Impfungen und Reiseimpfungen

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1 Impfungen und Reiseimpfungen Prof. Dr. med. Tomas Jelinek Medizinischer Direktor, BCRT - Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin Wissenschaftlicher Leiter, CRM Centrum für Reisemedizin, Düsseldorf Lehrbeauftragter am Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene, Uniklinik Köln Consulting Expert to WHO European Academy of Siences and Arts Conflict of Interest Statement Bezahlte Vorträge, Beratungstätigkeit, Leitung klinischer Studien für Abbott, Baxter, Boehringer Ingelheim, Crucell, GSK, Hermes Arzneimittel, Hoffmann LaRoche, Intercell, Novartis Vaccines, Pfizer, r-biopharm, Sanofi, MSD Sharp & Dohme, Sekizui-Virotech, Sigma Tau, Takeda, Valneva 1

2 Impfungen in der Reisemedizin Allgemeines Impftechnik ( Pink Book, CDC) Aspiration nicht notwendig Desinfektion nicht notwendig Falls doch: abwischen! Tätowierung kein Problem Gerinnungshemmung kein Problem Hühnereiweißallergie: 0,1ml i.d. vortesten, dann volle Dosis nach 24h 2

3 Multiple Impfungen und Immunogenität Kombination von Impfstoffen erhöht die Immunogenität! Bei Non-Respondern multiple Impfungen versuchen Ein Deltoidmuskel verkraftet mehrere Injektionen 3

4 Impf-präventable Erkrankungen bei Reisenden in die Tropen und Subtropen Inzidenzen pro Monat ETEC, Enterotoxigenic Escherichia coli; LT, Labile enterotoxin; ST, Heat stable enterotoxin; PPD, purified protein derivative Steffen R et al. J Travel Med. 2015; 22:1-12. Impfungen Immer sinnvoll: Tetanus Diphtherie Pertussis Polio Masern Häufig sinnvoll: Hepatitis A Hepatitis B Typhus Mögliche Pflichtimpfungen: Gelbfieber Cholera Meningokokken-Meningitis Nach Empfehlung: Japanische Enzephalitis Pneumokokken Influenza Tollwut FSME Cholera Varizellen / Zoster Rotavirus HPV 4

5 Impfungen gegen Td-IPV-Pa Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Repevax Sanofi Ab 3. LJ Tg 0, Revaxis Tg 28, J i.m. Boostrix Polio GSK Ab 4. LJ Nicht zugelassen, aber off label möglich 10J i.m. Impfungen gegen Masern-Mumps-Röteln Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl MMR Triplovax Sanofi Ab 12. LMo 2x 0-4 Wo i.m. Priorix GSK Ab 12. LMo 2x 0-4 Wo i.m. 5

6 Quelle: ECDC 2012 Impfungen gegen Masern-Mumps-Röteln-Varizellen Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Priorix Tetra GSK 9. LMo- 12. LJ 2x 0-6 Wo s.c. 6

7 Qualitätsunterschiede bei Grippeimpfstoffen Vollvirus Spalt Subunit Lebend Obsolet Diverse Antigene, oft Kreuzimmunität Hochrein, kaum Kreuzimmunität intranasal Antigen aus Hühnerei Antigen aus Hühnerei Antigen aus Zellkultur Adjuvantiert Intradermale Applikation Virosomal 7

8 WHO-Empfehlungen zur saisonalen Influenzaimpfung 2015/16 Nordhalbkugel: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus A/Switzerland/ /2013 (H3N2)-like virus B/Phuket/3073/2013-like virus H1N1 bleibt wie in der Vorsaison H3N2 und B-Stamm sind neu Quadrivalent zusätzlich: B/Brisbane/60/2008-like virus 2015 Südhalbkugel: Wie Nordhalbkugel 2015/ /17 Nordhalbkugel: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus B/Brisbane/60/2008-like virus H1N1 bleibt wie in der Vorsaison H3N2 und B-Stamm sind neu Quadrivalent zusätzlich: B/Phuket/3073/2013-like virus 2016 Südhalbkugel: H3N2-Stamm: A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus Sonst wie Nordhalbkugel 2015/16 Influenza-Impfstoffe Gesunde Erwachsene: tetravalent (Influsplit Tetra ) Chronisch Kranke, >60 LJ.: adjuvantiert (Fluad ) Kinder: lebend, Nasenspray (Fluenz ) 8

