Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich

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1 Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 27. Juni Krankenversicherung (Tarife für Akut- und Übergangspflege in Pflegeheimen) A. Ausgangslage Am 13. Juni 2008 verabschiedeten die eidgenössischen Räte das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (AS 2009, 3517). Zu den im Bereich des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR ) eingeführten Neuerungen zählt auch die sogenannte «Akut- und Übergangspflege». Dabei handelt es sich um Pflegeleistungen, die im Anschluss an einen Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung während längstens zwei Wochen stationär in Pflegeheimen oder ambulant durch Spitex-Dienste erbracht werden. Die Vergütung dieser Leistungen hat nach den Regeln der Spitalfinanzierung zu erfolgen, wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (Art. 25a Abs. 2 KVG). Art. 7b Abs. 1 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR ) bestimmt, dass der Wohnkanton und die Versicherer die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig übernehmen; eine Beteiligung der Leistungsbezügerinnen bzw. Leistungsbezüger an diesen Kosten ist im Gegensatz zu den «gewöhnlichen» Pflegekosten nach Art. 25a Abs. 1 KVG nicht zulässig. Sowohl für das Jahr 2011 als auch je für die Jahre 2012 und 2013 setzte der Regierungsrat den für die Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner geltenden kantonalen Anteil an den Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege auf 55% fest (RRB Nrn. 1543/2009, 370/2010, 337/2011 und 322/2012); entsprechend haben sich die Krankenversicherer mit 45% an den Tarifen zu beteiligen. Nachdem die zwischen den Leistungserbringern und santésuisse geführten Verhandlungen über die ab 1. Januar 2011 geltenden Tarife für Akut- und Übergangspflege in Pflegeheimen gescheitert waren, beantragten das Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (nachfolgend GUD) und Curaviva Kanton Zürich (nachfolgend Curaviva) als Vertreter der Leistungserbringer die Festsetzung der Tarife für die Akut- und Übergangspflege in den Pflegeheimen des Kantons Zürich sowie den Erlass vorsorglicher Massnahmen.

2 2 B. Anträge der Parteien Mit Schreiben vom 10. Dezember 2010 stellen die Leistungserbringer folgende Anträge: «1. Es sei eine Pauschale für den Tarif der Akut- und Übergangspflege gemäss dem ab 1. Januar 2011 geltenden Art. 25a Abs. 2 Satz 2 KVG für die Pflegeheime im Kanton Zürich in der Höhe von Fr (pro Tag) festzusetzen. 2. Eventualiter sei für das Jahr 2011 eine Pauschale für den Tarif der Akut- und Übergangspflege gemäss dem ab 1. Januar 2011 geltenden Art. 25a Abs. 2 Satz 2 KVG für die Pflegeheime im Kanton Zürich in der Höhe von Fr. 140 (pro Tag) festzusetzen. Für Personen, welche 14 Tage in der Akut- und Übergangspflegen bleiben, sei sofort anschliessend eine Einstufung gemäss den üblich anwendbaren Bedarfsermittlungssystemen vorzunehmen und die Normkosten gemäss der ermittelten Stufe für die ganze Dauer der 14 Tage zu vergüten. 3. Im Rahmen vorsorglicher Massnahmen sei für die Dauer des Ver - fahren mit Wirkung ab 1. Januar 2011 eine Pauschale in der Höhe von Fr für anwendbar zu erklären, bzw. eventualiter seien die vorsorglichen Massnahmen gemäss Antrag 2 festzulegen.» In ihrer Stellungnahme vom 14. Januar 2011 beantragt santésuisse: «1. Die Anträge der Antragssteller seien abzuweisen. 2. Es sei eine Pauschale für den Tarif der Akut- und Übergangspflege im Sinne von Art. 25a Abs. 2 KVG für die Pflegeheime im Kanton Zürich in der Höhe von maximal Fr. 90 (pro Tag) festzusetzen. 3. Das der Stellungnahme von santésuisse beigelegte Meldeformular für Akut- und Übergangspflege sei als verbindlich zu erklären. 4. Im Rahmen der vorsorglichen Massnahmen sei für die Dauer des Verfahrens mit Wirkung ab 1. Januar 2011 der Tarif in der Höhe von maximal Fr. 90 festzusetzen. 5. Im Rahmen der vorsorglichen Massnahmen sei für die Dauer des Verfahrens mit Wirkung ab 1. Januar 2011 das der Stellungnahme beigelegte Meldeformular für Akut- und Übergangspflege als verbindlich zu erklären.» In ihrer Stellungnahmen vom 21. März 2011 stellen die Leistungs - erbringer zudem folgenden Antrag: «Für den Fall, dass der Hauptantrag sowie der Eventualantrag hinsichtlich der Pauschale von Fr. 140 pro Tag nicht gutgeheissen wird, sei eine Kurzeinstufung für die Ermittlung der anwendbaren Pauschalen vorzugeben.»

