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1 1 Ferienfreizeit Borkum Gemeinsam mehr erreichen e.v. VORWORT Auf ein Neues: die Insel ruft zum zweiten Mal! Nach unserem erlebnisreichen, 5-tägigen Ausflug auf die Nordseeinsel Borkum im vergangenen Herbst machen wir uns dieses Jahr erneut auf an die See. Die Freizeit veranstalten wir mit freundlicher Unterstützung des Deutschen Jugendherbergswerk und freuen uns darauf dieses Jahr vom 12. Oktober bis 17. Oktober 2014 sechs Tage in der Jugendherberge am Wattenmeer zu verbringen. NATURNAHES ERLEBNISCAMP Ein buntes Programm erwartet die teilnehmenden Kinder und Jugendlichen. Zu Fuß erkunden wir unter fachkundiger Leitung das Wattenmeer, mit dem Fahrrad fahren wir zu Borkums schönsten Orten, mit dem Kart rasen wir Runde um Runde und mit Gruselfaktor wandern wir im Fackelschein durch die Nacht und über den Deich. Die Unterbringung erfolgt in der Jugendherberge am Wattenmeer in gemütlich eingerichteten Mehrbettzimnmern. Die Jugendherberge verfügt über ein weitläufiges Gelände mit eigener Kartbahn, Bogenschießanlage und Disco, sowie vielen weiteren Freizeitmöglichkeiten wie einen Bolzplatz, Tischtennisplatten, Volley- und Baketballfeld. Der Strand und der Deich sind nur einen Steinwurf entfernt. Bei unserer Ferienfreizeit Borkum wird die Verpflegung als Vollpension bestehend aus Frühstück, Mittags- und Abendessen von der Jugendherberge gestellt. Die Freizeit richtet sich an Kinder und Jugendliche zwischen 8 und 15 Jahren und an deren Geschwisterkinder. Zur Förderung der sozialen Interaktion kann jeder Teilnehmer einen Freund oder eine Freundin gerne als Begleitung zum naturnahen Erlebniscamp mitnehmen. KOSTENBEITRAG Ein geringer Kostenbeitrag von 8 für Fördermitglieder und für Nichtmitglieder fällt pro Teilnehmer an und umfasst Unterbringung, Verpflegung, An- und Abreise und Programm vollumfänglich. Bei Geschwisterkindern zahlen die ersten beiden Kinder den Kostenbeitrag voll, das dritte einen reduzierten Beitrag von und das vierte Kind reist kostenfrei. FRAGEN Alle auftretenden oder offenen Fragen beantworten wir Ihnen gerne 24-stündig unter 0228 /

2 2 Ferienfreizeit Borkum Gemeinsam mehr erreichen e.v. PERSÖNLICHE DATEN Vorname des Kindes:... Nachname des Kindes:... Geburtsdatum:... Wohnhaft (Straße & Ort):... Erziehungsberechtigte: Handynummer:... im Notfall:... MEDIZINISCHE DATEN Hausarzt:... Telefonnummer:... Sind Sie damit einverstanden, dass im Falle einer Krankheit oder eines Unfalls ein am Ort ansässiger, durch uns konsultierter Arzt die medizinische Versorgung übernimmt? Mein Kind ist krankenversichert bei (Kasse):... Hauptversicherter:... beschäftigt bei:... Muss Ihr Kind regelmäßig Medikamente einnehmen? Insofern Ihr Kind regelmäßig Medikamente einnehmen muss, füllen Sie bitte den Medikamentenplan aus! FÄHIGKEITEN UND EINSCHRÄNKUNGEN Bestehen Besonderheiten oder Einschränkungen hinsichtlich der Ernährung, wie besondere religiöse Ausschlüsse, vegetarische oder vegane Ernährung, Unverträglichkeit? Wenn ja, welche: Auf folgende Besonderheiten weise ich hin (z. B. Bettnässen, Allergien, Asthma, Zuckerkrankheit, Behinderung): Darf Ihr Kind unter Aufsicht schwimmen? Ihr Kind ist Schwimmer Nichtschwimmer Ist Ihr Kind haftpflichtversichert? Ihr Kind ist männlich weiblich