9 Impfungen gegen Influenza Indikation 1. Jeder über Jeder chronisch Kranke 3. Jeder? Wann impfen? Bis direkt vor Abreise Was impfen? Nebenwirkungen Individuelle Entscheidung: Spalt/Subunit, aduvantiert, tetravalent? Ggf. auch gegen H5N1? Lokalreaktion Allgemeinreaktion NNV 50 Impfungen gegen Pneumokokken Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Pneumovax 23 Sanofi Ab 3. LJ 1x 5J. (3J.) i.m. Synflorix GSK Ab 2. LMo Prevenar Pfizer 2LMo-5.LJ LMo: 4x Mo LMo: 3x Mo LMo: 2x 0-1 Mo 24.LMo-5.LJ: 1x 10J i.m., s.c. Prevenar13 Pfizer Ab 2. LMo LMo: 4x Mo LMo: 3x Mo LMo: 2x 0-1 Mo ab 24.LMo: 1x 10J i.m., s.c. 9

10 Pneumokokken-Polysaccharidund Konjugatvakzine: Serotypen Pneumovax 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Coverage bei Erwachsenen in D: 85% Prevenar13 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F Coverage bei Erwachsenen in D: 75% Zulassung für Erwachsene

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12 Impfungen gegen Pneumokokken Indikation 1. Jeder über Jeder chronisch Kranke Wann impfen? Bis direkt vor Abreise Was impfen? Prevenar13 Nebenwirkungen Lokalreaktion NNV

13 Zostavax: Protektive Effektivität Oxman et al. NEJM 2005; 352: Probanden ab 50.LJ Placebo-Kontrolle Follow-up 3,2 Jahre Adjuvantierter Totimpfstoff Zwei Injektionen mit 2 Monaten Abstand Quelle: Lal et al. NEJM 2015;DOI: /NEJMoa

14 Quelle: Lal et al. NEJM 2015;DOI: /NEJMoa Impfungen gegen Zoster Indikation Jeder über 50 Wann impfen? Bis direkt vor Abreise Was impfen? Zostavax (Shingrix ) Nebenwirkungen NNV 4-8 Lokalreaktion Allgemeinreaktion Lebendimpfung! Impfzoster? 14

15 Impfungen gegen Meningokokken Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Konjugat, ACWY Nimenrix Pfizer Ab 1. LJ 1x 10J? i.m. Menveo GSk Ab 2. LJ 1x 10J? i.m Protein, B Bexsero GSK Ab. 2. LMo 2x? i.m. Mencevax ACWY Pfizer Ab 3.LMo 1x <2.LJ: 2J Sonst 4J s.c. Meningokokk en-impfstoff A+C Merieux Sanofi Ab 18. LMo 1x 3 J. s.c. Meningitec Wyeth Ab 2. LMo Konjugat, C Menjugate GSK Ab 2. LMo NeisVacC Pfizer Ab 2. LMo Bis 12. LMo 2x 0-2 Mo Ab 12. LMo 1x Bis 12. LMo 3x Mo Ab 12. LMo 1x Bis 12. LMo 2x 0-2 Mo Ab 12. LMo 1x i.m. i.m. i.m. 15

16 Impfungen gegen Meningokokken Indikation 1. Immer für Men-Gürtel 2. Sozial Projekte 3. Jugendliche und Kinder Wann impfen? Bis direkt vor Abreise Was impfen? Nebenwirkungen Menveo oder Nimenrix Zus. Bexsero (Trumenba ) Lokalreaktion Allgemeinreaktion NNV Impfungen gegen Hepatitis A Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Vaqta Kinder Sanofi LJ 2x 0, 6-18 Mo 25J i.m. Vaqta Erw. Sanofi Ab 18.LJ 2x 0, 6-18 Mo 25J i.m. HAVPur GSK Ab 1.LJ 2x, 0, 6-12 Mo 30J i.m. Havrix 720 Kinder GSK LJ 2x, 0, 6-12 Mo 40J i.m. Havrix 1440 Erw. GSK Ab 15. LJ 2x, 0, 6-12 Mo 40J i.m. 16