3 3 Mit Schreiben vom 13. April 2011 beantragt santésuisse eventualiter die Festsetzung folgender Tarife: Pflegestufe Pflegeminuten Beiträge Krankenversicherer Beiträge Total pro Tag pro Tag (45%) (inkl. öffentliche Hand) in Franken in Franken C. Vorsorgliche Massnahmen für die Dauer des Verfahrens Mit Beschluss Nr. 234/2011 setzte der Regierungsrat für die Dauer des vorliegenden Verfahrens für grundversicherte Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner mit Wirkung ab 1. Januar 2011 in den auf der Zürcher Pflegeheimliste aufgeführten Institutionen mit Standort im Kanton Zürich die Pauschalen der obligatorischen Krankenpflege - versicherung und des Wohnkantons für Pflichtleistungen der Pflege gemäss Art. 7 Abs. 3 KLV wie folgt fest: BESA-Stufe 1: Fr BESA-Stufe 2: Fr BESA-Stufe 3: Fr BESA-Stufe 4: Fr Tagesheime: Fr RAI/RUG Stufe 00 (0 Minuten) Fr. 0 RAI/RUG-Stufe 01 (21 40 Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 02 (41 60 Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 03 (61 80 Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 04 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 05 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 06 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 07 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 08 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 09 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 10 ( Minuten) Fr. 277 RAI/RUG-Stufe 11 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 12 (über 280 Minuten) Fr BESA = BewohnerInnen Einstufungs- und Abrechnungssystem RAI/RUG = Resident Assessment Instrument/Ressource Utilization Groups

4 4 Dabei wurde die rückwirkende Geltendmachung der Tarifdifferenz durch die Berechtigten vorbehalten, falls im Endentscheid Tarife festgesetzt würden, die von den vorsorglich festgesetzten abweichen. Weiter wurde der Antrag von santésuisse, das von ihr eingereichte Melde - formular für Akut- und Übergangspflege für verbindlich zu erklären, abgewiesen. Der Entscheid über vorsorgliche Massnahmen ist unangefochten geblieben. D. Begründung der Parteianträge und Stellungnahmen der Beteiligten Zur Begründung ihrer Anträge vom 10. Dezember 2010 machen die Leistungserbringer zusammengefasst geltend, die beantragte Pauschale stütze sich auf Erfahrungen von Pflegeheimen, die bereits heute zahl - reiche akut pflegbedürftige Personen nach einem Spitalaufenthalt aufnehmen und einen hohen Anteil dieser Personen anschliessend wieder nach Hause entlassen würden. Dieser Aufenthalt im Pflegeheim sei allerdings nicht auf 14 Tagen beschränkt. Diese Personen würden eine sehr hohe Pflegeintensität aufweisen. Bei einem auf 14 Tage beschränkten Aufenthalt steige die durchschnittliche Pflegeintensität. Deshalb sei von einem durchschnittlichen Pflegeaufwand von drei Stunden auszugehen. Dies entspreche in etwa der RAI/RUG-Stufe 9 und ergebe somit Normkosten von Fr pro Tag. Der Eventualantrag, wonach für einen begrenzten Zeitraum von einem Jahr eine Pauschale von Fr. 140 pro Tag zu verrechnen sei, mit nachträglicher Korrekturmöglichkeit aufgrund einer konkreten Einstufung in die Pflegestufen, sei vor dem Hintergrund von Normkosten von Fr pro Pflegeminute ausgewiesen. Demgegenüber macht santésuisse in ihrer Stellungnahme vom 14. Januar 2011 im Wesentlichen geltend, die Akut- und Übergangspflege habe zum Ziel, die Patientin oder den Patienten innerhalb von zwei Wochen in die Lage zu versetzen, dass sie oder er die vor dem Spitalaufenthalt vorhandenen Fähigkeiten wieder in der gewohnten Umgebung nutzen könne. Dafür könne kein sehr hoher Pflegebedarf erforderlich sein. Deshalb könne der durchschnittliche Pflegebedarf der Akut- und Übergangspflege höchstens ein bis zwei Stunden betragen. Gemäss der Beitragstabelle von Art. 7a Abs. 3 KLV entspreche dies einem Beitrag von Fr. 54, bei einem Pflegebedarf von höchstens 120 Minuten. Gemäss INFRAS-Studie seien mit dem Beitrag der neuen Pflegefinanzierung rund 60% der Pflegekosten abgegolten. Dieser Betrag sei auf 100% hochzurechnen, was einer Gesamtpauschale von Fr. 90 entspreche. Damit verhindert werden könne, dass die Spitalärztin oder der Spitalarzt mangels Kenntnis des gesetzlichen Rahmens die «falschen» Per - sonen der Akut- und Übergangspflege zuweise, sei das dem Antrag bei-