3 3 Ferienfreizeit Borkum Gemeinsam mehr erreichen e.v. EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNGEN Mein Kind darf aktiv an einer Nachtwanderung mit Fackeln, einem Lagerfeuer, einer Fahrradtour, einem Ausflug auf eine Kartbahn und am Bogenschießen teilnehmen. Ich bin damit einverstanden, dass Foto- und Filmaufnahmen meines Kindes, die während der Freizeit entstehen, ohne Namensnennung für anschließende Veröffentlichungen, beispielsweise im Rahmen von Presseberichten und Dokumentationen, verwendet werden dürfen. Mein Kind darf sich ohne die Begleitung eines Betreuers mit mindestens zwei weiteren Teilnehmern nach vorheriger Abmeldung vom Camp entfernen. VERBOTENE GEGENSTÄNDE Wir bitten um Ihr Verständnis, da es sich um ein naturnahes Erlebniscamp handelt und das soziale Miteinander im Vordergrund steht, dass Mobiltelefone und andere Unterhaltungselektronik nicht erlaubt sind. Das Mitbringen von Mobiltelefonen und anderer Unterhaltungselektronik, alkoholischen Getränken und alkoholhaltigen Lebensmitteln, Tabakwaren, Feuerzeugen und Streichhölzer, Messer (auch Taschenmesser), sowie apothekenpflichtigen Medikamenten, die nicht beim Betreuungspersonal abgegebenen werden, ist nicht gestattet. Entsprechende Gegenstände und solche, die ein hohes Risiko- oder Verletzungspotential bieten, werden bis zum Freizeitende vom Betreuungspersonal in Verwahrung genommen. ELTERNTELEFON Während der Freizeit erreichen Sie das Betreuungspersonal über das Elterntelefon. Wir bitten um Verständnis, um einen reibungslosen Ablauf nicht zu beeinträchtigen, dass dieses täglich nur morgens von 10:00 Uhr bis 10:30 Uhr, sowie abends von 19:00 Uhr bis 20:00 Uhr geschaltet und ansonsten nicht besetzt ist. Die Rufnummer lautet: 0228 / In dringenden Fällen erreichen Sie die Campleitung 24-stündig über die Rufnummer 0228 / WICHTIGE HINWEISE Bitte geben Sie Ihrem Kind ausreichend Wechselkleidung, Bettwäsche, Hygieneartikel, Handtücher, Schwimmsachen (zusätzliches Badetuch), festes Schuhwerk und wetterfeste Kleidung, sowie seine Krankenversichertenkarte, seinen Impfausweis und falls vorhanden Schwerbehindertenausweis mit. Der Konsum von alkoholischen Getränken und das Rauchen sind im Camp allen Teilnehmern untersagt. Bei schwerwiegenden Verstößen gegen den Campfrieden kann der Teilnehmer vom weiteren Verlauf ausgeschlossen werden; die Erziehungsberechtigten haben die Kosten einer Heimreise in diesem Fall zu tragen und diese

4 4 Ferienfreizeit Borkum Gemeinsam mehr erreichen e.v. umgehend zu organisieren. Sollten die Erziehungsberechtigten dieses nicht tun, oder der Verbleib im Camp bis zur Abreise von den Betreuungskräften als nicht tragbar gesehen werden, kann der ausgeschlossene Teilnehmer zur Gefahrenabwehr in die Obhut des örtlichen Jugendhilfeträgers übergeben werden. GEBÜHREN Für Fördermitglieder des Vereins Gemeinsam mehr erreichen e.v. beträgt der Kostenbeitrag 85 Euro. Insofern Sie noch kein Fördermitglied sind, können Sie die Mitgliedschaft für einen Jahresbeitrag von aktuell 12 Euro beantragen. Für Nichtmitglieder beträgt der