17 Impfungen gegen Hepatitis A Indikation Südlich der Alpen östlich der Oder Wann impfen? Bis direkt vor Abreise Was impfen? Havpur, Havrix, Vaqta Nebenwirkungen Lokalreaktion Sehr selten Allgemeinreaktion NNV Impfungen gegen Hepatitis B Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl HBvaxPro 5µg Sanofi LJ 3x Mo 4x Mo 10 J i.m. HBvaxPro 10µg Sanofi Ab 16. LJ 3x Mo 4x Mo 10 J i.m. HBvaxPro 40µg Engerix-B Kinder Sanofi Ab 16. LJ 3x Mo 10 J i.m. GSK Bis 16. LJ 3x Mo 10 J i.m. Engerix-B Erw. GSK Ab 16. LJ 3x Mo 4x Tg, 12 Mo 10 J i.m. Fendrix GSK Ab. 16 LJ 4 x Mo 10 J? i.m. 17

18 Impfungen gegen Hepatitis B Indikation 1. Erhöhtes Risiko (Sex, Nadeln ) 2. Grundsätzlich gute Impfung Wann impfen? Bis 3 Wochen vor Abreise Was impfen? 1. Engerix B oder HBVaxpro 2. Fendrix Nebenwirkungen Lokalreaktion Allgemeinreaktion NNV Impfungen gegen Hepatitis A+B Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Twinrix Kinder GSK 1.LJ-16.LJ 3x Mo Nach Ermessen i.m. Twinrix Erw. GSK Ab 16. LJ 3x Mo 4x Tg 12 Mo Nach Ermessen i.m. 18

19 Impfungen gegen Typhus Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Typhim Vi Sanofi Ab 2. LJ 1x 3J i.m. Typherix GSK Ab 2. LJ 1x 3J i.m. Typhoral GSK Ab 2. LJ 3Kps Tg. 1J oral Amerikanische Variante Typhoral (off label): Tg 1,3,5,7 5 Jahre Schutz Impfungen gegen Typhus Indikation 1. Immer für Indischen Subkontinent 2. Häufig wechselnde Nahrungsmittelquellen Wann impfen? Bis 10 Tage vor Abreise Was impfen? 1. Viatim oder Typherix 2. Typhoral Nebenwirkungen NNV Lokalreaktion Allgemeinreaktion, Kopfschmerzen MD-Beschwerden 19

20 Impfungen gegen Hepatitis A + Typhus Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Viatim Sanofi Ab 16. LJ 1x Hep A: 1J, 10J Typhus: 3J i.m. Hepatyrix GSK Ab 15. LJ 1x Hep A: 1J, 10J Typhus: 3J i.m. Verbreitung Gelbfieber Quelle: WHO

21 Impfungen gegen Gelbfieber Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Stamaril Sanofi Ab 6.LMo 1x Impfung hält lebenslang Stempel hält 10J Änderung Juli 2016 Appl. s.c. Impfungen gegen Gelbfieber Indikation 1. Reisende in Risikogebiete 2. zt Vorgeschrieben Wann impfen? Mind. 10 Tage vor Abreise Was impfen? Stamaril Nebenwirkungen Allgemeinreaktion inkl. Fieber Cave Impfgelbfieber NNV

22 Inzidenz von Reiseassoziierten Durchfällen 15,3 3,8 1,7 4,5 4,5 2 8,2 4,3 8,1 7 5,2 8,6 9 1,1 11,3 5 8,5 9,4 8 Prozentuealer Anteil blutiger Diarrhoe (Ruhr) Niedriges Risiko (<8%) Mittleres Risiko (8-20%) Sehr hohes Risiko (>50%) Hohes Risiko (20-50%) modifiziert nach R. Steffen CID

23 Impfungen gegen Cholera Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl. Dukoral GSK Erw. + Kinder ab 2.LJ 2.-6.LJ: 3x >1Wo <6Wo; >6.LJ: 2x >1Wo <6Wo 2.-5.LJ: 6Mo; >5.LJ: 2J oral Impfungen gegen Cholera/ETEC Indikation 1. Schutz gegen Reisedurchfall 2. Cholerarisiko Wann impfen? Bis 14 Tage vor Abreise Was impfen? Dukoral Nebenwirkungen Keine NNV Cholera Diarrhoe 4 23

24 Japanische Enzephalitis Verbreitung Quellen: Travelers Vaccines, Jong/Zuckerman (2004) ** Vaccines 4th ed., Plotkin/Orenstein (2004) *** WTO (2005) Abb.: CRM Handbuch Reisemedizin > 3 Milliarden Menschen leben in den betroffenen Gebieten * ca Fälle/Jahr, etwa 5% Todesfälle** ca. 1,4 Mio Touristen aus Deutschland in diesen Regionen ***, davon ca. 1% geimpft Impfungen gegen Japanische Enzephalitis Indikation Wann impfen? Was impfen? Übernachtungen in ländlichen Gebieten Asiens Tg 0-7, nach 1 Jahr, dann mind. 14 Jahre Ixiaro Nebenwirkungen Lokalreaktion NNV