5 5 gelegte «Meldeformular für Akut- und Übergangspflege» für verbindlich zu erklären. Dieses Formular definiere die Akut- und Übergangspflege und ermögliche somit eine Triage der Patientinnen und Patienten. In ihrer Stellungnahme vom 21. März 2011 halten die Leistungs - erbringer im Wesentlichen an ihrem Hauptantrag zur Sache fest. Ergänzend wird erklärt, die vom Regierungsrat provisorisch festgesetzten, nach dem Pflegebedarf abgestuften Pauschalen seien grundsätzlich sachgerecht, da sie die Bedarfsabhängigkeit im Einzelfall berücksichtigten. Die Schwierigkeit bestehe jedoch darin, dass für eine Einstufung mit den Bedarfsabklärungsinstrumenten BESA und RAI/RUG eine Beobachtungszeit von 14 Tagen angemessen wäre. Deshalb sei sub - eventualiter vorzugeben, wie eine «Kurzeinstufung» zur Ermittlung der anwendbaren Pauschale erfolgen soll. In ihrer Stellungnahme vom 13. April 2011 hält santésuisse im Wesentlichen an ihren Anträgen fest. Ergänzend wird erklärt, dass Tarife, die durch die einzelnen Bedarfserfassungssysteme differenziert und auf Normkosten beruhten, abzulehnen seien. Einerseits sei es stossend, wenn insbesondere für die höheren Bedarfsstufen je nach Bedarfserfassungssystem sehr unterschiedliche Tarife für dieselbe Leistung angewendet würden. Anderseits seien derart abgestufte Tarife wenig praktikabel, da diese eine aufwendige Bedarfserfassung voraussetzen würden. Sodann sei es nicht die Aufgabe des Regierungsrates, das anzuwendende Einstufungssystem festzulegen. Zur Begründung ihres Eventualantrags vom 13. April 2011 macht santésuisse geltend, die beantragten, nach acht Pflegestufen abgestuften Pauschalen würden auf Grundlage der neuen Beiträge der Pflegefinanzierung gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV beruhen, wobei der Versicherungsbeitrag gemäss KLV unter Berücksichtigung der Feststellungen der INFRAS-Studie auf 100% hochgerechnet worden sei. Eine Begrenzung der Tarife bei Stufe acht sei deshalb sachgerecht, weil von einem durchschnittlichen Pflege - aufwand zwischen 40 und 80 Minuten bzw. unter Berücksichtigung von Durchschnittswerten aus dem Kanton Zürich höchstens von rund 109 Minuten auszugehen sei. E. Stellungnahmen der Preisüberwachung und der Patientenschutzorganisationen sowie abschliessende Stellungnahmen der Beteiligten Mit Schreiben vom 28. Juni 2011 wurde die Preisüberwachung eingeladen, zur Festsetzung von Tarifen für Leistungen der Akut- und Übergangspflege Stellung zu nehmen. Dabei schlug die Gesundheitsdirektion Tarife in der Höhe der mit RRB Nr. 234/2011 provisorisch für die Dauer des vorliegenden Verfahrens festgesetzten Tarife vor. In ihrer Empfehlung vom 2. August 2011 erachtet die Preisüberwachung die von der

6 6 Gesundheitsdirektion vorgeschlagenen Tarife, die auf der Grundlage der Normdefizite 2011 für Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG berechnet wurden, als geeignet und angemessen. Aufgrund der Unsicherheit bezüglich des durchschnittlichen Pflegebedarfs, der aus den Anträgen der Leistungserbringer und santésuisse ersichtlich sei, sei eine differenzierte Tarifierung gegenüber einer vom Pflegebedarf unabhängigen Einheitspauschale vorzuziehen. Eine Deckelung der Vergütung auf Stufe acht gemäss Eventualantrag von santésuisse sei nicht sachgerecht. Die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz hat mit Schreiben vom 14. Juli 2011 auf eine Stellungnahme verzichtet; der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen liess sich innerhalb der gesetzten Frist nicht vernehmen. Curaviva und das GUD halten in ihren Stellungnahmen vom 24. bzw. 25. Oktober 2011 daran fest, dass eine Einheitspauschale einer differenzierten Tarifierung nach Pflegebedarf vorzuziehen sei, da eine Einstufung gemäss den Bedarfsabklärungssystemen RAI/RUG und BESA sehr aufwendig sei. In ihrer Stellungnahme vom 31. Oktober 2011 hält santésuisse im