Kostenbeitrag 105 Euro. 85 Euro (ich bin Fördermitglied) 85 Euro (ich möchte Fördermitglied werden) 105 Euro (Nichtmitglied) Insofern Sie Fördermitglied werden möchten, senden wir Ihnen zeitnah einen Mitgliedsantrag zu. Empfänger von Leistungen nach dem SGB (bspw. ALG II) haben die Möglichkeit, die Kosten im Rahmen der soziokulturellen Teilhabe über das zuständige Jobcenter abzurechnen. Falls zutreffend /gewünscht: zuständiges Amt Sachbearbeiter Telefonnummer Einverständniserklärung: Ich gebe mein Einverständnis, das der Verein zum zuständigen Amt Kontakt aufnehmen darf und stimme dem beiderseitigen Datenaustausch von für die Abrechnung erforderlichen Daten zu. Von der Verschwiegenheitspflicht entbinde ich hierfür sowohl meinen Sachbearbeiter als auch den Verein. TEILNEHMER Mein Kind nimmt als Einzelteilnehmer mit einem Geschwisterkind mit einem Freund teil. Name des Geschwisterkinds / Freunds: HAFTUNGSHINWEIS Für mitgebrachte Gegenstände übernehmen wir keinerlei Haftung. Eine Haftung bei selbständigen Unternehmungen, die nicht von den Organisatoren angesetzt sind, übernehmen die Erziehungsberechtigten selbst. Die unserseitige Haftung ist beschränkt, soweit ein Schaden weder vorsätzlich noch grob fahrlässig durch uns herbeigeführt wird. Dies gilt auch, wenn wir für einen beim Teilnehmer entstanden Schaden lediglich aufgrund des Verschuldens eines Leistungsträgers verantwortlich sind. Die Haftungsbegrenzung betrifft nicht Ansprüche aus unerlaubter Handlung des Teilnehmenden. Ich versichere alle Angaben wahrheitsgemäß getroffen, die Bedingungen verstanden und akzeptiert zu haben.... Ort, Datum... Unterschrift

5 5 Ferienfreizeit Borkum Gemeinsam mehr erreichen e.v. PERSÖNLICHE DATEN Vorname des Kindes:... Nachname des Kindes:... Medikament Dosis morgens Dosis mittags Dosis nachmittags Dosis abends Bitte tragen Sie nachfolgend Vergabehinweise, wie beispielsweise 'Einnahme nach dem Essen' und nutzen Sie den folgenden Raum für weitergehende Erläuterungen hinsichtlich Hinweisen, Dosierungen und Ähnlichem. Medikament 1: Medikament 2: Medikament 3: WICHTIGE HINWEISE Bitte geben Sie Medikamente nur in der für den Aufenthaltszeitraum erforderlichen Anzahl in Originalverpackung und mit Beipackzettel mit. Bei verschreibungspflichtigen Präparaten ist eine ärztliche Verordnung beizufügen. EINVERSTÄNDNISERKLÄUNGEN Ich erkläre als Erziehungsberechtigter mein Einverständnis, dass meinem Kind die vorgenannten Medikamente in angegebener Form durch das Betreuungspersonal verabreicht werden dürfen. Für eventuelle Rückfragen entbinde ich für mein Kind den behandelnden, im Anmeldebogen vermerkten Hausarzt von seiner Schweigepflicht; insofern ein anderer Arzt die Verordnung vorgenommen hat, so entbinde ich auch diesen von seiner Schweigepflicht. Für den Fall, dass bei verschreibungspflichtigen Medikamenten diesem Medikamentenplan keine ärztliche Verordnung beigefügt wurde, gestatte ich die Kontaktaufnahme durch das Betreuungspersonal zum Hausarzt; dieses Einverständnis gilt auch bei Rückfragen jeder Art hinsichtlich. Ich versichere alle Angaben wahrheitsgemäß getroffen, die Bedingungen verstanden und akzeptiert zu haben.... Ort, Datum... Unterschrift