25 Verbreitung von FSME und RSSE (nach Gniel et al. TMID 2010) Endemiegebiet der FSME Quelle: Gniel, WienerMedWochenschr 2012 Impfungen gegen FSME Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Encepur Kinder GSK 1.LJ-12.LJ 3x 0, 1-3 Mo, 9-12 Mo 4x 0, 7, 21Tg, 12-18Mo 3J i.m. Encepur Erw. GSK >12. LJ 3x 0, 1-3 Mo, 9-12 Mo 4x 0, 7, 21Tg, 12-18Mo LJ: 5J; >49.LJ: 3J i.m. FSME- Immun Junior Pfizer LJ 3x 0, 1-3 Mo, 5-12 Mo 1. nach 3J., 2. nach 3-5J i.m. FSME- Immun Erw. Pfizer Ab 16.LJ 3x 0, 1-3 Mo, 5-12 Mo 3x 0, 14Tg, 5-12 Mo LJ: 1. nach 3J, danach 3-5J; Ab 50.LJ: 3J i.m. 25

26 Impfungen gegen FSME Indikation Wann impfen? Outdoor-Aktivitäten in Hochrisikogebieten Bis 14 Tage vor Abreise Was impfen? Encepur oder FSME-Immun Nebenwirkungen NNV Lokalreaktion Allgemeinreaktion Neurologische NW (sehr selten) Impfungen gegen Tollwut Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Tollwut- Impfstoff HDC Sanofi Jederzeit 4x Tg, 1J 5J i.m. Rabipur GSK Jederzeit 3x Tg, 2-5J oder Titerkontrolle i.m. 26

27 Impfungen gegen Tollwut Indikation Wann impfen? Was impfen? Nebenwirkungen Reisen in Risikogebieten mit a) Tierbissrisiko und b) schlechter Impfstoffversorgung Tg (28), 1 Jahr, dann mind. 10 Jahre Notfalls bis 1 Woche vor Abreise (Tg , 1 Jahr) 1. Rabipur oder HDC-Vakzine 2. Vaccine Rabique, Verorab Lokalreaktion (v.a. bei 2. und 3. Termin) Allgemeinreaktion Impfungen bei Vorerkrankungen Empfohlene Impfungen für Patienten mit chron. Vorerkrankungen: Pneumokokken Influenza Zoster Ggf. Hepatitis B, Cholera/ETEC, Meningokokken, HiB u.u. Kontraindizierte Impfungen: Lebendimpfstoffe (z.b. Gelbfieber) Chemotherapie Immunsuppression (> 20mg/Tag Prednisolonäquivalent) HIV (< 200 CD4 Zellen) Totimpfstoffe Unbedenklich aber ggf. suboptimale Immunantwort 27

28 KI Lebendimpfungen bei Immunsuppression Chemotherapie > 20mg/Tag Prednisolonäquivalent HIV (< 200 CD4 Zellen) Methotrexat >0,4mg/kg/Woche (laut ACIP) Azathioprin >3mg kg/tag (laut ACIP) 6-Mercaptopurin >1,5mg/kg/Tag (laut ACIP) Bei Unklarheiten: Absetzen und mind. 5 HWZ abwarten Warbeck et al. Effectiveness of Heatitis A vaccine in travellers on immunsuppressive medication CISTM11, Budapest, Hungary, May 24-28, 2009 keine suffizienten anti-hav Titer: 43% der Reisenden unter Methotrexat 28% der Reisenden unter Corticosteroiden 20% der Reisenden unter TNF-Blockern Beide Reisenden unter Tacrolimus Alle Reisenden unter Mercaptopurinderivaten erreichten protektive Titer. 28

29 Dengvaxia : Erstzulassung in Mexiko Dez Mosquirix : Erstzulassung durch EMA 29

30 Off-label use: Haftungsrechtliche Relevanz Auch bei off-label use gilt die Haftung durch den Hersteller! Laut Rechtsprechung besteht sogar Pflicht (!) zum off-labeluse bei klarem Therapievorteil Grundregel: Off-Label-Einsatz nur in medizinisch verantwortbarer Weise, auf der Basis wissenschaftlicher Ergebnisse 30

31 Noch Fragen? 31