Wesentlichen an ihren bisherigen Anträgen fest. Ergänzend wird geltend gemacht, bei den von der Gesundheitsdirektion vorgeschlagenen Tarifen handle es sich entgegen Art. 25a Abs. 2 letzter Satz KVG nicht um «Pauschalen». Eine Abgeltung mit verschiedenen, leistungsbezogenen Tarifen gelte nicht als Pauschaltarifsystem, weshalb eine Einheitspauschale festzusetzen sei. Auf die Parteivorbringen wird, soweit für den Entscheid erforderlich, im Rahmen der nachstehenden Erwägungen eingegangen. F. Tarife und Modalitäten ab 1. Januar 2011 Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 KVG). Vor einem Entscheid muss die Preisüberwachung angehört werden (Art. 14 des Preisüberwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985; PüG). Weicht der Regierungsrat von der Empfehlung der Preisüberwachung ab, hat er dies zu begründen (Art. 14 Abs. 2 PüG). Der Gesetzgeber hat den Begriff der «Akut- und Übergangspflege» weder in Art. 25a Abs. 2 KVG noch in den Verordnungsbestimmungen genauer definiert. Klar ist aber, dass der Leistungskatalog sowohl für «gewöhnliche» Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG als auch für (ambulante und stationäre) «Leistungen der Akut- und Übergangs - pflege» derselbe ist. Es sind dies unverändert die bisher für «Pflegeleistungen» in Art. 7 Abs. 2 KLV verankerten Massnahmen der Abklärung

7 7 und Beratung, der Untersuchung und Behandlung sowie der Grundpflege. Im Unterschied zu «gewöhnlichen» Pflegeleistungen werden Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung erbracht. Die Leistungserbringer sind bei beiden Arten von Pflegeleistungen dieselben, nämlich jene Per - sonen und Institutionen, die in Art. 7 Abs. 1 Bst. a bis Bst. c KLV als Leistungserbringer für Pflegeleistungen aufgeführt sind. Allerdings ist die Finanzierung der beiden Arten von Pflegeleistungen unterschiedlich: Für die Finanzierung der Leistungen der «Akut- und Übergangspflege» hat die öffentliche Hand während längstens zwei Wochen nach dem Spitalaufenthalt einen Anteil von mindestens 55% der Kosten zu übernehmen, während die Versicherer die restlichen 45% zu finanzieren haben. Demgegenüber kann bei «gewöhnlichen» Pflegeleistungen ein Teil der Kosten den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überwälzt werden. An die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Betreuung der Leistungsbezügerinnen und -bezüger im Pflegeheim werden weder bei «gewöhnlicher» Pflege noch bei der Akut- und Übergangspflege Beiträge geleistet. Die Leistungserbringer beantragen für die Abgeltung der Akut- und Übergangspflege in Pflegeheimen die Festsetzung einer für alle Patientinnen und Patienten geltenden einheitlichen Tagespauschale von Fr oder von Fr. 140, mit nachträglicher Korrekturmöglichkeit für Personen, die während 14 Tagen Leistungen der Akut- und Übergangspflege bedürfen. santésuisse beantragt hauptsächlich die Festsetzung einer einheitlichen Tagespauschale von höchstens Fr. 90, eventualiter die Festlegung von acht nach Pflegebedarf abgestuften Pauschalen mit Beiträgen der Krankenversicherer zwischen Fr und Fr. 54. Während die Leistungserbringer von einem durchschnittlichen Pflegeaufwand von täglich etwa drei Stunden ausgehen, geht santésuisse von einer Stunde aus. Dabei setzen beide Parteien eine weitgehende Homogenität des Patientenguts bezüglich seines Betreuungsbedarfs voraus. Die Leistungserbringer stützen ihren Antrag auf im stadtzürcherischen Pflegezentrum Käferberg erhobene Daten, santésuisse auf eine Studie der Hochschule Luzern zum Thema «Evaluation des Pilotprojektes Übergangspflege im Betagtenzentrum Rosenberg». Eine vom Pflegebedarf unabhängige einheitliche Pauschale für alle Leistungsbezüger ist nicht sachgerecht: Zwar steht es den Parteien gemäss dem Grundsatz des Verhandlungsprimats frei, sich im Rahmen des Gesetzes auf eine Tarifstruktur zu einigen. Eine solche muss allerdings gemäss Art. 43 Abs. 4 KVG sachgerecht sein. Das den Anträgen der Leistungserbringer wie auch der Versicherer zugrunde liegende Datenmaterial wurde nicht flächendeckend erhoben und ist deshalb zumal sich auch ein völlig unterschiedlicher durchschnittlicher Zeitaufwand

