematik sind aufgrund der Komplexität z.t. kaum vorhersehbar Derzeit erfolgt eine Prüfung, ob eine qualitätsorientierte Vergütung für einzelne Leistungen / Leistungsbereiche sinnvoll eingeführt werden könnte Noch zu lösende Probleme sind u.a.: Höhe von Anreizen steht nicht in linearem Zusammenhang zur Wirkstärke Crowding-out-Effekte (durch zunehmende externe Motivation reduziert sich die intrinsische Motivation) Verbesserung der Qualität ist nicht nachhaltig Versorgungsbereiche ohne Vergütungsanreize könnten sich verschlechtern Manipulationsanfälligkeit und ggf. Anreize zur Patientenselektion Seite Ausblick Inkrafttreten des neuen EBM geplant zum 1. Juli 2017 Ausgabenneutrale / punktsummenneutrale Umsetzung ist aufgrund der vielen Variablen schwierig umzusetzen, zumal die KBV auch heute schon finanzielle Forderungen geltend macht Umverteilung zwischen Arztgruppen möglich? Umverteilungsvolumen soll zur Verbesserung der vertragsärztlichen Versorgung genutzt werden Seite 22

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.