8 8 ergibt zur Festlegung eines Tarifs nicht geeignet. Gemäss der Statistik der Sozialmedizinischen Institutionen des Bundesamtes für Statistik 2009 betrug der durchschnittliche Pflegeaufwand bei Patientinnen und Patienten, die nach dem Pflegebedarfssystem RAI/RUG eingestuft waren, im Anschluss an einen Spitalaufenthalt rund 110 Minuten in einem Zürcher Pflegeheim. Der Pflegebedarf dieser Personen unterschied sich aber erheblich. So wies rund die Hälfte aller behandelten Patientinnen und Patienten einen Pflegebedarf zwischen 70 und 150 Minuten auf, während rund ein Viertel aller Patientinnen und Patienten einen Pflegebedarf von weniger als 70 Minuten und der restliche Viertel einen von mehr als 150 Minuten beanspruchte. Auffällig ist insbesondere, dass gemäss dieser Statistik jede achte Patientin bzw. jeder achte Patient in die tiefste Pflegebedarfsstufe eingestuft wurde. Vor diesem Hintergrund ist in Übereinstimmung mit der Empfehlung der Preisüber - wachung eine differenzierte Tarifierung gegenüber einer vom Pflegebedarf unabhängigen Einheitspauschale vorzuziehen. Dazu kommt, dass bei einem sehr tiefen oder einem sehr hohen Pflegebedarf eine Einheitspauschale dem Kostendeckungsprinzip widersprechen würde. Insbesondere wäre eine Einheitspauschale bei einem tiefen Pflege - bedarf aufgrund der vom Patientengut zu übernehmenden Franchise und des Selbstbehalts nicht sachgerecht. Entgegen der Auffassung von santésuisse gilt ein nach den Pflege - bedarfssystemen BESA und RAI/RUG differenzierter, leistungsbezogener Tarif sehr wohl als Pauschaltarif im Sinne von Art. 25a Abs. 2 KVG, da mit den verschiedenen Pauschalen ein ganzes Leistungsbündel (wie die verschieden Pflegemassnahmen nach Art. 7 Abs. 2 KLV) pauschal abgegolten wird. Auch bei den auf den 1. Januar 2012 neu eingeführten SwissDRG-Fallpauschalen ist die Höhe der Vergütung vom Schweregrade der Behandlung abhängig bzw. leistungsbezogen und gilt trotz der gegen 1000 verschiedenen Schweregrade und den entsprechend frankenmässig unterschiedlichen Fallpauschalen unbestrittenermassen als Pauschalvergütungssystem. Dazu kommt, dass nach der am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Fassung von Art. 9 Abs. 2 KLV die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, wozu Kraft Art. 7 Abs. 3 KLV auch die Leistungen der Akut- und Übergangspflege gehören, nach dem Pflegebedarf in Rechnung zu stellen sind. Vor diesem Hintergrund ist eine Abstufung der Tarife sachgerecht und rechtmässig. Soweit santésuisse geltend macht, es sei es nicht die Aufgabe des Regierungsrates, das anzuwendende Einstufungssystem festzulegen, ist festzuhalten, dass bei einer Tariffestsetzung ohne Festlegung des Einstufungssystems die Vergütung frankenmässig nicht bestimmbar wäre und somit kein anwendbarer Tarif vorläge. Die Festlegung des Einstufungssystems ist deshalb unabdingbarer Bestandteil der Tariffestsetzung.

9 9 Bis zum 31. Dezember 2010 erfolgte die Abgeltung der «gewöhnlichen» Pflegeleistungen samt Leistungen für die «Akut- und Übergangspflege» in Pflegeheimen gemäss jeweiliger Pflegebedarfsstufe nach dem vierstufigen BESA-System (gemäss dem Pflegeheimvertrag vom 1. April 2007) oder nach dem zwölfstufigen Pflegebedarfsabklärungssystem RAI/RUG (gemäss dem Vertrag RAI/RUG vom 1. Januar 2008), und zwar unabhängig davon, ob die Leistungsbezügerin oder der Leistungsbezüger nur einzelne Tage, Wochen oder Monate im Pflegeheim verbrachte. Es ist nicht einzusehen, weshalb diese langjährige Praxis der unterschiedlichen Bedarfserfassungssysteme, die zu unterschiedlichen Tarifen für höhere Stufen führt, nicht mehr sachgerecht sein soll. Vielmehr verhält sich santésuisse widersprüchlich, indem sie einerseits sowohl den Pflegeheimvertrag vom 1. April 2007 als auch den Vertrag RAI/RUG vom 1. Januar 2008 unterzeichnet hat und anderseits im vorliegenden Verfahren geltend macht, die Anwendung der zwei verschiedenen Systeme würde zu stossenden Ergebnissen führen. Für «gewöhnliche» Pflegeleistungen sind gestützt auf Abs. 2 der im KVG verankerten Übergangsbestimmung zur Änderung der Pflegefinanzierung einstweilen noch bis Ende 2013 Pflegebedarfserfassungssysteme mit verschiedenen Pflegebedarfsstufen zulässig (vgl. RRB Nr. 652/2010 betreffend An - gleichung der Pflegetarife für «gewöhnliche» Pflegeleistungen an die Übergangsbestimmung zur Änderung der Pflegefinanzierung). Das in Art. 7a Abs. 3 KLV vorgesehene zwölfstufige Abrechnungssystem ist für «gewöhnliche» Pflegeleistungen erst ab 1. Januar 2014 zwingend; für Leistungen der Akut- und Übergangspflege bestehen auch nach diesem Zeitpunkt keine Vorgaben. Vor diesem Hintergrund rechtfertigt es sich, die bisherige Verrechnungspraxis beizubehalten und die Abgeltung für Leistungen der Akut- und Übergangspflege mit Wirkung ab 1. Januar 2011 wie bisher nach dem von den Pflegeheimen angewandten BESA- oder RAI/RUG-System abzustufen. Dass eine Einstufung in diese zwei unterschiedlichen Bedarfsabklärungssysteme zu unterschiedlichen Pauschalen für gleiche Leistung führt, ist nichts Neues und wurde bisher sowohl von den Versicherern als auch den Leistungserbringern ohne Weiteres akzeptiert. Es steht den Tarifpartnern aber jederzeit offen, für die Leistungen der Akut- und Übergangspflege ein anderes oder einheitliches Bedarfsabklärungssystem zu vereinbaren. Im Rahmen einer Tariffestsetzung ist aber auf bestehende, eingespielte Systeme abzustellen. Soweit santésuisse eventualiter eine Begrenzung der Vergütung der Beiträge auf Stufe 8 verlangt, ist in Übereinstimmung mit der Empfehlung der Preisüberwachung festzuhalten, dass aufgrund fehlenden Daten - materials und einer entsprechenden bundesrechtliche Regelung eine Begrenzung der Tarife auf Stufe 8 weder nachvollziehbar noch sach - gerecht ist. Gemäss der Statistik der Sozialmedizinischen Institutionen

10 10 des Bundesamtes für Statistik 2009 wiesen 2008 rund die Hälfte der Pflegeheimbewohnerinnen und der Pflegeheimbewohner in den ersten zwei Wochen nach Spitalaufenthalt einen höheren Pflegebedarf als 109 Minuten aus, was den Stufen 5 12 der neuen Pflegefinanzierung entspricht. Eine «Deckelung» der Beiträge wäre deshalb nicht sach - gerecht, weshalb der Eventualantrag von santésuisse abzuweisen ist. Leistungserbringer und santésuisse weisen in ihren Eingaben vom März 2011 bzw. April 2012 darauf hin, dass eine Bedarfseinstufung für die Dauer von 14 Tagen schwierig sei. Die vom Regierungsrat festgelegten provisorischen Tarife gelten nun seit über einem Jahr. Weder Leistungserbringer noch Versicherer haben seither gegenüber der Gesundheitsdirektion erklärt, die Umsetzung der vorsorglichen Massnahmen sei bezüglich Einstufung nicht praktikabel. Es ist deshalb an der bis - herigen Regelung festzuhalten. Den Tarifpartnern stand bzw. steht es indessen offen, eine neue Regelung für «Kurzeinstufungen» von Patientinnen und Patienten der Akut- und Übergangspflege zu vereinbaren. Nach Art. 43 Abs. 4 KVG sind die Tarife betriebswirtschaftlich zu bemessen. Gemäss Rechtsprechung sind für die Tariffestsetzung grundsätzlich die neusten verfügbaren, tatsächlichen Kosten oder buchhalterischen Angaben zu berücksichtigen. Sowohl die Leistungserbringer wie auch die Versicherer haben keine detaillierten Kosten- und Leistungsdaten einer repräsentativer Anzahl Pflegeheime eingereicht. Der von santésuisse eingebrachte Eventual - antrag vom 13. April 2011 mit acht nach Pflegebedarf abgestuften Pauschalen gründet auf einer Hochrechnung, die sich auf die INFRAS-Studie vom 16. Mai 2007 stützt. Diese Hochrechnung wurde auf der Grundlage von Kostendaten von lediglich 14 Pflegeheimen aus der ganzen Schweiz sowie Datenmaterial aus den Jahren 2002 bis 2004 erstellt und ist deshalb weder aktuell noch repräsentativ. Die Gesundheitsdirektion beauftragte im Rahmen der Gesetzgebungsarbeiten für das neue kantonale Pflegegesetz die Beratungsfirma «Nabholz Beratung für öffentliche Verwaltungen, Zürich» mit der Erhebung der lst-kosten Hierzu wurde eine Stichprobe von 33 Pflegeheimen beigezogen, die bezüglich Typ (Alterspflegeheim, Pflegeheim und Pflegewohngruppen) und Grösse (Anzahl Betten) den Kanton Zürich repräsentieren. Die in der Nabholz-Studie verwendete Datenbasis ist somit neuer und repräsentativer als jene von INFRAS und bildet deshalb eine geeignete Grundlage für die vorliegende Tariffestsetzung. Beruhend auf der Kostenerhebung 2008, hat die Firma Nabholz den anrechenbaren Aufwand von Pflegeheimen mit einer wirtschaftlichen Leistungserbringung gemäss 16 Abs. 2 des Pflegegesetzes (LS 855.1) für das Jahr 2011 ermittelt. Als Grundlage für die Berechnung dienten dabei das BESA- und das RAI/RUG-System. Dabei wurde ein BESA- Punkt mit 3,06 Pflegeminuten bewertet. Bei 90% der Heime betrugen

11 die Pflegekosten pro Minute zwischen Fr und Fr bei einem Median von Fr pro Pflegeminute. Davon ausgehend, wurde für die für das Jahr 2011 massgebenden Kosten eine Teuerung von insgesamt 3,2% dazugeschlagen. Dies ergab für das Jahr 2011 anrechen - bare Kosten von Fr je Minute. Umgerechnet auf den Pflegetag, ergaben sich für die verschiedenen Pflegebedarfsstufen folgende Normkosten: BESA-Stufe 1: Fr BESA-Stufe 2: Fr BESA-Stufe 3: Fr BESA-Stufe 4: Fr Tagesheime: Fr RAI/RUG-Stufe 01 Fr RAI/RUG-Stufe 02 Fr RAI/RUG-Stufe 03 Fr RAI/RUG-Stufe 04 Fr RAI/RUG-Stufe 05 Fr RAI/RUG-Stufe 06 Fr RAI/RUG-Stufe 07 Fr RAI/RUG-Stufe 08 Fr RAI/RUG-Stufe 09 Fr RAI/RUG-Stufe 10 Fr RAI/RUG-Stufe 11 Fr RAI/RUG-Stufe 12 Fr Aufgrund der breiten Datenbasis und der betriebswirtschaftlich überzeugenden Methodik erscheint es sachgerecht, die vorstehenden, für die Berechnung der Normdefizite 2011 für Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG verwendeten Werte auch für Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Art. 25a Abs. 2 KVG festzulegen, wobei die einzelnen Beträge auf 5 Rp. zu runden sind. Die so ermittelten Pauschalen werden auch von der Preisüberwachung als angemessen erachtet. santésuisse beantragt, das von ihr eingereichte «Meldeformular für Akut- und Übergangspflege» mit acht näher umschriebenen Leistungsvoraussetzungen sei verbindlich zu erklären. Mit der Bezeichnung «Leistungen der Akut- und Übergangspflege» wurde in der Krankenversicherungsgesetzgebung ein neuer Leistungsbegriff eingeführt, dessen einzelne Anspruchskriterien noch nicht geklärt sind. Im Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens ist der Regierungsrat nicht zuständig, die Voraussetzungen für den Leistungsanspruch auf Akut- und Übergangspflege zu definieren; dies ist vielmehr Aufgabe des Gesetzgebers bzw. der bei Leistungsstreitigkeiten sachlich zuständigen Gerichte. Das von santésuisse vorgeschlagene Formular kann daher nicht für verbindlich erklärt werden und der entsprechende Antrag ist abzuweisen. Es steht den Par-

12 12 teien jedoch frei, einvernehmlich unverbindliche Empfehlungen zu den Leistungsvoraussetzungen für Akut- und Übergangspflege abzugeben. Diesbezüglich werden die Parteien auf die vom Vorstand der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und Gesundheitsdirektoren (GDK) am 22. Oktober 2009 verabschiedete Empfehlung zur Umsetzung der Neuordnung der Pflegefinanzierung bei der Prüfung der Voraussetzungen zur Anordnung von Leistungen der Akutund Übergangspflege verwiesen. G. Instanzenzug Gegen den vorliegenden Entscheid kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 47 Abs. 1 KVG und Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR ]). H. Weitergeltung der vorsorglichen Massnahmen Im Kanton Zürich bleibt eine vorsorgliche Massnahme während des Laufs der Rechtsmittelfrist und während eines allenfalls daran anschliessenden Verfahrens in Kraft. Erst mit dem Eintritt der formellen Rechtskraft in der Hauptsache fällt die vorsorgliche Massnahme automatisch dahin, sofern die anordnende Behörde oder die Rechtsmittelinstanz nichts Gegenteiliges beschlossen hat (Kölz/Bosshart/Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. Aufl., Zürich 1999, 6 N. 31). Gemäss Art. 55 Abs. 1 des Verwaltungsverfahrensgesetzes hat eine Beschwerde aufschiebende Wirkung. Diese Wirkung tritt erst mit Erhebung der Beschwerde, nicht aber bereits mit Beginn der Rechtsmittelfrist ein (vgl. statt vieler Alfred Kölz / Isabelle Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Aufl., Zürich 1998, N. 647). In der Zeit zwischen der Eröffnung der Verfügung und der Einreichung der Beschwerde besteht daher keine aufschiebende Wirkung. Der Entscheid ist, solange kein Rechtsmittel erhoben worden ist, zwar nicht vollstreckbar (Art. 39 lit. a VwVG), aber wirksam. Auch im vorliegenden Verfahren ist es deshalb sachgerecht, für den Bestand der vorsorglichen Massnahmen das anzunehmen, was im kantonalen Verfahrensrecht gilt: Die vorsorglichen Massnahmen fallen erst mit Eintritt der formellen Rechtskraft und damit mit Eintritt der Vollstreckbarkeit weg. In der Literatur wird jedoch teilweise allerdings ohne nähere Begründung davon ausgegangen, dass die während des erstinstanzlichen Verfahrens angeordneten vorsorglichen Massnahmen mit dem Endentscheid in der Hauptsache dahinfallen (Hansjörg Seiler, in: Bernard Waldmann / Philippe Weissenberger [Hrsg.], Praxiskommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, Art. 56 N. 23 und N. 52; Regina Kiener, in: Christoph

13 13 Auer / Markus Müller / Benjamin Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], Zürich / St. Gallen 2008, Art. 55 N. 10). Mit Erhebung einer Beschwerde bestünde nach dieser Meinung kein Tarif mehr für die Abgeltung von Leistungen der Akut- und Übergangspflege in Pflegeheimen. Eine Fakturierung dieser Leistungen wäre nicht mehr möglich. Dies wäre mit schweren Nachteilen für die Leistungserbringer und die Versicherten verbunden. Zur Vermeidung einer unklaren Rechtslage ist daher klarzustellen, dass die mit RRB Nr. 234/2011 angeordneten vorsorglichen Massnahmen für die Dauer der Rechtsmittelfrist und eines sich allenfalls daran anschliessenden Rechtsmittelverfahrens in Kraft bleiben. Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Die Tarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und des Wohnkantons für Pflichtleistungen der Pflege gemäss Art. 7 Abs. 3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung für Leistungen der Akut- und Übergangspflege in Pflegeheimen (Art. 25a Abs. 2 Krankenversicherungsgesetz) werden für grundversicherte Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner mit Wirkung ab 1. Januar 2011 in den auf der Zürcher Pflegeheimliste aufgeführten Institutionen mit Standort im Kanton Zürich wie folgt festgesetzt: BESA-Stufe 1: Fr BESA-Stufe 2: Fr BESA-Stufe 3: Fr BESA-Stufe 4: Fr Tagesheime: Fr RAI/RUG-Stufe 00 (0 Minuten) Fr. 0 RAI/RUG-Stufe 01 (21 40 Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 02 (41 60 Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 03 (61 80 Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 04 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 05 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 06 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 07 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 08 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 09 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 10 ( Minuten) Fr. 277 RAI/RUG-Stufe 11 ( Minuten) Fr RAI/RUG-Stufe 12 (über 280 Minuten) Fr BESA = BewohnerInnen Einstufungs- und Abrechnungssystem RAI/RUG = Resident Assessment Instrument/Ressource Utilization Groups

14 14 II. Der Antrag von santésuisse, das von ihr eingereichte «Melde- formular für Akut- und Übergangspflege» für verbindlich zu erklären, wird abgewiesen. III. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. IV. Die mit RRB Nr. 234/2011 angeordneten vorsorglichen Mass - nahmen bleiben für die Dauer der Rechtsmittelfrist und eines sich allenfalls daran anschliessenden Rechtsmittelverfahrens in Kraft. V. Dispositiv I bis IV werden im Amtsblatt veröffentlicht. VI. Mitteilung an santésuisse, Alfred-Escher-Strasse 82, Postfach 2018, 8021 Zürich (E) Curaviva Kanton Zürich, Schärenmoosstrasse 77, 8052 Zürich (E) das Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich, Post - fach, 8035 Zürich (E) den Gemeindepräsidenten-Verband des Kantons Zürich, Postfach 2336, 8022 Zürich sowie an die Gesundheitsdirektion. Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber: Husi